Datasets:

plncmm

/

cowese

like 0

003.html3) Alemán Mateo E. Evaluación del estado de nutrición en el adulto mayor..Que es envejecer. [ homepage en Internet ] [ citado 2009 Oct 4 ] Disponible en: http://www. saludalia. com/ Saludalia/ web

saludalia/ tu

salud/ doc/ anciano/ doc/ que

es

envejecer.htm5) Necesidades nutricionales después de los 60. [ homepage en Internet ] [ citado 2009 Oct 4 ] Disponible en: http://www. guia.com.ve/ noticias /?id=329166) Tiempo libre como calidad de vida en el adulto mayor.Archivo del portal de recursos para estudiantes [ página Web en Internet ] [ citado 2009 Sept 4 ] Disponible en: www.rober texto.com/Red Cubana de Gerontología y Geriatría.XIX Congreso Mundial de la Asociación Internacional de Gerontología y Geriatría. [ homepage en Internet ] [ actualizado 2009; citado 2009 Sept 18 ] Disponible en: http://www. sld.cu/ sitios/ GericubaLas fuentes demográficas [ homepage en Internet ] [ citado 2009 Oct 4 ] Disponible en: http://www. maestro juan de avila. es/ Departamentos/ Geografia %20e%10) Esperanza de vida en Países Subdesarrollados.Instituto de Geografía (IGUNNE).Facultad de Humanidad UNNE.Argentina [ homepage en Internet ] [ citado 2009 Oct 2 ] Disponible en: m.unne. edu.ar/ revistas/ geoweb/ Geo1/ contenid/ esp vida 1.htm11) Programa de descenso rápido.Características de las Enfermedades en Geriatría. [ página Web en Internet ] [ citado 2009 Sept 4 ] Disponible en: http://www. slideshare. net/ guested 4b08/ características -de-las-enfermedades -en- geriatra-dr-r14) Teoría del envejecimiento. [ página Web en Internet ] [ citado 2009 Sept 4 ] Disponible en: http://html. rincón del vago. com/teoría -del- envejecimiento.html15) Martínez A. El proceso de envejecimiento [ homepage en Internet ] [ actualizado 2008; citado 2009 Sept 23 ] Disponible en: http://www. aprendergratis. com/el- proceso- de-envejecimiento. html16) Cuál es el concepto de alimentación?Mejor respuesta - elegida por quien preguntó.Concepto de nutrición según la Real Academia española y según la Wikipedia. [ homepage en Internet ] [ citado 2009 Oct 1 ] Disponible en: http://www. salud y nutricion. es/2007/ 05/15/ definicion-de- nutricion/Consuta a la nutricionista. [ homepage en Internet ] [ citado 2009 Oct 1 ] Disponible en: http// nutrinel center, com/ consultas a la nutricionista/ htlm.19) Una Buena Alimentación en el Adulto Mayor para una Vida saludable.¿Qué es una Buena Alimentación para el Adulto Mayor? [ homepage en Internet ] [ citado 2009 Oct 1 ] Disponible en: http://es. shvoong. com/tags/ adulto- qmayor/20) Concptos Básicos sobre nutrición. [ página Web en Internet ] [ citado 2009 Sept 4 ] Disponible en: http://www.i- natacion. com/ articulos/ nutricion/ concepto. html21) Concepto básico sobre nutrición. [ homepage en Internet ] [ citado 2009 Oct 2 ] Disponible en: http://www. i-natacion. com/ articulos/ nutricion/ concepto. htmlMorbilidad en la Población Mayor, El proceso de transición epidemiológica. [ homepage en Internet ] [ citado 2009 Sept 13 ] Disponible en: http://ww http://www. ejournal.unam. mx/dms/no14/ DMS01404.pdfw. ejournal. unam.mx/ dms/no14/DM S01404.pdf24) Presentación de las Enfermedades en el adulto mayor, características de la anamnesis y el examen físico [ homepage en Internet ] [ citado 2009 Sept13 ] Disponible en: http://escuela. med.puc.cl/ publ/ Manual Geriatria/ PDF/ Presentacion Enfermedad. pdf26) Maestría de Longevidad Satisfactoria, Contenido curso 10, Power Piont: PVIDA [ CD-ROOM ]28) Mejoramiento de la calidad de vida del adulto mayor: una responsabilidad de todos.29) Calidad del cuidado del adulto en escenario no institucionalizado mayor. http:// dialnet.unirioja. es/ servlet/ articulo? codigo=1402875.30) Martha Vera Significado de la calidad de vida del adulto mayor para sí mismo y para su familia An Fac Med Lima 2007; 68(3)31) Proyecto deportivo para adultos. [ monografía en Internet ] [ citado 2009 Sept13 ] Disponible en: http://www. monografias. com/ trabajos57/ proyecto- deportivo- adultos/ proyecto- deportivo-dul33) Pérez Martí Z. Especialistas de Cienfuegos aseguran que la geriatría se gana desde la pediatría [ homepage en Internet ] [ citado 2009 Sept 20 ] Disponible en: http://www.5 septiembre. cu/ datos cgos.htm34) Sintes Álvarez R. Temas de Medicina General Integra.36) Demografía. [ monografía en Internet ] [ citado 2009 Sept13 ] Disponible en: http://www. monografias. org/ wiki/ Demog raf%C3%AD a

sear ch38) Vega García E, Pérez Séller J. Envejecimiento de los sistemas organismales.En: Prieto O, Vega García E. Temas de Gerontología.La Habana: Editorial Ciencia y Técnica.40) Un espacio de inclusión social Karina Arias Díaz Centro de Encuentro del Adulto Mayor La Pintana Hogar de Cristo. [ documento word en Internet ] [ citado 2009 Sept13 ] Disponible en: http://www. ust.cl/ medios/ Ponencia K Arias.doc41) Viudez Tercera Edad. [ portal de familia en Internet ] [ citado 2009 Sept 3 ] Disponible en: http:// achs. biggroup. cl/index. php? option= com

cont ent&task =view &id=39 4&Item id=17142) Cómo y por qué avanza el proceso de envejecimiento http:// doctor salud. blogspot.com/ 2007/05 cmo-y-porqu- avanza -el- proceso -de.html [ homepage en Internet ] [ citado 2009 Sept 20 ]43) El proceso de envejecimiento. [ homepage en Internet ] [ citado 2009 Sept 20 ] Disponible en: http://www. terra.es/ personal/ duenas/enveje. htm44) Salud del anciano enfermedades más frecuentes [ homepage en Internet ] [ citado 2009 Sept 20 ] Disponible en: http://www. saludalia. com/ Saludalia/ web

saludalia/ tu

salud/ doc/ anciano /doc/i

enfermedades.htm45) Kaplan A. De Senegambia a Cataluña.Procesos de aculturación e integración social.46) Cuidados bucales. [ homepage en Internet ] [ citado 2009 Sept 2 ] Disponible en: http://www. monografias. com/ trabajos 55/ cuidados- bucales-a- mayores/ cuidados- bucales-a-mayores. shtml47) Arand Lara P, Marín Iranzo R, Calco Gómez C. Casos clínicos de Hipertensión arterial. [ libros médicos en Internet ] [ actualizado 2006; citado 2009 Sept 20 ] Disponible en: http://www. animales y plantas. com/Brigada Médica Cubana en Gambia.Confeccionada por Quesada Aguilera J. [ documento no publicado ]49) Del Risco Barrios U. Evaluación de la calidad del diagnóstico de malaria en Region Estern.Misión Médica Cubana en Gambia.Trabajo en opción del grado académico de Master en Enfermedades Infecciosas, 2008.50) Morbilidad y mortalidad por malaria e impacto económico de la enfermedad.

Pedro G. Bustos, Jefe de Servicio de Clínica Médica Hospital Domingo Funes; Villa Caeiro.República Argentina Especialista en Medicina Interna.Se observó que el diagnóstico de soplo inocente se hace con la auscultación.Los síntomas de disnea, palpitaciones y precordalgia han sido frecuentes en la población estudiada sin relación estadísticamente significativa con la presencia del soplo ni alteración estructural Cardíaca evidenciable.El tipo de tórax no incide en la presencia de soplo inocenteHay un grupo importante de estos pacientes que presentan Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI) por incremento del Índice de Masa Ventricular Izquierda (IMVI) (40 casos en 97, o sea, el 41%) y/o aumento del Diámetro diastólico del VI.Un porcentaje guarda relación directa con el peso corporal, pero el 35% de la serie tiene peso normal con aumento de masa ventricular izquierda.Que la Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI) por Índice de masa Ventricular Izquierda (IMVI) es por remodelación excéntrica y se da en un 41% de la serie.Que el Bloqueo Incompleto Rama Derecha (BICRD)) de grado leve es frecuente en estos pacientes (30%) y su relación con la Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI) por Índice de Masa Ventricular Izquierda (IMVI)I excéntrica también es alta (46%), pero estadísticamente no significativa.La HVI se relaciona al peso corporal, pero un gran número de pacientes tienen Índice de Masa corporal (IMC) normal.Suponemos se trata de una población con alguna carga hipertensiva, la que no fue estudiada porque no estaba en protocolo.Índice de Masa Ventricular Izquierda (IMVI).Bloqueo incompleto de Rama Derecha (BIRD).En la práctica cardiológica cotidiana, es muy frecuente el hallazgo de soplos cardíacos en niños y en jóvenes.La bibliografía bien describe que el 60 a 90% de los niños sanos lo presentan en algún momento del desarrollo, y solamente el 2% de los soplos diagnosticados como inocentes presentan posteriormente una cardiopatía 1Los soplos inocentes están suficientemente descriptos en su semiología: 1-2-3-4.Pero, siempre nos queda la duda planteada: ¿ocultan cardiopatías sin clínica detectable ajenas al soplo?Por algo motiva la consulta a cardiología de estos pacientes o son derivados por colegas.Además, siempre pensamos que un soplo inocente "desaparece con el crecimiento", pero es frecuente, mas para el cardiólogo, escuchar soplos frecuentemente en adolescentes y jóvenes.Se describe como origen de los soplos inocentes la relación entre la viscosidad de la sangre y la velocidad de la misma.Creemos que si el 2% de todos los soplos presentarán Cardiopatía orgánica (Prolapso valvular mitral, Aorta bicúspide, estenosis leves de válvulas semilunares, Conducto arterioso, CIA pequeña, CIV pequeña, Miocardiopatía hipertrófica Obstructiva) 1 en algún momento de la vida, es elevada para la población etárea comprendida.Por ello, decidimos evaluar nuestro grupo de pacientes comprendido entre 5 años hasta 35 años, que asisten por un Examen cardiológico por cualquier motivo a un Hospital de mediana complejidad y se le detecta un soplo cardíaco.El diseño del trabajo es el de investigación Clínica Observacional, transversal, retrospectivo.Se incluyeron en el trabajo todos los pacientes entre 5 y 35 años de edad que presentaban soplo cardíaco de carácter inocente que concurrieron a consultorio externo de Cardiología cualquiera sea el motivo desde el 1 de septiembre de 2006 al 1 de Julio de 2008.No diferenciamos si la consulta es espontánea o inducida.Se excluyen del trabajo todos los pacientes sin soplos o que tengan cardiopatía conocida.Agrupamos a los soplos cardíacos en dos grupos: 1-2-3-4A) Orgánicos: Soplo sistólico mayor o igual a 3/6· Soplo sistólico IGUAL o menor de 3/6· Los definidos como inocentes con las características semiológicas clásicas:Soplo de estenosis fisiológica de ramas de las pulmonaresLos llamados soplos funcionales no se incluyeron ya que algún motivo para generarlos existe: taquicardia, anemia, etc.A todos los pacientes se les hace Electrocardiograma, radiología de tórax y Ecocardiograma bidimensional (Equipo ESAOTE con transductor multifrecuencia de 3,5 a 5 MHertz).Se registran patologías comórbidas y análisis de rutina.Para ello se confecciona una ficha de recolección de datos.Para estimar el Índice de masa corporal (IMC) se utiliza la fórmula de Quetelet:Para estimar el Índice de masa Ventricular Izquierda (IMVI) se usa la fórmula de Devereux aplicada a medidas tomadas del modo M:Los valores de normalidad aceptados sonEl método estadístico utilizado es el porcentual para variables cualitativas, relación de variables cualitativas con CHI cuadrado y correlación lineal de Pearson para variables numéricas.Prueba de T de Student para comparación de medias.Se toma un intervalo de confianza del 95% con un error alfa del 5%.Los resultados son los siguientes:1) EDAD: el promedio de la edad fue de 14 años, con una mediana de 11 años, mínima de 2 años y máxima de 31 años.Figura 1: edad por grupos etáreosFigura 2: edad por grupos etáreos3) ANTECEDENTES GENÉTICOS FAMILIARES: solo presente en el 2,5% de los casos4) PALPITACIONES: el 38% de la serie presentó palpitaciones.Se relaciono a través de prueba de tabla de dos entradas con Chi cuadrado y no hubo relación significativa con el diámetro del VI como con el Índice de Masa Ventricular Izquierda (IMVI) (p: 0,38)Tampoco hubo relación alguna con la presencia del soplo sistólico ni con ninguna otra variable estudiada.No hubo relación con las variables estudiadas tampoco con el diámetro diastólico del VI ni con el Índice de Masa Ventricular Izquierda (IMVI) (p: 0,98)No se encontró relación con las variables estudiadas ni con el diámetro diastólico del VI e IMVI (p: 0,33)Gráficos de Frecuencias de palpitaciones, disnea y precordalgiaEl 63,9% presentó alguna forma de dolor precordial30% bloqueo de rama derecha incompleto (BRDI) (30 casos)El 14,50% (14 casos) de los pacientes presentan bloqueo de rama derecha incompleto (BRDI) asociado a Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI), con diferencia estadísticamente no significativa (p: 0.Ello significa que el 46% de los pacientes que portan imagen de bloqueo de rama derecha incompleto (BRDI) tienen algún grado de Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI), pero mantienen la misma proporción que los casos sin bloqueo de rama derecha incompleto (BRDI).Las alteraciones de estructuras torácicas no se correlacionan con la presencia o ausencia de soploPresente en el 1,1% protosistólico y 8% mesosistólicoNo hubo relación de la presencia de soplo cardiaco inocente con las variables estudiadas ni las alteraciones del Índice de Masa Ventricular Izquierda (IMVI) o diámetro de VI u otra alteración detectable de cardiopatía.Se halló dos variables ecocardiográficas que llamaron la atención por sus valores:· Índice de Masa Ventricular IzquierdaSe encontró relación directa entre el aumento del Índice de Masa Corporal (IMC) y el incremento de Índice de Masa Ventricular Izquierda (IMVI)y/o aumento del diámetro diastólico de VI.Se aplico correlación lineal de Pearson para comparar estas variables encontrándose p= 0,001 para la relación DVI /IMC y P= 0,001 para IMVI/IMC.Es decir, hay relación entre ellas: a mayor Índice de Masa Corporal (IMC) hay mayor diámetro de VI y mayor Índice de masa del VI.1 "El Índice de Masa Ventricular Izquierda (IMVI) es mayor en presencia de mayor Índice de Masa Corporal (IMC)"2 "A mayor Índice de Masa Corporal (IMC) hay mayor Diámetro diastólico de VI"Es cierto lo afirmado, pero hay un grupo de pacientes que superan los valores considerados como máximos normales de dichas variables sin presentar aumento del peso corporal (El Índice de Masa Corporal (IMC) no es >25)Entonces no todo incremento del Índice de Masa Ventricular Izquierda (IMVI) o Diámetro diastólico de VI se acompaña de aumento del peso corporal.1 Entre 0 y 5 años no se detectan casos anómalos, pero solo son tres pacientes2 Entre 6 a 10 años, sobre un total de 25 casos 4 tienen Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI) (14%) sin incremento del peso corporal por encima de lo normal (es decir, no tienen Índice de Masa Corporal (IMC) > de 25).El promedio del Diámetro VI es de 4,35 cm4 Entre 16 a 20 años, sobre 13 casos, hay 9 (66%) con Índice de Masa Ventricular Izquierda (IMVI) aumentada sin presentar aumento del Índice de Masa Corporal (IMC) mayor de 25.El promedio del Diámetro VI es de 4,90 cmEl promedio del Diámetro VI es de 5,00cmEl promedio del Diámetro VI es de 4,68 cmTabla 2: grupo etáreo e hipertrofia Ventricular Izquierda por IMVI (Indice de Masa Ventricular Izquierda)Ello nos preocupa porque en varios casos, sobrepasa los límites considerados como normales, en lo que a IMVI se refiere sin acompañarse de aumento de la masa de peso corporal, principalmente en las edades de 10 a 20 años: "¿son hipertrofias para considerarlas como alteración morfológica especifica?"RESULTADOS DE CORRELACIONES ENTRE IMC (Índice de Masa Corporal) E IMVI (Índice de Masa Ventricular Izquierda) Y DIÁMETRO DIASTÓLICO VIFigura 9: Relación IMC (Índice de Masa Corporal) e IMVI (Índice de Masa Ventricular Izquierda)En el gráfico anterior, se observa que un número importante de casos comprendidos entre 18 y 25 de Índice de Masa Corporal (IMC) no guardan relación alguna con el peso corporal, por lo que más refuerza nuestra hipótesis de que existe realmente un incremento de la masa VI que no puede considerarse como normal, sino atribuirle a alguna alteración estructural real del VIFigura 11: Relación entre Índice de Masa Corporal (IMC) y Diámetro Diastólico del VISe observa lo mismo que la relación Índice de Masa Ventricular Izquierda (IMVI) e Índice de Masa Corporal (IMC).Si bien hay relación directa de que a mayor peso mayor Diámetro diastólico de VI en una progresión normal, un gran grupo de pacientes tienen diámetro aumentado para una misma masa corporal.PARA EL DIÁMETRO DIASTÓLICO DEL VI SE CONCLUYE QUE UN VALOR = > DE 4,5 CM se presentó en el 65% de los casos de Hipertrofia Excéntrica VI, y un VALOR >4,10 cm estuvo presente en el 100% de los casos de Hipertrofia excéntrica VI.No hay dudas que el entrenamiento médico para reconocer los soplos inocentes no se discute.Solo un caso se detectó como no inocente y correspondía a un PVM que se lo incluyó porque estaba dentro del universo elegido, considerado como soplo inocente.El sexo masculino consulta más al cardiólogo en la edad juvenil que el femenino.No se halló relación estadísticamente significativa entre la presencia de soplo inocente y las variables clínicas estudiadasSe consideran que son muy comunes las consultas por palpitaciones, disnea y precordalgia Incaracterística o atípicas que no guardan correlación alguna con los hallazgos clínicos (soplo), ECG y ecocardiográficas, considerándolas de orden funcional.El tipo de tórax no influyo en la aparición de soplo inocente.Los ruidos cardiacos acompañantes del soplo cardiaco inocente siempre fueron normales.Las áreas más comunes son la pulmonar (43%) y la mitral (34,5%).La Radiografía de tórax no aporta ningún dato adicional.Solo sirvieron para descartar patología no cardiaca asociada, ya que el objetivo era estudiar personas consideradas sanas por el grupo etáreo comprendido.El ELECTROCARDIOGRAMA presenta Bloqueo Incompleto de Rama Derecha en el 30% de los casos.Se hallo correlación entre el BIRD con alteraciones estructurales ecocardiográficas en el 46% de los casos de BIRD (14 casos sobre 30 casos de BIRD tenían criterios por Índice de Masa Ventricular Izquierda (IMVI) de Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI)) pero no hubo significación estadística con los pacientes normales que presentaban BIRD. (p> 0,45)El ECOCARDIOGRAMA mostró alteraciones en el Índice de Masa VI según fórmula de Devereux y en el Diámetro diastólico del VI, sin relación al peso corporal, si bien queda demostrado que a mayor peso corporal mayor masa muscular pero dentro de los limites considerados como normales.Hay un grupo de pacientes (el 35%) que tienen Índice de Masa Ventricular Izquierda (IMVI) elevado con criterios de Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI) sin aumento del peso corporal.Ello nos preocupa porque en varios casos, sobrepasa los límites considerados como normales, en lo que a Índice de Masa Ventricular Izquierda (IMVI) se refiere sin acompañarse de aumento de la masa de peso corporal, principalmente en las edades de 10 a 20 años: "¿son hipertrofias para considerarlas como alteración morfológica primaria?Partimos de que la HIPERTROFIA existe siempre que aumente la masa miocárdica o sea el peso en gramos y referidos a los metros cuadrados de superficie corporal.Si lo hace a expensas del Diámetro o espesor será excéntrico o concéntrico.Se debe destacar que la hipertrofia asimétrica no es lo mismo que hipertrofia excéntrica ya que en la primera un segmento del VI, generalmente el septum Interventricular, es más grueso que los restantes mientras que en la segunda el VI esta expandido en relación con el espesor de las paredes.La ECOCARDIOGRAFÍA 5 ha sido validada comparativamente con autopsias, mostrando una ESPECIFICIDAD del 97% con sensibilidad, según el grado, de:Las medidas ecocardiográficas promedios de SIV, PPVI, Diámetros sistólicos y diastólicos de VI, Diámetro de aurícula izquierda, aorta, Fracción de acortamiento, fracción de eyección, válvula mitral, aórtica, tricúspide y pulmonar son normales según tablas de normalidad para las diferentes edades.El único valor fuera de las medidas de normalidades fue el Índice de Masa Ventricular Izquierda (IMVI) en un grupo de pacientesPARA EL DIÁMETRO DIASTÓLICO DEL VI SE OBSERVÓ QUE UN VALOR = > DE 4,5 CM se presentó en el 65% de los casos de Hipertrofia Excéntrica VI, y un VALOR >4,10 cm estuvo presente en el 100% de los casos de Hipertrofia VI.No hay hallazgos distintos en cuanto a la bibliografía consultada sobre soplos cardíacos inocentes.Se destaca el entrenamiento correcto del médico para detectar cuando un soplo es inocente.Llama la atención el aumento de la masa Ventricular Izquierda sin ninguna relación con el soplo cardíaco, un grupo sin relación estadísticamente significativa con el sobrepeso u obesidad lo que nos habla de una hipertrofia VI según Índice de Masa Ventricular Izquierda (IMVI) de tipo excéntrica posiblemente primaria.Lo mismo sucede con el Diámetro diastólico del VI con un punto de corte de 4,10 cm a partir del cual se considera excesivo en relación al espesor parietal del VI.Y lo llamativo, es la asociación de Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI) excéntrica según Índice de Masa Ventricular Izquierda (IMVI) con el Bloqueo de Rama derecha considerado habitualmente como fisiológico (p: 0,45).No hay alteraciones de otra índole por lo que nos hace suponer que de alguna forma de miocardiopatía hipertrófica primaria se trata.Los síntomas, muy frecuentes de palpitaciones, precordalgia o disnea, nada tienen que ver con el soplo cardiaco ni con el incremento de la masa VI o el BIRD.Por los hallazgos, se continuará este trabajo en el tiempo, incorporando como nueva variable a la Presión arterial ya que es probable que muchos de nuestros pacientes sean verdaderamente prehipertensos o hipertensos no conocidos 7-8-9Protocolos diagnósticos y Terapéuticos en Pediatría.BRAUNWALD, E. Tratado de Cardiología.Consenso sobre Examen Físico del niño y del adolescente que practica actividades físicas.Gambetta JC, Silva YF, et al. Factores de riesgo cardiovascular en una población pediátrica.

Comportamiento y resultados inmediatos del tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda en el Centro Diagnostico UD-1.Especialista de I Grado en Cirugía General.Máster en Atención Integral a la Mujer.El tiempo promedio de evolución preoperatoria que estuvo determinado desde el inicio de los síntomas hasta la primera consulta, fue entre 12 a 24 horas.Predominaron los pacientes que presentaban exámenes de laboratorio positivos con 42% y cuadro clínico típico con un 48% encontrándose la apendicitis en fase flegmonosa.Las incisiones quirúrgicas más empleadas fue la técnica Mc Burney en los pacientes no complicados que fueron 45 pacientes (63,3%) seguido de la paramedia derecha infraumbilical en los que presentaban complicaciones en 11 pacientes (18%).Las complicaciones preoperatorias fueron las frecuentes, entre ellas la peritonitis local 6 pacientes (10%) y el desequilibrio hidromineral y acido básico 3 pacientes (5%), siendo el sexo masculino el más afectado el masculino egresándose todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente vivos.Palabras claves: peritonitis, complicaciones, paramedia, Mc Burney.La "Apendicitis" es un vocablo derivado de la voz latina apendix (ap é ndice) y del sufijo griego Otis (inflamaci ó n).Su existencia esta descrita desde los egipcios.Gil como Berengario da Carp Profesor de medicina de Oblonga, considerado como uno de los m á s prestigiosos cirujanos de su é poca, describi ó en 1521 por primera vez el ap é ndice cecal como elemento anat ó mico, Andrés Vesalio la describe en 1543.3 Jean Fornel m é dico franc é s en 1554 dio la primera descripci ó n conocida de apendicitis como hallazgo en una autopsia.En 1759 Mestiver quien describi ó el caso en uno de sus pacientes que amerit ó "cuidados", por dolencia en la fosa il i aca derecha.5 La primera extirpaci ó n quir ú rgica del ap é ndice cecal la realiz ó en 1735 Claudias Amyand 5 cirujano londinense, a un ni ñ o de 11 a ñ os que ten í a una hernia inguinoescrotal derecha con una f í stula en el abordaje escrotal se comprob ó un plastr ó n de epipl ó n que cubr í a un ap é ndice perforado, el que extirp ó junto con el omento comprometido: el ni ñ o sobrevivió.James Parkinson en 1812, uno de los pupilos de John Hunter reconoci ó, la perforaci ó n de la ap é ndice inflamada, como causa de muerte en uno de sus pacientes.En 1827 Meiller correctamente atribuyó como "tumor iliaco" a una masa purulenta debida a inflamación del apéndice pero esta teoría fue criticada por los cirujanos de la época.Goldbeck en 1830 fue quien usó el t é rmino tiflitis y peritiflitis al referirse a la apendicitis aguda, esto represent ó el retardo en un quinquenio en el diagn ó stico y comprensi ó n de e sta patolog í a; donde los cirujanos de la é poca trataban esta afecci ó n con medidas m é dicas, Lawson Tait, en 1880, diagnosticara cl í nicamente una apendicitis aguda a una joven de 17 a ñ os y le extirpara e xitosamente el ap é ndice.3, 7 Posteriormente Thomas Morton realiza la primera apendicectom í a con la intenci ó n de curar la enfermedad y el primer informe escrito de una apendicectom í a se debe a Kronlein en 1886.Los certeros conceptos de Fitz se debi ó a Charles Mc Burney de Roxbury, Massachussets realiza una descripción magistral del cuadro clínico y evolutivo de la apendicitis aguda y Semm realiza el diagnóstico correcto de una el cual sosten í a que el dolor en la fosa il i aca derecha era indicativo de cirug í a, realizando su primera apendicectom í a por apendicitis no perforada el 21 de marzo de 1888, publicando al a ñ o siguiente su experiencia en esta patolog í a, describiendo la incisi ó n que lleva su nombre, luego Murphy amplía su descripción con el llamado "esquema de Murphy" con el cual se logra hacer más fácil el diagnóstico.En diciembre de 1926 el Dr. Luis Razetti en la Sociedad M é dica de Caracas, expuso sus ideas y promueve a las corporaciones m é dicas a unificar los criterios, publicando su conferencia original y fue en la Revista de Medicina y Cirug í a donde se abri ó una secci ó n especial para la discusi ó n; en un folleto titulado "Apendicitis".8, 9 Para aquel entonces recibe el apoyo del Dr. Salvador C ó rdoba quedando en pie catorce proposiciones que resumen el criterio acerca del diagn ó stico y tratamiento de la apendicitis.Estos principios fueron llevados al Primer Congreso de la Asociaci ó n M é dica Panamericana (La Habana, diciembre 1928 - enero 1929) y divulgó sus renombradas proposiciones en las columnas de la Revista Panamericana de Nueva York.En 1983, Kurt Semm, ginec ó logo y pionero en las t é cnicas quir ú rgicas endosc ó picas, informa de las primeras apendicectom í as por v í a enteramente laparosc ó pica, en el transcurso de operaciones de origen ginecol ó gico, 10 fue en 1983 que Kurt Semm entonces describió la primera apendicectomía por laparoscopia, desde entonces esta técnica ha tenido un desarrollo gradual.Fleming en Nueva Gales y Wilson en Sídney, Australia en 1985 reportan la primera apendicetomía asistida por laparoscopia.En 1986 Patrick O ́Reagen cirujano general de Vancouver Columbia Británica realiza la primera apendicetomía laparoscópica en apendicitis aguda.La apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente.Constituye alrededor del 60% de todos los cuadros de abdomen agudo quirúrgico.Entre el 5-15% de la población padece este cuadro en algún momento de su vida.La máxima incidencia tiene lugar en la segunda y tercera décadas de la vida, para disminuir a medida que nos acercamos a las edades extremas.No hay diferencias entre ambos sexos, pero es más frecuente en los varones durante la pubertad y la adolescencia.Su gravedad ha ido disminuyendo paulatinamente a lo largo de este siglo debido, entre otros factores, a un diagnóstico y tratamiento más precoz.Actualmente, la mortalidad global es del 0,1%, ascendiendo hasta el 0,6 - 5% en los casos de apendicitis perforada que son más frecuentes en lactantes y ancianos, por diagnóstico tardío.La morbilidad sigue siendo alta.Hay complicaciones en el 10% de los casos y en el 40% de las apendicitis perforadas.La apendicectomía puede realizarse de dos formas:1.- Apendicectomía abierta (tradicional), donde se extrae el apéndice a través de una incisión en el abdomen.2.- Apendicectomía laparoscópica (endoscópica), extirpación del apéndice a través de instrumentos que permiten la mínima invasión a la cavidad abdominal.Las ventajas de este procedimiento son la herida pequeña, rápida recuperación posoperatoria, apendicitis complicada (perforación), es el método de elección.Es importante quitar un apéndice inflamado antes de que se perfore.Si un apéndice inflamado se perfora, la infección puede diseminarse en el abdomen, causando la peritonitis (una inflamación de la cavidad del abdomen).Esto puede ser especialmente peligroso en los ancianos.La ruptura puede también causar un absceso (colección de pus infectada) cerca del lugar en donde el apéndice rompió, si el apéndice rompe, el doctor puede dejar un tubo de drenaje en el abdomen por algunos días.En la República Bolivariana de Venezuela se reportan más de 150000 intervenciones quirúrgicas de urgencias, de las cuales más del 40% está representada por la apendicitis aguda, la cual es la primera causa de abdomen agudo, donde el mayor porciento se reportan en Caracas.Tienen una elevada frecuencia entre los 5 a 35 años de edad y su mayor incidencia se encuentra entre los 20 y 35 años.La frecuencia de la enfermedad es tal, que una de cada 15 personas debe esperar un ataque de apendicitis aguda en algún momento de su vida, pues es imposible predecirlo ni evitarlo; lo único que se puede hacer es tratar de disminuir sus complicaciones efectuando lo más rápido posible la apendicectomía cuando se tenga el diagnóstico por lo cual:En la investigación nos propusimos dar respuestas a la siguiente interrogante: ¿Cómo se comportan los resultados inmediatos del tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda?Lo antes planteado nos ayudará a conocer el comportamiento, resultados y evolución de los pacientes intervenidos quirúrgicamente por esta patología y nos hará mejorar cada dia más en el diagnóstico certero, así como perfeccionar y realizar una técnica quirúrgica adecuada para cada caso.En los últimos tiempos se ha visto que el número de complicaciones en el centro ha tenido un bajo índice y su mortalidad ha sido nula.Este estudio trata de demostrar que con una intervención quirúrgica precoz que bajos criterios bien establecidos, con una técnica adecuada para la apendicectomía y poca contaminación de la herida, además de un buen lavado de la herida en el transquirúrgico es menos el costos institucional y además aminorar las molestias al paciente por lo cual me motivó a realizar esta investigación, y la importancia que tiene el hecho de decidir que cual es el proceder quirúrgico adecuado para cada paciente teniendo en cuenta el tipo de complicación según el caso.La apendicitis aguda es la causa más frecuente de Abdomen Agudo Quirúrgico en las salas de urgencias el 1 al 17% son Apendicetomías.Puede ser muy fácil de diagnosticar y ser en la vida, las piedras angulares de tratamiento son: Diagnóstico e intervención Quirúrgica Temprana.El apéndice vermiforme embriológicamente se deriva del intestino medio, anatómicamente, la base del apéndice se origina en la cara anteroposterior del ciego a unos 2.5 a 3 cms. por debajo de la válvula ileocecal con un diámetro promedio de 0.8 cms. y una longitud que varía desde 2 hasta 20 cms.La punta del apéndice, la cual, no se encuentra fija por ninguna estructura puede tomar diversas posiciones, siendo la más frecuente la retrocecal en 65%, pélvica 30% y extraperitoneal en 5% de las apéndices por lo que dificulta un poco el diagnóstico.Clasificación de la apendicitis aguda· Apendicitis aguda sin perforación.El riesgo de muerte por apendicitis aguda no gangrenosa es menor al 0.1%, en la gangrenosa del 0.6% y cuando hay perforación 5%.La morbilidad es de 10% en todos los pacientes, un tercio de ellos, es debido a sepsis de la herida quirúrgica.La gangrena o perforación aumenta el riesgo de morbilidad hasta cuatro o cinco veces con índices de infección de la incisión de la herida de un 15 - 20%.Según otras publicaciones las complicaciones en apendicitis no perforada se presenta en sólo 3.1% de los pacientes y en el 47.2% de las perforadas.Por tanto, el pronóstico depende de lo temprano que se realice el diagnóstico y el tratamiento quirúrgico definitivo.Si es localizada a un cuadrante o hemiabdomen tiene una validación de un 100%.Dolor a la descomprensión brusca del abdomen.Signo evidente de reacción peritoneal.El examinador debe hacerla con delicadeza y habilidad especial.Si es asimétrica o localizada a un cuadrante o hemiabdomen tiene una validación de 100%.Tumor abdominal de aparición reciente o brusca y que es doloroso.Hipersensibilidad de la pared abdominal.Reacción dolorosa al roce o estimulación ligera de la piel del abdomen.No existe ningún síntoma de los múltiples que se presentan en un abdomen agudo quirúrgico que pueda considerarse invariante.Los signos clásicos son sensibilidad local, dolor en el punto de Mc Burney (signo de Mc Burney), sensibilidad de rebote, signo de Rovsing, defensa muscular, hipersensibilidad pélvica, sobre todo, al lado derecho durante el tacto rectal y vaginal sobre todo en mujer para descartar patologías de origen ginecológicos, y además la existencia de otros signos como: Psoas y Obturador.La temperatura puede sufrir aumento hasta de 38°C, muy raramente es alta.En algunos pacientes se palpa una masa en fosa ilíaca derecha, señal de absceso o plastrón apendicular, el tacto rectal es esencial en estos pacientes, aunque es positivo solo en uno de cada tres de ellos y en mujeres se deben excluir enfermedades ginecológicas como causa del problema.En caso de perforación se acentúan los signos clínicos del paciente y el dolor pudiera abarcar más allá de la fosa ilíaca derecha, en especial en aquellos pacientes que no hacen buena defensa con el epiplón por no localizar la reacción que causa la materia que escapa de la apéndice infectada.Dicha perforación ocurre en menos del 20% en las primeras 24 horas y aumenta al 70% después de las 48 % horas.· Distribuir a los pacientes operados por apendicitis aguda según variables seleccionadas.· Identificar las características clínicas de la enfermedad en la etapa preoperatoria.· Precisar las características anatomopatológicas y propias del acto quirúrgico.· Determinar el estado de egreso y su relación con las complicaciones.A) Características generales de la investigación.Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal, de todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente por apendicitis aguda en el servicio de Cirugía General del Centro Diagnóstico Integral - UD1 parroquia Caricuao, municipio Libertador Estado Distrito Capital Venezuela en el período comprendido entre el 1 de enero del 2007 a 31 de diciembre del 2008Estuvo integrado por 60 pacientes operados con ese diagnóstico, pertenecientes a la entidad antes mencionada, que acudieron al cuerpo de guardia del servicio de cirugía general en el período comprendido entre el 1 de enero del 2007 a 31 de diciembre del 2008Todos los aquellos pacientes operados con diagnóstico de apendicitis aguda que cumplieron con los signos y síntomas clínicos además de los exámenes diagnósticos.(Dolor en epigastrio, o periumbilical que se traslada posteriormente a fosa iliaca derecha, que se acompaña de nauseas y vómitos).Los signos clásicos al examen físico son hiperestesia cutánea, dolor en el punto de Mc Burney (signo de Mc Burney), signo de Blumberg (dolor cuando se realiza descompresión brusca de la pared, signo de Rovsing (cuando se ejerce presión sobre el cuadrante izquierdo hay manifestación de dolor en el derecho), signo Rovsing – Meltzer (es la palpación profunda en fosa iliaca derecha y se le ordena al paciente levantar la pierna del plano de la cama), signo el taloneo (consiste en que el paciente se mantenga en puntillas de pie y se deje caer el cuerpo sobre los talones), otro signo es la calma mortal (se produce cuando la apéndice se perfora dejando de ejercer la presión intraluminal, disminuyendo el dolor y el paciente se encuentra más aliviado por un pequeño corto tiempo) defensa muscular, hipersensibilidad pélvica, sobre todo, al lado derecho durante el tacto rectal y vaginal sobre todo en mujer para descartar patologías de origen ginecológicos, y además la existencia de otros signos como: Psoas y Obturador.La fiebre de 38°C está ausente en los primeros momentos y suele aparecer 24 horas después del inicio del dolor.Radiografía de tórax y abdomen simple de pie.Pacientes anunciados con un abdomen agudo y diagnóstico probable de apendicitis aguda y se confirma otro diagnóstico.Se define como resultados inmediatos aquellos comprendidos en los primeros treinta días del postoperatorio.B) Definición y operacionalización de variables:Edad (cuantitativa discreta) (Entiéndase por la cantidad de años cumplidos por el individuo desde el momento de su nacimiento): La clasificamos en grupos de 15 años con la última clase abierta en 60 y más, de la siguiente forma:Se muestra el número de pacientes y se calculan los por cientos de cada intervalo.Sexo (cualitativa nominal dicotómica) (Entiéndase por el sexo biológico con el que nace el individuo): Distribuido en Masculino y Femenino, se muestra el número de pacientes por sexo y se calcula el por ciento.Enfermedades asociadas (cualitativa nominal politómica) (Entiéndase por los antecedentes patológicos personales).En cada caso mostramos el número de hallazgos y el porciento que representan.Tiempo de evolución preoperatoria de la enfermedad (cuantitativa continua).(Entiéndase por el tiempo de evolución es aquel que dura desde el comienzo de la enfermedad hasta que es intervenido quirúrgicamente).Esta variable la estudiamos precisando el tiempo quirúrgico en:Valores paraclínicos (Cualitativa ordinal) (Entiéndase por exámenes de hematología haciéndose énfasis en lo glóbulos blancos).Leucocitosis con desviación a la izquierda.Leucocitosis sin desviación a la izquierda.Cuadro clínico (cualitativa nominal dicotómica) (Entiéndase por el conjunto de síntomas y signos que llevan al paciente a la institución), se dividió de la siguiente manera:Típico: Pacientes que comienzan con dolor en epigastrio o periumbilical, que se traslada a fosa iliaca derecha, que se acompaña de vómitos, nauseas, dolor a la descompresión etc., se describe la secuencia de Murphy.)Atípico: Clínica que no sigue la secuencia de Murphy.Estado del apéndice: (cualitativa nominal politómica) (Entiéndase por el estado anatomopatológico de la apéndice) Se muestra distribuida en:(Apéndice hipervascularizada, edematosa y erecta.)(Presencia de características anteriores más secreciones.)(Presencia de perforación del órgano)Incisiones quirúrgica más utilizada (cuantitativa nominal politómica) (Entiéndase por las incisiones abdominales más frecuentes en este tipo de patología): Esta variable la estudiamos precisando el tiempo quirúrgico en:(Cualitativa nominal dicotómica) (Entiéndase por complicaciones más frecuentes, las cuales se dividieron en preoperatorias y postoperatorias): Mostramos la cantidad de complicaciones que aparecieron evidenciando su número y se calcula el porciento de cada caso.Estado al egreso (cualitativa nominal dicotómica).(Entiéndase por el estado al egreso en (vivo y fallecido).Se calcula el porciento en cada caso.La recolección de la información se realizó una revisión bibliográfica exhaustiva y amplia por libros, revistas e internet del tema para la autopreparación del tema a investigar y para confrontar los resultados obtenidos en esta investigación con otros de similar contenido a nivel nacional e internacional, acorde con los objetivos propuestos de nuestra investigación.Los datos primarios se obtuvieron de las Historias Clínicas de los pacientes operados, informes operatorios y los archivos de datos del departamento de Bioestadísticas.De procesamiento y análisis de la información.El procesamiento de los datos obtenidos de la información se realizó manualmente y fue llevada a una planilla de recolección de datos para facilitar el trabajo (ANEXO 1), siendo esta una fuente primaria de obtención de la información.Acorde con los objetivos propuestos se crearon cuadros estadísticos o de contingencia de una o dos entrada.Los datos se codificaron para ser procesados por el programa EPINFO 6 y Microsoft Excel.Además se utilizó una computadora Pentium IV ambiente Windows XP utilizándose el método estadístico.Fueron calculados números absolutos y porcentajes como medidas de resumen para variables cualitativas.Además se preparó una base de datos con los valores recolectados.De elaboración y síntesis de los datos.En cada cuadro solo se describieron los aspectos más relevantes.los resultados se Compararon con los de otros investigadores de nuestro país y otros extranjeros, lo cual nos permitió arribar a las conclusiones y recomendaciones pertinentes mediante un análisis inductivo y deductivo acorde con los objetivos propuestos.La investigación se realizó de acuerdo a los principios básicos: el respeto a la persona, la beneficencia no maleficencia y la justicia.Se tuvo en cuenta las normas de las investigaciones científicas aplicadas a documentos médicos.Durante el periodo de tiempo estudiado se realizaron un total de 60 apendicetomías mediante la cirugía convencional, que representaron el 100 por ciento del total realizadas durante 2 años.Cuadro I. Distribución de los pacientes según edad y sexo.Calculado sobre la base del total de pacientes.En el cuadro edad y sexo se halló que primaron los pacientes entre 15 y 29 años de edad con un 65% predominando en el sexo masculino con 82% sobre el femenino 18 % en una proporción de 3:2, este resultado concuerda con la bibliografía revisada de otros países en los cuales se han realizados publicaciones de trabajos semejantes quienes señalan la mayor frecuencia de esta enfermedad entre la primera y tercera década de la vida lo cual coinciden con lo planteado por Hernán Arcana en su investigación donde demuestra resultados semejantes, Lugo también informa encontrar resultados semejantes en relación al sexo donde halló un predominio el masculino con 83 para un 54.9% de los casos y las mujeres presentaron 68 (45.1%) casos, encontrándose una relación de 1.2 varones por cada 1 mujer, lo cual también se describe en la literatura, donde la relación puede ser hasta 2 a 3 varones / mujeres, presentándose supremacía en los varones especialmente entre la segunda y tercera década de la vida.Duldley halló proporciones similares de incidencia de sexo y edad en su trabajo donde señala que las edades predominantes de los pacientes operados por esta patología estuvo comprendida entre 20 y 24 años con un promedio de 30,3 años y que fue el sexo masculino con el 53% el que predominó con respecto al femenino que fue de 47%, lo cual muestra semejanza con el nuestro.21 Los autores como Baldera y colegas, en su estudio destacan que las edades en la que hubo mayor relevancia de esta patología fue entre 20-29 años con (50%) y el sexo masculino obtuvo el mayor por ciento (54,5%) y el femenino con (45,4%) lo que se corresponde con el nuestro.Distribución de los pacientes según enfermedades asociadas.Se puede apreciar en el cuadro II de enfermedades asociadas, que predominó la hipertensión arterial (HTA) con 9 para un 15% como lo más frecuente de esta entidad, seguida por la diabetes mellitus y el asma bronquial con 5 cada uno para un 8% respectivamente, coincidiendo con otros autores de diferentes países como lo planteado por Hernán que en su trabajo de tesis demuestra resultados semejantes hallando un 38,6%, de pacientes con enfermedades concomitantes como la hipertensión arterial (HTA) en primer lugar.Hay autores que plantean que la hipertensión arterial (HTA), la diabetes mellitus y otras enfermedades concurrentes, no alteran en absoluto la presentación de la enfermedad y no son factores de importancia a la hora de definir el diagnóstico, no así para el procedimiento quirúrgico, aunque son factores de riesgos de complicaciones, pero este tampoco resulta ser un factor que diferencie este tipo de paciente.Distribución de los pacientes según tiempo de evolución preoperatoria.El tiempo de evolución preoperatorio es otro factor a considerar, podemos aseverar que aquellos pacientes con menos de 24 horas de evolución tienen un pronóstico muy favorable, en cambio aquellos que sobrepasan las 24 a 48 horas tienen más probabilidades de complicarse.En dicho estudio el promedio de evolución preoperatoria que estuvo determinado desde el inicio de los síntomas hasta la primera consulta fue entre 12 y 24 horas en 34 pacientes para un 57%, seguidos de 16 pacientes que acudieron con menos de 12 horas para un 27%, así como 10 que acudieron entre 24 y 48 horas con un 16%, en este trabajo no acudieron pacientes portadores de esta afección con un promedio de 72 horas, esto determinó que el porciento bajo de pacientes complicados.Debido al retraso en la atención, la enfermedad sigue su curso natural por etapas, como se ha descrito, hasta llegar a la perforación con la subsiguiente producción de peritonitis, absceso o plastrón apendicular, la investigación de Lugo no difiere del nuestro en él hace referencia a que el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la cirugía fue de 25 a 48 horas con 100 casos (66.2%) y seguido de 49 a 72 horas con 24 casos (15.8%) y 20 pacientes (13.2%) se intervinieron quirúrgicamente antes de las 24 horas y solo 7 casos después de 72 horas de iniciado el cuadro de dolor abdominal.7, 19, 24 Almanzan y Ruiz en su estudio encuentra que el tiempo de aparición de los síntomas en los pacientes hasta acudir a un centro hospitalario fue alrededor de las 12 horas en el 68%, lo cual es contradictorio con nuestro estudio.Distribución de los pacientes según valores para clínicos.El diagnóstico de la apendicitis es clínico y pueden apoyarse en algunos exámenes fáciles de realizar en cualquier centro hospitalario, los valores del leucograma son indicadores en gran medida de la posible condición en que podemos encontrar tanto al órgano como a las estructuras vecinas, aunque a veces parecen tener una utilidad limitada en el estudio pudimos constatar que la mayoría de los pacientes presentaban leucocitosis con desviación a la izquierda representado un 70 % seguido de los que presentaban de los que tenia leucocitosis sin desviación a la izquierda con 22% y solo un 8% de ellos era normal.Aunque el recuento de leucocitos con su diferencial nos ha sido útil, hay autores que como Hernán Arcana que tienen semejanza con nuestra investigación ya que en los grupos estudiados por el mostro que la mayoría de los pacientes con esa afección presentaron leucocitosis, mostrando la utilidad para discernir entre los pacientes con y sin apendicitis, Medrano y colegas en sus pacientes estudiados encontraron que más del 65 % de los casos presentaron una leucocitosis con cifras superiores a 10 000 leucocitos / mm 3 lo cuál ayudo a realizar un diagnóstico más certero, hay otros autores que no coinciden con nuestro trabajo planteando que estos no han demostrado ser útil en los estudios clínicos, Snyder y Hayden en una revisión de los artículos publicados desde el 1996 para evaluarla utilidad del recuento de leucocitos en el diagnóstico de la apendicitis concluyen, que solo es útil en el 20% de los pacientes, coincidiendo con lo señalado por Middelton y Restrepo en su casuistica.Cuadro V. Distribución de los pacientes según cuadro Clínico típico y atípico.En la investigación note que la mayoría de los operados presentaba un cuadro clínico típico con un 80% con respecto a los que presentaron un cuadro clínico atípico que fue de 20%, esto coinciden con las investigaciones realizadas por otros autores internacionales, Astudillo lo encontró en su serie.Marcelo en un estudio realizado a pacientes con sintomatología atípica que el incluyeron 140 casos, 93 hombres y 47 mujeres encontró que el síntoma clásico más frecuente fue la anorexia (74,2%).Los síntomas clásicos de dolor epigástrico o periumbilical inicial que migra a la fosa ilíaca derecha, se presentaron en 65,7% y 48,5% respectivamente.No se consignó ningún síntoma clásico de apendicitis en 8,5% de los casos.El síntoma atípico más frecuente fue la diarrea 40%, otros síntomas fueron dolor hipogástrico sin historia de migración (25,7%), dolor periumbilical sin migración (17,1%), dolor dorso lumbar y en hipocondrio derecho sin migración y disuria.El examen físico fue el habitualmente descrito y predominaron los signos clásicos de irritación peritoneal en la apendicitis.Distribución de los pacientes según diagnóstico anatomopatológico.En la serie se halló que el mayor porciento que represento un 50% estaban en fase flegmonosas, seguida de las que estaban en estado catarral con un 22%, pero 18% eran gangrenosas y el 10 % perforadas siendo factores predisponentes a la complicaciones.Distribución de los pacientes según incisiones quirúrgicas más utilizadas.La incisión más frecuente empleada para el tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda fue la técnica Mc Burney que se realizo en 40 pacientes con 67%, seguida de la paramedia derecha infraumbilical con 17 pacientes con 28% y la media infraumbilical en 3 para un 5%, lo cual coinciden con autores internacionales, como lo hallado por Hernán Arcana donde muestra resultados semejantes, Cárcamo y Rivera en su trabajo encuentran que las incisiones más empleadas fue la Rocky Davis con un 52%,seguida de la Mc Burney con 45%,la media infraumbilical con un 2%, estas tienden a presentar menos complicaciones postoperatorias como por ejemplo las hernias incisionales por lo cual tiene similitud con nuestro estudio.Hoy en dia se plantea que es una de las técnicas más empleadas en el mundo en la cirugía convencional y es la que mejores resultados ha tenido.Distribución de los pacientes según complicaciones.La peritonitis local en 6 pacientes para un 10 %, seguido del desequilibrio hidromineral y ácido básico así como la peritonitis generalizada en 3 pacientes con un 5% cada uno respectivamente y las postoperatoria fueron 2 íleo paralitico, 2 infección de la herida y 2 seroma.Tenemos que señalar que en un mismo paciente se pueden presentar más de una complicación pero afortunadamente esto se vio en muy pocos casos.Autores como Tapia en su estudio informa que el 29 (42,03%) de los pacientes presentaron complicaciones, siendo la peritonitis localizada la más frecuente con (72,41%), el 40 (57,97%) no tuvieron complicaciones lo cual presenta semejanza con el presente estudio.Distribución de los pacientes según las incisiones quirúrgicas más empleadas en la apendicitis aguda complicada y sin complicaciones.Leyenda: PDI: Paramedia derecha infraumbilical.En el cuadro de incisión quirúrgica más empleada según complicaciones o no. El estudio arrojó que el proceder que más se utilizó en la mayoría de los que no tenía complicaciones fue la técnica de Mc Burney en 38 pacientes con 63,3%, seguida de la paramedia derecha infraumbilical en 11 con 18% y media infraumbilical 2 con 3%, en los que tenían complicaciones, coincidiendo con la literatura revisada y la bibliografía de autores extranjeros como lo planteado por Hernán Arcana que en su trabajo de tesis demuestra resultados semejantes, utilizando en los pacientes portadores de una apendicitis aguda complicada la incisión paramedia derecha infraumbilical con 45,8% y la Rocky Davis 36,8% en las no complicadas, lo cual coincide con otros autores internacionales.Cuadro X. Distribución de los pacientes según apendicitis aguda complicada, no complicada y sexo.Se puede apreciar que en el sexo masculino hubo predominio tanto de las apendicitis aguda con complicaciones y sin complicaciones con 49 pacientes para un 82% con respecto al sexo femenino en que solamente 2 pacientes presentaron complicaciones con un 3%, coincidiendo en estudios realizados por diferentes autores en Hospital Loayza se encontró que el mayor porcentaje de pacientes con apendicitis aguda complicada eran del sexo masculino.Distribución de los pacientes según complicaciones y estado al egreso.En la casuística de la investigación realizada se puede aseverar que a pesar de la complicaciones presentadas por nuestros pacientes donde predominó la peritonitis local con un 10%, el desequilibrio hidromineral y ácido básico y la peritonitis generalizada con 5%, cabe destacar que todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente con ese diagnóstico fueron egresados vivos, estos resultados fueron comparados con autores internacionales como Beauregard el cual tuvo similitud en su estudio realizado.Covaro y colaboradores encontraron en sus investigación una morbididad de 37% y una mortalidad del 1%, planteando que el retardo en el diagnóstico y la intervención quirúrgica oportuna ocasiona complicaciones que incrementa la morbilidad y la mortalidad, así como la estancia hospitalaria, además de factores que determinan el retardo en el diagnostico y tratamiento, como la automedicación que enmascara el cuadro clínico, además de la negligencia del paciente para hospitalizarse, lo conllevan a riesgos de morbimortalidad.Laín Entralgo P. Historia de la Medicina Moderna y Contempor á nea.Riera, J: Historia medicina y sociedad.Sánchez González, MA: Historia, teoría y método de la medicina: introducción al pensamiento médico.Zamora Meros R: Historia de la cirugía endoscópica.Junio 2003.URL: Disponible en: http://www.anestesia.com.mxMarlon J: Historia de la laparoscopia, sistemas ópticos, fibroópticos e instrumentación en clínicas obstétricas y ginecológicas.Descripción de la técnica y revisión de la literatura.Alvarado Aparicio A., Moreno Portillo M., Pereira Graterol F., Rojano Rodríguez M., González-Monroy L., Palacios-Ruiz A. Unidad de Cirugía Endoscópica, Hospital General "Dr. Manuel Gea González", 2003.Apendicectomía por cirugía de invasión minima.Villazon D., Espinosa J., Cárdenas C., Valdés C. Cirujanos Servicio de Cirugía, Hospital Ángeles de las Lomas, Huixquilucan, Edo. de México.Cervantes J, Rojas G, Antón J. Colecistectomía.Análisis de la experiencia personal 5 años antes y después de la cirugía laparoscopia.Bendezú Ore, E. Apendicitis Aguda estudio descriptivo Prospectivo de quinientos casos en el Hospital Nacional dos de Mayo Lima tesis, 2001.Vega Carrasco M, Méndez Cender, C. Diagnostico de la Apendicitis Aguda por Imagen ".Rev Españolas de cirugía.Benedict Lugo, F.R. Comportamiento clínico de la apendicitis aguda gangrenosa y cierre primario de la herida quirúrgica del Heodra.[Trabajo para optar el Título de Especialista de Cirugía General].Mamani Arcana, H. Factores relacionados con la apendicitis aguda complicada en pacientes de 15-60 anos en emergencia del HNAL.[Trabajo para optar por el Título de Especialista de 1er Grado en Cirugia General].2004.Universidad de San Marcos.Padilla Dudley, A. Diagnostico temprano de la apendicitis aguda.[Trabajo para optar por el Título de Especialista de 1 er Grado en Cirugía General].Incidencia de apendicitis aguda en Hospital Padre Billini.Durán Sacristán, H. Tratado de Patología y Clínica Quirúrgica.Medrano Plana Y, Portal Benítez L, Parrrilla Arias F. Correlación clínico-patológica de la apendicitis aguda.López Rocha, R. Laparoscopia o laparotomía en el diagnóstico de la apendicitis aguda.Congreso de Cirugía Endoscópica en Gastroenterología.Apendicitis aguda en el Hospital regional de Valdivia.Facultad de medicina, universidad Austral de Chile.Tapia Yanapa Marco, A..Apendicitis aguda en el paciente adulto mayor.Universidad Nacional de Jorge Basadre Grohmann.Facultad de Ciencias Médicas Perú.Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica, Complicaciones de Procedimiento Comunes en Cirugía.Cooperman M.: Complicaciones de la apendicectomía.Ponce Beauregard G. E, Iuarte Izquierdo, Y. Apendicitis aguda.Chiang Chang V. E, Vicuña Ricardo I, Baracco Miller V. Apendicitis aguda en el paciente senil: Factores asociados a una mayor morbimortalidad postoperatoria.Hospital Arzobispo Loaysa.Universidad Peruana Cayetano Heredia.Influencia de la demora diagnóstica en los resultados.Dpto. de Cirugía del Hospital J.M. Penna, Buenos Aires, Argentina.

Resultados inmediatos del tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica gastroduodenal.Especialista de I Grado en Cirugía general.Máster en Atención Integral a la Mujer.Entre los resultados más relevantes se encuentran: El sexo masculino fue el más afectado (80,3%) en una proporción de hombre / mujer 4.1:1 con predominio del grupo etáreo de 30-44 años (34.3%).La ulcera duodenal perforada fue la causa más frecuente de las intervenciones quirúrgicas; la vagotomía y piloroplastia fue técnica más utilizada El mayor número de fallecidos los aportó la vagotomía con piloroplastia y ligadura del vaso sangrante, así como la sutura y epiploplastia.Las complicaciones infecciosas fueron las más comunes, entre ellas las infecciones de la herida y la bronconeumonía, siendo esta última la que mayor porciento de fallecidos aportó, independientemente de la modificación y la técnica.La mortalidad en general en esta serie es baja 5.08%, específicamente en las úlceras duodenales perforadas, sin embargo la gástrica sangrante y la perforada muestran un alto por ciento de mortalidad.Palabras claves: úlcera péptica, complicaciones, vagotomía, piloroplastia.La úlcera péptica es una enfermedad crónica presente desde los albores de la Comunidad Primitiva, ya en el papiro de Ebers (1550 ane) se hacían referencias a ulceraciones digestivas y hemorragias del estómago.Hipócrates (450 ane) detalló las úlceras del estomago al redactar las primeras historias clínicas, atribuyéndose a Diocles de Caristo (350 - 310 ane) la descripción de los síntomas; por su parte Galeno (130 - 201 ne) también se refirió a la úlcera y tumores de estómago.La antigua sentencia emitida por Schwarz (1910): "... no ácido, no úlcera...", ha logrado mantener su vigencia hasta nuestros días.La úlcera péptica es reconocida como un desorden de génesis heterogénea, que resulta de un desbalance entre los factores agresivos, principalmente el ácido y la pepsina, y los de defensa de la mucosa.El incremento del ácido y la pepsina o la disminución de los factores defensivos o ambos, son la causa de la ulceración.Estudios recientes enfatizan la importancia del ácido gástrico como causa del desbalance, ya que nunca ocurre ulceración benigna en ausencia de este.Por otro lado la úlcera gástrica puede aparecer en secreción ácida normal o disminuida lo que demuestra la importancia de la resistencia de la mucosa en la diálisis ulcerosa.Aunque las operaciones por enfermedad ulcerosa péptica se han efectuado con irregularidad durante más de 80 años, sólo en las últimas dos décadas se han tenido datos válidos sobre los resultados comparativos entre las diferentes técnicas.La historia de la cirugía gastroduodenal puede dividirse en tres etapas con límites cronológicos imprecisos; pero con claro significado técnico.La primera que se caracterizó por las derivaciones de Viena, indujo la realización y descripción de los diferentes tipos de resecciones y gastroenteroanastomosis.La segunda o del "terror" fue identificada así por la elevada mortalidad atribuible a dehiscencia de sutura, hemorragia, el punto crítico de la curvatura menor y aplicación de técnicas engorrosas y nocivas entre las cuales figuraban las grandes incisiones para poder maniobrar ampliamente (Lealer, 1922; Slean, 1927; Tatemason, 1929), las pinzas de forcipresión y el aparato de Petz, vastos y esquemizantes; la exclusión de las úlceras duodenales (Finsterer, 1918), las altas de la curvatura menor (Madlener, 1923), y las intervenciones extremadamente limitadas, cuyo paradigma era la simple resección de la úlcera con cauterio (Balfour).El estallido de la Segunda Guerra Mundial trajo consigo el empleo de pinzas y clamps, que no comprometían los tejidos, el catgut cromado de Bowei; el lino de Pangestedher, la sutura seroserosa de Sweet, y los puntos de Cushing y Connell, con lo cual se puso fin a esta fase y se inicio la creación de nuevas técnicas quirúrgicas más perfeccionadas y confiables.El tratamiento óptimo de la enfermedad ulcerosa gastroduodenal requiere familiarizarse con una gran variedad de procederes quirúrgicos.Se necesitan experiencia y juicio para poder seleccionar el mejor método para cada paciente que se presenta con una complicación ulcerosa específica.La meta de la cirugía radica en curar la diátesis ulcerosa con un mínimo de efectos colaterales idóneos 10.Cada día se crean nuevas variantes técnicas con medios de diagnóstico para tratar de evitar la reproducción de la úlcera con este proceder: La división de los nervios gastroepiploicos después de la ejecución de la técnica standard (Maniobra de Rosatila), utilización del test rojo Congo endoscópico transoperatorio, el desarrollo de pruebas de secreción gástrica que se convierte en factores predictivos importantes de recurrencia ulcerosa tras la realización de VAS y la aplicación de parches de politetrafluorotileno en la zona esofagogástrica completamente denervada una vez aplicada la técnica.La introducción de la cirugía videolaparoscópica ha venido a revolucionar el tratamiento quirúrgico de la enfermedad ulcerosa péptica gastroduodenal, a partir del primer cierre laparoscópico efectuado en 1990 en una úlcera perforada, hasta la realización de la vagotomía troncular posterior y seromiotónica anterior (Taylor) o procederes más complejos aún como la vagotomía y antrectomía para la estenosis pilórica con mortalidad, morbilidad y efectos colaterales postoperatorios casi nulos.En la actualidad el tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica del duodeno y sus complicaciones se polariza en los siguientes procedimientos, en caso de intratabilidad como primera opción se señala la vagotomía altamente selectiva, en la obstrucción pilórica se preconiza como proceder de primer orden la vagotomía con antrectomía, mientras que en el sangramiento digestivo alto se prefiere la vagotomía con piloroplastia, así como la vagotomía altamente selectiva con parche de epiplón en la úlcera perforada cuya segunda posibilidad consiste en la vagotomía con piloroplastia.El objetivo prioritario de los procedimientos quirúrgicos en casos de la úlcera es preservar la vida del paciente, de ahí la preocupación constante del cirujano por el conocimiento oportuno de la operación, el tipo de intervención y sobre todo las causas de mortalidad quirúrgica, lo que hace que surja la necesidad de emprender investigaciones que puedan garantizar una mejor comprensión de estos aspectos.Basado en todo lo anteriormente planteado, se precisa de una forma adecuada de exponer y valorar los resultados obtenidos con los distintos procederes ejecutados en los afectos por úlcera péptica gastroduodenal, a fin de que cada paciente reciba el tratamiento quirúrgico requerido, lo cual nos motiva para desarrollar esta investigación.Evaluar los resultados inmediatos del tratamiento quirúrgico de la ulcera péptica gastroduodenal.Características Generales de la Investigación:Se realizó un estudio sobre todos los pacientes operados con el diagnóstico de úlcera péptica gastroduodenal y sus complicaciones postoperatorias inmediatas definidas como aquellas que aparecen en los primeros 30 días catalogándose en dependencia de los objetivos propuestos como descriptivo, según su límite en el tiempo es longitudinal y en cuanto a su orden cronológico lo clasificamos como prospectivo.Estuvo integrado por 1182 pacientes intervenidos quirúrgicamente por la entidad antes mencionada en el período comprendido desde el 1o de Enero de 1991 hasta el 31 de Diciembre del año 2000 el servicio de Cirugía General del Hospital Clínico Quirúrgico Docente "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba.Para cumplir el primer objetivo se procedió a:Se registró la edad cumplida en años de los pacientes, clasificándose en grupos de 15 años con la última clase abierta en 60 años y más, así como el sexo en sus dos categorías biológicas.Determinar la causa de la intervención.- Úlcera duodenal intratable (Paciente ingresado que a pesar de un tratamiento higiénico-dietético y medicamentoso estricto persiste el cuadro sintomático).- Úlcera gástrica intratable (Igual que la duodenal).- Obstrucción pilórica por úlcera.Precisar el tiempo de evolución preoperatorio de la enfermedad ulcerosa en años.Para abordar el segundo objetivo optamos por:Determinar el estado físico del paciente según clasificación adoptada por Commitec of the American Society or Anestesiologist (ASA), comprendido en 5 grados, a saber:Grado I- Ninguna otra enfermedad salvo la patología quirúrgica, ninguna alteración general.Grado II- Alteraciones generales moderadas causadas por:Grado III- Alteración general intensa porEstado de Urgencia: Antes del Número se coloca la letra U.Precisar tipo de intervención quirúrgica, ya sea:Determinar los procedimientos quirúrgicos realizados.- Vagotomía troncular y piloroplastia.- Vagotomía troncular y antrectomía tipo Billroth I.- Vagotomía troncular y antrectomía tipo Billroth II.- Sutura de la úlcera duodenal y epiploplastia.- Ligadura de vaso sangrante y vagotomía troncular con piloroplastia.Identificar las complicaciones inmediatas postoperatorias según normas, se dividieron en:Relacionadas con la técnica quirúrgica.Necrosis de la gastroenteroanastomosis remanente gástrico.- No relacionadas con la técnica quirúrgica se dividieron en:Infección de la herida quirúrgica..Desequilibrio hidromineral y ácido - básico..Para dar cumplimiento al objetivo tercero se procedió a:Precisar el estado del paciente al egreso.Identificar las principales causas de muerte directa según el protocolo de necropsia (aquellas comprendidas durante los primeros 30 días).De recolección de la Información.Se hizo una revisión bibliográfica exhaustiva del tema acorde con los objetivos propuestos.Los datos primarios se obtuvieron mediante la aplicación de un formulario elaborado al efecto donde se recogieron todas las variables a estudiar según propósitos de nuestra investigación.De procesamiento y análisis de la informaciónEl procesamiento de los datos obtenidos se realizó de forma manual, una vez registrados los mismos en la "sábana" correspondiente.Acorde con los objetivos propuestos se crearon cuadros estadísticos o de contingencia de una o dos entradas.Las medidas de resumen para los datos cualitativos se basaron en porcentajes y razones.De elaboración y síntesis de los Resultados.En cada cuadro se efectuó una descripción de los aspectos más relevantes, se compararon con otras investigaciones nuestro país y del extranjero lo que no permitió emitir recomendaciones y llegar a conclusiones pertinentes en dependencia de los objetivos propuestosAlgunos autores 21 han encontrado una elevada incidencia de este tipo de úlcera entre los 30 y 50 años de edad siempre con marcado predominio en los varones.Cuadro I. Distribución de los pacientes según edad y sexo.*Calculado sobre la base del total de cada grupoAl relacionar la edad de los pacientes según sexo Cuadro I se constató un manifiesto predominio de los hombres con 80.3% (949) pacientes con una relación hombre-mujer de 4; 1:1 siendo más afectados los pacientes con edades comprendida entre los 30 y 44 años (34.3%) con edad media 52.7 años, coincidiendo estos resultados con Lee 22 y Sillakiui 23 quienes encuentran una edad superior a los 45 años similar a lo informado en otros países como los Estados Unidos 24 y Finlandia.Distribución de los pacientes según tiempo de evolución de la enfermedad ulcerosa y diagnóstico operatorio.*Calculado sobre la base del total de cada diagnósticoOGDU – Obstrucción gastroduodenal por úlcera.En el Cuadro II observamos que en el 62.1% se recogen antecedentes de la enfermedad, pero es digno de señalar que 37.9% de ellos e presentaron con enfermedad ulcerosa no diagnosticada, esto último guarda relación, al elevado por ciento de pacientes con úlcera duodenal y gástrica perforada (73.4% y 40%, respectivamente) lo cual demuestra que en muchas ocasiones la perforación es el comienzo de la enfermedad.Note que el 41.9% de los enfermos presentaban úlcera de más de 6 años de evolución, similar resultado por Machin 26 en su casuística.En relación con la obstrucción gastroduodenal por úlcera, note que el 65.9% de los pacientes tenían más de 6 años de la enfermedad.Resultados que concuerdan con otros informes donde se señala que dicha obstrucción se ve precedida por una larga historia de aparición de la enfermedad 27 dadas por úlceras de gran componente inflamatorio, desarrollo de tejido cicatrizal y fibrosis; condiciones estas que favorecen la obstrucción.La úlcera duodenal intratable fue más frecuente en pacientes con 6-10 años de evolución de la enfermedad con 49.2% y la úlcera gástrica intratable en pacientes de más de 10 años de evolución con 60.87% resultados que coinciden con otros autores 8,28La úlcera péptica duodenal sangrante fue más frecuente en pacientes 1-5 años de evolución 24.1% y en el caso de las gástricas el 50% de los enfermos se presentó sin antecedentes previos En el estudio presentamos 3 úlceras de la neoboca y todas tenían más de 6 años de evolución.La introducción de bloqueadores anti H 2 potentes y medicamentos como el omeprazol, misoprostol y otros han logrado disminuir los ingresos por úlceras pépticas en un 38% en Inglaterra.29 Otros autores 30 plantean que el 90% de los pacientes que presentan úlcera han llevado tratamiento médico por largo tiempo, sin embargo, del 50 al 70% de los mismos tienden a la recurrencia por lo cual son criterios que se tienen en cuenta para realizar la vagotomía altamente selectiva.Distribución de los pacientes según técnica y tipo de operación.* Calculado sobre la base del total de operaciones urgentes** Calculado sobre la base del total de operaciones electivas*** Calculado sobre la base del total de pacientesLos resultados que se reflejan en el Cuadro III confirman el planteamiento anterior sobre la necesidad de una selección precoz de nuestros pacientes para tratamiento quirúrgico, ya que encontramos que las intervenciones urgentes representan 57.4% de los casos; lo cual coincide con Landaeta 31 el cual halla en su casuística un 58.1% en las operaciones urgentes.En esta casuística las técnicas quirúrgicas más utilizadas fueron: La vagotomía troncular con piloroplastia (67.3%), la sutura y epiploplastia (8.4%) y la ligadura del vaso sangrante con vagotomía troncular y piloroplastia (6.1%), ya que los otros procedimientos se realizaron en menor proporción, resultados similares encuentran Sakhri 32 y Ojeda 8 en su serie.En procederes urgentes como electivos predominando la vagotomía troncular con piloroplastia con 69.9% y 63.6 respectivamente.Hoy en día la conducta quirúrgica en pacientes con perforación gastroduodenal por úlcera péptica ha experimentado variación, pues se propone la aplicación del tratamiento definitivo siempre y cuando se den determinadas condiciones en los afectados, algunos autores 33 postulan que los principales factores agravantes en la perforación son las siguientes: Edad superior a los 50 años, enfermedades concomitantes y demora, mayor de 6 horas entre el diagnóstico de la perforación y la intervención quirúrgica.Con el nacimiento de la cirugía videolaparoscópica se crean nuevas posibilidades terapéuticas hasta tal punto que varios autores opinan que la misma se ha convertido en el método de elección para tratar a la úlcera péptica gastroduodenal 34,35Otro punto de debate lo constituye el tratamiento de la hemorragia digestiva alta.Las normas nacionales de cirugía regulan los criterios definitivos para la aplicación del tratamiento quirúrgico 36 teniendo en cuenta la elevada mortalidad en estos casos; numerosos autores han establecido factores predictivos de gravedad en situaciones de gravedad en situaciones de hemorragias digestivas.El procedimiento quirúrgico más realizado actualmente y preconizado por muchos autores para el sangramiento digestivo alto y la intratabilidad ulcerosa es la vagotomía altamente selectiva y sus modificaciones 40-42 aunque Mulholland 22 propone como primera opción si se produce sangrado, la vagotomía troncular con piloroplastia asociada a la ligadura del vaso sangrante en casos de urgencia; método utilizado por Weimberg 39 así como Galindo 40,43 en sus series.En relación con la obstrucción gastroduodenal por úlcera, el proceder más empleado fue la vagotomía troncular con piloroplastia (65.6%) como igualmente ha procedido Allí 44-47Distribución de los pacientes según grupos de edades y complicados de forma inmediata.En la casuística hubo un total de 220 pacientes complicados (18.6%) Cuadro IV cifra similar a la reportada por varios autores 78,79, note que el 31.8% de los pacientes complicados tenían edades superiores a los 60 años de edad donde concurren varios factores que agravan el pronóstico de estos pacientes entre los que se destacan en número de enfermedades asociados al estado de inmunosupresión en que se encuentran, haciéndolos susceptibles a muchos sépticos lo cual justifica el empleo sistemático de antibiótico-terapia preoperatoria en estos pacientes.Cuadro V. Distribución de los pacientes según complicaciones postoperatorias inmediatas.* Calculado sobre la base del total de pacientesAl analizar las complicaciones postoperatorias inmediatas Cuadro V, notamos que predominan las relacionadas con la técnica quirúrgica (15.6%) de ellas las infecciones (8.6%) prevaleciendo la infección de la herida quirúrgica y la bronconeumonía con 50 y 30% respectivamente, coincidiendo estos resultados con Piriz 48 y Bereznitki 49 quienes hallan en primer lugar la Sepsis de la herida.Las complicaciones postoperatorias con la técnica quirúrgica representó el 5.08% prevaleciendo las peritonitis con 2.4% debido fundamentalmente al desarrollo de abscesos intraabdominales 15 pacientes y dehiscencia de la sutura gastroyeyunal 10 pacientes; Shilenok 50 ha reportado resultados similares señalando como principal complicación la peritonitis con un 4.3%.Resultados inferiores a lo señalado en otros estudios 51Gráfico

1: Pacientes complicados según tipo de operación urgente y electiva.En el gráfico 1 se muestran los pacientes complicados según el tipo de operación.Obsérvese que el 65% de los pacientes complicados fueron sometidos a procederes de urgencia y estos se relacionan con lo anteriormente explicado donde se notó que prevalecieron las infecciones como era de esperar en los procederes de este tipo, si se tiene en cuenta el número de pacientes operados por úlcera gastroduodenal perforada y sangrante, siendo estos pacientes propensos a estas complicaciones.Distribución de los pacientes según diagnóstico operatorio y complicados de forma inmediata.Al analizar los pacientes complicados según diagnóstico Cuadro VI se observa que tanto las enfermedades portadoras de úlcera gástrica perforadas y sangrantes tuvieron el mayor número de complicación (74.3 y 69% respectivamente) constituyendo estos diagnósticos motivos de operaciones de urgencia con elevadas condiciones predisponentes al desarrollo de diferentes complicaciones, tanto séptica como generales, igual resultado reporta Magote 52 en su casuística.Distribución de los pacientes según técnicas quirúrgicas y complicados de forma inmediata.Se aprecia en el Cuadro VII que fue precisamente la vagotomía troncular y piloroplastia con ligadura del vaso sangrante (55.6%) así como la sutura epiploplastia (46%) técnicas quirúrgicas que exhibieron mayor número de pacientes complicados, siendo estas las que más se ejecutaron en los enfermos con diagnósticos de úlcera gástrica sangrante y perforada como vimos en el cuadro anterior.Sánchez Lozada 53 y Tsugawa 20 también encuentra en sus estudios un elevado número de pacientes complicados por el proceder de ruptura y epiploplastia, note que la morbilidad de los enfermos a los que se aplicó vagotomía troncular con piloroplastia fue del 10.5%, resultando este proceder el preconizado como tratamiento definitivo en el caso de perforaciones gastroduodenales por úlcera 54 siendo estos confirmados en nuestro estudio.Distribución de los pacientes según estado físico y forma de egreso.* Calculado sobre la base del total de cada grado** Calculado sobre la base del total de pacientesEn el Cuadro VIII relacionados con el estado final y egreso del paciente, exhibimos una mortalidad del 5.1% inferior a la reportada por Machin 26 y Lee 55 en sus estudios, la cual fue de un 7.8%.Se puede observar una relación directamente proporcional entre el estado físico del paciente y la cantidad de fallecidos ya que a medida que aumentan los grados fundamentalmente del III al V se incrementa el porciento de mortalidad desde un 45.5% a un 60% respectivamente.Esto concuerda con lo señalado por Cheynel en su casuística.Distribución de los pacientes según diagnóstico y estado al egreso.Relacionamos el diagnóstico operatorio con el estado al egreso de los pacientes Cuadro IX observando que la mayor significación en relación con la mortalidad corresponde al sangramiento digestivo alto por úlcera gástrica y las úlceras gástricas perforadas en las cuales el número de fallecidos se eleva al 50% y 25.7 respectivamente.La hemorragia es reconocida como la complicación más grave de la úlcera péptica gastroduodenal y constituye el 40% de las muertes 57El accidente perforativo muestra alto índice de mortalidad, aunque se reconoce que con tratamiento quirúrgico, el peligro de muerte se aproxima mucho a 1 por cada 10 pacientes con una perforación aguda.Como era de esperar la intratabilidad muestra las menores cifras de mortalidad (0.6%) en la úlcera duodenal intratable lo que justifica que esta sea la indicación quirúrgica más frecuente.Cuadro X. Distribución de los pacientes según técnica y estado al egreso.En el Cuadro X observamos que la mayor mortalidad la ofrece la vagotomía troncular con piloroplastia y ligadura del vaso sangrante con 18.1% cifra acorde a la justificada por otros autores 58Comprobamos que la sutura y epiploplastia mostró un 15.2% de mortalidad en nuestra serie, porcentaje que supera ampliamente lo señalado por Wakayama 59 en Japón y Khorosvani 60 en Francia (51.1 y 8.6% respectivamente e inferior a lo encontrado por Tsugawa y colaboradores 20Distribución de los pacientes según diagnóstico operatorio y causas directas de muerte.* Calculado sobre la base del total de cada diagnóstico** Calculado sobre la base del total de fallecidosLeyenda: UDS - Úlcera duodenal sangrante.UGS - Úlcera gástrica sangrante.OGDU - Obstrucción gastroduodenal por úlcera.Al relacionar las causas de muerte con el diagnóstico operatorio Cuadro XI se observa que la bronconeumonía es la que aporta el mayor número de defunciones con 14 pacientes 23.3% en relación con la úlcera duodenal y gástrica perforada, predominaron las peritonitis con 6 y 5 pacientes respectivamente.Khonosvani 60 y Shapovalov 61 en sus series de pacientes con úlcera duodenal perforada halló predominio de la peritonitis y el choque séptico como causa de muerte, al igual que Wakayama 59 quien observó que 136 pacientes con perforaciones con úlcera duodenal de 6 fallecidos 3 presentaron peritonitis.Numerosos pacientes con sangramiento digestivo alto fallecieron por choque hipovolémico, la mayoría de ellos de edad avanzada, con enfermedades asociadas y con más de 48 horas de evolución de la hemorragia.Muller 62 y Shapkin 63 refieren que el sangramiento en pacientes operados aumenta la mortalidad a expensas del choque hipovolémico.Fecha de Ingreso:

Fecha de Egreso:

Tiempo de evolución de la enfermedad ulcerosa en años:Obstrucción pilórica por úlcera

Tipo de proceder quirúrgico realizado:Vagotomía troncular y piloroplastia

Vagotomía troncular y antrectomía tipo Billroth I

Vagotomía troncular y antrectomía tipo Billroth II

Sutura de la úlcera duodenal y epiploplastia

Ligadura de vaso sangrante y Vagotomía troncular con piloroplastia

Relacionadas con la técnica quirúrgica:Dehiscencia del muñón duodenal

Necrosis del semante gástrico

Sangramiento de la línea de sutura de la gastroenteroanastomosis

Deslizamiento de la brecha transmesocólica

Obstrucción de la neoboca

Vólvulo de la gastroenteroanastomosis del asa aferente

No relacionadas con la técnica quirúrgica:Fisiología de la secreción gástrica.Resultado del tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica duodenal [Trabajo para optar por el título de Especialista de I Grado en Cirugía General].De la Fuente Chávez A. Patología Quirúrgica.Esperance Elicio G. Resultado de la antrectomía más la técnica Billroth I en el tratamiento electivo de la úlcera péptica crónica gastroduodenal intratable: [Trabajo para optar por el título de Especialista de I Grado en Cirugía General].Galindo R, Fernandez M, Ramirez P, Diaz S, Poli A.Tratamiento quírurgico de la úlcera gastroduodenal sangrante.Resultado del tratamiento quirúrgico de la úlcera gastroduodenal {Trabajo pàra optar por el título de Especialista de Primer Grado en Cirugía general} 1985.Sanchez Lozada N, Jimenez Carrazana A. Ulcera peptica gastroduodenal perforada: Evaluación de los resultados del tratamiento quirurgico de urgencia.

Presentación de un caso clínico.Heizel Escobar Vega, Urgencias Médicas.Msc Dr. A Expósito Jalturin, Msc Urgencias Médicas.Medicina General integral - Cirugía Plástica y Quemados.Dr. Rafael Martínez León, Ortopedia y Traumatología.Segundo Grado en Anestesiología y Reanimación.Institución: Clínica Popular "Simón Bolívar"Previa valoración por equipo multidisciplinario fue intervenido quirúrgicamente, colocando injerto óseo, y se realizaron técnicas para reconstrucción de microstoma, restableciendo movimientos de articulación temporomandibular.Palabras clave: Reconstrucción cervicofacial, microstoma.Muchos de los órganos de los sentidos están ubicados en la cara por lo que dichas heridas pueden producir compromiso o pérdida de éstos.Las heridas faciales pueden dividirse en lesiones de tejidos blandos y fracturas óseas faciales, ambas interrelacionadas en su resolución.Estéticamente, pueden tener consecuencias severas ya que el atractivo físico en muchas culturas depende del aspecto facial.Por las características especiales de estas lesiones, que requieren en muchas ocasiones el empleo de técnicas reconstructivas microquirúrgicas para su tratamiento definitivo, hacen que el tratamiento de este tipo de pacientes constituya un reto para el cirujano.El grado de las lesiones producida por arma de fuego depende del alcance, la velocidad y el calibre del proyectil.Según la distancia a la que se realiza el disparo, la severidad de la lesión fue clasificada por Sherman y Parrish en tres tipos: tipo I, aquellos realizados más allá de 6,6 metros; tipo II entre 6,6 y 2,74 metros; y tipo III a menos de 2,74 metros.2 Por lo general, las heridas de bala de baja velocidad producen poca pérdida de tejidos blandos y hueso y se acompañan de limitadas lesiones asociadas, ubicadas alrededor del trayecto de dicho proyectil, a menos que el disparo se haya efectuado a menos de 10 pies.Por el contrario, cuando las heridas son ocasionadas por armas de velocidad intermedia o alta, pueden conllevar importante pérdida de sustancia de tejidos blandos y estructuras óseas.Es frecuente ver este tipo de lesiones en los intentos de autolisis realizados con escopeta disparando a corta distancia.De forma general el tratamiento de las lesiones consiste básicamente en el desbridamiento de los cuerpos extraños y del tejido no viable junto con la estabilización de las estructuras óseas afectadas.La fijación de las mismas, que puede llevarse a cabo con o sin injertos óseos, es ideal en esta fase siempre y cuando el paciente pueda tolerar una larga intervención y exista disponibilidad de cobertura por parte de los tejidos blandos.Describir la presentación de un caso de reconstrucción mandibular en herido por arma de fuegoPresentamos un caso con herida por arma de fuego tratado en la Clínica Popular Simón Bolívar del Estado Carabobo en el año 2007.Se formó un equipo multidisciplinario, integrado por cirujano maxilofacial, cirujanos plásticos y traumatólogo y previa evaluación y discusión del caso fue intervenido quirúrgicamente.Paciente M.A.O.R de 60 años, raza blanca, natural de San Félix, Estado Bolívar, con antecedentes de salud, quien refiere, que el día 26 de noviembre del 2006, se encontraba de cacería y se le produjo un disparo accidental por arma de fuego impactándolo en la cara,( región anterior de la boca), recibiendo herida avulsiva, con pérdida importante de tejidos duros y blandos, que incluía parte de los labios, el carrillo, mandíbula, 1/3 anterior de la lengua y varias piezas dentarias.Fue asistido de primera intención en una clínica privada.Se le efectuó el cierre de la herida de forma irregular quedando hueso mandibular expuesto con cierre del macrostoma, obteniendo, por el contrario, un microstoma, con dificultad para el habla y la alimentación, realizando la misma a través de sonda nasogástrica e imposibilitando la exploración del interior de la cavidad.A los cuatro meses y ante la imposibilidad de realizar el tratamiento correctivo en su localidad y conociendo de la existencia de la Clínica, acude a la misma, Se evalúa el caso y decidimos someter a intervención quirúrgica.Al examen físico en el ingreso se observó deformidad facial dada por:· Cicatriz media residual a nivel mentoniano que se extiende a tercio superior de cuello anterior con superposición de tejidos.· Pérdida traumática de cuerpo mandibular.· No movilización de la mandíbula.· Dificultad para exploración de cavidad oral por presencia de microstoma, no obstante se logra visualizar fragmentos óseos expuestos.Proponemos formar un equipo multidisciplinario, ocasional en este caso, conformado por cirugía maxilofacial, cirugía plástica y traumatología.Evaluamos el caso y conciliamos una propuesta quirúrgica, y previa preparación preoperatoria es llevado al quirófano.Nuestra primera preocupación fue la de explorar el interior de la cavidad bucal que hasta el momento era imposible por el microstoma creado, luego calcular la proporción de hueso perdido para seleccionar la zona donante, decidiéndose que sería un fragmento de cresta ilíaca, y de una extensión considerable ya que tenía pérdida del mentón y parte del cuerpo mandibular derecho, planificamos el desbridamiento de la lengua anquilosada y reconstruir de forma centrífuga como debió haber sido desde un inicio.Antes de comenzar el acto quirúrgico se le realiza la traqueostomía al paciente para el manejo ulterior de la vía aérea.Procedemos a desarrollar la propuesta quirúrgica, primero abrimos el microstoma con incisiones horizontales lineales a nivel de ambas comisuras y una incisión vertical en la línea media de la cara, donde antes existía el mentón, evaluamos las pérdidas de tejido duro y blando, y preparamos el nicho receptor.Posteriormente el traumatólogo procede a extraer la porción de cresta ilíaca necesaria, una vez con el fragmento lo tallamos y llevamos al nicho, seleccionamos la posición más idónea, y marcamos los agujeros donde serán colocados los tornillos que sostendrán la miniplaca de titanio a usar, mientras los cirujanos plásticos y maxilofacial, reparamos los daños en suelo de la boca y lengua, la cual se encuentra adherida al mismo, recubrimos los extremos expuestos del hueso mandibular con colgajos de avance de mucosa del carrillo.Seguidamente fijamos mediante tornillos y miniplaca el injerto de hueso autólogo, y procedemos a cubrir el hueso con la mucosa bucal, luego se realiza el cierre por planos de la incisión de la línea media, previa realización de comisuroplastia bilateral, y el cierre por planos, de la manera convencional.La mucosa interna del neolabio, se evierte para conformar un nuevo bermellón, que suturamos con Crómico 4/0 y la piel con nylon 5/0 y colocamos vendaje compresivo, terminábamos así la intervención al cabo de 6 horas y media, sin complicaciones.La evolución del paciente fue favorable recobrando movilidad de la articulación temporomandibular.Se da alta a los 15 días de la intervención.Durante los últimos años las heridas por proyectil de arma de fuego han llegado a convertirse en una fuente importante de morbilidad y de mortalidad.Las muertes por violencias en Venezuela han aumentado gradualmente hasta convertirse en un problema de salud pública, de acuerdo a los datos de epidemiología y estadística vital del Ministerio de Salud y Desarrollo Social, entre 1950 y 2005 5.La reconstrucción mandibular continúa siendo un reto para los cirujanos ya que los defectos mandibulares producen secuelas muy importantes desde el punto de vista estético y funcional.Producen una gran alteración estética con retrusión del tercio inferior, asimetría facial, además existe alteración de la masticación, trastornos de la deglución, incompetencia labial y dificultad en la pronunciación.La reconstrucción mandibular con reconstrucción de los defectos de partes blandas asociadas, si los hubiese, aporta a los pacientes la solución idónea para estos problemas estéticos y funcionales tan graves.Los pacientes con traumatismo facial deben valorarse inicialmente siguiendo el ABC de la reanimación: Solamente entonces se procederá al diagnóstico y tratamiento de lesiones faciales.Primero se comienza con el control de la vía aérea ya que la misma puede obstruirse total o parcialmente por cuerpos extraños (tierra, sangre, dientes, vómitos, etc. Ante la sospecha de obstrucción de la vía aérea, siempre deberemos revisar la boca y orofaringe por inspección e introducción de los dedos para proceder a la retirada del posible cuerpo extraño.Si no lográramos nuestro objetivo y persistiera la clínica de obstrucción de vía aérea alta, se planteará la necesidad de una traqueostomía de urgencias.Control de la hemorragia: La hemorragia facial puede llegar a ser muy alarmante cuando se lesionan vasos arteriales de importante calibre (A. maxilar externa, A. temporal superficial y A. angular) o cuando se trate de heridas extensas como las lesiones por arma de fuego.La compresión en un primer tiempo seguido de la ligadura selectiva del vaso sangrante permitirá un eficaz control del sangrado.Si la sangre es deglutida en cantidades importantes no son infrecuentes los vómitos por estímulo del reflejo nauseoso, que acaba por complicar el manejo de estos pacientes.El tratamiento de elección es la colocación de una sonda y aspirado del contenido gástrico.Control de shock: Salvo que afecten a vasos importantes, las heridas faciales, en sí mismas, no suelen ser causa de shock hipovolémico.Sin embargo, cuando se asocian a fracturas faciales o heridas penetrantes oculares pueden desencadenar un shock neurogénico por dolor.El tratamiento de elección es la reposición de volumen y un adecuado nivel de analgesia.De todas formas y como norma general, ante un paciente traumático facial con signos de shock siempre deberemos descartar otros traumatismos asociados en el resto de su economía.Antes de plantear el tratamiento debe hacerse el diagnóstico y clasificación de las lesiones faciales.El primer paso será la inspección global incluyendo la valoración del globo ocular.En primer lugar deben tratarse siempre aquellas lesiones menores solucionables con anestesia local.Las lesiones faciales más complejas, con pérdidas de sustancia y fracturas graves asociadas, aunque pueden ser tratadas "per se" en urgencias, con frecuencia deben posponerse porque el paciente no está en condiciones de ser sometido a una anestesia general.Las heridas pueden esperar un máximo de 24 horas a ser suturadas sin compromiso del resultado final siempre y cuando se controle el sangrado y se realice una limpieza cuidadosa de las mismas.Si el tratamiento definitivo ha de posponerse, debemos iniciar tratamiento con antibióticos sistémicos y realizar suturas de aproximación.La valoración de la lesión puede ser de un gran valor para entender y explicar al paciente los problemas secundarios que pudieran surgir así como el resultado final.También es importante para evitar problemas médico-legales.En el caso de las avulsiones producidas en la región anterior del mentón pueden penetrar en la cavidad oral a través del surco labial inferior.En estos casos es importante identificar tales heridas ya que una curación diferida podría ocasionar fístulas cutáneas.La reparación intraoral requiere una delicada manipulación de los tejidos siendo necesario el cierre adecuado del surco gingival.La elección de la actitud terapéutica viene en función de varios aspectos, tales como experiencia y disponibilidad de medios, extensión de la lesión y estado de salud general del enfermo.T odos los pacientes que sufren heridas y pérdidas de sustancia cérvico-faciales tienen miedo a la desfiguración.Una confirmación con menor dramatismo por parte del cirujano suele ser el remedio más efectivo; sin embargo, en este esfuerzo de aliviar tensiones, uno debe ser cuidadoso en no dar falsas expectativas ya que podría desencadenar una acción legal tardíamente.Se logró demostrar mediante la presentación de este caso, que si se crean las condiciones necesarias para la actividad quirúrgica mediante la conformación de un grupo multidisciplinario es posible la realización de intervenciones de envergadura y devolverle o mejorar el bienestar de muchos pacientes que por situaciones económicas no pueden acudir a instituciones privadas para resolver sus problemas de salud, y con ello se aumenta aún más el prestigio y la confianza en nuestra misión, en nuestros médicos y en nuestra medicina.Ruiz L, Herrera J. Manejo terapéutico inicial de las heridas por arma de fuego en el territorio maxilofacial Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2006; 28(5)Durán Moreno D, Cabello Serrano A. Colgajo libre osteocutáneo escapular en el tratamiento diferido de herida por arma de fuego.Suarez C. Heridas por armas de fuego y traumas vasculares: una ventana a la violencia civil en Caracas.6-Navarro Vila Reconstrucción mandibular: colgajos pediculados y microquirúrgicos.Salvador M, Junco O. Heridas y pérdidas de sustancia cérvico-faciales.(Fecha de acceso 31 de Julio del 2009).URL disponible en http://www.secpre.org.8- Ramos X. Tratamiento inicial de heridas por proyectil de arma de fuego.A propósito de un caso clínico.Quintana Díaz J, Abdulsalam A. Herida facial por arma de fuego: presentación de un caso.Romero C, Velázquez J. Herida por proyectil de arma de fuego en cara.

Cambios electrocardiográficos precoces por hipocalcemia aguda en postoperatorio de cirugía de tiroides.Dr. Ariel Gómez Hernández (Especialista en Anestesiología y Reanimación; Master en Urgencias médicas) Dr. Roberto Bello Frías, Dra.Entidad a la que está adscrito el autor: Hospital Universitario Camilo Cienfuegos.Palabras clave: hipocalcemia, postoperatorio, cambios electrocardiográficosLa lesión o remoción de las glándulas paratiroides durante la cirugía de cuello es la causa más común de hipoparatiroidismo agudo y crónico.Su principal consecuencia es la hipocalcemia con sus múltiples manifestaciones clínicas.El equilibrio del ion calcio es esencial para muchos procesos biológicos: el automatismo cardíaco, el acoplamiento excitación-contracción en el miocardio y en el músculo liso y esquelético, la conducción neuronal, la transmisión sináptica, la secreción de hormonas, la cascada de la coagulación y la división mitótica celular.El hipoparatiroidismo transitorio (menor a 6-12 meses) ocurre en un rango de 6,9% a 46% de las tiroidectomías.El hipoparatiroidismo posquirúrgico permanente (>6 a 12 meses) ocurre en 0,4% a 33% de las cirugías de tiroides (4)La hipocalcemia postiroidectomía puede ser una complicación en hasta 50% de operaciones de tiroides como consecuencia de una remoción incidental o daño de las glándulas paratiroidesLa hipocalcemia transitoria seguida a una tiroidectomía está frecuentemente asociada con fluctuaciones de las proteínas séricas que resultan de las alteraciones del equilibrio ácido-básico postoperatorio, de la concentración de albúmina y de la hemodilución, estos cambios pueden no producir síntomas de hipocalcemia, para diagnosticar esta anormalidad insignificantemente clínica se debe monitorizar los niveles de calcio iónico del paciente, debido a que esto corresponde mejor con la fracción de calcio sérico disponible para participar en los procesos fisiológicos(5).Cuando ocurre una reducción franca del calcio iónico, como ocurre en el 5 a 20% de pacientes los pacientes pueden presentar parestesias periorales y en extremidades.Con una hipocalcemia severa los pacientes pueden experimentar tetania, laringoespasmo, broncoespasmo, convulsiones y arritmias cardiacas.Los signos de Trousseau y Chvosteck pueden desarrollarse cuando los niveles de calcio sérico están por debajo de 8.0 mg/dl ó calcio iónico por debajo de 4,5 mg/dl (6,7).La hipocalcemia permanente debería ser poco común, después de una tiroidectomía no complicada.La incidencia de hipoparatiroidismo permanente es de 1 a 10% pero puede ser significativamente alto cuando se realiza una disección extensa o en reoperaciones por recurrencia de cáncer de tiroides.Paciente femenina de 48 años, raza blanca que es anunciada para tiroidectomía total electiva por un bocio multinodular, sin otro antecedente patológico personal.Historia de una anestesia regional anterior para cesárea.Piel y mucosas: húmedas, normocoloreadas.Boca: Apertura amplia, cuello largo, test de mallampati grado I, distancia tiromentoniana mayor de 6 cm.Aparato respiratorio: tórax de aspecto normal, murmullo vesicular conservado, no estertores, frecuencia respiratoria: 14 respiraciones por minuto.Aparato cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos y bien golpeados, no soplos, pulsos periféricos palpables, frecuencia cardiaca 87 latidos por minutos, tensión arterial de 126 /84 mm MgAbdomen: suave, depresible, no doloroso, no visceromegalia, no circulación colateral.Hemoglobina (Hb): 125 g/l, Glicemia: 4,8 mmol/L, Creatinina: 88 mmol/L, PT y PTT en rangos normales., VIH y VDRL no reactivosPruebas funcionales tiroideas: valores normales.En la sala de preoperatorio se canaliza vena periférica en miembro superior derecho, con trocar número 16 G, se realiza medicación preanestésica con midazolan 2 mg endovenoso.Después de terminados los cuidados preoperatorios, se traslada al salón de operaciones donde se monitoriza con tensión arterial no invasiva, electrocardiograma continuo, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, oximetría de pulso, temperatura, capnografia.Se comienza inducción anestésica con Fentanyl 400 mcg, propofol 200mg lidocaina 80 mg, vecuronio 2 mg, succinil colina 100 mg. Se realiza laringoscopia y se intuba sin complicaciones con cánula orotraqueal número 7,5 y se acopla a máquina de anestesia DRE INTEGRA AV-S y se ventila con un sistema de bajo flujo con FIO2: 0,50.Mantenimiento durante el transoperatorio: Oxigeno, oxido nitroso, MAC de Sevofluorano, y vecuronio.El transoperatorio transcurre sin complicaciones, caracterizado por una hemodinamia estable, diuresis amplia, y oxigenación óptima.Al término de la cirugía y una vez extubada en quirófano, la paciente es llevada a sala de cuidados post anestésicos donde a los 20 minutos se constata en el monitor cambios electrocardiográficos sugestivos de hipocalcemia.Realizamos EKG de 12 derivaciones que mostró intervalo QT prolongado (537 mseg ) como consecuencia de un segmento ST prolongado con un inicio retardado de la onda T (derivaciones II, III, a VF, V4-6), más un aplanamiento de la onda T. La paciente presentó hipotensión y bradicardia transitoria que respondió fácilmente con 0.5 mg de atropina y soluciones cristaloides.Después de 1.30 horas de estancia en sala de cuidados post anestésicos es dada de alta para la sala de cirugía.A las 11 horas la paciente comienza con cuadro de parestesias (hormigueo y adormecimiento de los dedos y de la región perioral), reflejos hiperactivos, espasmo carpopedal, irritabilidad, signo de Chvostek.Se realizan exámenes de laboratorio y constatamos cifras de Calcio sérico: 4,6 mg/dl. Se diagnostica como hipocalcemia aguda post tiroidectomía.Se comienza tratamiento restituyente con Gluconato de calcio 10% via endovenosa, y se hacen determinaciones de Calcio sérico cada 6 horas para valorar respuesta al tratamiento.A las 48 horas la paciente es dada de alta con tratamiento de calcio vía oral y asintomática.La incidencia de hipocalcemia transitoria tras una tiroidectomía total se cifra entre el 1 y el 30%, según los autores (8,9).La extirpación inadvertida de las glándulas paratiroideas, su desvascularización o el llamado "síndrome de hambre ósea" son las causas implicadas (10,11).La hipocalcemia constituye la complicación más común después de una tiroidectomía total y ocurre con regular frecuencia como consecuencia de una remoción incidental o daño de las glándulas paratiroides durante la cirugía de las glándulas tiroides, lo que deriva en una inadecuada producción de la hormona paratiroidea que es responsable de la regulación del calcio sérico (12).Muchos autores hacen énfasis en el diagnostico clínico de la hipocalcemia postiroidectomía sobre todo alrededor de las primeras 24 horas de practicada la cirugía.Sin embargo los cambios precoces encontrados en el electrocardiograma pueden anticipar o alertar un posible estado de déficit de calcio, evitando así hipocalcemias graves con sus consecuencias.La exhaustiva monitorización en el postoperatorio continúa siendo vital en estos pacientes.La decisión de hacer un electrocardiograma de 12 derivaciones ante la sospecha de hallazgos sugerentes de hipocalcemia no debe ser demorada en aras de un diagnostico rápido y oportuno.Enfermedades paratiroideas y otros trastornos hiper e hipocalcémicos.LOBOS MARTÍNEZ A. Tratamiento quirúrgico del cáncer de tiroides: experiencia personal.PARRILLA P. Estudio multivariable de los factores de riesgo para desarrollar complicaciones en la cirugía del bocio multinodular.

Presentación de un caso clínico por tomografía axial computarizada (TAC).Licenciado en Tecnología de la Salud.Centro Salud Integral "Salvador Allende".Finalmente se hacen algunos comentarios sobre el cuadro clínico, el valor de la tomografía y los hallazgos más frecuentes.Paciente de 64 años que sufrió accidente automovilístico y acude al servicio de emergencia por dolor intenso en hemitórax izquierdo y a la palpación torácica se percibe el típico crujido del enfisema subcutáneo.Tomografía Axial Computarizada (TAC) de tórax.Se realizó estudio simple de Tórax utilizando un Siemens Sensation Cardiac 64, realizando cortes axiales de 2 mm que se reducen a 1 mm con reconstrucciones sagitales y coronales, observándose:Conclusiones: TAC de Tórax muestraEl Traumatismo de Tórax (TT) incluye todo traumatismo sobre pulmones, caja torácica, así como sobre el corazón, grandes vasos intratorácicos y el resto de estructuras mediastínicas.La hipoxia es la consecuencia más importante de los traumatismos torácicos y es lo que en primer momento debemos combatir por sobre cualquier otra situación acompañante.Las lesiones más comunes son pulmonares y pleurales siendo menos frecuentes las de grandes vasos, tráquea-bronquios, esófago y conducto torácico.Es una colección de aire a nivel torácico que produce el colapso del pulmón.Los signos clínicos de esta patología pueden ser: dolor torácico súbito, disnea, opresión torácica, fatiga, taquicardia o cianosis.A la auscultación se aprecian una disminución de la intensidad de los murmullos vesiculares en la zona afectada.Los exámenes complementarios incluyen: radiografía de tórax y gases en sangre arterial.Es la presencia de aire en el tejido celular subcutáneo.Éste es un hallazgo raro, usualmente relacionado con la introducción de aire hacia los tejidos.En la valoración inicial del paciente traumatizado hay que considerar la frecuente asociación de lesiones.Por otro lado la ausencia de lesiones torácicas externas y/o fracturas costales no excluye la existencia de lesiones intratorácicas que puedan comprometer la vida.La Tomografía axial computarizada es un m étodo que muestra hallazgos que lo hacen un método atractivo en la evaluación del traumatismo de tórax.Es relativamente rápida, segura, tiene una excelente resolución para las estructuras torácicas y puede detectar lesiones no visibles en la radiografía convencional.La TC helicoidal mostró que 85% de las lesiones habían sido omitidas por los rayos X, y es crucial en la demostración del neumomediastino, hemorragia mediastínica, lesiones aórticas, contusiones pulmonares e injurias del árbol traqueó bronquial, Asimismo, la TC es parte de la rutina diagnóstica en poli traumatizados.La Resonancia magnética (RM) es útil para las lesiones del diafragma.Las lesiones más frecuentes son:Trauma de la pared: Las lesiones que podemos encontrar son: enfisema subcutáneo (hasta en un 15%); fracturas costales que son las lesiones más frecuentes, pudiendo lesionar órganos subyacentes; fracturas esternales, en trauma severo y se asocia a muerte en un 22%; "tórax batiente", con tres o más fracturas costales adyacentes y cada una fracturada en dos o más lugares y por último fracturas de hombro, que si bien son frecuentes, no son de tratamiento inmediato.Las lesiones costales son poco comunes y el tórax inestable cede su frecuencia a las contusiones pulmonares subyacentes sin fracturas de la jaula torácica.Las fracturas costales son la complicación más frecuente en el trauma torácico.Las costillas usualmente involucradas son de la quinta a la novena.Las fracturas de las primeras tres costillas no son frecuentes y están asociadas a lesión de la arteria subclavia.Las fracturas de las costillas inferiores están vinculadas a lesiones hepáticas y esplénicas.La mayoría de las fracturas costales son benignas y se tratan de manera conservadora.Trauma de la pleura: El neumotórax es la segunda lesión más frecuente, produciéndose por bulla de enfisema rota, laceración pulmonar, efecto de Macklin o injuria traqueobronquial.El 70% de éstos son hipertensivos.El hemotórax puede producirse por lesión de los vasos intercostales o mamarios internos, laceración pulmonar (auto limitado) o ruptura de los grandes vasos y corazón (masivo).Trauma del pulmón: Estas lesiones indican trauma severo y a veces el patrón radiográfico no coincide con la clínica.En las contusiones pulmonares hay alteraciones en el epitelio alveolar y endotelio capilar, con hemorragia.En las laceraciones pulmonares hay ruptura alveolar con alteración de la arquitectura normal.Incluye a los hematomas y a los neumatoceles.También abarca las lesiones indirectas como edema pulmonar neurogénico, distress respiratorio del adulto y embolismo graso.Trauma del diafragma: El punto más débil es el sector posterolateral del hemidiafragma izquierdo.Se produce por mecanismo de desaceleración y aumento de la presión abdominal.Trauma del mediastino: El neumomediastino se asocia en un 60% a enfisema subcutáneo, 50% a neumotórax y en menor medida a injurias traqueobronquiales.El neumomediastino se asocia en un 60% a enfisema subcutáneo, 50% a neumotórax y en menor medida a injurias traqueobronquiales.

Una vision de la salud desde el enfoque salubristaCarlos O. Castillo T. Doctorando en Ciencias Sociales: mención Salud y Sociedad, Mgsc.En gerencia y planificación Institucional.Profesor Agregado de la Escuela de Enfermería Dr. Gladys Román de Cisneros.En Venezuela han predominado dos tipos de atención médica; una de carácter curativo y otra preventivo.En general la medicina debe ser una sola, es decir, debe prevenir y curar y para enfatizarla debemos hablar de una medicina integral, que no sería otra cosa que ver al hombre como en realidad es: una unidad biológica, psíquica y social, al que preponderante mente los salubristas deben ayudar constantemente en su lucha contra las agresiones que pueda recibir de su ecosistema, a quien se tiene que curar y rehabilitar en caso de que la enfermedad reaparezca, y siempre con una concepción profundamente humanística, teniendo presente los factores que el orden psicológico o social influyan en la salud o enfermedad.La Medicina es una ciencia al servicio del hombre.La salud es más que un derecho, una necesidad biológica de las personas y un inestimable bien social.Es el salubrista que se dedica con tesón a aplicar la ciencia sin contradicciones en su esencia misma.Son los encargados de planificar las acciones para la protección de la salud, son los que dirigen, administran, supervisan y evalúan las acciones de salud programada.Palabras Clave: vida insalubres, curativo, preventivo, medicina integral, salubrista.La sociedad ha cambiado vertiginosamente en los últimos años, sin embargo los profesionales de la salud basa su practica en la técnica, no podemos ser ajenos a la revolución de las comunicaciones humanas que han generado internet y los teléfonos móviles, sin poder determinar la variabilidad de efectos que puede tener estos al uso de programas que producen adicción, haciéndolo dependiente el consultar por muchas horas de dedicación.Desde hace 500 años es la primera vez que los venezolanos enfrentan la multiculturalidad y sus repercusiones sanitarias se viven diariamente.Por otra parte la fragmentación social y la crisis de legitimidad de las instituciones para canalizar y sacar a la superficie el malestar de los distintos grupos, hace que la mayor parte de las dinámicas sociales importantes sean sumergidas a los ojos de un observador externo al grupo que las genera.Por otro lado el movimiento salubrista a través de la práctica de Salud Pública, hará más interesante el proceso de participación si es creación colectiva de los actores involucrados en el proceso educativo y sanitario: comunidad, docentes, discentes, profesionales de salud.Hoy se advierte en Venezuela un esfuerzo entre la academia y la intervención en este campo.En la enseñanza en medicina se busca una articulación docente asistencial, pero se observa un descenso en los efectos de los programas de Salud Pública.La epidemiología se debe enseñar e impulsar en el terreno de la toma de decisiones en los servicios o niveles de autoridad en salud; la administración debe ir más allá de las aulas y de los sistemas y servicios de salud; los cursos de ciencias médicas no se tiene que quedar en la elaboración de monografías sobre una especificidad, sino que exista una vinculación de los actores sanitarios con la realidad social de los problemas de salud.La meta de salud para todos se constituye la base para el desarrollo de políticas y estrategias de salud, la atención primaria de salud, la participación de la ciudadanía, la participación de las Fuerzas Armadas de la nación a fin de realizar movilizaciones patrióticas en tareas de salud, la regionalización del país, la creación de mecanismos de coordinación y control, el enfoque multisectorial, el desarrollo institucional del Ministerio de Salud, el potenciamiento de recursos humanos, la información gerencial en salud, tecnología de diagnóstico y tratamiento, atención a nuevos problemas que afectan la salud.La Salud desde un enfoque salubrista.Podemos hablar de una sociedad invisible que sólo pasa a ser evidente cuando explota.Lo que me fascina de este trabajo es la ventana que se abre al mundo real, tanto en la consulta como fuera de ella.La Salud Publica no puede renunciar a esa ventana.A mi juicio, lo más valorable de la primera reforma sanitaria son los puentes que tendió entre la sociedad y los servicios primarios de salud, así como la capacidad de pensar y actuar sobre lo que escuchamos y vemos.En Venezuela la salud pública y la escuela pública son el mecanismo más potente de integración social que tenemos.La salida a la luz de los habitantes alrededor de las grandes ciudades y urbanizaciones, llegando a formar un cinturón de miseria y pobreza en las personas que habitan en estas comunidades, con un déficit de condiciones y servicios sanitarios públicos.Es innegable la preocupación de los entes gubernamentales en abordar las causas que determinan el problema, proponiendo como estrategia un sistema de nacional de salud publica completamente gratuito con énfasis en las personas de bajo recursos económicos, cuya intención es la formación de un sujeto consciente de su realidad de salud con protagonismo colectivo para un cambio en su estilo de vida,Es probable que la única forma de no renunciar al papel social que la sanidad pública tiene en la mejora de la salud de los ciudadanos sea oponerse al modelo neoliberal que propugna el gerencialismo.Pero decir que no es suficiente.Hay que reinventarse la salud pública ajustándola a nuestro mundo actual, así como también hay que reinventar la Medicina de Familia, ya para el siglo XIX Von Bertalanffy refiere que en medicina se traduce en el paso del modelo biomédico a un enfoque biopsicosocial; considerando este a la salud como un proceso multidimensional en el cual permanentemente interactúan sistemas biológicos, psicológicos, sociales, culturales, familiares, ambientales.Y eso no es volver a la separación de funciones (de nuevo Jefaturas de Sanidad aisladas con nombre más actuales) donde los salubristas se sientan cómodos en su trabajo en un espacio no invadido por nadie.Tampoco a médicos de cabecera sabios o paternalistas o dueños del sistema por el respeto que sus compañeros y pacientes les tienen por sus conocimientos, prestigio o saber hacer.En la "sociedad red" que vivimos lo nuevo sólo puede salir de enredar a muchos en la tarea.En este camino posible pero difícil e inexplorado la Medicina de familia y la Salud Publica deben ir de la mano.En Grecia, la patrona de la salud pública fue Hygieia o diosa de la salud siglo IV ac.En la civilización helénica, el cultivo del cuerpo era el principal objetivo de la prevención y uno de los sacerdotes de aquel dios, Hipócrates, fue el que dio base científica a la Higiene, según se estudia en su famoso tratado De los aires, las aguas y los lugares.En la civilización Romana el saneamiento del medio ambiente junto con el cuidado del cuerpo era la mayor preocupación sanitaria, interés que se expresa notablemente en el desarrollo de una concepción arquitectónica urbana que prodiga especial cuidado en la disposición de excretas, en los sitios para el aseo personal y la incorporación de conceptos de saneamiento a la vida pública.Las políticas salubristas se instauraron en Europa desde el siglo XVIII, donde el higienismo fue estudiado como un sistema disciplinario: con el desarrollo de la manufactura y en lo posterior con el de la industria fabril, la urbanización y constitución de formas modernas y soberanía, la higiene de las poblaciones comenzó a formar parte de las políticas de estado.Se trataba de una preocupación que iba más allá del campo estrictamente médico y se orientaba según Foucault, en la línea de anatomopolítica y una biopolítica.Generalmente 1 en la época de Hipócrates (Grecia, 460a.C.), es cuando se produce una de las primeras referencias, de alguien que relacionó las enfermedades con el medio en que vivimos.En su tratado "Sobre los aires, aguas y lugares" nos decía que "Quien desee estudiar correctamente la ciencia de la medicina deberá proceder de la siguiente manera:" informarse sobre la situación geográfica de las ciudades respecto a los vientos, el efecto del cambio de las estaciones, la calidad de las aguas, las costumbres dietéticas de sus habitantes, etc.Para los siglos XVIII y XIX nos traen dos fenómenos fundamentales para el avance de los estudios que hoy podemos denominar como de Epidemiología o Medicina Social.Por una parte, la revolución industrial hace evidente la relación que hay entre la aparición de enfermedades infecciosas y la concentración demográfica de grandes masas de población trabajadora, atraída a las ciudades desde el campo, y viviendo en condiciones de insalubridad, hacinamiento y explotación.Por otra parte, el desarrollo de los registros de mortalidad y de la estadística sanitaria.También Edward Chadwick observó como en Liverpool el promedio de vida era diferente para la aristocracia, los comerciantes o los obreros, identificó la insalubridad como fuente de enfermedades y propuso una política de saneamiento.Así mismo, refiere Rudolf Virchow después de investigar brotes de enfermedades infecciosas en Alta Silesia y en Berlín concluye que la pobreza y las condiciones de vida de la clase obrera, incluyendo alimentación, vivienda acceso al agua potable y alcantarillado, son los responsables de las diferencias en salud.La idea de la medicina de Virchow era la de una ciencia social y la política no era más que la medicina a gran escala.Para Federico Engels, más conocido por sus obras políticas que cómo médico, escribió en 1845 un estupendo estudio de antropología y epidemiología social llamado "La situación de la clase obrera en Inglaterra", en la que se describe, fruto de un prolijo trabajo de campo y dotes de observación, los riesgos para la salud de los obreros ingleses de mediados del siglo XIX.La ideología dominante hizo un buen uso de este descubrimiento para reivindicar de nuevo un origen "externo" (en este caso una bacteria) de la enfermedad y acusar de anticuados a los salubristas que defendían la necesidad de la alianza entre medicina y política para luchas contra las enfermedades.Para ello se aprovecho que el Movimiento de Salud Pública del siglo XIX, seguía anclado en la antigua teoría miasmática (miasmas), de resonancias hipocráticas, para explicar la transmisión de las enfermedades y no fue capaz de construir un modelo causal de enfermedad que integrara los microorganismos como un agente intermedio entre las condiciones de vida y la enfermedad.La revolución bacteriológica (que tuvo a Robert Koch, descubridor del microorganismo de la tuberculosis, el bacilo de Koch, como uno de sus referentes) infundió la idea de que la atención médica, a través del progreso de la farmacopea y de la tecnología sanitaria, erradicaría las principales enfermedades.La preocupación por el saneamiento de los barrios obreros, la alimentación de sus hijos, las exposiciones a tóxicos en los lugares de trabajo o la jornada laboral, era una cuestión que no entraba en el campo de batalla de la Medicina, sino de las luchas sociales por las diferencias de intereses de clase.En la siguiente entrega veremos cómo las enfermedades crónicas supusieron un reto para este paradigma microbiológico y como la epidemiología social levantó cabeza a mediados del siglo XX, consiguiendo colar algunos de sus discursos y estudios en los controlados canales de difusión científica, (dominados por la ideología individualista de la "Teoría de la Caja Negra", la multicausalidad y los factores de riesgo individuales) y en algunas agendas políticas empeñadas en caminar hacia el Estado de Bienestar Social (Los gobiernos laboristas británicos y el Informe Black).En este sentido, el Salubrismo es una actividad en la que intervienen distintas profesiones y disciplinas, que tienen por sujeto de salud a las grandes comunidades o los grandes grupos.Se trata de un término de uso habitual en muchos países latinoamericanos pero que en el nuestro tiene poca difusión, prefiriéndose los de sanidad y salud pública 2.Con esta idea de la utilidad (y el poder) de la Atención Primaria, volantes y recetas, después de casi 25 años intento reflexionar sobre la práctica en Medicina Familiar y Comunitaria.Intento repensar el significado de palabras, tan manidas en los 80 y que estuvieron en el nacimiento de la especialidad, como modelo sanitario integral, integrado, regionalizado y democrático.La atención primaria y la medicina de familiaConsecuentemente se asume que, como componente de la Atención Primaria, la medicina de familia tiene como finalidad fundamental mejorar el nivel de salud de la comunidad a través de una práctica integral (de prevención, recuperación, rehabilitación y de fomento de la salud).Es decir es un instrumento de la Salud Publica.Por fin, retomando el espíritu del cuerpo de Atención Pública Domiciliaria en este país se crea la atención de los usuarios con necesidad de un seguimientos en sus hogares por presentar problemas de salud; esto ocurre por intervención de personal de salud cubano existentes en los consultorios populares ubicados en la mayoría de las barriadas en diferentes zonas del país, donde se llevan a cabo programas de fomento y protección de la salud.El personal médico y de enfermería que trabajan en los Ambulatorios, planifican durante las horas de la tarde a visitar en sus respectivas casas a los pacientes que presentan enfermedades crónicas como diabetes, hipertensión arterial, cáncer, también a embarazadas, niños con diarreas, etc, logrando constatar el cumplimiento de las recomendaciones de los planes de salud indicados tanto individual como familiar.De igual manera en cada zona básica, se efectúan diagnóstico de salud, programas, educación sanitaria, participación comunitaria, planificación, epidemiología, administración de servicios se convierte en expresiones de uso común entre los médicos de familia y de las primeras generaciones que se forman en los programas de formación de los nuevos recursos en salud de las Universidades Bolivarianas creadas por el gobierno nacional en los últimos seis años, donde se hace énfasis en multiplicar las formas de intervenir (individual, familiar, grupal, comunitaria) y los ámbitos de intervención (servicios sanitarios, domicilios, escuelas, organizaciones sociales, instituciones). la extensión de los cuidados prenatales, la planificación familiar, el control de niño sano, las vacunaciones sistemáticas, el combate de las epidemias de enfermedades prevenibles por la vacunación, la salud escolar.En suma, se cree que este trabajo va mas allá de ver pacientes que demandaban asistencia en consultorios y domicilios (buenos volantes y excelentes recetas).Esto ya lo hacían los médicos generales en los ambulatorios de la Seguridad Social y la medicina de familia es otra cosa.Sin embargo, el funcionamiento de los Centros de Salud puso en crisis un modelo inicial poco práctico y pensado como autosuficiente.De los instrumentos heredados de la Salud Pública, la programación fue el de más impacto organizativo, pero al final la interferencia con otros niveles que elaboraban programas generales restó protagonismo a los Centros de Salud en el uso de esta técnica.El diagnóstico de salud siempre ha sido un instrumento de trabajo.La participación comunitaria de los voceros de los comité de salud, han hecho que las comunidades se organicen y tomen decisiones coordinando con el personal de salud de los Ambulatorios más cercano sobre los planes de intervención en salud.Estas experiencias voluntaristas de los voceros de los comité de salud en representación de los Consejos Comunales, no termina de consolidarse y asumir sus tareas responsablemente, quizás es por lo que se necesita para formar parte de estas organizaciones comunitarias es ser voluntario y no se recibe ningún incentivo financiero por el trabajo realizado, Si a esto le sumamos los problemas reales que viven estas organizaciones sociales (presión de la demanda, equipos sin consolidar, administraciones jóvenes e inexpertas etc.) comprendemos los motivos de la crisis y que no se generalizasen los instrumentos diseñados.También surge un nuevo poder profesional: el médico de familia, con una cultura propia diferente de la del médico hospitalario.Sin embargo estos médicos en su mayoría son venezolano ubicados en los Ambulatorios y otras organizaciones, donde solo realizan una consulta de triaje, en esta primera consulta se limita indicarle un tratamiento, ordenes para exámenes o estudio, y elaboran referencias a especialista quien orienta las conducta a seguir, no regresando al médico de familia.Además los usuarios se quejan del poco contacto del médico con la persona y mucho menos abordar la situación de salud con el resto del grupo familiar, y se evidencia poco interés en abordar los problemas de manera colectiva.Según John Naisbitt, Sociólogo Americano (1984) menciona específicamente a la Medicina Familiar como la respuesta del sistema y la profesión médica a esa necesidad social.Por lo tanto 3 la organización del personal de salud en los centros de salud debía ser eficiente, abierta, innovadora, estable y participativa (cambio organizacional, gestión de innovaciones, cultura organizacional, gestión del tiempo).Un ejemplo de ese esfuerzo colectivo se plasmó en los ideales del actual gobierno y además la búsqueda de servicio único de salud.Pero la realidad es que una parte de la gente no corre por ese camino.Las corrientes de pensamiento neoliberal todavía es expresión en los servicios de salud.Con la publicación de White Paper del Gobierno4se inició la reforma sanitaria del país: lo que J. Irigoyen describe como "gerencialismo" 5.Éste pasó a ser la cultura dominante del sistema sanitario y puso en crisis durante el siglo XX el servicio de salud, con poca accesibilidad de la gente de escasos recursos a las instituciones públicas, con surgimiento del servicio de salud privado con incremento en los costos de estos, dejando a un lado a los defensores del "salubrismo" en Atención Primaria.En el campo concreto de los servicios sanitarios6, a lo largo de estos años de desarrollo del Estado de Bienestar, se ha producido un gran crecimiento de la dimensión curativa, asistencial, frente a la preventiva y promotora de la salud.Ello se ha reflejado en el crecimiento de las redes hospitalarias, en la ideología científica biológico individualista predominante, en la formación de médicos y su especialización, en los presupuestos destinados a las actividades curativas, ya hospitalarias o medicamentosas, etc. En este caso el crecimiento del personal sanitario no ha dado lugar al desarrollo de actividades de índole progresista, principalmente porque el paradigma curativo lo impedía.Sólo una orientación de la estructura sanitaria en la que el papel preponderante lo desempeñe el paradigma salubrista está en condiciones de imprimir una dinámica racional, de progreso al conjunto del sistema sanitario y al de los sectores implicados, como los servicios sociales, urbanismo, educación, etc.El Proceso Revolucionario Venezolano ha producido cambios históricos en materia de salud, la Misión Barrio Adentro además de haber sido un factor fundamental para ayudar a salvar la república en el intento contrarrevolucionario del periodo 2002-2003, presentó al pueblo una manera diferente de organización respecto a la salud y sobre todo mostró a un médico "más cercano", que puede compartir intereses de vida similares a las de cualquier ciudadano en un barrio pobre.A pesar de la importancia de estos cambios, pretender logros sustanciales y revolucionarios en materia de salud pasa por entender que, a pesar de los esfuerzos en diez años de esta revolución, la salud hoy sigue siendo un bien mercantil y una fuente inmensa de ganancias, sobre todo para aquellos que se aprovechan de la angustia e inseguridad que a muchos les viene solo de pensar tener un problema de salud y no saber cómo lo va a resolver.Esta angustia e inseguridad es muy bien mercadeada y promocionada para garantizar que todo individuo que haya pisado los bordes de la llamada clase media corra en seguida a lograr su seguro de hospitalización, cirugía y maternidad (HCM).En tres categorías podemos agrupar los grandes beneficiarios de las "ganancias de la salud": en primer lugar, la Industria Farmacológica, su estrategia de ganancia se basa en producir algunas cosas necesarias y muchísima basura donde la ganancia de las primeras se multiplican en función de lograr vender "de arrastre" las segundas.Para ello se dan el lujo de tener un costosísimo sistema de "formación médica personalizada" a través de los llamados visitadores médicos, eficiente sistema "educativo" del cual quisiera disponer cualquier universidad o sistema de salud pública en el mundo.En segundo lugar la Industria de los Seguros y todas sus modalidades administrativas.Representan en materia de salud los manejadores financieros del negocio, ponen las reglas y también se dan su lujo en Venezuela al obtener grandes ganancias procedentes del presupuesto del estado, lo cual logran a través de las instituciones públicas que contratan sus pólizas, llámense estas gobernaciones, universidades o Petróleos de Venezuela entre otras.Tan buena es esta parte del negocio en nuestro país que no han necesitado hacer los ajustes y recortes de cobertura que si ha hecho su contraparte en Estados Unidos.La tercera categoría y quizás la que mas logramos apreciar, lo representan las clínicas privadas.Al respecto nos preguntamos: cómo se explica que después de toda la inversión en materia de salud en Venezuela, estas formas de prestación privadas de salud estén proliferando.Es común oír: "las clínicas no se dan abasto y no tienen camas para atender la demanda."En las capitales de Estado por ejemplo, lo que ahora estamos viendo es la creación de nuevas clínicas y la expansión de las tradicionales.Esta demanda no viene solo de la población media y profesional, y muestra que la salud es hoy, todavía, un negocio en crecimiento.Casi al margen de esas tres categorías uno también escucha con frecuencia como recaen sobre el médico o sobre el estado las culpas de lo que sucede con la salud.Pocas veces los comentarios se hacen sobre quienes realmente deciden en este "negocio" y su mercantilización.Por el contrario, en el caso del médico, su figura representa una de las partes explotadas y muchas veces alienada del sistema, es quien encara la responsabilidad sobre la vida y la muerte ante el enfermo y sus familiares, es en quien el enfermo ve como responsable directo de sus abultados gastos, y es quien disfruta de menos horas de descanso cuando se compara a otras profesiones tradicionales.A pesar de todas estas características anteriores, por lo general el médico, en términos de ese "negocio", no pasa de ser un asalariado, en ocasiones bien pagado y con ciertas prerrogativas dadas por los verdaderos tres grandes dueños de la industria de la salud.La gran industria donde, hoy por hoy en Venezuela, tanto el médico como el estado son partes mediadoras: El estado como formador de los recursos profesionales de la cual se aprovecha la "gran industria" sin aportar un centavo y también como la parte pobre de la figura empleadora en un negocio estructuralmente rico, y el médico como la mano de obra, indiscutiblemente barata si vemos los márgenes de ganancia que están en juego: en Estados Unidos después de la banca, la industria farmacológica tiene la mayor ganancia por dólar invertido y también en términos de ganancias proporcionales, en mucha de estas clínicas lo cobrado por el galeno está muy lejos y por debajo de lo que le queda a la clínica privada.Cuando la revolución afronta esta realidad e invierte en la educación de un nuevo médico, tal y como lo está haciendo con su formación en muchas ciudades del país y en paralelo a facultades tradicionales, está haciendo parte de lo que se debe hacer, pero avistemos estratégicamente que el capitalismo y todas sus sutiles formas de persuasión también están haciendo su trabajo en ese futuro profesional, y sobre todo lo harán o tratarán de hacerlo una vez que ese nuevo médico sea parte del "mercado".Un paso necesario e inmediato que dar en esa gran estrategia de lograr un médico identificado con los derechos y las necesidades de su pueblo puede facilitarse con la creación de la Carrera Profesional en la Medicina Pública, es decir garantizarle al médico una vez graduado, el desarrollo de su vida profesional dentro del ejercicio exclusivo de su profesión en la medicina pública sin requerir los "beneficios" del muchas veces obligado ejercicio privado de la profesión.Históricamente en Venezuela los médicos que trabajan exclusivamente para el Estado lo hacen en las áreas de la Salud Pública y de la Epidemiología, es importante ahora revertir este paradigma.Los tradicionales especialistas y subespecialistas en las áreas clínicas de cirugía, pediatría, obstetricia y medicina interna pueden también ejercer su profesión de manera exclusiva para el Estado y que el Estado a su vez le dé a ese médico garantías de un desarrollo profesional de calidad y una seguridad social acorde a su gran responsabilidad.El Estado debe asegurar al médico a dedicación exclusiva los beneficios que su profesión amerita, salario acorde, vivienda (o préstamos suficientes para lograrla), formación nacional o internacional en las áreas que el médico y la institución requieran, asistencia a congresos pagados por la institución y no por los laboratorios patrocinantes, vehículo o facilidades para su obtención.Además de propiciar un personal de vigilancia que garantice la seguridad en los diferentes ambientes de las instituciones de salud donde labora el médico y demás trabajadores de la salud.Sin embargo la práctica médica realizada por las instituciones de salud pública no ha sido totalmente efectiva, se puede presenciar de principales enfermedades que afectaban a la población urbana y campesina, principalmente enfermedades infectocontagiosas, las diarreas, lepra, paludismo, dengue, rubeola, parotiditis, sarampión, sida, la gripe o influenza y otras enfermedades respiratorias, malaria, hipertensión, diabetes, la tuberculosis, el cáncer y la malnutrición.Ver claramente su inclinación por la salud pública al deducir la importancia de los progresos de la higiene pública, el uso de las aguas depuradas, de las mejoras en las casas de habitación, en los campos y en otras condiciones de la vida social, para poder disminuir las causas de mejorar el abastecimiento de agua para los habitantes de los grandes centros poblados, el desarrollo de un sistema de alcantarillas apropiado para el manejo de las aguas servidas y el embellecimiento de la plaza públicas y su encerramiento para evitar el deterioro producido por los animales.Para Kosik, K 7. la revolución científico-tecnológica ha transformando velozmente la medicina clínica, lo que repercute en los medios sanitarios legitimando a la clínica especializada y tecnológica.El modernismo no tiene un signo postmoderno y subjetivista como en las áreas de las humanidades y ciencias sociales sino un signo tecnocrático y objetivista.Más allá del debate sobre este curso probable de la medicina del Siglo XXI, lo cierto es que la Salud Pública no podrá construir una nueva legitimidad ante una medicina impactada por cada nuevo descubrimiento científico si no logra presentarse también adelante, en la frontera de su propio terreno.El paradigma dominante en la formación en salud es el biologista.Y él refuerza una visión "naturalista" que está en la médula de la incomprensión entre ciencias biomédicas y clínicas y Salud Pública.El problema no es sólo ni principalmente epistemológico, por las profundas repercusiones para los profesionales de salud en tanto ciudadanos.La responsabilidad de la Salud Pública en este contexto trasciende a los salubristas pues la creciente división social del trabajo súper especializa a las profesiones y en el caso de las profesiones de ciencias, tiende a tecnificarlas.Ello fragmenta aún más la visión del mundo de dichos profesionales, limitando su ciudadanía real.El reclamo de la Salud Pública a la formación de pregrado es así enteramente oportuna pues la universidad es formadora de profesionales pero, antes que todo, formadora de hombres.Hacia un nuevo sistema nacional de salud.La carta Magna de la República Bolivariana de Venezuela de 19998, en su Artículo 83 proclama la salud como parte del derecho a la vida, un derecho social fundamental y por tanto obligación del Estado, el cual debe promover y desarrollar políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y acceso a los servicios.Este marco legal le permitió al gobierno bolivariano poner en marcha la creación de un sistema público nacional de salud de carácter intersectorial, descentralizado y participativo, regido por los principios de gratuidad, universalidad, integridad, equidad, integración social y solidaridad (Artículo 84 de la República Bolivariana de Venezuela).Para Organización Mundial de la Salud 9 (OMS), el año 2005 se hacía necesario en Venezuela aumentar el poder resolutivo del médico de familia, que hasta este momento solucionaban los problemas de salud apelando a sus probadas habilidades clínicas; surge entonces la idea de crear otras unidades que complementaran como medios diagnósticos y terapéuticos el accionar del más estratégico de nuestros recursos, el humano; aparece así el Sub-Sistema Barrio Adentro 2 conformado por centros de diagnósticos integrales, sala de rehabilitación integral y centros de alta tecnología que facilitaron la correcta aplicación del método clínico, epidemiológico y social promovido en Alma Ata para garantizar "Salud para Todos en el año 2000" con evidencias, al disponer este profesional de un arsenal diagnóstico y terapéutico con tecnología de punta, insertado en la atención primaria de salud.A solicitud del gobierno nacional en "Barrio Adentro" debía convertirse en una gran universidad y desde su inicios se desarrollaron acciones encaminadas a lograr este objetivo, el proceso se fue haciendo más complejo en la medida que aparecieron las maestrías de desempeño para profesionales cubanos y la decisión de formar recursos humanos de pre y posgrado venezolano.Con currículum pertinentes, sustentados en conceptos avanzados de la pedagogía moderna, se implementaron los programas de formación de pregrado y posgrado para profesionales y técnicos cubanos y venezolanos, desde una perspectiva holística, generalista, preparados para promover salud, prevenir enfermedades, tratar y resolver los problemas identificados en el barrio; formados en los mismos escenarios donde desenvolverán una vez graduados su práctica profesional y teniendo como profesor y paradigma al médico de "Barrio Adentro", que desde ese momento tuvo que dedicar parte de su limitado tiempo a la auto preparación científica y pedagógica para cumplir con el encargo social de formar el recurso humano que necesita Venezuela para el siglo XXI.Se consolidaba así el subsistema de formación de recursos humanos.El nivel de complejidad que iba adquiriendo la misión, con la incorporación de nuevos servicios generó la necesidad de realizar un reordenamiento de los recursos humanos, en función de un rediseño de la estructura organizacional vigente hasta ese momento, surge entonces el Área de Salud Integral Comunitaria (ASIC) con el objetivo de integrar los procesos asistenciales, docentes e investigativos que se desarrollaban en la atención primaria.La misión médica cubana se ha propuesto para este año 2009 lograr la excelencia en los servicios de salud que brinda y de esa forma contribuir, con la modificación de los principales indicadores que traducen desarrollo humano para el pueblo venezolano desde la perspectiva de la salud, a fortalecer el trabajo comunitario, la participación social e intersectorial en la solución de los problemas identificados y de esta forma consolidar el poder comunal, quinto motor constituyente que impulsa las acciones estratégicas que el gobierno bolivariano se ha propuesto para construir el socialismo del siglo XXI.Desde el punto de vista semántico cuando se afirma que existe una atención primaria de salud, sea como nivel de atención o como estrategia de desarrollo, se está reconociendo la posibilidad de una atención secundaria, incluso en los países donde mejor se implementaron las estrategias de Alma Ata, la atención primaria constituye la puerta de entrada por la que transita un individuo hacia diferentes niveles de un sistema que se fortalece en la medida que se aleja del área de salud, provocando un flujo centrífugo de pacientes hacia unidades de segundo o tercer nivel donde supuestamente están los mejores especialistas y la mejor tecnología diagnóstica y terapéutica.El contexto social y político en que se ha desarrollado la Misión Barrio Adentro, inmersa en una revolución popular enfocada hacia la consolidación del poder comunal como estrategia política y social para alcanzar el desarrollo endógeno de las comunidades, crea las condiciones para diseñar un Sistema Integral de Salud que tenga su núcleo en la comunidad, con los recursos humanos mejor preparados y la tecnología diagnóstica y terapéutica para resolver hasta el 90 % de los problemas que se identifique, con unidades de mayor nivel de especialización que se encargaría de resolver el restante 10%, al servicio del ASIC; diseñadas en dependencia de la situación de salud de cada región en particular.El nivel de actuación profesional del especialista de Medicina General Integral ha estado condicionado a la disponibilidad de medios diagnósticos y terapéuticos que ponen freno a las potencialidades de este médico, formado desde una perspectiva holística, capaz de ver la comunidad como un sistema complejo, protagonista indiscutible del nuevo paradigma en salud que debe regir en el mundo en los próximos años.En el sistema que se propone, este profesional tiene a su disposición un arsenal diagnóstico y terapéutico con tecnología de punta y centros especializados de atención que profundizan en el conocimiento científico y el poder resolutivo de este recurso humano a niveles insospechado.Por lo tanto, hay que acabar con la exclusión 10, significa incluir en el bienestar y el progreso a la gran mayoría de la población, esa mayoría silenciosa y desposeída, e incluirla como rector y gestor de la salud, la educación, la alimentación, la vivienda, el crédito y la posesión de la tierra, utilizando el instrumento democrático de la participación obligatoria ordenada en la nueva constitución nacional como instrumento de construcción de una nueva ciudadanía.El mismo proceso constituyente, por su carácter ampliamente participativo y democrático, que involucró a todos los sectores de la sociedad venezolana, fue un proceso de apropiación de las comunidades y de sus organizaciones sobre sus derechos sociales y políticos y sobre sus responsabilidades en la constitución del nuevo Estado.Y fueron esta organización y su sentido de participación, como expresión del poder de la población, los que se acentuaron con los conflictos políticos del año 2000 y 2003, cuando la movilización social se constituyó en el pilar fundamental para la estabilidad del país.Esta base de población organizada y consciente de sus deberes y derechos constituye la base fundamental sobre la cual se desarrolló, por ejemplo, el papel prioritario de la estrategia de atención primaria de salud en la república de Venezuela.Entre los derechos sociales, la nueva constitución venezolana consagra el derecho de todos los ciudadanos a la salud y el deber de cada uno de ellos de participar de forma activa en la gestión de la salud.Participar en forma solidaria en la vida política, civil y comunitaria se define como un deber ciudadano.Es así como la nueva constitución ve el Consejo Local de Planeación Pública como el espacio de participación ciudadana en la planificación y gestión local y establece la transferencia progresiva de la gestión de los servicios públicos a las comunidades y grupos vecinales organizados, incluyendo los servicios de salud, y hace explícita la participación de las comunidades y de la ciudadanía en la formulación de los presupuestos, planes y en la ejecución, evaluación y control de los servicios públicos.Estos derechos y estos deberes sientan las bases para que la participación se convierta en la transferencia de poder a las comunidades.Todos estos principios constitucionales y organizativos han apuntado hacia la configuración del nuevo Sistema Público Nacional de Salud, dentro de una doble relación en donde el Estado se ve exigido y direccionado y, a su vez, debe rendir cuentas y trabajar hacia la confluencia de la organización comunitaria, con la organización institucional, ambas orientadas hacia el fortalecimiento de los espacios de integración con otros niveles de la red de salud y con otros sectores institucionales, en donde ha sido fundamental la experiencia de Barrio Adentro.En esta forma, los comités locales de salud, al realizar los censos familiares locales, y luego de un largo proceso de constitución y organización tanto horizontal como vertical, como corresponde a los conceptos tradicionales que siempre se nos han enseñado dentro de la atención primaria, conocida como Misión Barrio Adentro, hicieron visible el conjunto de necesidades de atención en salud y de carencias sociales relacionadas con la propia salud, que produjeron nuevas decisiones, planes y acciones en materia de política social.Nuevas misiones integradas dentro de la misión original de la atención primaria de salud que facilitan un nuevo tejido social y una nueva institucionalidad del Estado venezolano.La consultoría regional de la Organización Panamericana de la Salud, sobre Atención Primaria en Salud APS, arribó a la conclusión que la construcción de sistemas de salud basados en la APS es la condición esencial para el logro de la equidad y la universalidad, la extensión de la protección social en salud y, en última instancia, para la garantía de Salud para Todos.En ese marco, Barrio Adentro es una innovación y contribución muy importante.Esto es estimulante por varias razones.Por lo novedoso de sus estrategias y por lo audaz de sus planteamientos y prácticas; como por ejemplo la experiencia de la cooperación bilateral entre dos países hermanos a una escala inédita nunca antes vista, nos muestra lo que se ha realizado y se viene realizando para enfrentar algunos desafíos comunes a casi todos los países: el desarrollo de un modelo de atención integral que enfatiza la promoción y la prevención, la experiencia de desarrollo de APS en zonas urbanas a escala masiva, la construcción de redes integradas de servicios y el desarrollo de una infraestructura novedosa de establecimientos para hacer viable la estrategia de APS, programas nuevos y masivos de formación de recursos humanos, las modalidades y dinámica de la participación ciudadana en la construcción de las misiones y en la viabilidad y fortalecimiento de esta experiencia.Barrio Adentro es ya referencia obligada a la hora de buscar innovaciones sociales para mejorar el acceso a los servicios en gran escala y corto plazo por medio de la APS.Barrio Adentro muestra que se pueden obtener objetivos diferentes con voluntad política y soporte ciudadano, que la utilización de los recursos financieros derivados de la riqueza nacional pueden invertirse de forma adecuada y rápida en la mejoría de la calidad de vida de la población y que se puede obtener una diferencia sustancial en la operación de los sistemas de salud.La incorporación de la epidemiología en los programas de salud pública, es un gran avance salubrista, ya que permite a los planificadores de las políticas gubernamental abordar de una manera más realista los problemas que presenta la mayoría de nuestras comunidades.Además orienta acciones novedosas de atención primaria sobre problemas prioritarios que afectan la mayoría de las localidades con participación de las comunidades, especialmente con elaboración de proyectos liderizados por los comités de salud y consejos Comunales especialmente en poblaciones pobres para resolver los problemas de salud más frecuentes que afectan a los venezolanos.La escasa investigación nacional en Salud Pública repercute convirtiendo en teorética y poco ensamblada con los problemas de salud a la enseñanza salubrista, sobre todo en algunas áreas.Tal como dirían los epistemólogos, hay una insuficiente construcción del objeto salud desde los parámetros más amplios de los salubristas y científicos sociales.Un problema de fondo, por tanto, que frena estructural ni entre los avances de corto y mediano plazo en la reformulación de la enseñanza en Salud Pública es la escasa investigación nacional en Salud Pública, pues a ésta le compete construir en forma integradora el objeto sociosanitario, por lo tanto estamos llamados a construir una nueva salud pública que reivindique una calidad de vida en colectivo.Curso de Desigualdades Sociales en Salud (DSS), lección 2a: ¿Existen las DSS?Repasando algunos estudios epidemiológicos históricos.De Hipócrates a Koch, pasando por Virchow y Engels.Historia Social y Mentalidades: Higienistas, el Ornato de la Ciudad y las Clasificaciones Sociales.Revista de Ciencias Sociales, Diciembre, Numero 015.Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales.Irigoyen Sánchez-Robles J. Perspectivas de la participación en salud después de la reforma gerencialista.Esping-Anderse, G; Fried- land, R; Wright, EO; O'Connor, J; Gold, DA.; Lo, C. Capitalismo y Estado.El hombre, medida de todas las cosas.Constitución de la república Bolivariana de Venezuela 1999.Atención Primaria de Salud en el Informe sobre la salud en el mundo.Eduardo Cano G. Barrio Adentro: una experiencia de inclusión social y ciudadana.

Propuesta de acción socioeducativa para estudiantes de licenciatura en Enfermería enfocada a la salud del adulto mayor institucionalizado.* Profesor de tiempo completo de la Universidad Veracruzana.Coordinadora del Modulo de Consultaría y Consejería.** Profesor de tiempo completo de la Universidad Veracruzana.Los países de mayor población de la región (Brasil y México, junto a Colombia, Argentina, Venezuela y Perú) concentrarán la mayor parte de este aumento, pero en los países más pequeños este aumento también será significativo, especialmente a partir de 2025.Entre el 2025 y el 2050, entre un quinto y un cuarto del incremento de la población adulta mayor se producirá en estos países.El aumento del estrato de ancianos de la población, caracterizado por el aumento de longevidad, tiende a conducir a una mayor incidencia de enfermedades crónicas degenerativas con sus sobre posiciones o comorbilidades, comunes en la vejez.Evidentemente, los servicios convencionales de la salud ya no atienden la demanda de los ancianos que reclaman por una atención en cantidad y calidadEl perfil de la morbimortalidad caracterizada por enfermedades crónicas (85% de ancianos), la manifestación frecuente de comorbilidades (10% de ancianos), la dificultad del acceso a servicios de salud, la falta de especificidad y eficacia en la asistencia para la salud de los ancianos, además de las dificultades socioeconómicas del país, vienen contribuyendo para que el anciano se destaque en las estadísticas hospitalarias.Los modelos vigentes de atención al anciano, sea en asilos o en hospitales y sus servicios adicionales, se han mostrado poco adecuados o no viables.De acuerdo a citaciones realizadas por Paschoal, los ancianos tienen como parámetro de salud una vida independiente - sin la necesidad de ser controlados o cuidados - y considera a la autonomía (capacidad de decisión) y la independencia (capacidad de realizar algo por sus propios medios) como buenos indicadores de la salud.Entonces, la conquista de una vejez saludable es un desafío para los profesionales de la salud.Es necesario transponer el simple enfoque clínico-curativo e iniciar una actuación con postura interprofesional e interdisciplinaria.Consecuentemente, es necesario la implementación y la consolidación de prácticas que contemplen la especificidad de atención de vida y de salud de las personas ancianas, de acuerdo con los principios fundamentales de la Universalidad, la equidad y la integridad.La Política Nacional de Salud del Anciano propone la atención a las especificidades del estrato de ancianos en la población, buscando implementar acciones con el propósito de promover el envejecimiento saludable, mantener o rehabilitar la capacidad funcional, proveer asistencia a las necesidades básicas de salud del anciano, apoyar el desarrollo de cuidados informales, así como promover la capacitación de recursos humanos especializados o el apoyo a estudios e investigaciones en el área.Se espera un esfuerzo para considerar el conjunto de los Programas de Salud para la población en general, las diferentes alternativas de una asistencia gerontogeriátrica que contemple los servicios de diagnóstico, tratamiento, cuidado y rehabilitación en las más variadas situaciones de la salud/enfermedad, incluyendo a la familia cuidadora como cliente y transformando la unidad de atención en el binomio anciano-familia.La familia de los ancianos enfermos o fragilizados, que muchas veces queda estresada y enferma por el encargo de cuidados, merece una atención educativa para cuidar mejor de sus parientes ancianos, recibir apoyos que faciliten ese cuidado diario y asegurar, también, la atención de su propia salud.Por tal motivo se estructura la presenta propuesta con la finalidad de que los alumnos que cursan la experiencia educativa de gerontología brinden un cuidado socio-educativo, adaptando el uso del método de grupos de ayuda mutua, en el ámbito donde se encuentra institucionalizado el adulto mayor.El referente teórico-metodológico adoptado se basa en los preceptos de la teoría del auto cuidado de Orem y en las concepciones de la educación de Freire, resultando en la construcción del mencionado Programa.Los estudiantes de Enfermería, al brindar cuidados al adulto mayor, valorizan y estimulan la independencia y autonomía del cliente, valiéndose entre varios recursos, de la práctica de la educación participativa para el auto-cuidado en las actividades del vivir diario.Por medio de las acciones libertadoras de educación para la vida y para la salud, el anciano y su familia cuidadora son capaces de mantener o buscar el bienestar y la calidad de vida que desean.La Teoría del Auto-cuidado de Orem destaca que alcanzar el auto-cuidado es un proceso aprendido, es una práctica realizada por la persona para sí misma y desarrollada por ella misma donde el individuo debe ser libre para acertar, para aprender, para utilizar o rechazar lo que le es ofrecido; para pedir ayuda, para obtener informaciones sobre sí mismo, y si lo desea, para dejar el hospital o institución de salud.Entonces, la esencia del objetivo del auto-cuidado es el autocontrol, la libertad, la responsabilidad del individuo y la búsqueda por la mejoría de su calidad de vida.Percibimos que la acción educativa es un componente muy presente en la teoría de Orem, en la cual, para la cultura en que fue concebida, la práctica de la ciudadanía ya era incorporada por su pueblo.En el sistema de apoyo/educación, Orem desarrolla una práctica educativa para la salud, que se dispone a movilizar la toma de decisión para los cambios necesarios para el auto-cuidado, y la búsqueda de nuevos conocimientos de las situaciones de vida y la salud.La Pedagogía de la Escuela Libertadora de Freire, aplicada inicialmente en situación de la educación no formal, es una práctica social en la cual profesor y alumno aprenden y extraen de la realidad el contenido del aprendizaje, teniendo por objetivo alcanzar un nivel de conciencia de la realidad con el fin de actuar en ella de modo trasformador.En ésta, el método básico es el diálogo, la auto-conducción del aprendizaje y la autodefinición de los contenidos y la dinámica.Su auto-evaluación es hecha en términos de compromisos asumidos con la práctica social.Estudiantes de Lic. en Enfermería que cursan la experiencia educativa de gerontología.Promover en el estudiante de Lic. en Enfermería el aprendizaje del autocuidado enfocado al adulto mayor en el mantenimiento de la independencia y autonomía para una vida activa, en cualquier circunstancia de salud- enfermedad.Dar a conocer el programa educativo a los estudiantes que cursan la experiencia educativa de gerontología.Revisión y análisis de los contenidos del programa educativo de gerontología.Realizar la gestión ante la institución correspondiente (asilo) para la autorización del campo clínico.Socializar la propuesta de acción socioeducativa para la salud del adulto mayor institucionalizado con los estudiantes.Presentación de los estudiantes con el personal de la institución y con los adultos mayores institucionalizados.Invitar a los adultos mayores a participar en la propuesta con el fin de formar grupos de ayuda ya que van a compartir la experiencia vivida del cuidado y el autocuidado en las circunstancias particulares de la salud- enfermedad.Impartir charlas educativas sobre alimentación, higiene y descanso en el adulto mayor (dieta balaceada, masticación, tipo de dieta, baño diario, cambio de ropa, corte de uñas, tipo de calzado).Demostración y realización de ejercicio físicos para el adulto mayor (flexión, extensión, abducción).Formar equipos de terapia ocupacional de acuerdo a su habilidad e interés del adulto mayor (baile, tejido, bordado, domino).Revisión y actualización de esquema de vacunación del adulto mayor.Implementación de técnicas cognitivas (resocialización, estimulación sensorial y estimulación de la memoria).Fomentar en el adulto mayor revisiones médicas periódicas.La propuesta se llevara a cabo en los meses de mayo- junio del 2010, en el asilo de ancianos Rafael Suárez de Poza Rica, Ver.La propuesta será implementada por los alumnos de la experiencia educativa de gerontología en el asilo de ancianos Rafael Suárez bajo la orientación de una metodología activa, participativa y asistencial.El referencial teórico metodológico esta basado en conceptos de la teoría de autocuidado de Orem y en las concepciones de la educación de Freire.Tiene como cuestión indicadora saber de que forma la acción educativa de la Enfermería despierta en el adulto mayor la percepción y comprensión del autocuidado como esencial para el mantenimiento de una vida activa, autónoma y con cualidad a lo largo del proceso de envejecimiento y ante cualquier circunstancia de salud- enfermedad.Continua, autorreguladora y formativa, centrada en la percepción y comprensión del autocuidado por parte de adulto mayor.Parras Laguna, col. Orientación educativa: fundamentos teóricos, modelos institucionales y nuevas perspectivas.Centro de investigación y documentación educativa.Modelos y teorías en la Enfermería.

Debido al aumento en la longevidad de las personas, considerado como un fenómeno global, y evidenciado en la pirámide poblacional mexicana, la Enfermería gerontológica incluye en sus acciones de cuidado, las orientaciones en el manejo de los factores de riesgo previsibles y la promoción de comportamientos saludables.Se destacan los esfuerzos en la prevención de la limitación del desarrollo de cronicidad, el mantenimiento de las comorbilidades en condiciones controladas, el mantenimiento o recuperación de la independencia funcional debido al desempeño del auto cuidado en las actividades de la vida cotidiana, con miras a un proceso de vivir envejeciendo con la calidad de vida posible.El programa de seguimiento de egresados de la Facultad de Enfermería permite conocer la ubicación, eficiencia, habilidad y capacidad de los egresados, sus fortalezas y debilidades, experiencias, opiniones y sugerencias mediante la aplicación de encuestas.Estrategia evaluativa que posibilita el análisis del grado de pertinencia existente entre la formación recibida y la realidad de su desempeño laboral.El tipo de estudio realizado fue descriptivo y transversal, con una muestra de 55 egresados que terminaron su total de créditos en los meses de enero y julio 2006.El tipo de muestreo no probabilístico por conveniencia.

Análisis de la Situación de Salud Bucal de 21 familias del Barrio La Coromoto.Se determinó el estado de salud bucal, el 84,0% de las personas clasifican epidemiológicamente como enfermas.Las principales necesidades de tratamiento fueron en el nivel de atención primaria, educativas y tratamiento curativo de la caries dental, en el segundo nivel de atención el tratamiento de las periodontopatías y la rehabilitación por prótesis estomatológicas.El 80% de las personas encuestadas estaban satisfechas con la atención recibida.Recomendamos mejorar la interrelación entre los diferentes factores de la comunidad.Para lograr cambios en las clasificaciones epidemiológicas y para dar respuesta a las necesidades de tratamiento elaboramos un plan de acción y ejecución a poner en práctica en el período de enero a julio del 2010.Con la introducción del Modelo de Atención Primaria del "Médico y Enfermera de la Familia" en el Sistema Nacional de Salud Publica en la República de Cuba, se desarrolla la Atención Estomatológica Integral y se vincula el Estomatólogo y el Médico de Familia en un equipo de salud responsabilizado con la atención de una población delimitada en un área geográfica, ejecutando acciones de Promoción, Prevención, Curación y Rehabilitación.La atención estomatológica integral de la población presenta un complejo marco en el desarrollo de la atención primaria de salud, ya que el estomatólogo y la técnica de atención Estomatológica, están más íntimamente relacionados con el médico y la enfermera de la familia que cualquier otra especialidad, dado por las características específicas de la atención estomatológica, con un alto contenido de atención primaria y fundamentalmente ambulatoria.Este modelo coloca al hombre como un ser biopsicosocial sobre el que influyen diferentes factores de riesgo como atributos que pueden actuar negativamente en la aparición de la enfermedad.En caso concreto, la salud y enfermedad bucal es la resultante de sus condiciones especificas: respuesta a la exposición a determinados agentes bacterianos, la dieta rica o carente de carbohidratos, fluoruros y trazas especificas, hábitos higiénicos bucales, acceso a servicios estomatológicos, capacitación en conocimientos sobre problemas buco dentales, responsabilidad individual con su propia salud, práctica o asistencia periódica o sistemática a los servicios estomatológicos, etc.El estomatólogo general integral, al realizar el diagnóstico de salud bucal familiar en el nivel primario de atención, identifica los problemas de salud y los factores condicionales, y para una mejor organización de su trabajo divide a la población en grupos de vigilancia epidemiológica, según el estado de salud bucal individual.Todas las poblaciones deben ser estudiadas para conocer su estado de salud, sus componentes, sus determinantes o factores de riesgo y su causalidad, para elaborar un plan de acción y ejecución que permita alcanzar indicadores de salud cada vez más favorables.Las facultades de estomatología en estos últimos años presentan una tendencia a formar un estomatólogo más integral acorde con las necesidades de salud bucal de la población en correspondencia en el sistema nacional de salud, este estomatólogo debe tener una sólida formación humanística que le permita conocer al hombre como un ser biopsicosocial.La estomatología así concebida deber ir a lo científico, a la detección de las causas reales de la enfermedad, a su eliminación o erradicación, mediante la aplicación de medidas preventivas específicas que le permitan conservar la salud bucal, para lo cual el estomatólogo debe ser capaz de investigar y producir beneficios directos a la población, como es mantenerla sana.En la actualidad, en muchos países se ha ido incrementando la cultura sanitaria de la población, aunque de manera desigual según el estatus de cada comunidad; requiriendo de nuevas y más complejas acciones educativas dentro de los programa de salud, obligando a que los profesionales encargados de realizarlo posean un conocimiento exacto del nivel de información que tiene la población, así como los resultados que se logran con la instrumentación de medidas prácticas en este sentido.El Estado de Salud de las Poblaciones y los factores que lo condicionan y determinan son factibles de conocer a través de los sistemas estadísticos establecidos, de las encuestas realizadas en las poblaciones, de investigaciones y por monitoreo del comportamiento de enfermedades, factores de riesgo o manifestaciones.Todo lo cual, en su conjunto, incluyen los planes de acción para su fomento y mejoramiento sobre la base de la participación popular.El Estado de Salud de la Población es una categoría multicausal, multisectorial e interdisciplinaria que abarca una serie de situaciones afines al proceso histórico que vive Venezuela en estos momentos, con el desarrollo desde el ámbito social del proceso revolucionario actual.Para mejorar la calidad de vida y la salud de la comunidad se requiere fomentar en las personas la capacidad de actuar por su propia salud y lograr la concertación de todas las voluntades y recursos, políticos, institucionales, comunitarios y personales en el proceso.Los gobiernos locales como representantes de la comunidad están en la mejor posición para involucrar a políticos y administradores de otros sectores, de la misma comunidad y liderar proyectos conjuntos con el municipio de salud, partiendo de que la salud es un producto social determinado por la Formación Económico Social en que se desarrolla y es resultado de la gestión colectiva de la sociedad.El análisis de la situación de salud de la comunidad identifica los problemas de salud, establece prioridades para adoptar un plan de intervención con medidas específicas y a plazos determinados que permitan mejorar el estado de salud de la comunidad.Este análisis se realiza en el ambiente de los servicios, los colegios, el trabajo, el hogar y la comunidad y comprende la naturaleza legal, reguladora, educativa y asistencial así como el estudio de la intensidad y periodicidad de la ejecución.El "Análisis de la Situación de Salud" se entiende como "un proceso mediante el cual los servicios de salud junto con la comunidad realiza una descripción y la explicación del perfil socio epidemiológico de un área determinada, del comportamiento del proceso salud – enfermedad y las interrelaciones con el ambiente y entre ellos.Es un diálogo comunidad – sector salud que permite una correcta visión integral de la situación de salud, estableciendo a partir de ella y de forma conjunta planes de acción para su modificación positiva.El Análisis de la Situación de Salud Bucal (ASSB), el cual puede ser definido como: "La descripción e interpretación del perfil de morbi mortalidad buco –dental de una comunidad, teniendo en cuenta sus discapacidades y sus necesidades de tratamiento, con un enfoque multifactorial e interdisciplinario".En consonancia con los enfoques existentes, cualquiera sea la definición más acertada, existe consenso en reconocer como elemento esencial del análisis, la identificación de los problemas, que a su vez se derivan de los perfiles epidemiológicos comunitarios y su solución.Con el desarrollo de este trabajo me siento acorde a la estomatología comunitaria que necesita la humanidad y la población de Venezuela en estos tiempos, siendo esta la principal motivación que encontramos para la realización del mismo.Determinar el estado de salud bucal y general en 21 familias del Barrio La Coromoto.1- Caracterizar la Comunidad donde viven las 21 familias objeto de estudio2- Caracterizar el Proceso salud-enfermedad, identificar los factores de riesgo y los determinantes del estado de salud que condicionan este proceso en las 21 familias.3- Identificar el nivel de conocimientos sobre salud bucal de las 21 familias población4- Identificar los problemas de salud que afectan a las 21 familias5- Priorizar los problemas de salud6- Elaborar plan de acción y ejecución, para dar solución a los problemas identificados7- Evaluación inmediata y mediata del plan de acción.Para la confección de este trabajo, realizamos un estudio descriptivo mediante la observación de las personas sanas y enfermas, encuestados en sus hogares, para realizar un Análisis de la Situación de Salud en el sector Mario Briceño Iragorry, del municipio Libertador, Estado Distrito Capital, Venezuela.Nuestra muestra estuvo compuesta por 7 familias, 23 personas del sexo femenino y 27 personas del sexo masculino, con un total de 50 pacientes; en el período de enero a agosto del 2009.Los datos obtenidos fueron recogidos a través del método de observación, control dinámico y recolección de la información de las personas sanas y enfermas.Durante la observación se realizó el examen bucal en el terreno y en la consulta utilizando Set de instrumental de clasificación dotado con espejos, pinzas y explorador, según las posibilidades del momento, además se emplearon gasas estériles y guantes.Es utilizada luz natural y artificial.La recolección de la información se obtuvo a través de entrevistas investigadoras en el hogar y la consulta; reflejadas en la historia de salud bucal familiar (anexo

1), y en la historia clínica individual, siempre utilizando un lenguaje claro y adecuando a los pacientes en estudio.Una vez recopilada toda la información, esta se proceso de forma manual.Para el análisis y síntesis de los datos se realizaron medidas resúmenes tales como; porcentajes e índices.Los datos fueron mostrados a través de tablas para su mejor análisis y comprensión.Para dar salida a los objetivos propuestos se abordan los siguientes aspectosPara la caracterización de la comunidad se procede a la descripción de algunas de sus características y variantes como:1- Estructura de la población según edad y sexoa) Familia nuclear: Presencia de hasta dos generaciones padres e hijos, matrimonios con hijos o sin ellos y hermanos solos.b) Familia extensa o extendida: Presencia de dos generaciones o más incluye hijos casados con descendencia o sin ella.c) Familia mixta o ampliada: cualquier tipo de familia que rebase las anteriores estructuras pueden incluir otro pariente y amigo.d) Familia unipersonal constituida por una sola persona.Madres con niños menores de un año.Para conocer la situación de salud poblacional según las determinantes del estado de salud.Condiciones higiénicas sanitarias de la zona: higiene de la vivienda, abasto y calidad del agua, contaminación atmosférica, ventilación, iluminación, vectores entre otros.1- Educación para la salud dentro de la familiaNota: Según resultado de la encuesta aplicada a la familia (anexo 1).En esta se incluye al final una pregunta referente a la satisfacción de la población con los servicios prestados en la Clínica Estomatológica.a) Ingestión de alimentos azucarados.Se considero cuando se realizaba tres o más veces al día entre comidas.Fue considerado cuando el paciente realizaba el cepillado dental dos veces o menos al día y se contactaba presencia de placa dentobacteriana o cálculo en cualquiera de las superficies dentariasc) Tabaquismo: Todo paciente que por lo menos fumaba un cigarrillo o tabaco al día.e) Alcoholismo: Si ingiere o no bebidas alcohólicasf) Portador prótesis desajustada: Según examen intrabucal, considerando cualquier tipo de protestos dental.3- Nivel Educacional de la poblacióna) Analfabetos: Sin estudios cursadosb) No escolarizados: Niños 0-4 añosc) Primaria no terminada: Niños que están cursando ese nivel y adultos que no lo hayan terminadod) Primaria terminada: Personas que hayan terminado ese nivel de escolaridade) Preuniversitario Toda persona que haya terminado ese nivel educacional su equivalente en escuelas técnicas.f) Universitario: Toda persona que haya concluido una carrera universitariaa) Jubilado: Todo aquel que se encuentre acogido al retiro laboral.b) ama de casa: Mujeres dedicada a las labores del hogar.c) Estudiante: Todas personas que tiene vínculos estudiantiles.d) Trabajador: Toda persona que tenga vínculo laborale) Profesional: Toda persona que haya concluido una carrera universitariaf) Desocupado: Toda persona con edad laboral que no estudia ni trabaja.5- Condiciones higiénicas sanitaria de la viviendaFueron recogidas según ficha familiar, confeccionada por el médico de la familiaa) Estado de la vivienda (bueno, regular y malo)b) Higiene de la vivienda (buena, regular y mala)c) Abasto de agua: (bueno, regular, y malo)d) Servicio sanitario: (bueno, regular y malo)e) Hacinamiento: (bueno regular y malo)1- Enfermedades crónicas no trasmisibles2- Clasificación epidemiológica de la población.3- Enfermedades bucales según grupos de edades.Los grupos etáreos son los mismos referidos en la estructura de la población según edad y sexo4- Índice de dientes afectados COP-D según los grupos de edades.c) dientes perdidos (dientes extraídos e indicados a extraer)El COP es calculado por grupos etáreos los mismos referidos en la estructura de la población según edad y sexo.Se refiere a la dentición permanente,El coe-d es calculado en los primeros grupos etáreos, donde puede estar presente la dentición temporal.5- Necesidades de prótesis dentalOrganización de los Servicios de Salud1- Nivel de satisfacción de la población con los servicios según encuesta realizada (anexo 1)Para conocer el nivel de conocimientos de salud bucal en la población estudiada se aplico la encuesta para determinar el nivel de Educación para la Salud Bucal de la familia (anexo 1)Para la identificación de los problemas de salud son utilizados los siguientes métodos:- Mediante informantes claves: Se entrevistaron a los lideres formales e informales de la comunidad acerca de los problemas que ellos reconocían (Necesidades Sentidas)- Lluvia de ideas (tormentas de ideas) Para la aplicación de esta técnica se selecciono entre 7 y 10 personas integrantes del equipo de salud; lideres formales e informales, entre otros, actuamos como facilitadores y la enfermera del consultorio fue nuestro registrador, al final se tomaron las ideas y se procedió a la reducción del listado, al unificar aquellos que eran similares quedando conformado el listados de los problemas y necesidades que identifico el grupo.- Resultados del examen intrabucal realizado a los integrantes de las 21 familias (Necesidades Reales)- Resultados de la encuesta de conocimientos aplicada.Para la selección de los problemas se utilizo el método de Trillaje con el cual se determinaron los problemas más importantes.Para establecer el orden de prioridad en los problemas más importantes se realizo la técnica de Matriz de Priorización o Método de RanqueoPara la elaboración de las estrategias de intervención se partió de los problemas de salud detectados en orden de prioridad y se estableció objetivos vinculados a estos problemas que deben eliminar o atenuar su impacto negativo sobre la población.Para dar salida a cada objetivo se diseñaron grupos de actividades, estos se describen en un cuadro diagrama.Cada actividad responde a un "limite" de tiempo en que debe de ser realizado "Lugar" en que tendrá lugar "Recursos" sean necesarios."Ejecutor" y "Responsable" de su realización de esta manera son obtenidos "Resultados Esperados"La evaluación se realizara a los 2 años como está establecido, aunque se chequeara periódicamente los indicadores de proceso.TABLA

1 Distribución de la población según edad y sexo.La tabla muestra el porcentaje de individuos según la distribución por sexo y edad de la población estudiada.De un total de 150 personas el mayor porcentaje corresponde al sexo masculino, lo que representa un 54,0% y el grupo etáreo predominante corresponde a 19 a 34 años para un 22.0%.Tabla

2 Distribución de la población según nivel educacional.En la distribución de la población según nivel educacional predominan los individuos con nivel de secundaria terminada con 72 individuos para un 48.0%, seguido de la primaria terminada con un 18.7% (28 individuos), es importante destacar que solo el 6.0% alcanza estudios universitarios, evidenciándose un nivel educacional medio con tendencia a bajo en esta población.Tabla

3 Distribución de la población según ocupación.Esta tabla muestra la distribución de la población según su categorización laboral, encontramos que el 46,7% de la población (70 individuos) es obrera, seguido por 13 estudiantes para un 18.7%.Este es un aspecto importante a tener en cuenta en los momentos de programar las visitas y actividades en la comunidad, puesto que tenemos un buen número de personas que no están en sus casas en los horarios de estudio y de trabajo, requiriendo la planificación de actividades comunitarias para los fines de semana.Tabla

4 Porcentaje de familias según composición.La tabla

4 muestra la clasificación de las familias de acuerdo al numero de sus integrantes, predominando la familia ampliada con un 57.1% aspecto a tener en cuenta al realizar las actividades educativas colectivas en las familias pues encontramos varias generaciones presentes y parentesco que no es de primer grado, lo cual diversifica sus intereses y prioridades, y por lo tanto amplia la diapasón de las acciones a realizar en cada familia.Tabla

5 Distribución de la familia según funcionamiento familiar.La tabla representa la distribución de la familia según su funcionamiento familiar El 71.4% de las familias estudiadas clasifica como funcional.Esta es una característica favorable pues cuando contamos con un buen desenvolvimiento familiar encontraremos apoyo para las acciones a realizar en dichas familias, e individualmente, sobre todo en la población infantil que requiere en gran medida de la cooperación de sus familiares para todo lo acorde con tratamientos, estilos de vida, comportamientos.Tabla

6 Distribución de familias según condiciones higiénico sanitaria.En esta tabla se muestra la distribución de las familias según condiciones higiénicas sanitaria.Al analizar los factores de riesgos que están afectando esta población observamos la presencian de déficit en el abastecimiento del agua; así como una precaria calidad de la misma.También cabe destacar la ubicación geográfica de las viviendas, ubicadas en los cerros, lugares propensos a derrumbes por movimientos tectónicos no pronosticables que puedan ocurrir que constituyen un peligro potencial para dichos habitantes.Tabla

7 Nivel de conocimientos de educación para la salud de los integrantes de las familia familias mayores de 12 años.La encuesta de conocimiento sobre salud bucodental, se aplicó al 100% de la población mayor de 12 años, 99 individuos, de los cuales 60 para un 60.6% fueron evaluados de mal, el resto de los encuestados fue evaluado de regular.Lo cual demuestra la gran necesidad de elevar la cultura sanitaria, perfeccionando la educación para la salud y desplegando gran cantidad de acciones para aumentar el nivel de conocimiento sobre salud bucal, que es la base para lograr disminuir las enfermedades bucales.Coincidiendo con el trabajo del Dr. Jorge Otero (13) donde se detectó un deficiente nivel de conocimiento que estaba relacionado con los procedimientos para prevenir enfermedades bucales, así como correctos hábitos de higiene bucal.Distribución de las enfermedades crónicas no trasmisibles.La siguiente tabla muestra la distribución de las enfermedades crónicas no trasmisibles, el mayor porciento corresponde a la Hipertensión arterial con un 47.1% y en orden decreciente al asma bronquial con un 35.3%Tabla

9 Distribución de la población según los principales factores de riesgo.En cuanto a los factores de riesgo, la higiene bucal deficiente que afecta al 60.0% (90 individuos) seguida de la ingestión de alimentos azucarados con un 44.0%, encontrándose gran cantidad de pacientes que presentan asociación de varios de estos factores, lo cual eleva considerablemente la probabilidad de la aparición de enfermedades bucales.El 20.0% de la población, representado por 10 individuos, son fumadores.Este es un factor de riesgo muy importante a tener en cuenta en nuestra labor de promoción de salud y prevención, puesto que numerosas investigaciones coinciden en que es el factor de riesgo más importante en la aparición de cáncer y precáncer bucal.Su importancia carcinogénica varía mucho en diferentes medios y guarda relación con la clase de producto, la forma de su empleo y su combinación con otras sustancias.También se encontraron hábitos deformantes como succión digital (3 individuos para un 6.0%).Es muy importante el control de estos hábitos desde edades tempranas, ya que estos alteran el equilibrio dinámico que controla la posición de los dientes, la estructura y función de los huesos que los soportan, trayendo consigo maloclusiones cuya resolución depende fundamentalmente de la erradicación total del hábito.En nuestra población el 4.0% presenta prótesis desajustadas, factor de riesgo a considerar en la aparición de cáncer y precáncer bucal.Resultados semejantes fueron obtenidos en Cuba, por los Dres.Modesto Hernández e Isabel Ramos, donde una cantidad importante de los pacientes ingerían alimentos azucarados y presentaban el hábito de fumar.Al igual que los resultados del Dr. Jorge Otero donde los factores de riego de mayor prevalencia fueron la higiene bucal deficiente y el consumo de alimentos azucarados.Es importante tener en cuenta estos factores cuando realizamos el trabajo con la comunidad, encaminados a lograr cambios positivos en los estilos de vida y a desarrollar hábitos correctos en la población.Tabla

10 Distribución de la población según grupos de edad y clasificación epidemiológica.La siguiente tabla muestra la distribución de la población según grupos de edad y clasificación epidemiológica, donde observamos que de un total de 150 individuos el 84.0% fueron clasificados como enfermos, seguidos de un 12% de discapacitados y los restantes como sanos con riesgo.Ubicados en grupo de edad de 0-4 años.Resultados semejantes fueron obtenidos por otros investigadores como los Dres.Modesto Hernández e Isabel Ramos donde predominaron los enfermos con un 58%.Tabla

11 Distribución de la población según edad y enfermedades bucales.Al realizar la distribución de la población según enfermedades bucales podemos constatar que el 54.0% se encuentran afectados por caries dental, distribuidos en todos los grupos de edades, estando esto muy relacionado con la alta frecuencia de factores de riesgo como experiencia anterior de caries, la ingestión de alimentos azucarados, sin dejar de destacar la higiene bucal deficiente.Este último factor también influye en que 17 individuos sufran afectaciones periodontales para un 34.0% siendo más frecuente en la población adulta, demostrándose de esta forma lo planteado ampliamente en la literatura, de que esta enfermedad aunque puede comenzar en la infancia es una enfermedad más típica del adulto.Analizando estos resultados, el 12.0% presenta disfunción masticatoria, con 6 individuos, distribuidos en la población adulta, fundamentalmente en los grupos de edades de 35-59 y 60 y más con un 8.0% en ambos casos, estando en relación con los altos índices de mortalidad dentaria presentes en estas edades.Estos resultados están en concordancia con, los informes de la OMS que coloca a la salud dental de Venezuela en estado de "riesgo medio" ya que los niños tienen un promedio de tres piezas y media cariadas, arregladas o perdidas.Tabla

12 Índice COP según grupo de edades.En la presente tabla se ilustra el índice de COP según los grupos de edades siendo el grupo etario de 60 y más el que mayor índice de COP tiene para un 8.3, que ha aumentado a expensas del total de dientes extraídos.Estudios nacionales (Estado de Nueva Esparta) muestra los resultados siguientes: en la E.B."Cruz Millán García" (El Salado), el promedio de dientes afectados es 1,66; en la E.B."Dr. Luis Ortega" (El Tirano), el promedio de dientes afectados es de 1,63; y en la E. B."Dr. Cayetano García"(Manzanillo), el promedio fue de 1.90, de estos índices el componente cariados es el más alto al igual que en la presente investigación.Tabla

13 Distribución de la población adulta según necesidad de rehabilitación protésica.En la siguiente tabla se ilustran las necesidades de rehabilitación protésica de la muestra estudiada, necesitando prótesis total 3 pacientes.Tabla

14 Nivel de satisfacción de la población encuestada.La encuesta de satisfacción fue aplicada al 100% de la población de mayor de 15 años obteniéndose que el 80.0% de los encuestados se encontraban satisfechos con la atención recibida, 6 encuestados fueron evaluados de insatisfechos para 20.0% las principales insatisfacciones encontradas fueron referentes a la falta de servicio de prótesis y otras especialidades.1- Deficiente nivel de conocimientos sobre salud buco dental.Plan de acción para su control, disminución o eliminaciónv Control del cumplimiento de las actividadesE ncuestas de satisfacción de la población acerca de las actividades desarrolladaAplicar encuesta de conocimientos sobre salud bucal-: Encuesta para determinar el nivel de Educación para la Salud Bucal de la Familiav Realizar Análisis de la Situación de Salud Bucal de las 21 familias del Barrio La Coromoto incluidas en este estudio a los dos años, para evaluar los cambios que se han producido con la aplicación del plan de acción.En la población estudiada predominó el sexo masculino y los individuos del grupo de edad comprendido entre 19-34 años.El nivel de escolaridad es medio predominando la secundaria y primaria terminada.La población es fundamentalmente obrera.Los factores de riesgo que más afectan a esta población dentro de los ambientales el déficit en el abasto de agua, la calidad de la misma, así como la ubicación de las viviendas.Dentro de los biológicos la experiencia anterior de caries y como hábitos la higiene bucal deficiente y la ingestión de alimentación azucarados entre comidas.El estado de salud bucal de la población es regular por la cantidad de enfermedades bucales presentes.Más de la tercera parte de la población fue clasificada epidemiológicamente como enfermos.Las enfermedades bucales que mas los afectan son, la caries dental y enfermedad periodontal.Más de la mitad de la población no posee conocimientos sobre higiene bucal correcta.Se confeccionó un plan de acción y ejecución a desarrollar en el período de enero a julio del próximo año.Mejorar la interrelación entre los diferentes factores de la comunidad.Lograr un mayor vínculo laboral entre Estomatólogo General Integral y Médico de la Familia en la atención al individuo sano y enfermo.Mejorar la interrelación de los diferentes sectores de la comunidad con el personal médico que allí labora para así lograr una mayor eficiencia en los servicios a prestar.ANEXO 1: Encuesta para determinar el nivel de Educación para la Salud Bucal de la FamiliaEncuesta Familiar de Salud BucalEncuestador:

Fecha de la encuesta:

No. HSBF:

Personas en el Núcleo:

1- Lean detenidamente cada pregunta2- Tómense el tiempo necesario para responder3- Pueden intercambiar criterios entre Uds. mismos4- En caso de no conocer la respuesta correcta, déjenla en blanco5- Una respuesta incorrecta equivale a -1 punto6- Una vez terminada de responder intercambien con el encuestador cualquier duda o criterio surgidos a lo largo del ejercicio.1- De los siguientes enunciados marque con un V los que usted considere correctos.

El correcto cepillado dental es un método efectivo en la prevención de la Caries dental.

Existen además del cepillado dental otros medios complementarios de Higiene bucal

El Cepillo dental debe ser remplazado como mínimo cada 6 meses

El cepillado más importante lo constituye el de las mañanas

Un buen cepillado evita la aparición de la gingivitis (enfermedad de las encías) y de sarro

El cepillado de los dientes debe ser realizado como mínimo 2 veces al día2- Circulen la opción que a su consideración es el final correcto de las afirmaciones siguientes:La ingestión de alimentos azucarados es menos dañinaEl chupeteo de los dedos puede ocasionarb) Malposiciones de los dientesc) Ningún problema de consideración excepto el rechazo de la comunidadLos alimentos dulces más dañino son:a) Los retentivos (líquidos como café, té refrescos etc.)b) Los retentivos (sólidos como caramelos, dulces, melcochas etc.)c) Ambos son igualmente dañinosa) Solamente cuando hay dolor, molestias u otras anormalidades en la bocaSi algunos de Uds. se detectan en la boca alguna lesión, ulcera, cambio de coloración anormal que no sanea) Esperaría un tiempo más para ver si mejorab) Tomaría algún medicamento para aliviarsec) Acudiría inmediatamente al estomatólogoa) Cuando se fuma diariamente más de 15 cigarrillosb) Cuando el cigarro es acompañado con bebidas alcohólicasc) En cualquiera de sus modalidades3- Se encuentran Uds. satisfecho con los servicios estomatológicos.Programa Nacional de Atención Estomatológica Integral a la población.Rodríguez Calzadilla A., Valiente Zaldívar C. Vigilancia epidemiológica del estado de salud bucal..Castillo Cito A. Instrumento de medicación en estomatología general integral.Rodríguez Calzadilla A. Delegado Méndez L. Diagnóstico de salud bucal.Bastarrechea Miliám M. La Estomatología Integral Rev.Teoría de Administración de Salud.Objetivos, propósitos y directrices para incrementar la salud de la población cubana 1992- 2000.Sosa Rosales M, Mojaiber Pena A. Análisis de la Situación de Salud en las Comunidades.Quintana Díaz J., Rodríguez Llanes R., Castillo Castillo A., Álvarez Campos L. Comportamiento del plan de detección del cáncer bucal en Artemisa.La Habana: Editorial Científico técnica, 1986. p.Hernández Gutiérrez M, Ramos Hurtado I. Análisis de la Situación de Salud Bucal.Otero Martínez J, Hernández Gutiérrez M, Ramos Hurtado I. Promoción y Prevención a partir del Análisis de la Situación de Salud Bucal.Méndez Gonsalves DD, Caricote Lovera N, Prevalencia de caries dental en escolares de 6 a 12 años de edad del municipio Antolín del Campo, Estado Nueva Esparta, Venezuela (2002-2003).Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría.Efecto de Enjuagues de Fluoruro de Sodio al 2% en la Incidencia de Caries Dental en una Población Escolarizada.

Manejo anestésico de pacientes sometidos a cirugía videolaparoscópica.Entidad: Servicio de Cirugía General.Desarrollo: Un número considerable de operaciones de cirugía digestiva se pueden realizar ahora por laparoscopia, pero no siempre son evidentes las ventajas de ésta respecto de las técnicas convencionales, por lo que todavía sigue siendo discutida para determinadas indicaciones.Casi siempre se propone una anestesia general con intubación orotraqueal y ventilación controlada.A pesar de la baja morbilidad y mortalidad del procedimiento podrían producirse circunstancialmente algunos accidentes de gran peligro.Conclusiones: Se ha logrado disminuir el impacto económico y social del procedimiento con un mínimo de complicaciones postoperatorias.Palabras clave: Cirugía laparoscópica, cambios hemodinámicos y manejo anestésico.Los procedimientos Laparoscópicos han revolucionado el campo actual de la cirugía, Ginecología y Urología modernas; de manera tal que los postgrados quirúrgicos de hoy en día incluyen dentro de sus programas la cirugía laparoscópica como parte de la formación del cirujano.La cirugía laparoscópica posee muchas ventajas en relación a la cirugía tradicional "A Cielo Abierto": Se puede hacer de carácter Ambulatorio, hay una recuperación más rápida, y menos trauma de piel por dejar cicatrices muy pequeñas y menos dolor postoperatorio.Se atribuye a Jacobeaus (Suecia) haber realizado las primeras laparoscopias en seres humanos.El concepto de Laparoscopia fue acreditado a Kelling quien en 1920 visualizó los órganos abdominales de un perro utilizando cistoscopia.En 1923, Jacobeus publicó su experiencia en Laparoscopia en sujetos humanos.Originalmente se utilizo aire atmosférico como agente para insuflar la cavidad abdominal para la laparoscopia, a través unas jeringas que atravesaban la cavidad abdominal por unos orificios hechos para este fin.Este método resultó lento y tedioso, por lo que eventualmente fue remplazado por la caja de Maxwell, el cual era un aparato que originalmente era utilizado para la producción de neumotórax artificial en pacientes tuberculosos.El aire era barato pero lento de absorberse y si era retenido en el peritoneo o inadvertidamente inyectado en el mesenterio, conducía a un prolongado y severo dolor.En 1933, Fereaus recomendó el uso de CO2 como agente de insuflación.Era económico, fácilmente disponible, no combustible y su absorción muy rápida, por tanto no causaba dolor en el postoperatorio 1-4.Desde la década del 70 el Dr. Raimundo Llanio (Cuba) predicó en el desierto sobre las bondades de la laparoscopia en el dolor abdominal agudo.El Dr. Semm (Alemania) en 1982 presentó sus clásicos trabajos sobre la realización de procedimientos invasivos por vía laparoscópica incluyendo apendicectomías 4-6.En Argentina, a inicios de la década del 80 Kleiman realizó un modelo experimental en ovejas para colecistectomía laparoscópica y lo presentó como tesis de doctorado ante la Universidad Nacional de La Plata sin lograr mayor repercusión.La primera colecistectomía laparoscópica en seres humanos fue realizada por el Dr. Mouret en 1987 en Francia, con ella se inició el cambio de la técnica quirúrgica más importante y más rápida de los últimos 100 años 7.Abordar los elementos relacionados con la práctica anestésica en pacientes sometidos a cirugía video laparoscópica.La cirugía laparoscópica ha provocado cambios sustanciales en el manejo de determinadas enfermedades quirúrgicas.La tendencia a realizar una cirugía mínimamente invasiva ha dado lugar a que los cirujanos comiencen a desarrollar cambios en su forma de abordaje en la mayor parte de las técnicas quirúrgicas aceptando en la actualidad la cirugía por vía laparoscópica, la cual se ha convertido en un reto para los anestesiólogos.Los procedimientos de mínima invasión videoasistidos han tenido un desarrollo impresionante en los últimos años con el avance en la tecnología.Se introduce una aguja de "Veress" para laparoscopia en la región infraumbilical hasta llegar a la cavidad abdominal, luego se procede a insuflar CO 2 hasta alcanzar una presión intraabdominal entre 10 – 15 mmHg; posteriormente por el sitio de inserción de la aguja se introduce una cámara de video 8-11.Se coloca al paciente en una posición que desplace por gravedad las vísceras del abdomen y las aleje del sitio quirúrgico 12.· La gravedad tiene efectos profundos en los sistemas cardiovascular y pulmonar· Estos cambios relacionados con la posición pueden modificarse por el grado de inclinación, edad, estado del volumen intravascular, cardiopatía concurrente, fármacos anestésicos y técnicas de ventilación 13.· Una de las complicaciones más comunes es la insuflación extraperitoneal de CO 2· La incidencia varía entre 0,4 – 2% y este puede causar "Enfisema Subcutáneo ó retroperitoneal"· Neumotórax y Neumomediastino, y; es necesario considerar este diagnostico cuando existe una Presión mayor de las vías respiratorias, compromiso hemodinámico, desaturación de O 2, hipoxemia o hipercapnia inesperados 14-16. VENTAJAS DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA· Provee una mejor visualización de toda la cavidad abdominal con magnificación de las imágenes.· Posibilidad de realizar el procedimiento diagnóstico y realizar el tratamiento en una sola sesión reduciendo costos· Menor traumatismo tisular y reducción de la formación de adherencias y cicatrices· En general se han observado bajas tasas de complicaciones en relación con cirugías abiertas· Cirugía general: Colecistectomía, reparación de hernias, cirugía colorrectal, apendicetomía, reparación perforaciones por úlceras, esplenectomías, acalasia, glándulas adrenales.· Ginecología: Biopsia de ovario, endometriosis, miomectomías, tratamiento de infertilidad, histerectomías· Cirugía Torácica: Neumonectomías, Lobectomías, esofagectomías, reparación de perforación esofágica, etc.· Otras: Gastroplastias (Bariátrica), Adrenalectomía, aorta abdominal.· Diagnóstica: En pacientes graves que se encuentran en la UCI, para diagnostico tratamiento del dolor abdominal o pélvico crónico· Infección de la pared abdominalCambios fisiológicos durante la anestesia:Durante la anestesia en cirugía laparoscópica vamos a encontrar una serie de cambios fisiopatológicos que dependerán de la insuflación de CO 2 dentro de la cavidad abdominal, produciéndose alteraciones hemodinámicas, respiratorias, metabólicas y en otros sistemas los cuales debemos tener en cuenta para su manejo y conocer sus probables complicaciones 17-20.1. - Alteraciones Hemodinámicas: Los cambios hemodinámicos que se observan durante la cirugía laparoscópica van a estar determinados por los cambios de posición a que están sometidos los pacientes y por el efecto mecánico que ejerce la compresión del CO 2 dentro de la cavidad peritoneal.Durante la inducción anestésica, las presiones de llenado del ventrículo izquierdo disminuyen provocando a su vez una disminución del índice cardiaco, manteniendo igual la presión arterial media.Estos cambios son debidos probablemente a la acción depresora de los fármacos inductores como también por la disminución del retorno venoso por la posición del paciente.Al comenzar la insuflación del peritoneo con CO 2, se va a producir un aumento de la presión arterial tanto sistémica como pulmonar lo cual provoca una disminución del índice cardiaco, manteniendo igual la presión arterial media.La distensión del peritoneo provoca la liberación de catecolaminas que desencadenan una respuesta vasoconstrictora.Hay elevación de presiones de llenado sanguíneo durante el neumoperitoneo, debido a que el aumento de la presión intraabdominal provocará una redistribución del contenido sanguíneo de las vísceras abdominales hacia el sistema venoso, favoreciendo un aumento de las presiones de llenado.También se ha observado una disminución del flujo venoso femoral, cuando aumenta la presión intraabdominal por hiperinsuflación, como consecuencia hay disminución del retorno venoso y la caída de la precarga cardiaca.En resumen, durante el inicio del neumoperitoneo existe un aumento de las resistencias vasculares sistémicas y pulmonares, Otros estudios han demostrado que durante la insuflación del neumoperitoneo habrá un aumento del trabajo cardiaco y consumo miocárdico de oxigeno.2. - Alteraciones Respiratorias: La insuflación de CO 2 en la cavidad abdominal y el aumento de la presión intraabdominal provocada por el neumoperitoneo son factores que influyen de manera particular en la función pulmonar.Se ha demostrado que durante la laparoscopia se produce una disminución de la compliance pulmonar, del volumen de reserva espiratorio y de la capacidad residual funcional, con el aumento de la presión pico inspiratoria.Como consecuencia, se produce una redistribución de flujo a zonas pobremente perfundidas durante la ventilación mecánica, con el aumento del shunt intra pulmonar y del espacio muerto.También se ha observado un aumento en el gradiente de presión arterial de CO 2 (PaCO 2 ) – presión espirada de CO 2 (PETCO 2 ), con disminución del pH, esta alteración se puede corregir aumentando el volumen minuto entre 15 y 20% y utilizando PEEP de 5cm de H2O.Exista también un aumento de la presión pico y la presión meseta que luego se estabilizarán.Cuando se utiliza la posición de Trendelemburg en pacientes con cirugía ginecológica en ventilación espontánea, La presión abdominal así como el desplazamiento de las vísceras en sentido cefálico ejercen presión sobre el diafragma dificultando la respiración, dando como resultado taquipnea e hipercarbia.Referente a la absorción del CO 2 por el peritoneo, al parecer esta se estabiliza después de los primeros 10 minutos de haber aumentado la presión intraabdominal.Se dice que la presión que ejerce el neumoperitoneo sobre los capilares peritoneales actúa como un mecanismo protector, impidiendo la absorción de CO 2 a través de este.Al final del procedimiento, cuando disminuye la presión intraabdominal por la salida del CO 2, vamos a encontrar una mayor frecuencia de absorción de CO 2 que puede ser registrada mediante la capnografía.3. - Alteraciones de la función Renal: El aumento de la presión intraabdominal produce una elevación de la presión venosa renal, la cual genera un aumento de la presión capilar intraglomerular.En consecuencia disminuye la presión de perfusión renal.Se ha detectado una disminución del Flujo Plasmático Renal (FPR) y de la tasa de filtración glomerular.En los casos de insuficiencia renal y ante laparoscopias prolongadas, puede haber deterioro de la función renal.El aumento de la presión intraabdominal no afecta la función de los túbulos de intercambio iónico, aclaración y absorción de agua libre.El aumento de presión intraabdominal produce también ciertas alteraciones en el sistema digestivo.Se crean condiciones favorables para la regurgitación de contenido gástrico hacia esófago y eventualmente vías respiratorias.Si a esta hipertensión se suma la posición de Trendelemburg exagerada, los factores de riesgo aumentan.La mejor forma de protección es el vaciamiento gástrico mediante una sonda orogástrica que se mantiene durante la intervención para vaciar tanto el contenido líquido como el aire que pudiera haber llegado al estómago como consecuencia de respiración manual asistida durante la inducción anestésica.Es preferible la sonda orogástrica a la sonda nasogástrica pues es menos traumática y de más fácil instalación.Se retira al final de la intervención.Es frecuente observar en el post operatorio un dolor ubicado en la región escapular permanente, cansado e inquietante que es debido a la irritación peritoneal producida por el CO 2 residual en la cavidad abdominal, especialmente bajo las cúpulas diafragmáticas y cuya inervación en la parte posterior proviene de C4, por ello el dolor es referido a ese nivel.Manejo anestésico de la cirugía laparoscópica:La Colecistectomía por Laparoscopía puede realizarse con Anestesia Regional(Epidural o Espinal), o Anestesia General.Se ha efectuado con Anestesia Epidural en pacientes especiales como por ejemplo portadores de Fibrosis Quística, pero la técnica de elección es la Anestesia General 21-25.Las principales razones para ello son las siguientes:Los cambios de posición a veces extremos a que son sometidos los pacientes, sumados al neumoperitoneo, hacen poco tolerable el procedimiento en un paciente despierto.La necesidad de una relajación muscular importante no puede ser dada por las técnicas regionales, en cambio, sí tenemos drogas para lograr específicamente este objetivo con Anestesia General.Para manejar los cambios de CO 2 que se producen a nivel sanguíneo durante este procedimiento, el control de la ventilación pulmonar es el factor más importante, siendo la manera más efectiva para hacerlo la Anestesia General con intubación endotraqueal.La presencia de CO 2 subdiafragmático, ocasiona dolor en la distribución del nervio frénico (C3, C4, C5), lo cual haría necesario un nivel muy alto a alcanzar para un bloqueo regional.1. - Medicación Pre Anestésica: Teniendo en cuenta que la Cirugía laparoscópica es un procedimiento que se viene empleando por su abordaje mínimamente invasivo, favoreciendo una pronta recuperación y el reintegro a las actividades diarias del paciente.Debemos entonces utilizar la medicación pre anestésica adecuada que no prolongue la recuperación del paciente.Por lo tanto drogas que puedan prolongar la estadía del paciente en recuperación están relativamente contraindicadas, como por ejemplos opiáceos de larga duración como el fentanyl ya que además de prolongar el efecto anestésico puede producir prurito y nauseas en el postoperatorio.Sin embargo queda a criterio del, anestesiólogo su utilización.Para la ansió lisis, es más recomendable utilizar benzodiacepinas, en especial el Midazolam, por su rápido metabolismo y efectos amnésicos.Referente a las nauseas y vómitos postoperatorios se ha revisado una cantidad suficiente de literatura en donde se propone el uso de diferentes drogas para su prevención.El Droperidol sigue siendo un potente antiemético teniendo en cuenta que dosis muy altas producen efectos indeseables como el extrapiramidalismo.El Ondansetron, que es un antagonista especifico de los receptores serotoninérgicos tipo III ha demostrado su eficacia antiemética en cirugía laparoscópica.2. - Monitorización: El monitoreo durante la cirugía laparoscópica debe ser lo suficientemente efectivo para detectar los cambios tanto hemodinámicas como respiratorios ya antes descritos, así como también alertar sobre posibles complicaciones.El monitoreo debe incluir Cardioscopio para la frecuencia y ritmo cardiaco, Presión arterial con esfigmomanómetro electrónico con ciclos de tiempo ajustables.En lo referente al monitoreo respiratorio es indispensable la observación de las presiones dentro de las vías respiratorias, que por lo general pueden verse en los manómetros de presión de las maquinas de anestesia.De todos los monitores para la cirugía laparoscópica, quizás el más importante sea el Capnógrafo, pues medirá la presión espiratoria de CO 2 del paciente, el estado metabólico, nos sirve como monitoreo de desconexión y lo más importante, nos alertará sobre la absorción inadvertida de CO 2.No se justifica el no monitorizar el CO 2 durante la cirugía laparoscópica debido a que al estar insuflando CO 2 al paciente a través de una maquina, el riesgo de embolismo por CO 2 y absorción del mismo estará siempre latente y la única forma de detectarlo es mediante el Capnógrafo.Otros monitores que podemos emplear serán: La oximetría de pulso, monitor de relajación muscular y de gases expirados.3. - Técnica Anestésica: La Técnica anestésica a emplear dependerá de la experiencia del Anestesiólogo, el tipo de intervención y siempre tomando en cuenta los cambios fisiopatológicos que se producen durante la introducción de CO 2 para la realización del neumoperitoneo.Para la Colecistectomía laparoscópica por ejemplo, la mayoría de los anestesiólogos prefieren la anestesia general inhalatoria con ventilación controlada, de manera tal que si aumenta la presión de CO 2 espiratoria, se pueda hiperventilar al paciente para "barrer" el CO 2.Sin embargo algunos autores tienen experiencia con la máscara laríngea y la ventilación espontánea; en estos casos existirá el riesgo de broncoaspiración y retención de CO 2.Otros autores preconizan el uso de bloqueos regionales a niveles altos para este tipo de cirugías, sin embargo las complicaciones de este procedimiento utilizando sedación son mayores debido al riesgo de hipo ventilación, además del dolor reflejo que se produce por distensión frénica.Otras indicaciones de anestesia regional sería en el área ginecológica, como esterilización, bridas, endometriosis, etc. En estos procedimientos el neumoperitoneo no alcanza presiones tan altas que afecten la ventilación y la hemodinamia del paciente.Referente a las drogas inductoras no existe alguna preferencia ya que se puede utilizar el Tiopental Sódico como el Propofol siempre y cuando no exista contraindicación para alguno de ellos.Se pueden utilizar relajantes musculares de acción intermedia y corta como el Bromuro de Vecuronio, Besilato de Atracurio o bromuro de Rocuronio, sin embargo hay que tener cuidado con el Atracurio por desencadenar liberación de histamina.Si se desea usar opiáceos, deben usarse opiáceos de acción corta como el Alfentanyl.Para el mantenimiento de la anestesia se puede usar los Halogenados recomendables para la Cirugía ambulatoria como el Isoflurano, Sevoflurano o Desflurano.Hay que tener en cuenta que una vez se intube al paciente colocar una sonda naso gástrica para descomprimir el estómago, pues muchas veces la distensión gástrica dificulta el visualizar las vísceras abdominales.En relación al Oxido Nitroso, su uso en laparoscopia sigue siendo muy controversial aunque aún no está contraindicado.Se dice que como es más difusible tenderá a aumentar la presión intraabdominal, otros lo relacionan con la persistencia del dolor en el postoperatorio.En este período adquiere particular importancia un buen manejo del dolor.Para ello, se utiliza una combinación de analgésicos no opioides, ya iniciados desde el intraoperatorio.Cabe hacer notar que dentro de las particularidades de la Colecistectomía Laparoscópica, está el hecho de que el dolor derivado de la cirugía es menor en relación al de la colecistectomía clásica, teniendo importancia en ello el tamaño de las incisiones.Finalmente mencionaremos dos hechos relevantes:· La capacidad Residual Funcional Pulmonar postoperatoria no disminuye como ocurre en la cirugía abierta, lo que se traduciría en una menor probabilidad de complicaciones pulmonares.· La estadía intrahospitalaria del paciente es más corta, y el regreso a su actividad cotidiana normal es más precoz que cuando se utiliza la técnica tradicional, lo trae menor gasto de recursos y costo para el pacienteAnalizaremos las complicaciones tanto quirúrgicas como anestésicas más frecuentes porque ambas influyen directamente sobre la acción del anestesiólogo para tratar de evitarlas, en lo posible, o en caso de estas producirse emplear todos los medios al alcance para asegurar un total restablecimiento del paciente 15,17,23.Si la aguja de Veress no está introducida en la cavidad peritoneal en el momento de la insuflación, el CO 2 puede difundir hacia la parte alta del abdomen, tórax y aún hasta el cuello, o hacia abajo pudiendo llegar a la región inguinal y aún genitales.Habitualmente la presencia de CO 2 en el tejido celular subcutáneo produce aumento en los niveles sanguíneos de CO 2 (hipercarbia) que es conveniente corregir.También puede producirse paso del CO 2 desde la cavidad peritoneal hacia el tejido celular subcutáneo por filtraciones a través de alguno de los orificios de punción, posibilidad poco frecuente con casos descritos en la literatura.b) Inyección de gas dentro del mesenterio, epiplón, etc., por mala ubicación de la aguja de insuflación.Puede producirse paso de gas hacia el mediastino o hacia el tórax a través de malformaciones congénitas del diafragma o por maniobras quirúrgicas en las proximidades del diafragma o sus pilares (calibraciones cardiales laparoscópicas) El Neumomediastino, y el Neumotórax uní o bilateral no son frecuentesc) Inyección de gas dentro de una víscera hueca.Esto puede ocurrir cuando existen adherencias de vísceras a la pared abdominal.d) Perforación de una víscera hueca.Mucho más frecuente cuando existe distensión de la víscera por alto contenido gaseoso y/o líquido en su interior.Como se señaló antes, es conveniente el vaciamiento gástrico, a pesar que no es común la perforación de esta víscera.e) Regurgitación del contenido gástrico por aumento de presión intraabdominal sumado a la posición de Trendelemburg exagerada.Este contenido es altamente ácido y si regurgita puede producir accidentes graves si pasa a la vía aérea.f) Hemorragia intraperitoneal por ruptura de un vaso importante, aorta, arteria epigástrica, arteria esplénica, venas iliacas, vena cava, etc. Este es probablemente el mayor accidente y requiere una rápida laparotomía y reposición de la volemia de la forma más oportuna.Los hematomas o pequeñas hemorragias de la pared son más frecuentes, pero de menor gravedad y de mucho más fácil manejo.g) Lesión de vísceras importantes como hígado, bazo, útero, etc. Pueden producir hemorragias de gran magnitud y requerir el tratamiento rápido en la forma sugerida en el punto anterior.h) Alteración cardiovascular, arritmias, bradicardias, etc. Alteraciones producidas generalmente por reflejos vagales o hipercarbia.El exceso de presión intraabdominal produce compresión de vasos lo que a su vez acarrea dificultades en la circulación y en forma muy especial en el retorno venoso donde la vena cava inferior juega un papel prioritario.La disminución del retorno venoso a la aurícula derecha, produce alteraciones cardiovasculares como lo hemos descrito anteriormente.El uso de vendas elásticas en las extremidades inferiores puede compensar parcialmente el éstasis venoso periférico disminuyendo la capacidad del continente circulatorio.Afortunadamente una complicación muy rara.Es probablemente el accidente más grave y de más mortalidad.· El presente nos alienta para pensar en un futuro con cirugía mínimamente dolorosa, de manejo ambulatorio u hospitalización de 24 horas.· No eventraciones o reducidas en complejidad y número.· Menor índice de infección de la pared abdominal y de menor relevancia.· Reducción sustancial de los cuadros oclusivos por bridas y simplificación de las mismas,· Heridas sin dolor crónico y seguramente con pacientes, cirujanos y anestesiólogos satisfechos de los resultados.· Se ha logrado disminuir el impacto económico que el procedimiento quirúrgico produce al paciente y a la familia al reintegrarlo a su medio en la mayor brevedad posible.Cambios Fisiológicos durante la laparoscópica.Anestesia para laparoscópica con énfasis en el procedimiento en pacientes externos.Monitoreo y manejo anestésico para cirugía laparoscópica.Vázquez Galván José M. Anestesia para cirugía laparoscópica de corta estancia en el HGZ y Medicina Familiar No.8 IMSS.

La biopsia de la médula ósea debe aportar suficiente información para que el médico hematólogo pueda corroborar y establecer el diagnóstico correcto y por ende el adecuado manejo del paciente.Los patólogos deben concretar en el informe los datos relevantes de esa muestra, en concordancia con los datos clínicos del paciente y los frotis de sangre periférica y médula; para evitar pasar por alto algún elemento morfológico importante para el diagnóstico.La mayor parte de la médula se obtiene de la cresta iliaca posterior y superior y un menor porcentaje en la cresta iliaca anterior.En pacientes adultos el cilindro obtenido mide 1-2 cm. de longitud; menos de 1 cm. se considera subóptima.Debe ser fijada en formol "amortiguado" para preservar la morfología celular y conservar los determinantes antigénicos celulares para estudios inmunohistoquímicos ulteriores.Aparte de la tinción habitual de hematoxilina y eosina se utilizan las tinciones de PAS y de reticulina.El PAS ayuda a evaluar elementos mieloides, megacariocitos, células plasmáticas y moco en casos de adenocarcinomas; en este último hallazgo se opta por comprobar la presencia de moco mediante el azul alciano pH 2.5.La reticulina evalúa la presencia de fibrosis.La tención de Masson impregna únicamente colágeno maduro, por lo que capta fibrosis incipiente.El informe de la médula ósea debe contener la siguiente información: celularidad, relación mielo-eritroide, serie eritroide, mieloide, megacariocítica, otros elementos (linfocitos, células plasmáticas, células cebadas, eosinófilos, fibras reticulares y hemosiderina).Biopsia de médula ósea: cresta iliaca anterior y posteriorEl examen a simple vista del frotis de la médula ósea aporta datos valiosos: normalmente la médula ósea visible es muy escasa, solo se visualizan gránulos gris amarillentos, dispersos, mezclados con sangre rica en grasa, de allí su aspecto brillante.Cuando la médula es hiperplásica, se observa tejido abundante rico en partículas medulares.La hiperplasia de la eritropoyesis se reconoce por el color azul oscuro de la médula (tinción de Wright); se observa en las anemias megaloblásticas, hemolíticas y/o policitemia.Cuando no se aspiran partículas medulares visibles y sólo es sangre, se cataloga como una médula hipocelular o una punción fallida.Cuando la punción es infructuosa a pesar de varios intentos y de una técnica correcta "punción seca" sugiere médula hipocelular, compacta o fibrosis medular.La celularidad guarda relación con la cantidad relativa de grasa y el componente hematopoyético.Esta es evaluada con el objetivo de bajo aumento del microscopio.La celularidad depende de la edad del paciente, así tenemos; en el primer año de vida la celularidad es cercana al 100% (no hay adipocitos en la médula ósea); durante la primera década es del 79%; disminuye a un 50% en la cuarta década y se mantiene relativamente constante hasta los 70 años, ya en la octava década se reduce a un 15-20%.Es importante conocer que los 2 o 3 espacios intertrabeculares por debajo del hueso cortical son generalmente hipocelulares especialmente en personas ancianas, razón por lo que no representa una celularidad real.Se refiere a la proporción relativa de la serie mieloide y eritroide que varía de 2:1 a 3:1.Esto da una apreciación inicial sobre la cantidad de estas dos series medulares.En las dos primeras semanas de vida un 70% de las células corresponde a la serie eritroide, principalmente proeritroblastos y eritroblastos basófilos por lo que la relación M/E (mieloide-eritroide) está invertida (1:2), posteriormente la serie mieloide aumenta hasta ser predominante, para luego estabilizarse en 2.5:1.Los elementos eritroides generalmente se encuentran distribuidos en grupos (islote eritroblástico) en el centro de los espacios intertrabeculares adyacentes a los vasos sanguíneos.El islote eritroblástico consiste en un conjunto de eritroblastos alrededor de un macrófago, identificado por la tinción de Perls debido al alto contenido de hierro citoplasmático.En el neonato los elementos eritroides se encuentran aumentados y forman pequeños grupos; dato importante para no mal interpretarlos como metástasis de neoplasias de células pequeñas y redondas.Los elementos eritroides presentan núcleo hipercromático con un halo perinuclear, características que los diferencian de los linfocitos pequeños maduros.Con la tinción de Giemsa y Wright se identifica la serie eritroide por su intensa basofilia citoplasmática.Se debe reportar si existe maduración normoblástica o megaloblástica.La maduración normoblástica se caracteriza por el predominio de normoblastos policromatófilos y ortocromáticos y, en la maduración megaloblástica prevalece los proeritroblastos y eritroblastos basófilos con anomalías en su tamaño (ovalocitos).Los precursores de la serie mieloide se encuentran distribuidos en la superficie del endostio de las trabéculas o alrededor de los vasos sanguíneos.Los metamielocitos, cayados y segmentados se localizan hacia el centro de la región intertrabecular.Esta imagen de "compartamentalización" se observa en forma exagerada en la hiperplasia neutrofílica, propia de la leucemia mieloide crónica.La localización de formas inmaduras en el centro de los espacios intertrabeculares (ALIPS) se observa en los síndromes mielodisplásicos (expresión evidente del mayor grado de displasia).En el estudio citológico de la impronta de médula ósea, los neutrófilos tienen hasta 5 lóbulos, pero si en el corte histológico poseen más de tres lóbulos se consideran como hipersegmentados, cuyo aumento es un dato fidedigno de anemia megaloblástica.Se encuentran distribuidos de forma irregular en la médula ósea y se hacen más evidentes con la tinción de PAS.El megacariocito maduro presenta un núcleo polilobulado y un citoplasma granular de donde se liberan las plaquetas.El número de megacariocitos en la médula ósea normal es de 7 a 15 por mm2.Un milímetro cuadrado es aproximadamente 2 o 3 espacios intertrabeculares, por lo que se considera hiperplasia cuando el número es mayor de 35 x mm 2.Los megacariocitos y sus precursores se encuentran distribuidos hacia el centro de la médula adyacentes a los sinusoides venosos pero no en contacto con las trabéculas ni formando grupos, excepto en la médulas óseas mielodisplásicas/mieloproliferativas donde están en contacto directo con el hueso.La presencia de grupos de megacariocitos en contacto con las trabéculas debe considerarse anormal.La emperipolesis es un signo morfológico de trombocitosis reactivas.Debe describirse la presencia de displasia, tales como; núcleos no interconectados entre sí, hipoploides, hiperploides, micromegacariocitos, vacuolización citoplasmática y fragmentación anormal.Aproximadamente el 10% de las células de la médula ósea son linfocitos, distribuidos difusamente.En la población pediátrica (3 años de edad) la cuenta de linfocitos oscila alrededor del 40%.En un 20% de las biopsias existen agregados linfoides que pueden llegar a poseer centros germinales, los cuales aumentan con la edad, por lo general posterior a la cuarta década de la vida y de predominio en mujeres.Más de cinco agregados linfoides en una biopsia por "trucut" sugiere proceso neoplásico en vez de reactivo.También se describe la hiperplasia linfoide de la médula ósea en artritis reumatoide, hipertiroidismo y anemias hemolíticas.Constituyen el 3% de la celularidad medular, se localizan alrededor de los vasos sanguíneos y son positivas con la tinción de PAS y al CD 138.Su número aumenta en pacientes con reacciones inmunológicas agudas y crónicas así como en pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida.Si el número de células plasmáticas excede el 30% se impone el diagnóstico de gammapatía monoclonal; la determinación de cadenas ligeras Kappa y Lambda establece la diferencia entre un proceso reactivo y la neoplasia monoclonal; en este último, además estas células se reagrupan en áreas mayores de 0.2 mm y son ricas en fibras reticulares.Su cantidad es muy escasa en la médula ósea, pero fácilmente identificadas tanto por su morfología, como por tinciones metacromáticas, triptasa o CD 117.Se encuentran localizadas de preferencia en la zona para-trabecular y alrededor de los vasos sanguíneos.Aumentan en cantidad en enfermedades como mastocitosis sistémica, reacciones inmunológicas y enfermedades linfoproliferativas (macroglobulinemia de Waldenström).Las células cebadas, junto a los linfocitos y células plasmáticas forman parte de la población residual en pacientes con aplasia medular.Los eosinófilos gracias a sus característicos gránulos anaranjados refringentes, son fácilmente identificables.Constituyen el 4% de las células de la médula ósea y se encuentran aumentados en cantidad en infecciones micóticas, parasitarias, reacciones de hipersensibilidad, alteraciones mieloproliferativas y linfoproliferativas y algunas neoplasias metastásicas.El aumento leve o moderado de fibras reticulares puede ser inespecífico como dato aislado, sin embargo, orienta hacia cierto tipo de enfermedades hematológicas.El aumento marcado de estas fibras se aprecian en la metaplasia mieloide agnogénica, tricoleucemia, leucemia mieloide aguda (LMA) megacariocítica, así como en la fase blástica de la leucemia mieloide crónica (LMC), en pacientes con carcinomas metastáticos y en enfermedades granulomatosas.El esquema más usado para evaluar la fibrosis medular es la escala de Bauermeister que la divide en cinco grados.Las fibras reticulares normalmente se encuentran alrededor de los vasos sanguíneos, en el tejido conectivo adyacente a las trabéculas y en los nódulos linfoides.Si se toma una biopsia en una zona previamente evaluada, la médula ósea por lo regular muestra fibrosis y tejido de granulación sin evidencia de células hematopoyéticas ni tejido adiposo.La hemosiderina está depositada en forma de gránulos de color amarillo-café dentro los macrófagos, células endoteliales, fibroblastos y eritrocitos maduros (siderocitos) y dentro de precursores eritroides (sideroblastos).Su cuantificación se realiza por medio de la escala de Krause.Se incrementa en enfermedades como aplasia medular, leucemias y posterior a transfusiones sanguíneas masivas y, se encuentra ausente en la policitemia vera.Interpretación de la biopsia de médula ósea.

Embarazo en la Adolescencia en un Área Integral de Salud.Especialista en Medicina General Integral.Policlínico Universitario Pedro Borrás Astorga.Gran parte de ellas inició el embarazo con bajo peso (44,44%) presentando durante el curso del mismo un aumento exagerado ((42,59%), con enfermedad hipertensiva gravídica (11,11%), crecimiento intrauterino retardado (7,41%), como enfermedades propias y asociadas al embarazo, la anemia (42,59%) y la sepsis urinaria (9,26%), llegando al término del embarazo (79,63%).La adolescencia es un continuo de la existencia del individuo, en donde se realiza la transición entre el infante o niño de edad escolar y el adulto.Esta transición de cuerpo y mente, proviene no solamente de sí mismo, sino que se conjuga con su entorno, el cual es trascendental para que los grandes cambios fisiológicos que se produce en el individuo lo hagan llegar a la edad adulta.La adolescencia es un fenómeno biológico, cultural y social, por lo tanto sus límites no se asocian solamente a características físicas.La OMS define la adolescencia como la etapa que transcurre entre los 10 y 19 años, considerándose dos fases, la adolescencia temprana 10 a 14 años y la adolescencia tardía 15 a 19 años.Sin embargo la condición de juventud no es uniforme y varía de acuerdo al grupo social que se considere.Generalmente se la considera entre las edades de 13 a 25 años.Se realizó un estudio descriptivo, y transversal sobre las características del embarazo en la adolescencia en el consultorio médico "San Juan Bautista" del área de salud integral comunitaria, La Cabrera, del municipio Diego Ibarra en el periodo comprendido de Enero del 2006 a Enero 2007.Estuvo constituido por 203 adolescentes femeninas de 10 a 19 años de edad del consultorio antes mencionado y de ellas un total de 54 adolescentes se embarazaron, constituyendo la muestra estudio.De recolección de la información:Para recoger el dato primario fueron revisadas las historias clínicas de las adolescentes donde se encuentra reflejado el seguimiento de la gestación y las consultas realizadas durante el puerperio, utilizándose una ficha de vaciamiento confeccionada al efecto (anexo 1).Para procesar la información se empleó el método aritmético simple y una computadora Pentium IV donde se trabajó en el sistema Word, se resumió en números y porcentajes.La información final se presentó en tablas simples y de doble entrada.Se realizó el análisis de los resultados más relevantes justificados con los hallazgos de la bibliografía revisada y los criterios propios del autor, al final se emitieron conclusiones y recomendaciones.Tabla 1: Distribución según edad y escolaridad de las adolescentes en estudio.Fuente: Ficha de vaciamiento de datos (anexo 1)Las causas del embarazo en la adolescencia son políticamente discutibles, de gran carga emocional, y numerosas.Se deben examinar muchos factores, además de la causa obvia que es que los adolescentes mantienen relaciones sexuales sin las medidas de contracepción adecuadas.Como no hay ninguna contracepción efectiva al 100%, la abstinencia es la manera más segura para prevenir el embarazo.En la tabla 1, Aparece la edad en relación con la escolaridad de las adolescentes, observamos que el mayor número de ellas (74,07%) eran del grupo de las que corresponde a la adolescencia tardía, pero sin embargo, no podemos dejar de señalar las adolescentes de la etapa temprana que representaron el 25,93% siendo esta últimas las que más riesgos o complicaciones pudieron haber presentado.Con relación a la escolaridad resultó ser las que cursan secundaria básica en el 72,22% de los casos.Las estadísticas muestran que el 18% de los adolescentes americanos han experimentado el sexo con anterioridad a los 15 años de edad.Además, este número crece hasta el 66% de adolescentes no casadas que tienen experiencias sexuales antes de los 19 años.Diferentes estudios han mostrado que a la edad de 20 años, el 75% de las mujeres y el 86% de los varones estadounidenses son sexualmente activos.El porqué los adolescentes practican el sexo, y por qué lo hacen sin métodos efectivos de contracepción, es un tema de discusión ardiente.Los adolescentes llegan a ser fértiles aproximadamente 4 o 5 años antes de ser emocionalmente maduros.Los adolescentes de hoy crecen rodeados de una cultura donde compañeros, televisión, cine, música, y revistas transmiten frecuentemente mensajes manifiestos o secretos en los cuales las relaciones sexuales sin estar casados (especialmente aquellas que involucran a adolescentes) son comunes, aceptadas y, a veces, esperadas.Normalmente no se ofrece en el hogar, la escuela o la comunidad educación sobre el comportamiento sexual responsable e información clara específica sobre las consecuencias del intercambio sexual (incluyendo el embarazo, enfermedades de transmisión sexual y efectos psico-sociales).Por lo tanto, gran parte de la "educación sexual" que los adolescentes reciben viene a través de filtros desinformados o compañeros sin formar.Los adolescentes que escogen ser sexualmente activos se limitan frecuentemente en sus opciones anticonceptivas a la información de sus compañeros, influencias paternales, financieras, culturales, y políticas así como también a su propio desarrollo que está limitado (pues es antes físico que emocional).Cuando se comparó con otras naciones industrializadas, los Estados Unidos tienen una altísima tasa de embarazo, aborto, y nacimientos de adolescentes, a pesar de que la estadística en cuanto a la actividad sexual es similar a la de otros países.Se estima que en Estados Unidos, a la edad de 20 años, el 40% de mujeres blancas y 64% de mujeres negras habrá experimentado por lo menos 1 embarazo.Venezuela ha visto incrementar el número de adolescentes embarazadas a más temprana edad, lo que aumenta su riesgo obstétrico.En Barquisimeto, Lara, Venezuela; se encontró que 64,63% estaba en la adolescencia media, con un promedio de edad de 16 años.Las relaciones sexuales en 79,88% se iniciaron en la adolescencia media con un promedio de 15 años.Tabla 2: Distribución según ocupación y satisfacción de las necesidades básicas.En la tabla 2, existe una distribución de la ocupación de las adolescentes, donde podemos encontrar que un 38,88% de estas eran amas de casa, condición que favorece en gran medida la ocurrencia de embarazo en la adolescencia, ya que están desvinculadas del nivel educacional y propicia que tengan más tiempo libre y ocioso, que no se ocupa en actividades sanas y de superación.Con relación a la satisfacción de las necesidades básicas el mayor número de ellas (36 adolescentes) y que representan el 66,67% plantearon insatisfacción de las necesidades básicas.En estudio realizado en Venezuela; hace referencia a la intención o deseo de seguir los estudios y de trabajar para mantener a su hijo, la respuesta fue negativa en 35,98% y 57,93% respectivamente.Algunos señalan que un embarazo en la adolescencia repercute en el ámbito psicológico y social, pues la menor no tiene madurez suficiente para enfrentar la maternidad y a esto se suma el estigma, la expulsión o la deserción escolar y la falta de alternativas para continuar con su proyecto de vida.Es frecuente el abandono de los estudios al confirmarse el embarazo o al momento de criar al hijo, lo que reduce sus futuras chances de lograr buenos empleos y sus posibilidades de realización personal al no cursar carreras de su elección.También le será muy difícil lograr empleos permanentes con beneficios sociales.Buenaventura es el principal puerto marítimo de Colombia, su población está principalmente constituida por afro-descendientes, posee unas necesidades básicas insatisfechas del 36% y un índice de miseria del 11.4% 22Tabla 3: Distribución según paridad y estado civil.Otro estudio realizado en Venezuela, afirman que el 70,12% de las madres de las adolescentes embarazadas permanecían solteras o en concubinato.En Carabobo; estudio realizado informa que el 83,3% del total de las adolescentes embarazadas estudiadas resultaron ser solteras.La incidencia del embarazo en adolescentes crece más aún en aquellas que son casadas en Estados Unidos ha aumentado en un 74,4% según revelan expertos en la materia.En España, el porcentaje de nacimientos en madres adolescentes se ha situado en el 6,0 al 6,5%, destacando el mayor riesgo obstétrico y perinatal que supone la gestación en estas edades.Otro dato añadido es la ausencia de pareja estable entre las madres adolescentes (25-40%) en los estudios españoles), en contraste con el 5-10% de madres adultas sin pareja.Existe todavía una escasa utilización de métodos anticonceptivos en algunos colectivos de jóvenes, donde hasta un 30-75% de los jóvenes que tienen relaciones sexuales completas no usan ningún método anticonceptivo.La falta de información puede contribuir a la vivencia negativa de las primeras relaciones sexuales coitales, y al inicio de conflictos de carácter generacional.Tabla 4: Distribución según peso al inicio del embarazo.En la tabla 4; aparece el producto de la concepción de las adolescentes, era de espera que el mayor número de ellas inicialmente son bajo peso (44,44%), eso va aparejado de que ellas por lo regular tienen problemas económicos serios y les resulta difícil adquirir los alimentos máxime que muchas son solteras.Estudio realizado en área del Policlínico Santos Suárez, provincia Habana, Cuba; afirma que el 70,1% de las adolescentes embarazadas comenzaron con bajo peso asociado a anemia.Tabla 5: Distribución según ganancia de peso en el curso del embarazo.Otro de los aspectos a tener en cuenta en los embarazos de las adolescentes es si aumentan o no de peso durante el mismo y en la tabla 5; aparece un aumento exagerado (42,59%) y es producto de que son por lo general muy indisciplinadas, no cumplen con las indicaciones médicas; esto es posible porque no llevan una dieta adecuada, usan en exceso los carbohidratos que son de mas bajo costo en el mercado.Los estudiosos sobre el tema del embarazo en la adolecía afirman que en su gran mayoría no incrementan de peso por lo regular durante todo el embarazo aunque no descartan la posibilidad de que un número de ellas pudieran incrementarlo pero a expensa de alimentos no adecuados ni saludables.Tabla 6: Distribución según enfermedades propias del embarazo.Las enfermedades propias del embarazo en las adolescentes estudiadas (tabla 6); aparece con mayor frecuencia la sepsis vaginal (50,0%) ya que en realidad no cumplen con la higiene adecuada.Otra de ella, guardan relación precisamente con la dieta desordenada por lo que aparece con mayor frecuencia la enfermedad hipertensiva gravídica (11,11%), sin dejar de mencionar las otras complicaciones muy frecuentes entre ellas como el crecimiento intrauterino retardado (7,41%) y la ruptura prematura de membrana (5,56%).Algunos plantean que la hipertensión arterial gravídica, complicación que se presenta entre el 13 y 20% de las adolescentes gestantes, posiblemente es mayor el porcentaje entre las gestantes menores de 15 años, notándose una sensible disminución en la frecuencia de la eclampsia (0,10 a 0,58%), dependiendo en gran medida de la procedencia de la gestante, su nivel social y de la realización de los controles prenatales.En algunos países del 3er mundo puede alcanzar un 18,2% de preeclampsias y un 5% de eclampsias.Para algunos autores, esta incidencia es doble entre las primigrávidas entre 12 y 16 años.Otras de las patologías propias del embarazo resulta el crecimiento Intrauterino Retardado; quizás por inmadurez biológica materna, y el riesgo aumenta por condiciones socioeconómicas adversas (malnutrición) o por alguna complicación médica (toxemia).El bajo peso al nacer se asocia al aumento de la morbilidad perinatal e infantil y al deterioro del desarrollo físico y mental posterior del niño.Investigadores afirman que el parto en la adolescencia se caracteriza por estar complicado con preeclampsia, parto prematuro, ruptura prematura de membranas, falta de control prenatal y mayor riesgo de muerte materna y perinatal, tal como refieren múltiples estudios nacionales e internacionales.Con relación a la sepsis vaginal se hace referencia que no por ser la más frecuente no se debe tener presente ante una embarazada adolescente.Tabla 7: Distribución según enfermedades asociadas al embarazo.En la tabla 7; aparecen las enfermedades asociadas al embarazo, siendo la anemia muy frecuente (42,59%) seguida de la sepsis urinaria en el 9,26%.Las adolescentes embarazadas sufren enfermedades crónicas y riesgos de salud más que las adultas.32 Se ha demostrado que el embarazo en la adolescencia está asociado a diversos problemas como; a la hipertensión arterial, sepsis urinaria, la anemia, entre otras.Tabla 8: Distribución según término de la gestación.El término de la gestación resulta un aspecto importante a tener presente (Tabla 8) llegando al término del embarazo el mayor número (79,63%), sin dejar de mencionar los pre - términos que aunque pocos pero representó el 12,96%.El parto prematuro es más frecuente en las adolescentes, con una media de menos una semana respecto de las adultas, cubriendo todas sus necesidades (nutritivas, médicas, sociales, psicológicas).En el Hospital Universitario Clínico de Salamanca, la incidencia del parto pretérmino alcanza el 9%.Las características sociodemográficas encontradas resultaron ser: adolescentes de la etapa tardía (15 a 19 años) en su mayoría, con secundaria básica, amas de casa y estudiantes, solteras y nulípara.Dentro de las características del curso y término del embarazo, se encontró que gran parte de ellas inició el embarazo con bajo peso presentando durante el curso del mismo un aumento exagerado, con enfermedad hipertensiva gravídica, crecimiento intrauterino retardado como enfermedades propias y asociadas al embarazo la anemia y la sepsis urinaria, llegando al término del embarazo.Fuente: Datos procedentes de la tabla 1.Fuente: Datos procedentes de la tabla 2.Salud Sexual y Reproductiva del Estado de Táchira, 2006.Gómez L. Derechos sexuales reproductivos de niños, niñas y adolescentes en Venezuela Conferencia Internacional de Derechos de la Niñez y Adolescencia.La Pubertad: La Adolescencia Masculina (en español).Dirección General de Información en Salud.Mesa redonda: Adolescencia - Necesidad de creación de unidades de adolescencia (en español).AEPNA; Academia Estadounidense de Psiquiatría del Niño y del Adolescente.El Desarrollo Normal de la Adolescencia: La escuela intermedia y los primeros años de la secundaria (en español).Desarrollo del adolescente (en español).Bercovich, S. (1994) El sujeto de la adolescencia.Carballo, S. Educación de la expresión de la sexualidad.Fernández, M. La adolescencia como problema.En Tesis: La adolescencia en tanto encuentro con la muerte.Susana Pineda Pérez S, Martínez Vázquez M, Valdés Lazo F, Cruz Sánchez F. Indicadores de la situación de salud de la adolescencia en Cuba.Dirección Nacional de Salud Materno Infantil.Iñaki léete LL; Pablo Lozano JL; Martínez Arévalo C; Parrilla Paricio JJ.Manual de Salud Reproductiva en la adolescencia.Rached I. Cambios en las variables antropométricas durante la gestación en mujeres eutróficas.Carriaga M, Skikne B, Finley B, Cutler B, Cook J. Receptores de transferrina sérica para determinar deficiencia de hierro en el embarazo.Oficina Central de Estadística e Informática.Uzcátegui O. Embarazo en la adol escente precoz.Características sociales y epidemiológicas de la adolescente embarazada.Universidad Centroccidental "Lisandro Alvarado" Decanato de Medicina.Campos J. Consecuencias del embarazo en la adolescencia.García Sánchez M. H., Hernández Hernández M. L., Manjon Sánchez A.: "Embarazo y adolescencia" - Dto.Univers. de Salamanca – Rev. sobre Salud Sexual y Reproductiva No 2, año 2, junio 2.003, pág. 10-12 – Asociación Argentina por la Salud Sexual y Reproductiva (AASSER).Colciencias - Fundación FES 2006 Se encuentra en rocaba70@ fundacionfes.orgAnálisis preliminar de la situación de salud de Venezuela.Gobierno y Población: El desafió para la salud y el desarrollo.Faneite P, Rivera C, González M, Faneite J, Gómez R, Álvarez L, et al. Estudio nutricional de la embarazada y su neonato.Peña E, Sánchez A, Liseti Solano L. Perfil de riesgo nutricional en la adolescente embarazada.Centro de Investigaciones en Nutrición.Ferrández Santos, Sáez Pomares M. Pubertad y adolescentes.Parte 5: Sexología Problemas de salud en la consulta de Atención Primaria 2005 Harcourt Brace de España.Prendes Labrada MC, Baños Rodríguez AF, Toledo Dieppa O, Lescay Megret O. Prevalencia de anemia en gestantes en un área de salud.Enfoque Estratégico para la mejora de las políticas y programas de Salud Reproductiva: un resumen de experiencias.Departamento de Salud Reproductiva e Investigación, OMS, Ginebra, 2004.Enciclopedia Médica: Embarazo en la adolescencia.Biblioteca Nacional de Medicina de EE.UU. e Institutos Nacionales de la Salud."Ginecología en Pediatría y la Adolescencia".Monroy de V.A.; Morales G., Velasco M.L. Fecundidad en la adolescencia, causas, riesgos y opciones.Cuaderno técnico No 42, Estados Unidos.

Prevalencia de lesiones neoplásicas en riñones hidronefróticos de pacientes estudiados en dos servicios de Anatomía Patológica.Departamento de Salud Pública, Universidad de Carabobo.Materiales y métodos: Se hizo una investigación descriptiva, no experimental, transversal y retrospectiva; el universo estuvo constituido por 208 biopsias de nefrectomías realizadas por hidronefrosis.Se registraron los resultados en una ficha.El 26,4% de los casos tuvieron diagnóstico anatomopatológico, 8,7% (18 casos) presentó diagnóstico pre-operatorio de cáncer y 1% (2 casos) tuvo neoplasia múltiple.Conclusión: La principal causa de hidronefrosis es un síndrome obstructivo de vías urinarias altas o bajas por litiasis renal, sin embargo, se debe tener presente la posibilidad de una neoplasia renal como responsable de hidronefrosis.Palabras Clave: Hidronefrosis, Neoplasias, Biopsias, PrevalenciaUna obstrucción en cualquier lugar de las vías urinarias excretoras, desde los riñones hasta la uretra, puede aumentar la presión en el interior de las mismas y retardar el flujo de orina, ocasionando la dilatación de los riñones y compresión de sus tejidos, lo que origina una entidad patológica denominada hidronefrosis, capaz de producir infecciones y disfunción renal.Dicha obstrucción puede ser ocasionada por anormalidades estructurales y funcionales como la unión demasiado alta del uréter a la pelvis, estrechamiento del uréter, trastornos de los músculos o de los nervios del uréter o de la vejiga, formación de tejido fibroso en el uréter o alrededor del mismo, entre otros.Dentro de esta perspectiva existe una causa común de hidronefrosis a nivel mundial, que es la litiasis renal.Los cálculos renales pueden llegar a ser asintomáticos hasta que comienzan a bajar por el uréter, produciendo un cólico nefrítico.2 Sin embargo, existen neoplasias renales que pueden ser causantes de hidronefrosis y pasan desapercibidas en cuanto a su diagnóstico clínico, pudiendo ocasionar una sintomatología similar a la hidronefrosis por litiasis.Estas neoplasias tanto en su crecimiento como en su clínica suelen ser imprecisas, hasta 30% de los casos se diagnostican por síntomas y signos no urológicos.No obstante, con el amplio uso de la ecografía y la tomografía computarizada para la exploración abdominal se han logrado identificar pequeñas neoplasias.El carcinoma renal supone a nivel mundial entre el 2 y 3% de las neoplasias malignas en el adulto, del cual el 85-90% son del parénquima renal.Por otra parte es 1,6 veces más frecuente en varones y su incidencia se centra entre la quinta y la séptima década de la vida (4).Anualmente son más de 200.000 las personas diagnosticadas de cáncer renal en todo el mundo, y más de 100.000 las que fallecen por esta enfermedad.Se prevé que estas cifras aumentarán en el futuro, según estimaciones recientes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la tasa de enfermedades neoplásicas crecerá en un 50% en los próximos 2 años.La prevalencia de las neoplasias renales difiere entre los distintos países; en España es aproximadamente del 1%.4 En Estados Unidos el carcinoma renal representa el 2% de todos los tumores malignos, con una incidencia de 9,6 por 100.000 habitantes.6 En Latinoamérica, específicamente en Perú, los carcinomas de la pelvis renal y el uréter representan el 1% de todas las neoplasias genitourinarias.7 En México la neoplasia renal ocupa el tercer lugar diagnosticándose unos 1.700 casos por año.En Uruguay se diagnostican aproximadamente 375 casos nuevos por año de neoplasia renal y ocurren por esta causa un promedio de 210 muertes anuales.Durante los últimos 11 años se han estudiado diversas patologías renales causadas por neoplasias, sin embargo no se ha estudiado si estas lesiones producen una hidronefrosis.Es relevante considerar que en Argentina se realizó un estudio donde se registraron entre los años 2001 y 2005, aproximadamente 1.394 casos de tumores malignos urológicos en un Servicio de Oncología, de los cuales el 5,66% (79 casos) representaron tumores malignos del tracto urogenital.De los tumores urológicos, en relación a su distribución por órgano, se encontraron en riñón 40,5% (32 casos) de los tumores malignos, 5 de los cuales se encontraron en individuos de sexo femenino y el resto en pacientes del sexo masculino; en próstata 22,78% (18 casos); en testículo 21,51% (17 casos); en vejiga 8,86% (7 casos) y en pene 6,32% (5 casos).En relación al grupo etario el 90,6% de los pacientes con tumores renales tenían entre 40 y 60 años al momento del diagnóstico.En el mismo orden de ideas Flores y col. 11 realizaron una investigación en el Departamento de Anatomía Patológica del Hospital.Se revisaron 25.800 biopsias, las cuales registraron 6 casos (0,02%) correspondientes a carcinoma de células claras metastásico, sugiriendo cáncer primario de riñón.Todos los casos se presentaron en el género masculino, en edades comprendidas entre 36 y 69 años con una media de 60,2 años.La importancia de esta revisión radica en conocer la ubicación y frecuencia en nuestro medio del carcinoma renal de células claras como enfermedad metastásica, reconociendo el origen primario del tumor.A nivel regional, en el estado Carabobo, no se hallaron estudios relevantes acerca de neoplasias renales relacionadas con hidronefrosis.Por su parte Gedaly y col. 12 en un estudio de tratamiento quirúrgico de una masa renal primaria de tumor carcinoide con metástasis hepática, plantean que la intervención quirúrgica precoz, junto con una cuidadosa vigilancia de seguimiento, puede alcanzar con éxito los resultados a largo plazo en pacientes con neoplasia renal.Asimismo Funahashi y col. 12 en un estudio del carcinoma de células renales, consideran que la hidronefrosis por oclusión tumoral puede causar a nivel sérico elevación del marcador tumoral antígeno carbohidratado 19-9 (CA19-9).Esto constituiría uno de los parámetros orientadores para el diagnóstico de hidronefrosis por neoplasias.También se puede destacar el caso presentado por Schrader y col. 14 de hidronefrosis gigante simulando un tumor abdominal maligno progresivo, en el cual se demuestra que un diagnóstico preciso de hidronefrosis gigante sigue siendo difícil debido a la atrofia del parénquima renal asociada con obstrucción crónica.Por lo tanto, cualquier masa quística abdominal, incluso en ausencia de otras patologías evidentes debe incluirse en el diagnóstico diferencial de una posible hidronefrosis.Concluyen que los casos de hidronefrosis gigantes son raros y suelen contener no más de 1-2 litros de líquido en el sistema colector.Desde otro punto de vista, en un estudio realizado por Magno y col 15 pretendieron evaluar el papel de la resonancia magnética (RM) en la pielografía de pacientes afectados por hidronefrosis ureteral debido a litiasis, con el fin de identificar una condición pielonefrótica.315 pacientes, que inicialmente habían sido investigados por ecografía, se evaluaron con resonancia magnética y pielografía anterógrada, para definir la etiología de la obstrucción.En 67 pacientes la litiasis se identificó como la causa de hidronefrosis.Concluyeron que la pielografía tiene un gran valor en la identificación de hidronefrosis en pacientes con cálculos ureterales y permite identificar casos de pionefrosis, que requieren un inmediato drenaje del riñón antes de desarrollar complicaciones.Del mismo modo Cho y col, 16 publican un estudio acerca del grado de hidronefrosis y el diámetro del tumor como factor pronóstico preoperatorio en el carcinoma ureteral de células transicionales.Revisaron 104 historias médicas de pacientes tratados con nefroureterectomía y con diagnóstico de carcinoma ureteral de células transicionales.Se concluye que el grado de hidronefrosis y el diámetro del tumor se correlacionan con la etapa patológica y tienen una influencia significativa en el pronóstico.Por lo tanto, la cirugía radical es necesaria para los pacientes con hidronefrosis grave o con un tumor de gran diámetro.Así mismo Divrik y col 17 realizaron un estudio retrospectivo a través del cual se determinó la frecuencia de hidronefrosis en el diagnóstico inicial, y su efecto en la recurrencia y progresión en pacientes con cáncer superficial de vejiga.La evaluación radiológica preoperatoria reveló hidronefrosis unilateral y bilateral en 70 (7,5%) y 19 (2,1%) pacientes en todas las cohortes, respectivamente.La mayor probabilidad de hidronefrosis fue detectada en etapa grave, múltiples tumores de grado severo y en tumores mayores de 3 cm. De 931 pacientes el 37,9% tenía al menos una reaparición con una incidencia de 27,3% para Ta (tumor con diámetro ≤ 4 cm.) y 43,9% para T1 (Tumor limitado al riñón de diámetro ≤ 7 cm.).La tasa de recurrencia fue del 52,8% para los pacientes con hidronefrosis, 35% de Ta y 58% para T1.En conclusión la hidronefrosis detectada en la primera evaluación en el momento del diagnóstico de los tumores superficiales de vejiga es un factor pronóstico independiente de recurrencia y progresión.Un análisis hecho por Sánchez 3 divide las neoplasias del parénquima renal en dos grandes grupos: las procedentes de la corteza renal o parenquimatosa y las que nacen a partir del urotelio que recubre la pelvis y los cálices renales.La inmensa mayoría de las neoplasias son de naturaleza epitelial y de comportamiento maligno, los denominados carcinomas de células renales (CCR).De acuerdo con la American Cancer Society, 18 los tipos menos comunes de tumores cancerosos incluyen los carcinomas de células de transición, los tumores de Wilms y los sarcomas renales.La etiología del cáncer renal aún se desconoce aunque existen algunos factores de riesgo relacionados con su desarrollo tales como la herencia, tabaquismo, exposición a carcinógenos ocupacionales, obesidad, enfermedad quística adquirida, entre otras.Así mismo según el Departamento Médico de Roche, 5 en su informe publicado en 2007, la neoplasia renal es más frecuente en los hombres que en las mujeres (62% de los casos corresponden a hombres), y la incidencia crece con la edad.El CCR es el tipo más frecuente de cáncer renal: 90% de todos los casos, siendo el de células claras el más extendido.La clasificación actual de las neoplasias renales se basa en patrones histológicos definidos, es refrendada por la American Cancer Society, Union Internacionale Contre le Cancer (UICC), el American Joint Comitte on Cancer (AJCC) y la OMS en 2004, 3 la cual establece la existencia de:a) Tumores epiteliales malignos: (Carcinoma de células renales - CCR), que incluye un grupo heterogéneo de tumores con patrones histológicos y genéticos distintos 4 entre ellos Carcinoma de células renales convencional (células claras), Carcinoma de células renales papilar, Carcinoma de células renales cromófobo, carcinoma de los ductos colectores (carcinoma de los ductos de Bellini), carcinoma medular, carcinoma de células renales inclasificados.b) tumores epiteliales de potencial maligno indeterminado.c) tumores epiteliales benignos, entre ellos oncocitoma, adenoma papilar, tumores vasculares, adenoma metanéfrico (adenoma embrionario, nefroma nefrogénico).d) tumores mesenquimales (angiomiolipoma, lipoma, liposarcoma, leiomioma y leiomiosarcoma).Pathology and Genetics of Tumours of the Urinary System 2004, actualiza la estadificación del CCR, lo que hoy en día se conoce como el Sistema TNM: Tumor primario (T) Ganglios linfáticos regionales (N) Metástasis a distancia (M), además del estadio a todos los CCR se le determina el grado nuclear de Fuhrman, el cual demuestra una buena correlación con el pronóstico.Usualmente la presencia de signos clínicos en pacientes con una neoplasia renal son indicativos de formas evolucionadas del cáncer.La clásica triada sintomática: dolor en flanco, masa palpable y hematuria, sólo se observa en 10% de los casos.Por otra parte puede haber fiebre, anemia, policitemia, hipercalcemia, hepatopatía, aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG).Cabe destacar que se puede hacer el diagnóstico bien sea por radiología simple, urografía, ecografía, tomografía computarizada, resonancia magnética y tomografía por emisión de positrones (PET).3 Si el Carcinoma de células renales se diagnostica en un estadio temprano, cuando está aún limitado al riñón, la tasa de supervivencia es 60-70%; por el contrario, si se diagnostica cuando el cáncer se ha diseminado, la tasa de supervivencia es menor del 5%, lo que equivale a menos de 5 años.El tratamiento de los tumores renales es eminentemente quirúrgico.Se basa en la nefrectomía radical que consiste en la ligadura de la arteria y vena renales como primer paso y la exéresis en bloque del riñón afectado por el tumor, conjuntamente con la grasa perirrenal, glándula suprarrenal y fascia de Gerota.3 Realmente sólo tiene éxito en un estadio temprano de la enfermedad.En una fase tardía se suele aplicar un tratamiento conservador, con el objetivo de controlar el cáncer y mejorar los síntomas asociados.Actualmente existe gran controversia en cuanto a la causa de la hidronefrosis ya que en algunos especímenes de nefrectomía se han encontrado cálculos causantes de hidronefrosis, en otros se han encontrado tanto cálculos como neoplasias, y en otros sólo neoplasias.En este sentido, se pretende que el médico reconozca la importancia que adquieren las neoplasias como factor etiológico de hidronefrosis; de esta forma se podría prevenir un impacto negativo sobre el paciente y posteriores consecuencias médico-legales, sobre todo si el tratamiento de elección para esta patología es la nefrectomía.Además, en vista de no haber en el estado Carabobo estudios relevantes acerca de neoplasias renales y su relación con la hidronefrosis, la realización de esta investigación podrá generar aportes de información para estudios futuros.Con base en lo antes expuesto se realizó este estudio, con el propósito de establecer la prevalencia de lesiones neoplásicas en riñones con hidronefrosis de los pacientes estudiados en el servicio de anatomía patológica del Policlínico La Viña y la Cruz Roja de Valencia, estado Carabobo, en el periodo 2000- junio 2009.Para tal fin se estudiaron las variables: tipos de neoplasias encontradas, hallazgos adicionales, presencia de neoplasias múltiples, diagnóstico preoperatorio y anatomopatológico de neoplasias en los diferentes especímenes de nefrectomías realizadas y la distribución de los pacientes por edad y sexo.Se realizó una investigación descriptiva, no experimental, transversal y retrospectiva.El universo estuvo constituido por las 208 biopsias de nefrectomías realizadas por hidronefrosis de los pacientes que acudieron al Policlínico La Viña y la Cruz Roja de Valencia durante el periodo 2000- junio 2009.Se estudió la totalidad de la población para evitar sesgos atribuibles al muestreo.Se contó con la autorización de la Jefa de los servicios de Anatomía Patológica de las instituciones donde se realizó el estudio, para acceder al registro de las biopsias.Se realizó revisión documental de las historias clínicas de los pacientes a quienes se les había practicado nefrectomía por hidronefrosis.Se registraron los resultados de las biopsias en un instrumento tipo ficha (Anexo 1), contentiva de las variables bajo estudio (tipos de neoplasias, hallazgos adicionales en biopsias de riñón hidronefrótico, edad, sexo, neoplasias múltiples, diagnóstico preoperatorio, diagnóstico anatomopatológico).Los datos fueron procesados con el programa Statistix 8,0 para Windows y se realizó un análisis estadístico descriptivo con el cálculo de medidas de tendencia central (media) y de dispersión (desviación estándar) para la edad.Se usó la prueba z para comparar las prevalencias con un 95% de confianza (p < 0,05).La muestra estudiada la conformaron 208 casos de pacientes con diagnóstico de hidronefrosis cuyas historias clínicas e informes de biopsias fueron revisados.En el cuadro 1 se presenta la distribución de los pacientes con hidronefrosis según sexo, edad y presencia de neoplasias.La media de la edad de los pacientes con hidronefrosis fue de 49,3 ± 17,9 con edad mínima de 1 año y máxima de 83 años; entre los pacientes con neoplasia renal la edad mínima fue de 1 año y la máxima de 78 años, con un media de 56,5 ± 15,6 años concentrándose un 72,7% de los pacientes con neoplasia renal entre la cuarta y sexta década de la vida.Del total de casos con hidronefrosis, 55 tenían neoplasia renal (26,4%).En el cuadro 2 se describe la distribución de las 57 neoplasias malignas y benignas en riñones hidronefróticos y sus tipos, de los cuales el 91,2% (52 casos) correspondió a neoplasias malignas, lo que muestra un predominio estadísticamente significativo con respecto al 8,8% (5 casos) de neoplasias benignas (p = 0,000).Igualmente los tipos histológicos de neoplasias más frecuentes fueron el carcinoma de células claras 73,7% (42 casos), el carcinoma transicional 14% (8 casos) y el oncocitoma 7% (4 casos), con un predominio estadísticamente significativo del carcinoma de células claras respecto a cualquier otro tipo de neoplasia (p = 0,000).Los hallazgos adicionales en 57 riñones hidronefróticos con neoplasias se presentan en el cuadro 3, siendo los cinco más frecuentes: congestión capilar glomerular severa (47,4%), edema intersticial (33,3%), pielonefritis crónica severa (31,6%), atrofia segmentaria y multifocal del parénquima renal y ateroesclerosis hialina con 15,7% cada uno.La distribución de pacientes con riñones hidronefróticos según la presencia de neoplasias múltiples, diagnóstico pre-operatorio y diagnóstico anatomopatológico de neoplasia se resume en el cuadro 4, mostrando que 1% (2 casos) tuvo neoplasia múltiple, 8,7% (18 casos) presentó diagnóstico pre-operatorio y 26,4% (55 casos) tuvieron diagnóstico anatomopatológico.El porcentaje de casos de neoplasias renales diagnosticados postquirúrgicamente con el estudio anatomopatológico (26,4%) fue significativamente mayor que el de aquellos diagnosticados sólo con la evaluación clínica (8,7%), siendo p = 0,000.En el cuadro 5 se presenta la distribución de los hallazgos adicionales en los 153 riñones hidronefróticos sin neoplasias, siendo los cinco predominantes: pielonefritis crónica severa 72,5%, litiasis renal 47,7%, obsolescencia glomerular 29,4%, edema intersticial 25,5% y atrofia segmentaria y multifocal del parénquima renal 17%.El presente estudio se enfocó en establecer la prevalencia de lesiones neoplásicas en riñones con hidronefrosis de pacientes estudiados en el servicio de anatomía patológica del Policlínico La Viña y la Cruz Roja de Valencia, estado Carabobo, en el periodo 2000- junio 2009.La edad en este estudio reportó una media de 49,3 años en los pacientes con hidronefrosis y de 56,5 años en pacientes con neoplasia en riñones hidronefróticos, con mayor afectación del cáncer renal entre la cuarta y sexta década de la vida, lo que se correlaciona con la investigación realizada por Saldaña y col 10 en donde se estudiaron 1394 pacientes con tumores malignos urológicos de los cuales el 90,6% de los pacientes con tumores renales tenían una edad comprendida entre los 40 y 60 años.Esto contrasta con el estudio de Merenciano y col 4 en donde la incidencia de pacientes con carcinoma renal se centra entre la quinta y séptima década de la vida.Por otro lado Flores y col, 11 revisaron 25.800 biopsias de neoplasias renales de las cuales se encontró una edad media de 60,2 años y un predominio en el sexo masculino, contrario al presente estudio donde se consiguió un discreto predominio del sexo femenino sin diferencias estadísticamente significativas.De acuerdo con el manual de Merk 1 una de las causas de hidronefrosis es la litiasis renal, sin embargo los resultados obtenidos en este estudio revelan que 26,4% de los casos de hidronefrosis presentaban neoplasias y ninguno de ellos litiasis renal; lo que concuerda con el estudio realizado por Cho y col 16 quienes encontraron que, de 104 pacientes tratados con nefroureterectomía 49 (47,1%) tenían hidronefrosis grado 3-4 causada por un tumor invasivo.Asimismo, en la presente investigación siete de cada diez casos de hidronefrosis no estuvieron relacionados con neoplasia, siendo los hallazgos más frecuentes la pielonefritis crónica con 72,5% y la litiasis renal en casi la mitad de ellos, lo que refuerza el estudio de Magno y col en donde, de 315 casos de hidronefrosis el 21,2% (67 casos) correspondió a 15 una hidronefrosis causada por litiasis renal demostrando que la litiasis en los casos de neoplasias renales estudiados no tuvo valor como agente etiológico principal.De acuerdo al tipo de neoplasias, en este estudio se ha observado un predominio de carcinoma de células claras con 73,7% de los casos con cáncer y 20,2% del total de pacientes, lo que constituye un hallazgo importante en cuanto a la prevalencia de neoplasias malignas si se compara con los estudios de Flores y col 11 que reportan carcinoma de células claras en el 0,02% de los casos; y de Funahashi y col. (13), quienes destacan un caso de hidronefrosis causada por este tipo de neoplasia.Estos hallazgos refuerzan lo que señala el departamento médico del laboratorio Roche 5 en su informe del 2007, en el cual publica que este tipo de neoplasia maligna es el cáncer renal más frecuente.Cerca del 9% tuvieron un diagnóstico pre-operatorio de cáncer, esto se asemeja a los resultados obtenidos por Divrik y col, 17 quienes revelaron que de 931 pacientes, 89 (9,5%) tuvieron un diagnóstico pre-operatorio a través de una evaluación radiológica, ello pone de manifiesto que el diagnóstico clínico de neoplasia renal muchas veces es difícil de realizar y que los signos que se pudieran encontrar son indicativos de formas evolucionadas del cáncer, debido a que este es a menudo asintomático.3, 5 Asimismo Divrik y col 17 detectaron una mayor probabilidad de hidronefrosis en etapa grave en aquellos pacientes con múltiples tumores de grado severo y mayores de 3 cm, contrario al presente estudio en donde la presencia de neoplasias múltiples sólo se dio en el 1% de los casos (2 pacientes), ambos con un carcinoma de células claras y un oncocitoma en el mismo riñón.Dentro de las neoplasias principales que hay en nuestro medio y han sido confirmadas por la presente investigación nos encontramos con el Carcinoma de Células claras (Tumor maligno de células renales según su clasificación histológica) 19 evidenciando en 42 casos (73,7%) como neoplasia con carácter multifocal, con patrones sólidos tubulares y microquísticos, áreas de hemorragias, infiltrados linfocitarios peritumorales, de diversas medidas entre 1 y 8 cm. De acuerdo a la clasificación de Fuhrman, en los Carcinomas de Células Claras se hallaron los 4 grados nucleares: Núcleos redondos, uniformes (aprox.10 micras); nucléolos no visibles o inconspicuos a 400X (Grado 1); núcleos más grandes (aprox.15 micras) con contornos irregulares; se ven pequeños nucléolos a 400X, (Grado 2); núcleos más grandes (aprox.20 micras) con contornos más irregulares; nucléolos prominentes a 100X, (Grado 3); características del grado 3 más núcleos pleomórficos o multilobulados, con o sin células fusiformes (sarcomatoides), (Grado 4).3, 19 Por otra parte en el estudio se encontró el Carcinoma Transicional 8 casos (14%), tumor maligno de células transicionales presentando patrones sólidos, papilomatosos, algunos con presencia de necrosis con medidas variables entre 1 y 5 cm. Igualmente estuvieron presentes los Oncocitomas (Tumor epitelial benigno) bien delimitados, no encapsulados, de color pardo o amarillo pálido con presencia de actividad mitótica muy escasa.3 En la mayoría de los casos los Oncocitomas tuvieron patrones sólidos tubulares con presencia de edema intersticial, congestión vascular e infiltrado inflamatorio linfocitario peritumoral, y medidas variables entre 3 y 8 cm. 3, 19De los tres tumores encontrados en las piezas de nefrectomía (carcinoma de células claras, carcinoma transicional y oncocitoma) vale la pena resaltar que a pesar de que el carcinoma de células claras fue el tumor más frecuente, es el carcinoma transicional quien tiene mayor posibilidad de producir un síndrome obstructivo y por ende una hidronefrosis subsecuente ya que este se origina en el epitelio del sistema excretor (urotelio), mientras que los otros dos tienen una localización intraparenquimatosa con tendencia al crecimiento extrarrenal.3, 18, 19 Por otra parte de los 55 casos neoplásicos sólo 18 de ellos (8,7%) tuvieron una impresión diagnóstica documentada con por estudios de imágenes, cabe destacar que se pueden utilizar la radiología simple, urografía, ecografía, ecografía doppler, pielografía retrógrada, arteriografía renal, tomografía computarizada, resonancia magnética; sin embargo en este estudio fueron utilizados sólo la ecografía, la urografía y la tomografía computarizada.Se debe resaltar que a los 55 pacientes con neoplasia equivalentes al 26,4%, les fue confirmado un diagnóstico definitivo mediante el estudio anatomopatológico con evidencias de hallazgos adicionales como congestión capilar glomerular severa, edema intersticial, pielonefritis crónica severa, atrofia segmentaria y multifocal del parénquima renal y ateroesclerosis hialina.Tal como se comentó anteriormente al estar en presencia de una hidronefrosis se debe pensar que pueda ser producida por una neoplasia, pero el 73,6% de los pacientes con hidronefrosis que no presentaron neoplasias concuerda con los hallazgos de diversos estudios y literaturas sobre pielonefritis crónica severa y litiasis renal, como consecuencia principal de esta patología.A manera de conclusión se puede señalar que entre los pacientes hidronefróticos se debe considerar como una de las posibles causas una neoplasia renal, haciendo énfasis en las malignas, las cuales predominaron en este estudio.La prevalencia de cáncer fue de 26,4%, afectando de forma similar a ambos sexos y entre 40 y 60 años, siendo el más frecuente el carcinoma de células claras sin litiasis renal asociada demostrable.Se recomienda darle continuidad a esta línea de investigación.Distribución de pacientes con hidronefrosis según sexo, edad y presencia de neoplasias.Distribución de neoplasias benignas y malignas en riñones hidronefróticos.Distribución de hallazgos adicionales en riñones hidronefróticos con neoplasias.* Porcentajes respecto al total de 57 neoplasias renales diagnosticadasDistribución de pacientes con riñones hidronefróticos según el diagnóstico pre-operatorio, diagnóstico anatomopatológico y presencia de neoplasias múltiples.Distribución de los hallazgos adicionales en riñones hidronefróticos sin neoplasias.* Porcentajes respecto al total de 153 pacientes sin neoplasiasCarcinoma de células claras Carcinoma papilar (cromófilo)

Carcinoma cromófobo Carcinoma de los ductos colectores

Carcinoma medular Carcinoma de células renales tubular mucinoso y fusocelular

Tumores de diferenciación epitelial y/o mesenquimal raros:Tumor carcinoide Carcinoma de células pequeñas Tumor neuroectodérmico primitivo Tumor de células yuxtaglomerulares

Teratoma

Nefroblastoma y otros tumores renales "pediátricos"

Nefroma multiquístico Tumor mixto epitelial y estromal

Espiradenocilindroma

Hallazgos adicionales en Biopsia de riñones hidronefróticosLitiasis: Sí

No

Alteraciones congénitas: Sí

No

Neoplasias: Sí

No

Pielonefritis: Sí

No

Neoplasias Múltiples: Sí

No

V. Diagnóstico preoperatorio de la neoplasia: Sí

No

Diagnóstico anatomopatológico de la neoplasia: Sí

No

Trastornos del riñón y de las vías urinarias [base de datos en internet].http://www. msd. com.ve/ publicaciones/ mmerck

hogar/ seccion

11/ seccion

11

128.htmlSilberbreg C. Cálculos renales [base de datos en internet].Sánchez M. Neoplasias del parénquima renal.Merenciano F, Laforga J, De la Morena M, Mazketli W, Pérez P. Carcinoma transicional de uréter y carcinoma ipsilateral sincrónico de células renales en riñón atrófico hidronefrótico: asociación infrecuente.Nota clínica - actas urológicas españolas [revista en internet].Avastin prolonga significativamente la supervivencia sin progresión en el cáncer renal avanzado [sede Web].Disponible en: http:// www. roche. com. ve/Main/ noticias/ Últimas Noticias

esp. asp

vastinSoldi A, Martín J. Nefrectomía radical laparoscópica por cáncer renal: Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen [monografía en Internet].Pow-Sang M. Cáncer de pelvis renal. [monografía en Internet].Perú: Sociedad Peruana de Urología; 2006 [acceso 14 de Abril de 2008] Disponible en: http://www. spu.org. pe/ temas/ cáncer pelvis. htmTratamiento para cáncer renal metastásico y tumores gastrointestinales [sede Web].Disponible en: http://www. esmas. com/ salud/ home/ noticias hoy/ 562539. htmlTratamiento sistémico del cáncer de riñón metastásico [monografía en Internet].Saldaña E, Acevedo M, Molas P, Saladino M. Tumores malignos urológicos: incidencia en un servicio de oncología (hospital José Ramón Vidal, Argentina).Flores Y, Pineda K, Cruz Y, Guevara D, Guillén I, Pimentel F y col. Diagnóstico del carcinoma renal primario desconocido a través de su metástasis.Revisión de la casuística en el hospital militar "Dr. Carlos Arvelo" Caracas-Venezuela [monografía en Internet].Disponible en: http://www. sv patologia. org.ve/ Trabajos/ congreso 06/TL 28.htmQue es cáncer del riñón [sede Web].Neuropatologías y Neoplasias renales [sede Web].Dawson-Saunders B, Trapp R. Bioestadística médica.Hernández R, Fernández C, Baptista P. Metodología de la Investigación.

Caracterización de la litiasis renal en el consultorio los andes II.Master en Ciencias de Salud Ambiental.Master en Informática en Salud.Especialista de II grado en Bioestadística.Se realizó estudio observacional, descriptivo y transversal inicial y analítico de casos controles después para describir características de la litiasis renal y sus factores de riesgo.Se calcularon, medias, proporciones, porcentajes, desviación Standard, Chi cuadrado.Se utilizó Odd Ratio (OR) e intervalo de confianza.La dureza del agua alcanzó valores de 75.6 ppm.No existieron diferencias significativas en cuanto a sexo y antecedentes familiares de litiasis renal.El alto consumo de queso, carnes y la ingestión de menos de un litro de agua por día; fueron factores litogénicos.Se concluyó que el grado de dureza del agua no constituye factor litogénico; factores dietéticos favorecieron la aparición de urolitiasis como carnes y quesos así como la baja ingestión de agua.La litiasis renal es una enfermedad crónica caracterizada por la formación de cálculos en el aparato urinario, es multifactorial y se han implicado aspectos epidemiológicos, geográficos, dietéticos y hereditarios de las poblaciones estudiadas.Representa una de las entidades clínicas, que con mayor frecuencia se encuentran en la práctica diaria del médico general.Ocurre a todas las edades, aunque con mucha menor frecuencia por debajo de los 2 años, y a diferencia del adulto, apenas existen diferencias entre ambos sexos.La elevada concentración de determinadas sustancias en la orina favorece la precipitación en forma de cristales y la aglomeración, provocando la aparición de los cálculos urinarios.Las personas que beben poca cantidad de agua, se encuentran especialmente predispuestas a sufrir cálculos urinarios.El papel de la dureza del agua en el desarrollo de litiasis urinaria es aún motivo de controversia.La Organización Mundial de la Salud no tiene valores de referencia pero recomienda 200 ppm como límite mínimo en la dureza total del agua para consumo humano y 500 ppm como máximo.En el estado Zulia, de acuerdo a la bibliografía consultada, no existen trabajos acerca de la dureza del agua, sin embargo, se cuenta con mediciones de la empresa regional de acueductos y alcantarillados de la Costa Oriental del Lago (HIDROLAGO), la cual realiza muestreos mensuales de la dureza del agua en las fuentes de abasto.En general se acepta como dieta litogénica aquella que ofrece un aporte reducido de líquidos y/o un aporte excesivo de alimentos ricos en calcio, proteínas animales, oxalato y sal.Desde nuestra llegada a este sector comenzamos a consultar un número relativamente elevado de casos aquejados de esta enfermedad.En nuestra labor diaria de terreno así como en los encuentros cara a cara con nuestros pacientes nos pudimos percatar que mantenían un consumo elevado de proteínas sobre todo grandes cantidades de queso, además de una gran ingesta de bebidas alcohólicas, así como no poseían una adecuada educación sanitaria en cuanto al consumo de agua potable.Toda esta problemática nos motivó a realizar esta investigación para tratar de identificar la prevalencia y los principales factores de riesgo de esta enfermedad en nuestro sector de trabajo.Describir las características de la litiasis renal y sus factores de riesgo en el consultorio Los Andes II del municipio Santa Rita durante enero a diciembre del 2006.ü Describir la prevalencia de litiasis renal en esta población.ü Identificar la relación entre algunos factores dietéticos litogénicos, la composición iónica del agua y los antecedentes familiares con la litiasis renal en la población en estudio.Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal en una primera fase que permitió identificar de forma presuntiva la existencia de litiasis renal mediante un cuestionario y posteriormente uno analítico de tipo casos y controles para describir las características de la litiasis renal y sus factores de riesgo en el consultorio Los Andes II.Para ello se identificaron pacientes mayores de 15 años que tenían diagnóstico ultrasonográfico de litiasis renal y que estuvieron de acuerdo en participar en la investigación así como dos controles por cada caso, lo que arrojó una muestra de 150 pacientes con un universo de estudio de 1596 pacientes, aplicándosele a la muestra una encuesta mediante una entrevista estructurada.Se seleccionaron los controles, teniendo en cuenta que estos fueran los dos vecinos más cercanos y con una diferencia de edad de más menos 5 años a los cuales se les realizó un ultrasonido que descartó la presencia de litiasis renal.Para el análisis de la dureza del agua se tomaron las medias mensuales durante 6 meses registradas en la empresa regional de acueductos en el año 2006 y se calculó la media anual.Se calcularon como indicadores resumen números absolutos, medias, proporciones y porcentajes y como medidas de dispersión la desviación estándar.Para hallar la significación de la asociación entre dos variables cualitativas se usó la prueba de Chi Cuadrado y la comparación de medias entre dos grupos de una variable cuantitativa la prueba t de Student.Para analizar la influencia de las variables explicativas como posibles factores de riesgo sobre la litiasis renal como variable de respuesta, se introdujeron en un modelo de Regresión Logística y se determinaron las variables que resultaron significativamente asociadas con la existencia de litiasis renal y en que magnitud lo hicieron, controlando el efecto del resto de las variables sobre la de respuesta.Como medida de riesgo se utilizó el Odd Ratio (OR) y su intervalo de confianza.Las hipótesis se docimaron con una confiabilidad del 95%.El procesamiento de la información se realizó a través del paquete estadístico SPSS versión 10.0.Se estimó que la prevalencia para litiasis renal en el periodo estudiado es de 3.1 por cada 100 habitantes, superior a la mundial, que es de 0.4 a 1.7 casos por cada 100 habitantes (5,6).Pensamos que esto está influenciado por el clima cálido durante todo el año lo cual aumenta las pérdidas insensibles y de esta manera la concentración de solutos.El 35.2% de los hombres encuestados resultaron ser portadores de litiasis renal y el 31.6% de las mujeres.En nuestro trabajo no existieron diferencias significativas en cuanto a sexo y aparición de cálculos renales lo cual concuerda con lo planteado por Medina y col. (7) y contrario a lo planteado por el Instituto Nacional de la Diabetes, Enfermedades Digestivas y Renales de los Estados Unidos.Frecuencia de ingestión de purinas (carnes, pollo y pescado).La ingestión de purinas tuvo significación estadística en nuestro estudio pues los pacientes que lo hacían con poca frecuencia presentaron menos cálculos renales que aquellos cuya frecuencia era diaria o tres veces semanal, esto concuerda con la literatura internacional donde se recomienda limitar la cantidad de carnes y pescados a una ración diaria para reducir la aparición de la patología.Al analizar esta variable podemos apreciar que el mayor porcentaje de enfermos se presentó en los que ingerían queso 3 o más veces por semana (58%) en comparación con los casos que lo consumían por debajo de esa frecuencia (42%).Cuando analizamos los controles, ocurre algo similar; existiendo asociación estadísticamente significativa; coincidente con el aumento reflejado por Schlesseman, en su estudio de casos y controles.Consumo y cantidad de bebidas alcohólicas.Fueron analizados el consumo de bebidas alcohólicas y arrojó que el 60% de los casos consumía bebidas alcohólicas.Para los controles se encontró que el 55% de ellos ingería bebidas alcohólicas.Estas diferencias no fueron significativas (p=0.56).En el caso de la cantidad de bebida ingerida (Tabla 3), se tomó como límite de alto consumo la ingestión de más de 10 cervezas, escogiéndose solamente esta bebida pues es la de mayor consumo entre todas las bebidas alcohólicas.Relativo a los controles se obtuvo 83 y 17% respectivamente.Aquí tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p=0.01).Existe una relación lineal entre el consumo de alcohol y la elevación de ácido úrico tanto en sangre como en orina.El alcohol incrementa también los niveles de calcio, fosfato y magnesio en la orina (10,13), esto no está en concordancia con lo obtenido en nuestra investigación; consideramos que se deba al elevado nivel de consumo de bebidas alcohólicas de la población del municipio lo que impide un adecuado análisis de este aspecto.Se alcanzaron diferencias significativas relacionadas con la poca ingestión de agua ya que aquellas personas que bebían menos de 1 litro por día (46%), fueron más propensas a padecer de litiasis renal que los que ingerían de 1-3 litros por día (56%), (Tabla 4).Esto concuerda con lo planteado por otras literaturas que aconsejan beber entre dos y tres litros de agua al día.Se estudiaron los antecedentes patológicos familiares de litiasis renal y se obtuvo que el 66% de los pacientes portadores de urolitiasis tenían antecedentes familiares de la enfermedad, mientras sólo el 28% de los no enfermos presentaban dicho antecedente.Esto es coincidente con lo reportado internacionalmente donde se plantea que los antecedentes familiares de urolitiasis son factores para el desarrollo de esta enfermedad.En nuestro trabajo esto también resultó significativo (p=0.0001).Se analizaron 182 muestras de agua correspondientes a 6 meses del estudio; provenientes de las fuente de abasto ̈Burro Negro ̈ y ̈Pueblo Viejo ̈ que son las responsables del suministro de agua al municipio; obteniéndose como media en el periodo de estudio de 75.66 ppm, Conociendo los valores recomendados por la Organización Mundial de la Salud como límite aceptable en la dureza del agua y límite permisible se encuentra entre 200 y 500 ppm; nuestro estudio no develó relación entre dureza del agua y formación de cálculos renales, pues después de promediar la media mensual correspondiente a seis meses del año 2006, esta fue de 75.6 ppm lo cual demuestra que el agua en nuestra área es blanda.No existe un consenso internacional sobre su relación directa con la litiasis renal, pues mientras en estudios realizados en México concluyeron que la dureza del agua predispone a la litogénesis urinaria, otros determinaron que la dureza del agua no resultó estadísticamente significativa en la génesis de esta enfermedad.La prevalencia de urolitiasis en el municipio Santa Rita es elevada sin predilección por ninguno de los dos sexos.La elevada ingestión de queso y carnes así como el bajo consumo de agua fueron factores dietéticos relacionados con la enfermedad.La elevada ingestión de bebidas alcohólicas, el consumo de agua blanda y los antecedentes familiares de nefrolitiasis; no guardaron relación significativa con la presencia de litiasis renal.Fomentar por parte del personal de salud de Barrio Adentro, hábitos alimentarios adecuados en la población con vistas a disminuir la prevalencia de litiasis renal.Realizar futuras investigaciones para definir la magnitud del impacto de estos factores y el papel de otros en el desarrollo de urolitiasis.Frecuencia de ingestión de purinas.Gaona JL, Valero F, Gómez P. Litiasis urinaria en la práctica clínica.10. http://saludyalimentacion. consumer.es/ calculos

renales/ 2004/imprimir.html13. www.consumer.es/ web/es/ alimentación/ salud/ enfermedad/ 2002.php.

Diagnóstico imagenológico de la ectasia renal en neonatos.Facultad de Ciencias Médicas de Las Tunas, Cuba.Hospital General Docente Dr. Ernesto Guevara de la SernaEspecialista de 1 er grado en Radiología.Cuando la dilatación del sistema colector intrarrenal, es decir, los cálices y la pelvis renal, se dilatan por otras causas distintas a la obstructiva, hablaremos entonces de una ectasia renal no obstructiva.La hidronefrosis prolongada, originará en la mayoría de los casos, diferentes grados de atrofia del parénquima renal, ya que la causa obstructiva que esté originando esa dilatación, genera una elevación progresiva mantenida la presión en la vía urinaria, lo que llevará a una disminución del flujo sanguíneo intrarrenal.3, 4, 5 Esta alteración en la microvascularización de todo el órgano provocará una progresiva atrofia de los diferentes compartimentos celulares que componen el parénquima cuanto más prolongada y severa sea la obstrucción urinaria, mayores serán los trastornos funcionales de ese riñón hidronefrótico.Es conocido que el 1% de los fetos tienen algún tipo de anomalía estructural, siendo en la mayoría de las series, el 50% localizada en el sistema nervioso central, el 20% en el aparato genitourinario, el 15% en el aparato digestivo y el 8% en el sistema cardiopulmonar.Las malformaciones genitourinarias, pueden encontrarse entre 1 de cada 500 -1.000 fetos, dependiendo esta incidencia, de la edad gestacional en la que se estudie a la gestante, así como de la habilidad y experiencia del ecografista, conociendo que las sombras renales comienzan a visualizarse a partir de las 15 semanas de gestación.6, 7 En general puede decirse que un 1,4% de los fetos examinados ecográficamente, presentan una hidronefrosis, aunque en el 50%, la hidronefrosis habrá desaparecido en el nacimiento.4, 11 La mayoría de estas malformaciones urológicas suelen ser obstructivas, especialmente frecuentes en varones, o pueden ser ectasias no obstructivas, casi siempre relacionadas con un reflujo vesicoureteral, por lesiones quísticas y agenesias renales.10, 11 Cuando un feto ha sido diagnosticado con hidronefrosis antes del nacimiento, deberá remitirse para este acontecimiento, a un centro que disponga de una buena coordinación, como se ha dicho anteriormente, entre obstetras, neonatólogos y urólogos pediátricos, para iniciar desde las primeras horas de la vida postnatal las diferentes medidas diagnósticas que conduzcan a conclusiones etiológicas y terapéuticas precoces.8, 9 Al nacimiento el paciente debe de ser explorado meticulosamente de forma general y por aparatos, con el objetivo principal, de descartar la coexistencia de malformaciones asociadas no identificadas prenatalmente y de manera especial el abdomen para la identificación de masas, que pudieran sugerirnos la existencia de un riñón multiquístico o de una estenosis pieloureteral importante.El diagnóstico por imagen, deberá iniciarse en las primeras horas de vida, comenzando habitualmente, por la realización de una ecografía abdominal, la que nos dará el grado de ectasia postnatal y al cabo de unos meses se repetirá el estudio y a los pacientes con ectasia grados 3 y 4 o sea de causa aparentemente obstructivas se le realizarán, la urografía intravenosa, o la uretrocistografía miccional.12, 13, 18 La ecografía abdominal postnatal deberá realizarse en las primeras horas de vida, cuando el neonato tenga un diagnóstico prenatal de hidronefrosis bilateral, pudiéndose demorar durante unos días cuando la sospecha fuera de hidronefrosis unilateral.12, 19 Cuando se realiza la ultrasonografía, deberán de visualizarse los parénquimas renales, para medir meticulosamente la corteza renal y las cavidades de los sistemas colectores intrarrenales en diversas proyecciones, la hidronefrosis podrá graduarse según la clasificación realizada por la Sociedad Internacional de Urología Fetal.14 Es importante también, visualizar y medir el diámetro ureteral en el caso de que esté dilatado, así como la vejiga, para identificar engrosamientos parietales o imágenes de lesiones intravesicales como la del ureterocele o de dilataciones importantes de la uretra posterior como ocurriría en el caso de un neonato con valvas de uretra.Posteriormente a la exploración anterior, y para continuar con la evaluación diagnóstica de estos pacientes, realizaremos una uretrocistografía miccional, que nos permitirá identificar, principalmente un reflujo vesicoureteral o un ureterocele, así como lesiones derivadas de la existencia de válvulas de uretra, tales como los divertículos vesicales o la dilatación de la uretra prostática.Existe cierta controversia sobre la necesidad de realizar una uretrocistografía miccional, en el período neonatal en todo paciente con hidronefrosis, sin asociar alteraciones ecográficas en uréter o vejiga, opinión junto con la de otros autores, 15 es que debemos realizarla, para descartar la existencia de un reflujo vesicoureteral neonatal, que sólo puede ser confirmado con esta exploración y no con una ecografía.Tradicionalmente se realizaba una urografía intravenosa, pero ésta tenía la desventaja de que por la inmadurez de los riñones neonatales, así como por la abundancia de aire intestinal y su falta de preparación, las imágenes obtenidas, no eran de suficiente nitidez en algunos casos, como para obtener conclusiones diagnósticas claras, cuando la causa de la obstrucción era una estenosis de la unión pieloureteral.En la última década, ha sido la aplicación de los radioisótopos, los que han mejorado la metodología diagnóstica a este nivel.La obstrucción de los sistemas excretores es la causa más frecuente de hidronefrosis en el recién nacido, y habitualmente es secundaria a un estrechamiento fibrótico de esa unión entre la pelvis renal y el uréter, o más raramente puede ser secundaria a una estenosis extrínseca producida por una vaso renal anómalo, que irriga el polo inferior renal.Esta malformación puede presentarse de forma bilateral en el 20% de los casos aproximadamente y el grado de afectación renal, depende de la intensidad de la estrechez, así como de la elasticidad de la pelvis renal.13 El diagnóstico se basa en la evidencia ecográfica, así como en un retraso severo en la eliminación del radioisótopo cuando se realiza un renograma diurético, como se ha descrito anteriormente.La Cistografía es una exploración importante también en estos casos, ya que puede existir reflujo vesicoureteral asociado, casi en el 15% de los neonatos.14, 15 El tratamiento de elección en la estenosis severa, es la amputación de la unión pieloureteral estrecha, la reducción de la mega pelvis y la reconstrucción de esa unión, mediante una ureteropieloplastia desmembrada o técnica de Anderson-Hynes.El pronóstico de los pacientes operados es bueno, consiguiéndose una recuperación funcional en el riñón operado en el 90% de los casos.Los neonatos que no cumplen esos criterios quirúrgicos, deben de ser monitorizados cada tres meses durante el primer año de vida mediante controles ecográficos y gamma gráficos, para valorar su evolución funcional y de imagen.En nuestra provincia no se han realizado estudios al respecto y teniendo en cuenta la alta incidencia de neonatos con este diagnóstico que asisten a nuestras consultas, nos motivamos a realizar este estudio con el objetivo de lograr un mejor manejo y seguimiento de los mismos, así como definir el diagnóstico definitivo de estos casos, contribuyendo con ello a elevar la calidad de la atención médica tanto a pacientes como a familiares.Se realizó un estudio observacional descriptivo en el Hospital Provincial Pediátrico "Mártires de las Tunas" en el periodo comprendido entre 1ro de Abril del 2006 a 31 Marzo del 2008, con el objetivo de evaluar el resultado de los estudios imagenológicos en los pacientes con ectasia de diagnóstico prenatal.El universo estuvo constituido por el total de pacientes que acudieron a consulta de urología con el diagnóstico de Ectasia Renal de origen prenatal y la muestra estuvo dada por 60 pacientes a los que se le realizaron estudios imagenológicos.Se realizó ecografía postnatal a todos los pacientes y los estudios orográficos se realizaron en dependencia del resultado de la ecografía antes mencionada.Todos los estudios imagenológicos se realizaron en el mismo Hospital jerarquizados siempre por un especialista en Radiología Pediátrica.El seguimiento ecográfico fue acorde al grado de ectasia y la evolución clínica; se utilizó un equipo de ultrasonido Aloka MNN 1-0752 con un transductor de 3.5 Mhz.Se consideró ectasia renal de diagnóstico prenatal leve en las pacientes menores de 33 semanas de gestación con un diámetro antero posterior de la pelvis de 4 a 14 mm y en pacientes mayores de 33 semanas con un diámetro antero posterior de la pelvis de 7 a 14 mm y las moderadas y graves de 10 a 14 mm y más de 15 mm respectivamente.Para la clasificación de la ectasia renal postnatal se tuvo en cuenta los criterios de la Sociedad Americana de Urología FetalSe presentará un protocolo de estudio elaborado a raíz de nuestra investigación, para el manejo y seguimiento de este grupo de pacientes en nuestro medio.Técnicas de recogida y procesamiento de la informaciónComo fuente de recolección de la información necesaria para la investigación se revisaron las historias clínicas individuales y los informes del departamento de estadísticas de la Institución.Una vez recogida la información se procedió al análisis y procesamiento de los resultados obtenidos para lo cual se creó una base de datos utilizando el Microsoft Access y el Microsoft Excel, como herramienta de análisis estadístico donde se calculó el porcentaje como medida de resumen.Finalmente los resultados fueron expresados en forma de tablas estadísticas y gráficos reflejándose los totales y tanto por ciento.Para la discusión del trabajo e interpretación de los datos obtenidos se realizó un trabajo de mesa y una revisión bibliográfica (acotada según normas de Vancouver), utilizando para ellos bibliografía nacional e internacional disponible, lo que permitió compararla con los resultados que se obtuvieron, emitir conclusiones y proponer recomendaciones sobre la investigación.Distribución de los pacientes según sexo y edad de realización de ecografía postnatal.Analizamos la distribución por grupos de edades de los pacientes estudiados, donde se aprecia que el grupo más afectado fue el 0 – 6 meses de edad con un total de 33 pacientes para un 55%, seguido del grupo de 6 meses – 1 año donde encontramos un total de 16 pacientes para un 26.7%, lo que demuestra que después de realizada la ecografía postnatal la mayoría de los pacientes diagnosticados con ectasia prenatal mejoran durante el primer año de vida.Estudios internacionales realizados por Arruabarena, D. y Pérez Fernández, M. demuestran resultados similares a los nuestros; según estos autores esto está dado porque con el advenimiento y desarrollo gradual que ha alcanzado la ecografía, la mayoría de las anomalías congénitas del tractus urinario pueden ser diagnosticadas prenatalmente, lo que permite un manejo de estos pacientes en los primeros años de la vida.Cuando analizamos el sexo tenemos que en el masculino predominó la afección con total de 37 pacientes para un 61.7 por ciento; esto coincide con lo planteado por los autores Betancourt González y Calviac Mendoza en un trabajo realizado con 35 pacientes en el año 2004, donde 24 fueron del sexo masculino para un 68.5% y 11 femenino para un 31.5%.La Society For Fetal Urology and Pediatric Nuclear Council plantea proporciones de 4:1 de predominio del sexo masculino al femenino, lo que se debe según estos autores a que es en el sexo masculino donde se presentan con mayor frecuencia las anomalías congénitas del tractus urinario; sin embargo, en el estudio realizado por May Llanes, de un total de 21 pacientes, se observa un predominio del sexo femenino de 12 pacientes.Al observar el lado más afectado, se encontró que fue el riñón izquierdo con un 62%.Resultados similares se encuentran en la literatura revisada, aunque la mayoría de los autores plantean que aún no está claro por qué es el lado izquierdo el que con mayor frecuencia se afecta.En cuanto a la bilateralidad de la afección, se observó un predominio de la misma en los grados ligeros.En esta serie solo se encontró ectasia bilateral severa en un solo caso, siendo su causa un compromiso de ambas uniones pieloureterales.Coincidiendo estos resultados con los de la literatura revisada.Distribución de pacientes de acuerdo al grado de Ectasia Piélica por Ultrasonido postnatal.Por medio de esta tabla caracterizamos el grado de ectasia piélica postnatal, con lo cual podemos llegar a la conclusión de que el grado más frecuente fue el grado 1, con 20 pacientes para un 33.3% y el grado 3 con 18 para un 30%; similar resultado arrojó el estudio de realizado en mayo del 2004 por Durán Álvarez y Campaña Cobas del Hospital William Soler con 109 pacientes, donde estuvieron afectados por ectasia piélica grado 1, 40 pacientes para un 40.4% y el grado 3, con 32 pacientes para un 32.3%.Similar resultado al nuestro obtuvieron los autores Ismaili K y Hall M en el Hospital Universitario de Bruselas donde en un estudio de 235 pacientes, obtuvieron que la mayor cantidad de pacientes fueron de los grados 1 y 2 con 82 y 66 pacientes, para un 34.8 y un 28% respectivamente.Estas estadísticas se mantienen debido a que los grados menores de Ectasia mejoran o desaparecen al cabo de unos meses de evolución, debido a su carácter funcional; algunos autores plantean que el 56% de estas ectasia desaparece al año de edad y que el 80% lo hace alrededor de los tres años, mientras en los grados mayores (3 y 4) es debido a que generalmente obedecen a causas obstructivas que deben ser solucionadas de manera quirúrgica en la mayoría de los casos, o a la presencia de un reflujo de alto grado el cual, según autores, se presenta en un 10% de los pacientes con hidronefrosis causada por compromiso de la unión pieloureteral.Es importante señalar que solo tres pacientes presentaron síntomas y signos de infección urinaria que motivaron su estudio (las dos pacientes de ureterocele, y otra niña con reflujo de alto grado); en el resto de los pacientes predomino un cuadro asintomático.Estos resultados coinciden con los reportados por otros autores.Distribución de pacientes para valorar resultados de Urograma Excretor y Cistografía Miccional.Teniendo en cuenta los grados de ectasia que internacionalmente son clasificados como obstructivas, pasamos a realizar un análisis de los resultados del urograma excretor y cistografía miccional aplicado a los pacientes cuya dilatación se encontraba en los grados 2, 3 y 4.De un total de 33 pacientes, 25 fueron positivos en el urograma descendente para un 75.8%, correspondiendo estos casos a los grados 3 y 4, el resto (8 pacientes) correspondieron al grado 2, observándose que la dilatación no era obstructiva; se les realizaron cistografías miccionales a 9 de los pacientes con urograma positivo pero el mismo no fue no concluyente para determinar la causa de la hidronefrosis.Esto demuestra que desde el punto de vista ultrasonográfico, pacientes con diagnóstico de una ectasia grado 2, 3 o 4, no siempre son de causa obstructiva como se plantea en la literatura internacional.Alladi, A., Agarwala, S. y Gupta, AK. en estudios realizados en 50 pacientes, demostraron que la mayoría de los pacientes con grados 2, 3 y 4 de ectasia, 35 en total poseían una causa obstructiva, para el 70% de los casos.Además en los estudios de Gloor, JM. y Brophy, MM, en 45 pacientes con grados mayores de ectasia, fue obstructivo el 75% de ellos.En la actualidad los estudios con radioisótopos ocupan un lugar importante para definir las conductas en estos pacientes, ya que estos aportan datos importantes sobre la función renal, aunque para algunos autores no siempre estos estudios son determinantes para tomar una conducta.Estos estudios son costosos y no siempre se puede contar con ellos.En esta serie no se tomaron los resultados, ya que solo a un 5% pudo realizárseles los mismos, por lo que siguen siendo el urograma excretor y la uretrocistografía miccional, junto con la ultrasonografía, los estudios de primera línea para estos pacientes.Distribución de pacientes según las causas.Cuando analizamos las causas más frecuentes de ectasia piélica, encontramos que la causa no obstructiva fue la más frecuente, con 41 pacientes, para un 68.3%.Las causas obstructivas se manifestaron en 25 pacientes para un 31.7%.Este dato es muy similar al obtenido en diversas partes del país y del mundo.Por ejemplo, el trabajo realizado en el Hospital "William Soler" en mayo del 2004, dio como resultado que de 109 pacientes, 57 presentaron ectasia no obstructiva, para un 52.3%.Un amplio estudio realizado en Suiza, encontró que el 57% tenía ectasia no obstructiva y el 15% obstructiva, constituyendo esta condición el 72% de los casos estudiados, por lo que consideramos interesante exponer nuestros resultados ampliando la casuística.Además en el estudio realizado por May Llanas y Moreira A. en Barcelona en el 2003, encontraron que de 21 pacientes al realizarle estudios 16 de ellos el 71.1% presentó ectasia no obstructiva.Dentro de las principales causas de ectasia severa o hidronefrosis se observo que fue la estenosis de la unión pieloureteral la más frecuente, realizándose pieloplastia a 12 del total de estos casos, a dos casos se le realizó nefrectomía por pérdida de la función renal.Similares resultados se reportan en la literatura revisada.En todos los casos el seguimiento se realizó por ultrasonografía, observándose que en el 50% de los casos con ectasia ligera (grado 1 y 2), la misma había desaparecido en los primeros tres meses, al año otro por ciento había desaparecido y aún se mantienen en consulta de seguimiento los casos operados, pues su recuperación es más lenta; es el ultrasonido quien orienta la conducta a seguir antes y después diagnosticados estos pacientes.El diagnóstico por imagen, deberá iniciarse en las primeras horas de vida, comenzando habitualmente, por la realización de una ecografía abdominal, que nos dará el grado de ectasia postnatal y al cabo de unos meses se repetirá el estudio; a los pacientes con ectasia grado 3 y 4, o sea de causa aparentemente obstructivas, se le realizará, la urografía intravenosa o la uretrocistografía miccional.La ecografía abdominal deberá realizarse en las primeras horas de vida, cuando el neonato tenga un diagnóstico prenatal de hidronefrosis bilateral, pudiéndose demorar durante unos días, cuando la sospecha fuera de hidronefrosis unilateral.Cuando se realiza la ultrasonografía, deberán de visualizarse los parénquimas renales, para medir meticulosamente la corteza renal y las cavidades de los sistemas colectores intrarrenales en diversas proyecciones, la hidronefrosis podrá graduarse según la clasificación realizada por la Sociedad Internacional de Urología Fetal.Es importante también, visualizar y medir el diámetro ureteral, en el caso de que esté dilatado, así como la vejiga, para identificar engrosamientos parietales o imágenes de lesiones intravesicales como la del ureterocele o de dilataciones importantes de la uretra posterior como ocurriría en el caso de un neonato con valvas de uretra.Posteriormente a la exploración anterior, y para continuar con la evaluación diagnóstica de estos pacientes, realizaremos una uretrocistografía miccional, que nos permitirá identificar, principalmente un reflujo vesicoureteral o un ureterocele, así como lesiones derivadas de la existencia de valvas de uretra, tales como los divertículos vesicales o la dilatación de la uretra prostática.Existe cierta controversia sobre la necesidad de realizar una uretrocistografía miccional en el período neonatal en todo paciente con hidronefrosis, sin asociar alteraciones ecográficas en uréter o vejiga.La opinión, junto con otros autores, 15 es que debemos realizarla, para descartar la existencia de un reflujo vesicoureteral neonatal, que sólo puede ser confirmado con esta exploración y no con una ecografía.Tradicionalmente se realizaba una urografía intravenosa, pero ésta tenía la desventaja de que por la inmadurez de los riñones neonatales, así como por la abundancia de aire intestinal y su falta de preparación, las imágenes obtenidas no eran de suficiente nitidez en algunos casos, como para obtener conclusiones diagnósticas claras, cuando la causa de la obstrucción era una estenosis de la unión pieloureteral.En la última década, ha sido la aplicación de los radioisótopos, lo que ha mejorado la metodología diagnóstica a este nivel.Teniendo en cuenta la importancia de la realización de los estudios imagenológicos para tomar la conducta ante estos pacientes, proponemos un algoritmo de estudio para una mejor atención de los mismos, basado en protocolos realizados por otros autores.C. Soto y J. García: Hidronefrosis perinatal.Diagnóstico y tratamiento Hidronefrosis Congénita Clínicas Urológicas de la Complutense: 9; 2001:214 - 3Vías urinarias, ginecología y obstetricia.Pedrosa C, Casanova R.: Diagnóstico por imagen.Areses R, Arruabarena D, Alzueta MT, Rodríguez F, Paisan L, Urbieta MA, et al.: Anomalías urinarias detectadas por ecografía prenatal.En: Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría.Peña Carrión A, Espinosa Román L, Fernández Maseda MA, García Meseguer C, Alonso Melgar A, Melgosa Hijosa M, et al.: Ectasia piélica neonatal: Evolución a largo plazo y asociación a anomalías vesicoureterales.Incidencia y protocolo de estudio durante el año 2003.García Nieto V, Marrero Pérez CL, Montesdeoca Melián A.: Ectasia de la pelvis renal en la infancia.¿Sabemos ya lo que significa y cómo debe estudiarse?Baraibar Castelló R, Porta Ribera R.: Seguimiento posnatal del feto con pielectasia: un problema no resuelto.Arruabarena D, Alzuela MT, Rodríguez P. Anomalías urinarias detectadas por ecografía prenatal., 2004; p.Pérez Fernández M, Gervás J. El efecto cascada: implicaciones clínicas, epidemiológicas y éticas.Gervás J. La prevención cuaternaria.Durán Álvarez S, Jústiz Hernández L, Álvarez Díaz S, Vázquez Ríos B, Betancourt González U, Calviac Mendoza R: Diagnóstico prenatal de las hidronefrosis detectadas por ultrasonido materno-fetal.Agumedo A, Alconcher L, Tombesi M,: Displasia renal multiquística detectada por ecografía antenatal: Manejo conservador y seguimiento, Arch Latin Nefr Pediatr, 2003; 3: 120

Se dispone de algunas estrategias de prevención para alcanzar este objetivo "Modificación de Estilo de Vida" Comité Nacional Mixto de Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Presión Arterial Elevada (JNC No 7).Estudio del comportamiento de la presión arterial en pacientes ambulatorios asistentes al hospital Dr. Enrique Vera Barros.Hg o presión arterial diastólica (PAD) de 80-89 mmHg deberían ser considerados como prehipertensos y requieren promoción de salud respecto a modificación de estilos de vida para prevenir la enfermedades cardiovasculares (ECV).Se dispone de algunas estrategias de prevención para alcanzar este objetivo "Modificación de Estilo de Vida" Comité Nacional Mixto de Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Presión Arterial Elevada (JNC No 7) (1).Diferentes Instituciones, tales como: Asociación para el avance de Instrumentación Médica (AAMI) (2) y la Sociedad Británica de la Hipertensión (BHS) (3), establecen normas estándares, que sirven de respaldo para la investigación clínica y control adecuado de los pacientes.Es necesario educar para su conocimiento, que la presión arterial, cuando se eleva, tiene características muy particulares.Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, con el objetivo de caracterizar a los pacientes de la consulta de Prehipertensión Arterial del Hospital Dr. Enrique Vera Barros, en el período comprendido, entre Mayo a Diciembre del 2007.Se incluyeron en el estudio todos los pacientes que asistieron a la consulta en el período estudiado y se excluyeron del mismo a los pacientes a los cuales no se les realizaron los complementarios básicos del paciente prehipertenso, indispensable para dar salida a los objetivos del estudio.El 99.8% de los prehipertensos no conocían su enfermedad, en las muestras estudiadas.La prehipertensión fue más marcada con significación estadística, en personas con antecedentes familiares de Hipertensión Arterial (HTA), en gente añosa, en los consumidores de sal (excesos), en obesos, en los de alimentación excesiva, en los con situación económica regular y por debajo de la línea de pobreza, en los de educación de estudios primarios, en las jefas de hogar, todos estos factores de riesgo conocidos para la prehipertensión arterial; resaltando la menor frecuencia de estas situaciones en pacientes con presión arterial (PA) óptima (< 120/80 mmHg) con riesgo incrementado para el desarrollo de Hipertensión Arterial (HTA); los situados en cifras de 130-139/80-89 mmHg tienen doble riesgo de presentar HTA que los que tienen cifras menores.Los objetivos del estudio fueron determinar la prevalencia de Prehipertensos y la frecuencia con que los prehipertensos desconocen su enfermedad o que conociéndola no reciben tratamiento por factores múltiples, o éste no es constante, o es insuficiente.Asimismo correlacionar la prevalencia de Prehipertensión con distintas situaciones y factores de riesgo y con las enfermedades cardiovasculares (ECV).El control de la presión arterial ambulatoria, es una técnica de apoyo en la clínica e investigación, y surge como consecuencia de la permanente variabilidad de la presión arterial, y permite un conocimiento más objetivo de las cifras en los pacientes.Este hecho reviste gran importancia, por las peculiaridades y controversias fisiopatológicas, diagnósticos y en ocasiones terapéuticas, que genera el tema.Diferentes instituciones, tales como: Asociación para el Avance de Instrucciones Médicas (AAMI) (2), la Sociedad Británica de la Hipertensión (BHS) (3), Comité Nacional Mixto de Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Presión Arterial Elevada (JNC No 7) (1) establecen normas estándares, que sirven de respaldo para la investigación clínica y control adecuado de los pacientes.La presión arterial, cuándo se eleva, tiene características muy particulares, tales como: se presenta en forma asintomática, con sintomatología no definida; espontáneamente; no tiene horario, que es variable durante el día como en la noche; de acuerdo al reloj circadiano; que todo exceso en sus hábitos conductuales habituales, normales y fisiológicos va a desencadenar probablemente, sintomatología multiforme, por ejemplo, elevada presión arterial.Se desconoce en La Rioja, el comportamiento de la presión arterial ambulatoria, el grado de prevalencia de la prehipertensión arterial, por falta de controles rutinarios (5)."Normotensos", personas de tono vascular, y presión arterial, compatible con lo normal, presión arterial sistólica (PAS) <120 mmHg, presión arterial diastólica (PAD) < 80 mmHg.; "Presión arterial" es la presión que ejerce la sangre contra las paredes de las arterias; depende de la energía de la actividad cardiaca, la elasticidad de las paredes arteriales y el volumen y la viscosidad de la sangre.La "presión máxima" o sistólica se produce cerca del final del latido de expulsión del Ventrículo izquierdo (VI.).-La "presión mínima" o diastólica se produce en la parte final del llenado ventricular,..La "Presión arterial media", es el promedio de los niveles de presión arterial.La "Hipotensión arterial" es aquella, anormalmente baja, como en el shock o choque hipovolémico, pero no es patognomónico de él, según autores.La "Hipertensión arterial" es un padecimiento crónico de etiología múltiple y se caracteriza, por el aumento sostenido (en ocasiones "paroxístico" y de duración breve< 12 horas) de la presión arterial, ya sea sistólica, diastólica o de ambas.- Cuándo es "Hipertensión arterial esencial o Primaria", con una fuerte influencia hereditaria.Si existe una causa directamente responsable de la elevación de la cifras tensiónales, a esta forma de hipertensión se la denomina "Hipertensión Arterial secundaria".Se expresa "Hipertensión arterial Sistólica aislada", cuando la presión sistólica es mayor de 135 mmHg. y la diastólica es menor de 90 mmComprobamos a través de la experiencia clínica, que existen varias formas de presión arterial: La "Presión arterial ambulatoria", la del "delantal blanco", "oficina", de "consultorios", otras; entonces empleando la mayor objetividad, sensibilidad, precisión y exactitud para la lectura de la presión arterial, aplicando la técnica y metodología establecida oportunamente, y sin horario establecido, con el debido consentimiento informado, vamos a detectar, a los potenciales Prehipertensos o hipertensos que concurren a la consulta médica hospitalaria.Se brindó una información detallada y práctica de las aplicaciones, ventajas, contribución al diagnóstico de la prehipertensión e hipertensión arterial, variables pronosticas y otros datos de interés.Se expusieron los valores o cifras aceptadas para considerar a una persona como prehipertensa o hipertensa, así como las diferentes condiciones que son capaces de detectarse con este método al recogerse las variaciones en el ciclo diario o ritmo circadiano de la presión arterial.La incidencia de Prehipertensión, aumenta con la edad en ambos sexos, predominando en el hombre hasta la edad de 70 años.El 98.8% de los prehipertensos e hipertensos, desconocían su enfermedad por motivos múltiples.La técnica del monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) ha revelado un número de parámetros nuevos de la presión arterial (PA) que son relevantes en la atención clínica de la prehipertensión e hipertensión arterial, dentro de los que se encuentran la hipertensión sistólica aislada, la hipotensión ortostática, la hipertensión nocturna, el fenómeno dipper, etc..Parámetros que también sirven como predictores de complicaciones, como la hipertrofia ventricular izquierda y microalbuminuria.Esta investigación no sustituye lo establecido por la práctica clínica diaria.A nivel internacional, la necesidad del desarrollo de la técnica del MAPA (monitorización ambulatoria de la presión arterial), surge por el interés de encontrar una explicación a la evolución diferente de un paciente con prehipertensión e hipertensión arterial a pesar de tener cifras similares tomadas en consulta.Esto llevó a un grupo de científicos ingleses liderados por Sir George Pickering, (6) a desarrollar un equipo para la monitorización ambulatoria de la presión arterial durante un período de 24 horas, utilizando una cánula intraarterial, basados en el principio de StephenHales cuando midió la presión arterial con un tubo colocado en la arteria del cuello de un caballo.A partir de entonces, se intentó encontrar un método más práctico y menos invasivo, así gracias a nuevos aportes y mejoras del sistema, realizados por Rafery, Di Rienzo, Pickering (6) y otros investigadores, se hizo posible el MAPA por medios no invasivos, lo que ha posibilitado un estudio detallado del comportamiento circadiano de una variable biológica dinámica como la PA.La obtención de un método no invasivo de monitoreo de la presión arterial durante 24 hs. se logró en gran medida, con el desarrollo del Oscilómetro, que se utilizó en 1960 por primera vez, como medición de la presión arterial, el cual demostró ser más exacto para la toma de presión arterial que el desarrollado por Korotkoff, según autores.Además, demostró que las presiones tomadas por el paciente en su hogar eran 10 mmHg menores que las obtenidas en consulta.Este simple dato revolucionó los conceptos establecidos durante años sobre el diagnóstico, control y pronóstico del paciente hipertenso.En la década de 1980, la oscilometría se generalizó en equipos con sistemas automatizados de mediciones programadas de presión arterial conocidas como Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial, se le coloca una minicomputadora y se la programa de acuerdo a las necesidades del caso.El auge del MAPA, determinó en el 2005 la aparición en la literatura de muchas variables consideradas influyentes en el diagnóstico, pronóstico, tratamiento y control de la hipertensión, muchas de las cuales han pasado a ser pilares en la atención del prehipertenso e hipertenso, aunque algunas están aún por probar su valor clínico.Dentro de los parámetros que se obtienen gracias a esta tecnología, existen indicadores de control, pronósticos y diagnósticos como son la prehipertensión e hipertensión nocturna, la disminución de la presión arterial durante las horas de sueño (fenómeno dipper), la hipertensión al despertarse y otros.Los pacientes que no tienen la consecuente disminución de la presión arterial durante el sueño, catalogados como non dipper tienen una mayor frecuencia de hipertrofia ventricular izquierda, mayores probabilidades de accidentes cardiovasculares y cerebrovasculares.La hipertensión al despertar, que es un indicador asociado a los accidentes cerebrovasculares y cardíacos, puede explicar la alta incidencia de los mismos en la mañana.Otra importante observación constituye el hecho de que mientras el mantenimiento de la disminución de la presión entre 10 y 15% durante el sueño es beneficiosa (fenómeno dipper), el descenso de la presión arterial (PA) mayor de 20% (dipper acentuado), se relaciona con la aparición de infartos cerebrales múltiples silentes.La afirmación de que 50% de los prehipertensos e hipertensos ligeros no padecen realmente de hipertensión arterial, no ha resistido el análisis en el transcurso del tiempo, pues se ha visto que estos pacientes no catalogados como prehipertensos e hipertensos, en poco tiempo desarrollan una hipertensión de evolución más desfavorable que los prehipertensos e hipertensos diagnosticados por mediciones fortuitas, por lo que resulta más práctico utilizar en todos los pacientes con presiones iguales o mayores de 120/80 mmHg tratamiento farmacológico de 2 a 6 meses y de no controlarse, acudir a la utilización de tratamiento médico más exhaustivo.Esta investigación consistió en un estudio de carácter descriptivo –transversal –prospectivo, donde se estableció la Prevalencia de datos Epidemiológicos, Clínicos y parámetros del examen físico y mediciones de presión arterial, con una muestra total de 358 casos, cuyo criterio de selección, queda establecido en pacientes, cuyos grupos etarios son: 18 a 30 años, 31 a 40 años, 41 a 50 años, 51 a 60 años y de 61 a 70 años, con el objetivo de estudiar, el comportamiento de la presión arterial sistólica (PAS) / presión arterial diastólica (PAD) ambulatoria y obtener de dicho control, la posibilidad de encontrar Prehipertensión Arterial no diagnosticadas, en consultorios externos del Servicio de Clínica Médica del Hospital Dr. Enrique Vera Barros – La Rioja – Capital durante el período de Mayo de 2007 a Diciembre de 2007.Para llevar a cabo la investigación, se revisó y se consultó estudios previos, antecedentes, información bibliográfica, revistas especializadas, publicaciones en PubMed, Medline, otros; y tomando el criterio de muestreo aleatorio, que una vez obtenido los resultados, se completó el protocolo de investigación, el cuál contiene las variables a estudiar; herencia, edad, sexo, peso, alimentación, actividad, salud o enfermedad, factores socio ambientales y laborales.Se procedió a analizar y estudiar los datos recogidos por la investigación, para su posterior tabulación y presentación en tablas y gráficos, mediante el programa InfoStat (software), y de ésta manera, se obtuvo la información necesaria para establecer las conclusiones y recomendaciones prácticas.a) Edad y sexo: Aumentan con la edad en ambos sexos; la presión Sistólica es mayor conforme a la edad que la diastólica, es más frecuente en mujeres de la Tercera edad, el normotenso ambulatorio, es un potencial prehipertenso o hipertenso en consultorio hospitalario.El efecto de la capa (delantal) blanca se observa en la consulta médica.b) Herencia: La Presión Arterial, en adelante PA, de los familiares de primer grado se correlacionan significativamentec) Factores Ambientales y Laborales: Estrés, ocupación, factores dietéticos, exposición socio ambiental adversa.La Prevalencia, morbimortalidad, es mayor cuanto más bajo es el nivel socioeconómico y educativo.d) Prevalencia de Prehipertensos, p.e., por edad y sexo, tablas y barras.Por todo esto, se realizó el estudio clínico práctico, con el objetivo de evaluar el comportamiento de la presión arterial, en pacientes que ingresan espontáneamente, a Consultorio externo del Servicio de Clínica Médica, de nuestro hospital.Para el diagnóstico de Prehipertensión Arterial se tuvo en cuenta, la siguiente clasificación, propuesta por el Comité Nacional, informe VII:Clasificación: tensión arterial sistólica / tensión arterial diastólica*Basadas en el promedio de dos o más lecturas tomadas en cada una de dos o más visitas tras el escrutinio inicial.Cuando la cifra de presión arterial sistólica o diastólica cae en diferentes categorías la más elevada de las presiones es la que se toma para asignar la categoría de clasificación. ** Se clasifica en Grados y no en Estadios como en la anterior edición.Característica del estudio: Descriptivo –Transversal –Prospectivo.-Diseño del estudio: Muestra: 358; control de la presión arterial (presión arterial sistólica (PAS) / presión arterial diastólica (PAD)) ambulatoria diaria, a grupos de nuevos pacientes, que concurren a nuestro hospital, durante 8 meses (aproximadamente).Se describe la frecuencia que ordena el número de personas afectadas por un mismo fenómeno, sus características y distribución geográfica, es decir establece los índices de Incidencia y Prevalencia; y las características más importantes de un problema de salud.-Población y muestra: 358 pacientes, seleccionados por muestreo aleatorio simple.Para estudio de Prevalencia, de una probable enfermedad, presión arterial (presión arterial sistólica (PAS) / presión arterial diastólica (PAD)) ambulatoria elevada.Según se ajusten las variables en estudio a la distribución normal, es mediante el uso de estadística básica y el paquete estadístico de InfoStat (software) 2005.Y el nivel de significación es p < 0.05.a) Estabilidad hemodinámica durante por lo menos 5 minutos antes de la toma de las mediciones,b) Pacientes en quién el estado de conciencia, permite la realización del procedimiento,c) Cualquier raza (color de la piel),e) Personas sanas con cifras de presión arterial sistólica (PAS) / presión arterial diastólica (PAD) normales (< 120/80 mm Hg.) en el momento de la inclusión,f) Pacientes sin antecedentes personales de prehipertensión o presión arterial alta,g) Firmar el consentimiento informado.-a) Historia personal de Hipertensión arterial, enfermedades renales o cardiovasculares,b) Ingesta de medicamentos antihipertensivos,e) Diabetes mellitus tipo I y II, e insulinodependiente.-Tabla 1: Prevalencia de Hipertensión Arterial en Argentina.ESTUDIO TOTAL – HOMBRES - MUJERESLa hipertensión arterial es un problema que se hace cada vez más prevalente en todo el mundo, entre otros factores por el creciente proceso de urbanización, el incremento en el sedentarismo, la obesidad y consumo de sal, son algunos de los factores de riesgo cardiovascular reversibles.Cada vez existe mayor evidencia que permite afirmar que la prevención primaria es posible y que al modificar los comportamientos de riesgo comprometidos en su causalidad, es posible reducir el número de casos nuevos.Las prevalencias a nivel mundial varían, las mayores las encontramos fundamentalmente en los países del primer mundo, según últimas encuestas actualizadas, donde estas van desde un (26%) en países como Canadá hasta un (55%) en Alemania, en América Latina aunque las prevalencia son ligeramente inferiores no se pueden ignorar, encontrándose entre otras, un (19%) en Jamaica, (28%) Paraguay y (37%) México.En otros países como China, meta análisis actuales dan resultados preocupantes, no solo por lo relevante de su prevalencia en si, sino por el gran aumento que ésta ha tenido en los últimos años, desde un 19.7% publicado en 1933 hasta a un 28.6% en 2003.En nuestro país se reporta a nivel nacional, según la dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud Pública.a) Demostramos el valor de la toma casual y fortuita de la Presión Arterial en el medio habitual del prehipertenso e hipertenso para demostrar el grado de control de la presión arterial.El nivel de conocimientos que poseen los encuestados sobre los temas explorados en este trabajo, resultó más bajo del que cabría esperar, al parecer la evolución de la enfermedad en estos pacientes puede verse comprometida a raíz de este desconocimiento.b) Se evidenció en los pacientes de mayor nivel de instrucción, mejores conocimientos sobre Presión Arterial.c) Se observó, que los pacientes examinados en la investigación, con más años de evolución de su enfermedad, toleraban mejor la sintomatología y la medicación administrada.-d) Exhibieron un mayor desconocimiento de la Hipertensión, aquellos pacientes con formas graves o evolucionadas de la Patología.-e) Demostraron, los pacientes estudiados, conocimientos sobre los aspectos generales de la Hipertensión Arterial, Prehipertensión, y conductas no farmacológicas.f) Se concluye, que el bajo número de la muestra, apoya la necesidad de un mayor estudio y seguimiento de la continuidad asistencial y la revisión de los diagnósticos y de las necesidades de sus usuarios.g) Se promueve, la continuación de estudios de investigación.La informatización, normas y pautas para el manejo de la hipertensión arterial.También ampliar el número de casos, y realizar Educación para la Salud, en relación a los resultados obtenidos.Asociación para el avance de Instrumentación Médicas.Sociedad Británica de la Hipertensión.Instrumentos de medida de la Tensión Arterial.Aparatos validados según los criterios de AAMI y/o BHS.Zosi M y col. PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN LA POBLACIÓN GENERAL..Vol.

Diagnóstico Molecular en la Artritis Reumatoide.Master en Estudio y Tratamiento del Dolor.Prof. Colaboradora del Departamento de Fisioterapia.El diagnóstico de las enfermedades reumáticas no se presenta sencillo, ya que partiendo del desconocimiento de la fisiopatología, alcanzar un diagnóstico certero e identificar las dianas terapéuticas parece harto difícil.Por ello, el screening de la expresión de distintos genes abre la puerta a mejorar la comprensión de los mecanismos patológicos de las enfermedades reumáticas.Los microarrays suponen una esperanza de cara al diagnóstico gracias a su poder para caracterizar la enfermedad, no por la aparición de un gen concreto, sino por la expresión de multitud de genes.Palabras clave: Diagnóstico molecular, Artritis reumatoide, Enfermedad autoinmune, Microarray.En general, hasta un 2% de la población padece alguna enfermedad reumática mediada inmunológicamente entre las que encontramos la artritis reumatoide (AR), las espondiloartropatías (SpA) y las enfermedades autoinmunes sistémicas 1.La artritis reumatoide en su fase aguda, está dominada por los fenómenos inflamatorios, dando lugar a dolor, pérdida de la función y un grave deterioro en la calidad de vida.Además de estas consecuencias perjudiciales para el paciente, esta enfermedad conlleva un llamativo impacto socio-económico que contribuye a aumentar los costos directos e indirectos.El desarrollo demográfico indica claramente que las enfermedades reumáticas aumentarán drásticamente durante las próximas décadas y serán iguales en importancia a las patologías cardiovasculares y el cáncer 1.A pesar de la importancia clínica de estas enfermedades, poco se sabe sobre su etiopatogenia, aparte del reconocimiento de que estas enfermedades reumáticas de carácter inflamatorio se producen por una mediación autoinmune.Por ejemplo, en la espondiloartropatía se sabe que comienza a partir de la invasión articular de un agente infeccioso capaz de perturbar el sistema inmunológico 2,3.En la artritis reumatoide, presumiblemente podría tratarse también de algún agente infeccioso capaz de activar la cascada inflamatoria aunque estos agentes no han sido identificados.Dada la distribución universal de la enfermedad, se ha pensado en ciertos patógenos ubicuos como el micoplasma, el citomegalovirus, el virus de Epstein Barr, el parvovirus y el virus de la rubeola 3,4.Sin embargo, dos estudios y otro tipo de análisis genéticos sugieren que aproximadamente el 50% de los agentes causantes proceden del genoma, lo que explicaría el fuerte componente ambiental en el desarrollo y progresión de esta patología 5.Pero si existe un rasgo común a todas las enfermedades reumáticas, es la mediación por mecanismos celulares (células T y macrófagos) del sistema inmunológico, produciendo los auto-anticuerpos y los complejos inmunes responsables del cuadro clínico6.Esta respuesta humoral define el comienzo y la progresión de las enfermedades autoinmunes, determinado por tres fases 2:Por otro lado, el análisis de las enfermedades reumáticas desde este punto de vista ofrece una variedad de ventajas5:Son enfermedades frecuentes: lo que proporciona grandes cohortes de sujetos y potencia el análisis epidemiológico.Además, los éxitos en la terapéutica actual conseguidos en las fases de crisis, permiten poder realizar un estudio a largo plazo de las cohortes al mejorar su esperanza de vida.Las muestras de tejido son fácilmente accesibles: al contrario que en otros casos, pueden ser tomadas con facilidad cantidades suficientes de células vivas [URL]. sinoviales) distintas a las células sanguíneas, tan utilizadas en éste tipo de análisis.Desgraciadamente las limitaciones éticas y anatómicas en otras enfermedades dificultan el acceso a los tejidos diana.Estas enfermedades pueden servir de modelos frente al estudio de otras también mediadas por mecanismos inflamatorios y autoinmunes.Para la realización del presente trabajo, se ha realizado una búsqueda bibliográfica a través del motor de búsqueda EBSCO en las bases de datos Medline, CINAHL, Mediclatina y Biomedical Reference Collection.También se han consultado las bases de datos de Genetests, OMIM, y Science Direct.Se utilizaron de manera combinada los siguientes términos Mesh: Molecular Diagnostic Techniques, Arthritis, Rheumatoid y Cytogenetic Analysis.Con objeto de enriquecer las definiciones y caracterización clínica de los procesos patológicos mencionados, se han consultado igualmente fuentes primarias sobre la materia.La búsqueda fue acotada al periodo 1999-2009, seleccionando trabajos en texto completo de revisión bibliográfica sobre el tema en cuestión, así como estudios experimentales in vitro o in vivo realizados en humanos y/o modelos animales, publicados en lengua inglesa o española.Se obtuvieron un total de 41 trabajos de los cuales 27 han sido utilizados para la redacción del texto.Esta enfermedad se caracteriza por la presencia de una sinovitis inflamatoria inmunomediada con capacidad para invadir y destruir las matrices extracelulares del cartílago articular y el hueso, hecho que la distingue de las artritis no destructivas.En cuanto a la patomecánica, los motivos que impulsan la inflamación pueden ser comparables a otras artritis, pero difiere en los factores que producen la destrucción articular 3.Como cualquier enfermedad autoinmune, la AR se caracteriza por la infiltración en el tejido sinovial de células inflamatorias, sobre todo las células T, macrófagos, células plasmáticas y células dendríticas.Estas células, suelen activarse ante la presencia de antígenos y en las enfermedades reumáticas estos son producidos o son sustancias normales del propio cuerpo.En este caso, los auto-antígenos que llevan a la activación crónica de las células T y los macrófagos se desconocen 3,6.Debido a la persistencia de los fenómenos inflamatorios, se acumulan en la sinovial gran cantidad de citoquinas y otros factores de crecimiento.Entre otras sustancias, se hallan mediadores de la mediación vascular, (IL-1, TNF-a, IFN-g), factores quimiotácticos (TGF-h, IL-8) y angiogénicos (IL-8, FGFs, factor de crecimiento endotelial vascular).Por supuesto, la mayoría de estos factores no son exclusivos de la AR, y se pueden observar también aunque en menor grado en las sinoviales de pacientes que padecen artrosis degenerativa 7,8.Por otro lado, la AR posee también características de una enfermedad influida genéticamente, ya que la expresión de los epítopos de los antígenos leucocitarios humanos (HLA) clase II compartida (HLA-DR4 y RP1) parece aumentar la susceptibilidad a padecer la enfermedad.El complejo proceso inflamatorio resultante está asociado con un crecimiento hiperplásico de los sinoviocitos, tanto los de tipo A (fagocítico) como los de tipo B (fibroblásticos).Este crecimiento celular y la angiogénesis secundaria a el, son los generadores del engrosamiento capsular por el llamado pannus, que contribuye a la destrucción articular.Estas células hiperplásicas sinoviales, muestran el mismo comportamiento de crecimiento desordenado y acelerado incluso en condiciones in vitro, que recuerda al de las células neoplásicas.Curiosamente, y aunque la AR no tiene que ver con la neoplasia sinovial, muchos de los factores conocidos que promueven la angiogénesis y la proliferación de los tumores invasivos están presentes y son producidos por éstas células sinoviales in vivo e in vitro 7.Aportaciones de la tecnología Microarray a la Artritis Reumatoide.-Como hemos visto, el diagnóstico de las enfermedades reumáticas no se presenta sencillo, ya que partiendo del desconocimiento de la fisiopatología, alcanzar un diagnóstico certero e identificar las dianas terapéuticas parece harto difícil.Por ello, el screening de la expresión de distintos genes abre la puerta a mejorar la comprensión de los mecanismos patológicos de enfermedades reumáticas como la artritis reumatoide.En un principio, los perfiles serológicos de auto-reactividad proporcionan importantes parámetros para identificar y clasificar la enfermedad.Partiendo de la existencia de una predisposición familiar, ésta se ha convertido en uno de los objetivos principales de los análisis genómicos, de ahí que en la AR no solo se puedan utilizar análisis multiparámetro mediante arrays de ARNm, sino también de proteínas y para la localización de polimorfismos genéticos (SNP ́s) 5.Por el momento, para realizar el diagnóstico y clasificación de las enfermedades reumáticas, la herramienta más habitual se basa en análisis fenotípicos y signos clínicos.Dentro de los escasos parámetros moleculares establecidos, son utilizados actualmente en la caracterización diagnóstica de la artritis reumatoide 5,9:Aparte de estos, se han investigado muchos parámetros moleculares incluyendo las citoquinas, moléculas de señalización intracelular y factores de transcripción, marcadores de la destrucción de la matriz y marcadores genéticos como los de los locus del HLA.Por el momento, la falta de especificidad de la enfermedad así como la variabilidad de presentación entre los pacientes, han desalentado su uso para fines de diagnóstico de rutina 9.Las modernas técnicas de la genómica también han sido utilizadas para conseguir las nuevas estrategias diagnósticas como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a) y la interleucina-1 (IL-1) 10.Dada la heterogeneicidad en la presentación de la artritis reumatoide (como ocurre en la mayoría de las enfermedades reumáticas), los microarrays (biochip de ADN que permite la hibridación simultánea de cientos de genes, posibilitando la monitorización de la expresión génica) suponen una esperanza de cara al diagnóstico gracias a su poder para caracterizar la enfermedad por la aparición de un gen concreto, sino por la expresión de multitud de genes.De esta forma no solo nos permitirán detectar una enfermedad reumática concreta, sino caracterizarla en supuestos sub-tipos que actualmente no se reconocen y que podrían explicar la variabilidad de presentación 5,11,12.Para la realización de los microarrays en un paciente con artritis reumatoide, las muestras de su material genético se puede extraer de 2 fuentes: Tejido sinovial o purificado de tipos celulares.La primera de las muestras es más específica, pues se toma directamente del tejido afectado, pero tiene el inconveniente de la dificultad para discernir la procedencia del material genético analizado dada la gran infiltración celular de este tejido en la artritis reumatoide.Por otro lado, el análisis de tipos celulares purificados es más preciso en cuanto a detectar el tipo específico de célula patológica y su perfil y regulación de genes concretos, aunque está sujeto a artefactos del proceso de purificación.Ambas muestras proporcionan complementariamente los datos necesarios, y gracias al apoyo de la bioinformática, se pueden compensar y eliminar los problemas de la caracterización génica, depurando y optimizando los datos obtenidos 12,13.Heller et al. demostraron la aplicabilidad de los arrays sobre muestra de tejido sinovial con un chip de 96 genes pre-seleccionados para la detección de genes implicados en la destrucción conjunta (metaloproteinasa estromelisina 1, colagenasa 1, gelatinasa A y Metalo-elastasa humana e inhibidores titulares de metaloproteinasa 1 y 3) y factores implicados en los procesos inflamatorios (IL-6, VCAM, MCP-1 y RANTES) 14.Van Der Pouw et al. 15, realizaron análisis más detallados de los tejidos sinoviales utilizando un microchip con 24.000 muestras de cDNA.Mediante su estudio sugieren una sub-clasificación en al menos dos diferentes grupos de AR definidos molecularmente: uno con marcas de alta inflamación por activación de células T y B (inmunoglobulinas, LCK, STAT1, SDF1, HLA de clase II, IFI30, etc) y el otro con baja inflamación pero con signos de actividad en procesos de remodelación tisular, incluyendo la expresión de diferentes tipos de colágeno (II, XI) y la activación de vías de señalización ya conocidas en la morfogénesis embrionaria (Wnt5a).Como ya hemos comentado, otra de las opciones disponibles para la obtención de material genético es la extracción y cultivo de células de muestras de sangre periférica.La sangre periférica contiene distintas variedades de leucocitos que podemos utilizar para determinar procesos inflamatorios sistémicos.Maas et al. investigaron las células mononucleares de sangre periférica de los pacientes con artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico (LES), diabetes tipo I y la esclerosis múltiple, con objeto de encontrar elementos comunes y divergentes en sus perfiles de expresión génica.Compararon los perfiles de expresión de las enfermedades citadas con perfiles de donantes sanos a los que se les vacunó contra la gripe para provocar la respuesta normal del sistema inmunológico.Finalmente, no se encontraron patrones que permitieran distinguir entre las diferentes enfermedades autoinmunes, pero se pudieron identificar los genes candidatos de la autoinmunidad involucrados en la apoptosis celular, diferenciación y migración celular, aunque estos hallazgos no tenían relación con los genes inmuno-relacionados20.Otro estudio de Gu et al. también se realizó con células mononucleares de sangre periférica sometidas a un test de expresión de 588 genes en pacientes con espondiloartropatía y artritis reumatoide.En este trabajo también se identificaron genes candidatos como los del antígeno mieloide nuclear de diferenciación, dos miembros de la familia proteica S100 (calgranulina A y B), y otros factores relacionados con receptores quimiotácticos y del TNF 21.Polimorfismo de nucleótidos individuales y Artritis Reumatoide.Actualmente, la tecnología genómica basada en el microarray se está aplicando a la detección y cribado de polimorfismos genéticos de manera rápida y eficaz.Existen evidencias de la asociación de ciertas enfermedades reumáticas con polimorfismos de los HLA 22.Las hipótesis de los estudios actuales se basan en localizar los posibles polimorfismos marcadores de enfermedades reumáticas.Así, se han propuesto polimorfismos en secuencias reguladoras o codificadoras de los genes PADI4, SLC22A4 y PD-1 para la artritis reumatoide 23.Parece por lo tanto descartada la explicación para las enfermedades reumáticas y más en concreto para la AR, que pudieran deberse a un rasgo monogénico o ser poligénicas, teniendo pendiente además la hipótesis del agente patógeno externo desencadenante.Por esto, el análisis multifactorial y la importancia dentro de éste de los microarrays y la bioinformática, pueden contribuir a la identificación de marcadores genéticos.En el futuro, los arrays de proteínas podrán aplicarse al diagnóstico clínico de la artritis reumatoide.Estos microarrays permitirán el análisis de la especificidad de la respuesta auto-antígenos contra el mismo grupo de auto-anticuerpos putativo en muchos pacientes de manera simultánea 24.De esta manera será posible crear perfiles de "auto-antígenos" para cada paciente e investigar las causas de que las nuevas terapias con TNF y anticuerpos anti-CD20 fracasen en algunos casos.También se podrá encontrar los antígenos inductores de la autoinmunidad gracias al uso de suero de modelos animales y de pacientes desarrollando su enfermedad reumática en estadíos iniciales 13,25.Actualmente se utilizan técnicas como el Western blot (método para la detección de proteínas en una muestra de un tejido, que posteriormente se separan mediante electroforesis) y ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay, Ensayo inmuno-absorbente ligado a enzimas, detección de un antígeno inmovilizado sobre una fase sólida mediante anticuerpos, cuya reacción puede ser medida mediante espectrofotometría) que deberán rediseñarse hacia microarrays de antígenos.Este proceso requerirá mucho tiempo hasta que sea perfeccionado, ya que sus múltiples etapas y la gran cantidad de información que generan hacen que el proceso y manejo de los datos requiera de avances tecnológicos 13.Ya existen nuevos chips diseñados para la caracterización de alergias y enfermedades autoinmunes consiguiendo buenos resultados, o por lo menos mejores que con ELISA, pero tomará tiempo hasta que estas tecnologías puedan ser aplicadas para regular los ensayos clínicos 26,27.Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson J. HARRISON: Principios de medicina interna.

Integración del diabético no insulinodependiente al ejercicio físico-terapéutico.Licenciado en Tecnología de la salud, especializado en Rehabilitación.Jefe de la especialidad de Terapia Física y Rehabilitación.FTS ̈ Mártires del 27 de Noviembre.Asesor: Dr. Narciso Martínez Díaz.Especializado en Medicina Física y Rehabilitación.Jefe de Grupo Provincial de Fisiatría.El programa consta de tres etapas de ejercicios cada una de ellas con su propósito específico y sus ejercicios independientes.De no existir estos la incorporación del diabético seria mas difícil, no obstante, principalmente en estos pacientes es donde se demuestra la capacidad de acción del equipo multidisciplinario que atiende al paciente.Un aspecto importante a considerar es el factor social, que se alcanza a través de los ejercicios físicos, lo cual facilita el trabajo individual y de grupo, al favorecer el intercambio positivo de opiniones y experiencias, reducir la ansiedad, ofrecer diversión y crear confianza y seguridad.El diabético necesita para lograr una incorporación activa a la práctica de la actividad física que se le brinda como aporte emocional, estimulo e información adecuada.La actividad física desempeña un papel importante en el desarrollo y maduración del individuo, así como es un factor de socialización.En el diabético estos aspectos cobran mayor valor ya que también la actividad física y terapéutica, nos sirve como medio para lograr el buen control metabólico.Sin embargo es necesario que tantos familiares y diabéticos reconozcan que el ejercicio es un pilar importante en el tratamiento del diabético, aunque no es el único y solo puede ser utilizado con resultados favorables asociados a otros componentes del tratamiento.Los niños y adolescentes, incluyendo los diabéticos tienen una actitud positiva hacia la educación física, las posibilidades reales de efectuar diferentes cargas de trabajo durante el ejercicio, seria individualmente: los varones son mas activos que las hembras, en termino general, la actividad física disminuye durante la adolescencia debido entre otras razones a los cambios en la nueva situación social, nuevos intereses en relación a sus amistades, maduración y pubertad, lo que dificulta su incorporación al igual que el individuo no diabético a deportes o actividades.Sería ideal que todos los diabéticos estuvieran integrados a un programa de entrenamiento Físico, el cuál basado en orientaciones medico pedagógico facilitándonos regular la actividad física, dieta e insulino terapia y de esta forma alcanzar un control metabólico adecuado, sin embargo en la práctica no es a si, es imprescindible constatar que el diabético no realiza ejercicio físico y cuando lo realiza lo hace de forma desorganizada, sin un objetivo terapéutico definido, es posible encontrar por parte del diabético y familiares miedo a la hipoglicemia producidas en ocasiones posterior o durante el ejercicio, este hecho impide con gran frecuencia la incorporación del diabético a la actividad física.En esta situación si el paciente esta bien educado y el ejercicio orientado de forma adecuada, es posible que se prevenga o disminuya el valor real de esta complicación y se logre la completa y plena incorporación del diabético al entrenamiento.En el diabético, principal mente si es un niño o adolescente, debe aprovecharse el interés espontáneo y la motivación existente por el ejercicio, sin embargo, su adecuada incorporación esta internamente relacionada a los hábitos creados en relación a la actividad física.Proponer un programa de ejercicios físicos-terapéuticos para los diabéticos no insulino dependiente para su integración a la rehabilitación en el hospital Militar de Matanzas.Este trabajo tiene como universo 7 diabéticos no insulinos- dependientes para los cuáles se elaboró un programa de ejercicios físicos-terapéuticos cuya efectividad hemos comprobado durante su rehabilitaciónContempla además medidas generales a cumplir y emergencias que se pueden presentar durante la práctica del ejercicio físico y las etapas del programa diario de ejercicio.Este programa se realizó en el departamento de fisioterapia del hospital militar, en el periodo de septiembre a noviembre del 2004 con una frecuencia diaria de 6 semanas de tratamiento, posteriormente describimos el programa.Medidas generales a cumplir durante la practica de ejercicio:1- Lograr la adaptación psíquica del paciente al programa de ejercicios, el paciente aceptara el programa voluntariamente y nunca iniciara su plan de ejercicios por obligación.2- Valorar la posibilidad de ofrecer alimentos al diabético antes y durante la practica de ejercicios con el objetivo de prevenir la hipoglicemia.3- Tener alimentos disponibles para ser administrados después de ejercicios si fuese necesario.4- Planificar cada plan de entrenamiento teniendo en cuenta el riesgo beneficioso en cada paciente según edad, sexo, enfermedad, dieta, estado metabólico, etc.5- Evitar el ejercicio en sujetos con signos o síntomas de descompensación de la enfermedad.6- Usar técnicas y medios adecuados para la realización de los ejercicios.7- Detener inmediatamente el ejercicio ante cualquier molestia o fenómeno que indique una alteración del estado metabólico o psíquico del paciente.Emergencias que se pueden presentar en el diabético durante la realización del ejercicio:Disminución de aumento de forma anormal de la azúcar en Sangre.Causas de la hipoglicemia en el paciente diabético insulino no dependiente durante la práctica del ejercicio físico.¿Qué hacer cuando aparece la hiperglicemia?Ejercicios físicos para diabéticos no insulinodependientes.Antes de comenzar con cualquier programa de ejercicio para diabéticos es Necesario realizar la prueba de evaluación y control, la cual será realizada por un personal capacitado que debe tener en cuenta las afecciones asociadas en cada paciente, además de los siguientes indicadores:Etapas del programa diario de ejercicios.Primera etapa: etapa de preparación (10-15 min.)Segunda etapa: etapa de desarrollo (25-30 min.)Etapa de preparación: Es la primera parte del programa de ejercicio, es el inicio del plan de ejercicios del día y constituyen la base de todo tipo de actividad física.1- Lubricación de las articulaciones.2- Ejercicios de flexiones y extensionesPacientes que no deben pasar a la etapa de desarrollo del ejercicio del dia:Etapa de desarrollo: Es la fase de mayor intensidad y actividad física.En esta etapa se alcanzan los objetivos propuestos.4- Para mejorar la resistencia.Etapa de recuperación: Constituye la etapa final del programa de ejercicios.Durante esta etapa se logra una disminución paulatina de la actividad física.2- Auto relajación: Acostado boca arriba, poner la cabeza en una posición cómoda, lateral, disponer los brazos a ambos lados del cuerpo, tronco relajado y piernas extendidas, se busca un estado de relajación físico y mental.Durante el tratamiento se evaluaran estos casos, mediante el examen físico general, para valorar la efectividad de la práctica del ejercicio físico terapéutico comparando un examen físico inicial y final.2- Historia de la enfermedad actual.5- Examen físico, inicial (fecha).6- Pauta de tratamiento para el departamento.7- Pauta de tratamiento para la casa-- El examen físico inicial nos informa como nos llega el paciente al departamento para pauta de ejercicios, en el intermedio seguimos la evolución y al final valoramos la efectividad del ejercicio físico terapéutico en estos pacientes.Análisis y discusión de los resultados:Luego de haber tomado todas las medidas generales, emergencias que pudieran presentarse en el diabético mediante la práctica del ejercicio físico, podemos demostrar que los siete pacientes diabéticos no insulinodependientes cumplieron con el programa de ejercicio físico terapéutico, no presentando limitaciones para la práctica del programa, siendo efectivo para la reincorporación de estos a la vida social con un máximo de capacidades biológicas, físicas y mentales, con un mínimo de invalides previniendo complicaciones, siendo de gran importancia la integración de estos pacientes a la rehabilitación de forma precoz.El programa de ejercicios físicos para pacientes diabéticos no insulinodependientes fue efectivo en los siete pacientes integrados a la rehabilitación, incorporados a la vida social sin limitaciones con capacidades biológicas, físicas y mentales.Incorporación a todos los pacientes diabéticos no insulino dependiente a este programa de ejercicios físicos terapéuticos, con la precocidad más rápida, posible para su REHABILITACIÓN que sin dudas es la RESPUESTA MAS HUMANA A LA DISCAPACIDAD.Tratado de Medicina Interna- editorial revolucionaria instituto del libro.Tema de medicina interna –tomo /// -tercera edición, editorial pueblo y educación 1996.3- FERNÁNDEZ GONZALES M. Medicina generar integrar-editorial ciencias medicas año 1996.4- FOLLETOS Y PUBLICACIONES DEL CENTRO INTERNACIONAL DE RESTAURACIONES NEUROLÓGICAS (CIREN).

Su incidencia mundial es tan alta que, según Stamler, tres millones de estadounidenses adultos presentan anualmente los principales signos de la enfermedad.Isquemia miocárdica silente en pacientes con factores de riesgos coronarioSu incidencia mundial es tan alta que, según Stamler (1), tres millones de estadounidenses adultos presentan anualmente los principales signos de la enfermedad.Conocemos por Berman (3), que antes de la aparición de los síntomas de isquemia miocárdica es posible la existencia de episodios de isquemia silente; e inclusive que esta sea la única forma de presentación de la cardiopatía isquémica durante el año.En Venezuela, en el año 2004, el infarto agudo del miocardio y las enfermedades cerebrovasculares ocuparon la primera y tercera causa de muerte respectivamente.Nuestro hospital atiende un gran número de pacientes de diferentes municipios del Estado Carabobo, incidiendo notablemente las patologías coronarias, aportando significativamente a la morbimortalidad general, lo cual constituye nuestra principal motivación para el estudio.Determinar la presencia de Isquemia Miocárdica Silente en los pacientes con factores de riesgo coronario.· Describir la relación de la cardiopatía isquémica silente con respecto a la edad y el sexo.· Comparar los resultados de las pruebas diagnósticas y su relación con el número de factores de riesgo identificados.· Comparar los resultados de las pruebas diagnósticas realizadas.Características generales de la investigación:Se realizó un estudio descriptivo y transversal sobre la presencia de isquemia miocárdica silente en pacientes con factores de riesgo coronario ingresados en el Hospital Docente "Simón Bolívar" del Estado Carabobo, en el período comprendido desde el 1ro de enero hasta el 31 de diciembre del 2008.Estuvo constituido por 200 pacientes ingresados en el servicio de Medicina Interna del hospital antes mencionado, de los cuales se escogieron 152 pacientes teniendo en cuenta los siguientes criterios:- Sin antecedentes de dolor anginoso.- Con factor de riesgo coronario.Análisis y discusión de los resultados:En la tabla 1 apreciamos que de los 34 pacientes con factor único de riesgo coronario 22 son del sexo masculino, predominando los grupos de edad de 51 a 60 para ambos sexos (54,5%) para el masculino y de 66.6% para el femenino, se registró el menor número en los pacientes del grupo etario de 41 hasta los 50 años del sexo masculino con un 18,2 por ciento, por debajo del grupo de 31 a 40 años que registró un 27,3%.Si observamos el comportamiento correspondiente a esos mismos grupos etáreos en el sexo femenino apreciaremos una similitud de un 16,7%.En literaturas consultadas las diferencias encontradas en cuanto a la aparición de IMS, según edad y sexo, no resultaron significativas, hubo predominio del grupo de edades superiores a 51 y menores de 60 en el sexo masculino, (50,0%) con un comportamiento similar para el sexo femenino.En la tabla 2 nuevamente el sexo masculino ofreció un mayor número de pacientes con un aumento en ambos sexos en las edades de 51 a 60 años con un 45% para el masculino y un 58,3 para el femenino.El comportamiento más bajo aparece registrado en el grupo etario comprendido entre los 31 y 40 años (20% masculino y 16,7% femenino).Por su parte el grupo intermedio (41 hasta 50 años) contempla cierta diferenciación respecto a los pacientes con factor único.En este caso el masculino marcó un 35% mientras que el femenino indicó un 25%.La edad mostró un comportamiento homogéneo, es decir, a mayor edad aumentó la posibilidad de IMS, sin embargo el sexo se comportó de manera homogénea sin diferencias significativas.En la tabla 3 es mayor el número de pacientes masculinos, predominando en ambos sexos las edades de 51 a 60 años.En las tablas anteriores se pudo apreciar que de los 152 pacientes con factores de riesgo coronario, 92 correspondieron al sexo masculino y 60 al femenino predominando en ambos sexos los pacientes en las edades comprendidas entre 51 y 60 años.Estos resultados coinciden con lo que plantea la literatura de que a mayor edad aumenta progresivamente y paralelamente los factores de riesgo coronario y con ellos la posibilidad de padecer de coronariopatía; siendo su incidencia muy baja por debajo de los 30 años y prácticamente desconocida en la infancia y la adolescencia (3, 8)En la tabla 4 observamos que hay un predominio de pacientes masculinos con isquemia miocárdica silente y un aumento en ambos sexos de forma directa y proporcional con la edad coincidiendo con lo anteriormente planteado, existiendo un aumento importante de esta en el sexo femenino en los grupos etáreos de 51 a 60 años (71,4%) con respecto a las otras edades de este mismo sexo (28,6 y 0%).Estos resultados coinciden con la literatura tanto nacional como extranjera que plantea que existe mayor frecuencia de esta entidad en el hombre que en la mujer pero hasta la menopausia, la cual se debe a que antes de esta la defensa estrogénica evita o retarda el inicio de las lesiones ateroescleróticas, el estrógeno endógeno protege el endotelio de los vasos y se invoca además que estas hormonas disminuyen los lípidos plasmáticos (3, 9)En la tabla 5 podemos valorar que fue mayor el número de pruebas ergométricas positivas acentuándose éstas en los pacientes con tres o más factores de riesgo; por su parte los que tenían factores dobles y únicos se comportaron con un 31,7% y un 14,6% de positividad respectivamente.Atendiendo a la negatividad de la ergometría ésta resultó más acentuada en los pacientes con factor doble de riesgo coronario (54,2%) aún cuando se esperaba que fuera en los pacientes con factor único (31,5%).Estos se relacionan indirectamente con la multicausalidad etiológica de la patología en cuestión así como los métodos diagnósticos empleados por diferentes autores.El factor triple se comportó según lo esperado, con la menor negatividad (14,3%).En la tabla 6 también se observa que fue mayor el número de ecocardiogramas bidimensionales positivos predominando en los pacientes con tres o más factores de riesgo.Los factores dobles y únicos con un 30,3% y 15,2% de positividad respectivamente se comportaron según lo esperado si lo comparamos con un estudio similar pero en el cual se sometió a los pacientes a ejercicios previamente.Los porcientos negativos fueron menores en los pacientes con factor triple (20,9%) y con un comportamiento aparentemente paradójico aparecen los que presentan factores dobles y únicos (51,1 y 28,0%, respectivamente).Esta paradoja pudiera encontrar relación directa únicamente con las características de la patología que analizamos.En las tablas 5 y 6 podemos resumir diciendo que fue mayor el número de pruebas diagnósticas positivas que negativas, acentuándose éstas en los pacientes con tres o más factores de riesgo; esto se reafirma con las diferentes bibliografías aportando éstas que a mayor número de factores de riesgo cardiovascular mayor es la probabilidad de presentar positividad en las relacionadas con la detección de la lesión de este sistema (14, 17, 23)En la tabla 7 se aprecia que la prueba ergométrica representó un mayor por ciento de positividad (55,4%) respecto al ecocardiograma bidimensional (44,6%) y en ningún caso en que ésta fue negativa, el ecocardiograma resultó positiva.La ergometría y el ecocardiograma bidimensional resultaron medios diagnósticos no invasivos útiles para el estudio de la IMS, sin que existieran diferencias significativas entre ellos.La positividad del test tuvo un incremento progresivo a medida que avanzó la prueba.En la tabla 8 los resultados electrocardiográficos más frecuentes en pacientes con pruebas ergométricas positivas fueron las arritmias, alteraciones de la repolarización ventricular y sin alteraciones con 46.3%,19.5% y12.2% respectivamente, sin embargo al analizar la frecuencia de estos resultados en ergometrías negativas aparecen las arritmias (40%) y las alteraciones de la repolarización ventricular (20%) nuevamente como las más frecuentes, ocupando esta vez los trastornos de conducción intraventricular (14.3%) la tercera posición.Esto evidencia la inespecificidad de los resultados electrocardiográficos con el diagnóstico ergométrico de isquemia miocárdica silente descrito por algunos autores (19,29)En la tabla 9 el comportamiento de los resultados electrocardiográficos basales en relación con el ecocardiograma bidimensional mostró que las arritmias (42.4%), los trastornos de conducción intraventricular (21.2%) y la ausencia de alteraciones son los más frecuentes cuando el resultado ecocardiográfico es positivo de isquemia miocárdica silente (27).El por ciento de negatividad del ecocardiograma bidimensional respecto a estos resultados electrocardiográficos basales descarta algún tipo de asociación.Lo que se corresponde con la literatura revisada.· La isquemia miocárdica silente resultó mayor en los pacientes del sexo masculino, predominando en ambos sexos las edades comprendidas entre 51 y 60 años.· Los pacientes con factor doble de riesgo coronario y tres o más presentaron mayor positividad en la prueba Ergométrica y el Ecocardiograma Bidimensional.· La ergometría aportó mayor positividad en el diagnóstico de la isquemia miocárdica silente que el Ecocardiograma Bidimensional.

Doctoranda en Enfermería, Mención Salud y Cuidado Humano, Licenciada en Enfermería.Magíster en Investigación Educativa, Especialista en Medicina Crítica Pediátrica.Profesora Titular e Investigadora activa adscrita al Dpto. de Enfermería en Salud Reproductiva y Pediatría de la Universidad de Carabobo.Doctoranda en Enfermería, Mención Salud y Cuidado Humano, estudiante de la Especialización en Salud y Desarrollo del Adolescentes.Licenciada en Enfermería, Magister en Administración de los Servicios de Enfermería.Docente Adscrito al Dpto. de Enfermería en Salud Reproductiva y Pediatría de la Universidad de Carabobo Facultad de Ciencias de la Salud Escuela de Enfermería, Consejera en Lactancia Materna.Magister en Salud Reproductiva, Licenciada en Enfermería, Consejera en Lactancia Materna, Docente adscrito al Dpto.Clínico de Enfermería Salud Reproductiva y Pediatría, Escuela de Enfermería Universidad de Carabobo.Estudiante del Doctorado en Enfermería de la Universidad de Carabobo.Licenciada en Enfermería, Especialista Enfermería en Puericultura y Pediatría (UCV), Docente adscrito al Dpto.Clínico de Enfermería en Salud Reproductiva y Pediatría, Escuela de Enfermería Universidad de Carabobo.Estudiante de la Maestría en Salud Reproductiva de la Universidad de Carabobo.A fin de lograr que la lactancia Materna sea exitosa es fundamental el apoyo que la madre pueda recibir en este periodo tan crucial para ella y su bebe, es allí que todas las personas que tienen contacto con la madre juegan un papel primordial al brindar este apoyo que tanto requiere esta madre.Estas personas que dan apoyo al binomio mama/bebe son: los profesionales de la salud, grupos de apoyo de madre a madre, grupo de apoyo comunitarios, sistema de apoyo institucional (Clínica de lactancia materna, voluntarios institucional y todo el personal que trabaja con la madre y el niño(a).Si todos estos actores apoyan a la madre lactante se lograra amamantar con éxito.Palabras clave: Lactancia Materna, grupos de apoyo comunitario y grupos de apoyo institucional.La vivencia de la maternidad lleva asociada la necesidad de realizar una serie de elecciones que van a depender de múltiples aspectos personales y del entorno que rodean a la mujer.Una de ellas es sin lugar a dudas la de amamantar.Este acto es una actividad positiva y placentera cuando se trata de una elección deseada, que además puede ser gratificante si recibe el apoyo tanto familiar como social.La lactancia materna supone una elección llena de posibilidades tanto para la madre como para el bebe, porque posibilita mantener un contacto intimo y continuado, además que propicia el establecimiento de un vinculo afectivo profundo y de calidad.Proporciona también protección y cercanía al bebe y contribuye a capacitarle afectiva y socialmente para una mejor relación con el entorno que le rodea.Sin embargo, la lactancia materna está amenazada.El hecho de no ser un proceso meramente instintivo, sino un fenómeno biocultural confiere al amamantamiento una extraordinaria vulnerabilidad.Los poderes públicos, las autoridades sanitarias, los profesionales, las organizaciones de mujeres, de defensa de la infancia y los grupos de apoyo a la lactancia debemos unir esfuerzos para su puesta en práctica y mantenimiento porque el abandono de la lactancia trasciende todos nuestros respectivos ámbitos de competencia, requiere el más amplio de los abordajes y la colaboración de todos los que creemos en la lactancia materna.Es a través del Plan para el Fomento de la Lactancia Materna (2005-2007) el cual concibe el amamantamiento como un bien precioso que debemos recuperar, además de un derecho básico de los lactantes y de sus madres que necesita ser protegido.Y propone, a través de una multiplicidad de medidas, caminar en una única dirección, la promoción de una cultura de protección de la lactancia materna que impregne a toda nuestra sociedad.Existen pruebas extensas sobre los beneficios de la lactancia materna para la salud a corto y largo plazo de las madres y los recién nacidos.En el 2003, la Organización Mundial de la Salud recomendó que, siempre que sea posible, los recién nacidos deben ser alimentados exclusivamente con leche materna hasta los seis meses de edad.Sin embargo, en algunos países de altos ingresos muchas madres dejan de lactar antes de lo que desean y este hecho provoca frustración en las madres y más problemas de salud para los recién nacidos.Britton C. (2006) analizó si la provisión de apoyo a las madres que amamantan por parte de profesionales de la salud, de personas no profesionales entrenadas o de ambas, puede ayudarlas a continuar la lactancia materna.El apoyo profesional y no profesional fueron efectivos y juntos también fueron efectivos en las áreas donde el comienzo y la continuación de la lactancia materna no eran altas.Se necesitan investigaciones adicionales para identificar los aspectos más efectivos del apoyo.Como conclusión principal de esta investigación se obtuvo que el apoyo profesional adicional fue efectivo para prolongar cualquier lactancia materna, pero sus efectos sobre la lactancia materna exclusiva estuvieron menos claros.Los cursos de entrenamiento de la OMS/UNICEF parecen ser efectivos para el entrenamiento profesional.El apoyo adicional no profesional fue efectivo para prolongar la lactancia materna exclusiva, aunque sus efectos sobre la duración de cualquier lactancia materna no están claros.El apoyo efectivo ofrecido por profesionales y no profesionales juntos fue específico para la lactancia materna y se ofreció a mujeres que habían decidido lactar.Se necesitan ensayos adicionales para evaluar la efectividad (incluido el costo-efectividad) del apoyo profesional y no profesional en diferentes contextos, particularmente en las comunidades con bajas tasas de comienzo de la lactancia materna y en mujeres que desean lactar durante más de tres meses.Los ensayos deben considerar el momento y la administración de las intervenciones de apoyo, así como la efectividad relativa de los componentes de la intervención y deben informar las opiniones de las mujeres.También se necesitan investigaciones del entrenamiento más apropiado para las personas (profesionales o no profesionales) que proporcionan apoyo a las madres que amamantan.De allí que la Comisión Nacional de Lactancia materna (CONALAMA) a través de sus instituciones, para el rescate de la práctica de la lactancia materna en el país, pretende mejorar la situación que afecta a la población materno infantil planteado por Di Brienza M. y Zuñiga Y. ( 1998 )tales como: Elevadas tasas de mortalidad infantil, Elevadas tasas de morbilidad infantil, Altos índices de mal nutrición infantil en niños menores de seis años, Elevados índices de diarreas, infecciones respiratorias y alérgicas en los niños menores de seis meses de vida, Deficiente educación de la mujer embarazada en salud, nutrición e higiene entre otras.En este sentido, CONALAMA ha definido el alcance para las tres áreas de intervención a través de: La Protección, Promoción y el Apoyo, consistiendo este último en respaldar a las instituciones hospitalarias en la iniciativa "Hospital Amigo del Niño y la Madre "y establecer estrategias comunitarias mediante el establecimiento de grupos de apoyo comunitarios a nivel local; además de diagnósticos comunitarios y el diseño de planes particulares de acción.De lo que se puede deducir la gran importancia, responsabilidad y compromiso del equipo interdisciplinario para la implementación de esta estrategia de alimentación natural.Papel de los profesionales sanitariosTodo profesional que atienda a mujeres o niños, pediatras, obstetras, médicos de familia, enfermeras, matronas, auxiliares, médicos residentes, entre otros debe formarse en lactancia materna y actualizar sus conocimientos teóricos, prácticos y de asesoramiento a la madre en esta materia.Es importante que conozcan la fisiología de la lactancia, así como el funcionamiento de una buena técnica.Hay que evitar dar a las madres consejos erróneos o contradictorios; y sobre todo disuasorios ante la más mínima dificultad.Los profesionales sanitarios y las mujeres saben que la lactancia materna proporciona innumerables ventajas para la salud, el crecimiento y el desarrollo de los niños, disminuye el riesgo de gran número de enfermedades agudas y crónicas.Pese a ello, en las últimas décadas se ha observado una disminución del número de mujeres que amamantan a sus hijos, fenómeno relacionado con los nuevos estilos de vida, la incorporación de la mujer al mundo laboral, la gran influencia de la "cultura del biberón".Dentro de esta perspectiva, Maldonado J. y Colbs (2000) nos refieren que la labor de los profesionales con las mujeres que optan por la lactancia natural es la de tratar de recuperar la confianza de la mujer en el amamantamiento, ya que la inseguridad materna es una de las causas que más se asocia con la disminución del tiempo de lactancia natural.Es por ello que para dar confianza a esta madre lactante, todos los profesionales de la salud o todo aquel que trabaje con la madre y su hijo en periodo de lactancia, se le sugiere que haga el curso de Consejería en Lactancia materna, este curso fue diseñado por el Ministerio de Salud en el año 1998, a través de la Comisión Nacional de Lactancia Materna (CONALAMA), en el se adquieren una serie de habilidades de Consejería las cuales son necesarias para dar apoyo a la madre lactante, estas son las: Habilidades de escucha y aprendizaje y las habilidades para reforzar la confianza y dar apoyo.Habilidades para reforzar la Confianza y Dar Apoyo:1: Acepte lo que la madre piensa y siente:A veces una madre expresa algo con lo que no se está de acuerdo, es decir ella maneja una idea equivocada y algunas veces una madre se siente muy alterada por algo que se estima que no es un problema serio, ante esto es necesario que solo se acepte lo que ella piensa y siente.Aceptar quiere decir que hay que responder de una manera neutral, sin estar de acuerdo, pero tampoco en desacuerdo.2: Reconozca y alabe lo que la madre y el bebe están haciendo bien:Primero hay que reconocer lo que las madres hacen bien y luego elogiarlas y mostrar que aprobamos sus prácticas.Algunas veces es mejor dar ayuda práctica que decir algo4: De una información pertinente y corta en el momento preciso:Es importante dar una información que sea significativa para la madre en este momento, ahora.Hágale saber cosas que pueda usar hoy, y no dentro de unas pocas semanas.Es importante usar términos sencillos y familiares para explicar las cosas a las madres, adecuar el lenguaje de acuerdo al nivel educativo de cada madre.6: Haga una o dos sugerencias no de órdenes:Hay que tener cuidado de no pedirle u ordenarle hacer algo.Esto no la ayudara a tener confianza en sí misma.Si todo el personal que trabaja con la madre y el niño, utiliza todas estas habilidades a la hora de dar apoyo a una madre en periodo de lactancia se tendrá garantizado el éxito de esta práctica tan natural pero que necesita técnicas que aprender y mucho apoyo de todo aquel que la rodea en este momento tan crucial de su vida y la de su hijo.SISTEMA DE APOYO DE MADRE A MADRE PARA LA LACTANCIA MATERNAEl apoyo de madre a madre para la lactancia materna significa que mujeres ayudan a mujeres.Las madres con experiencia en la lactancia materna demuestran las prácticas óptimas de lactancia materna, comparten información y experiencias, y ofrecen apoyo a otras mujeres y generan una atmósfera de confianza y respeto.En este marco, las mujeres embarazadas y las madres que están lactando exploran las opciones que resultarían en una experiencia de lactancia materna satisfactoria.Por su parte el Proyecto LINKAGES (1999) nos plantea a través de un guión de interrogantes lo siguiente:¿Porqué el apoyo de madre a madre es necesario?Muchas sociedades tradicionales saben que una nueva madre con frecuencia se encuentra en una situación vulnerable y sensible y necesita que la animen y apoyen.El sistema de apoyo informal tradicional que en el pasado reforzaba positivamente la lactancia materna ha desaparecido de algunos lugares donde hoy por la modernización ha convertido la alimentación con biberón la norma a seguir.El apoyo de madre a madre nos ayuda a llenar este vacío, ya que es más fácil para las madres compartir sus inquietudes con otras madres.El apoyo de madre a madre está disponible a las madres en su comunidad y provee al sistema de salud de un complemento esencial aún cuando el personal de salud esté bien entrenado en la ciencia de la lactancia materna y en el manejo clínico de la misma.Asi como también este apoyo, disminuye la diseminación de información incorrecta o inadecuada y se capacita a la madre para que pueda tomar decisiones respecto a la alimentación de su bebé basadas en conocimientos adecuados.Es decir, con la puesta en marcha de este plan, el apoyo madre a madre se benefician los bebés, las madres, los miembros de la familia y el personal de salud, todos se benefician.Las mujeres embarazadas obtienen conocimientos que las preparan para la lactancia materna y las madres reciben apoyo y aprenden de las experiencias de madres más experimentadas.Los bebés no sólo obtienen la mejor alimentación sino también el mejor comienzo para la vida.Los esposos y otros miembros de la familia se benefician porque la madre que tiene un sistema de apoyo se tiene más autoconfianza y puede adaptarse mejor a los cambios que la maternidad y la lactancia demandan.Las abuelas y otras personas que estén interesadas en la lactancia materna adquieren nuevos conocimientos y aprenden como apoyar mejor a las mujeres que están amamantando.El personal de salud también se beneficia ya que pueden referir las madres a personas capacitadas para brindarles el apoyo que necesitan.Así tenemos que el apoyo de madre a madre se lleva a cabo por medio del contacto de persona a persona o en grupos, formal o informalmente, en cualquier lugar, a cualquier hora: en el mercado, en la parada del bus, en las reuniones de la iglesia, en el centro comunitario, en clínicas consultorios de maternidad, donde quiera que se encuentren las madres embarazadas o lactantes.Es decir este no se limita, puede ocurrir en diferentes escenarios entre los que podemos citar: Contactos casuales con madres en la comunidad.A través de Grupos de mujeres embarazadas y madres lactantes, Consejería por teléfono, visitas en el hospital y además durante las visitas domiciliarias, y por último no siendo menos importante durante el desarrollo de las charlas interactivas en reuniones de clubes, escuelas, universidades, entre otros.Y es precisamente en estos grupos que se fortalecen las costumbres de que la mujer reciba consejos de parientes y amigos, a cualquier hora del día o de la noche, en el caso de mujeres experimentadas pueden participar en grupos de discusión y también pueden ofrecer ayuda entre ellas mismas.Es importante señalar, que el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) (2003) expresa que para crear grupos de apoyo, estos no necesariamente tienen que ser profesionales, ni contar con dirigentes muy especializadas.Pero si se requiere de personas bondadosas y amables que sepan como amamantar y que estén dispuestas ayudar a otras mujeres.De lo contrario, si no existe es allí donde la participación fundamental del profesional de enfermería juega un rol preponderante para establecer los grupos requeridos y fomentar su crecimiento desde una perspectiva ética y humana.En este sentido, Barbera F. y Varón M. (2005) nos refieren que la enfermera comunitaria debe atender la careciente responsabilidad de afrontar decisiones éticas y morales en la compleja sociedad moderna, considerando que los códigos morales de las diferentes comunidades, desarrollados mediante la combinación de muchos factores, como el medio educativo, la familia y la cultura propia de la sociedad.Sistemas de apoyo a lactancia maternaEl fomento de la lactancia materna es una de las herramientas más útiles y de mas bajo costo que se puede utilizar para contribuir a la salud y bienestar de las madres y al crecimiento y desarrollo de niñas y (os).En este sentido, todos los servicios de salud, deben contar con personal capacitado y con adecuadas condiciones para llevar a cabo esta tarea.De lo expresado en la Norma Oficial para la Atención Integral de la Salud Reproductiva (2003) reafirma esta acción a fin de mantener la asesoría en todo momento hacia esta práctica natural la cual debe estar presente: Durante el periodo Prenatal, Al egreso del establecimiento, En la Consulta de Control Postnatal y Clínica de Lactancia Materna, Al regreso del trabajo.Siendo necesario también destacar el objetivo que promulga la Norma Oficial como es realizar acciones que tengan como propósito proteger y apoyar la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad y alimentación complementaria oportuna, adecuada y debidamente administrada hasta los dos años de edad.Sin embargo, a través del Manual de capacitación para Promotores Comunitarios en Lactancia Materna (1997 – 2000) se plantea que un grupo formal de apoyo a la lactancia materna, no es más que un grupo de mujeres generalmente embarazadas y madres que dan pecho, que se reúnen con el fin de intercambiar información, compartir experiencias, reflexionar y darse apoyo en lo que se refiere a lactancia materna.Estos grupos son coordinados por: Agentes Sanitarios motivadas, Madres voluntarias de la comunidad, Madres que asisten regularmente a las consultas externas del hospital o centro de salud, Personal de salud motivado.Estas personas son capacitadas por el responsable del programa de lactancia materna en el servicio de salud con el asesoramiento de la Comisión Asesora de Lactancia Materna, o pueden provenir de Grupos ya formados.Características de un grupo formal de apoyo de lactancia maternaEs un ambiente en donde las madres encuentran: cariño, atención, respeto, gratitud, consejos.Se usa una metodología participativa en donde las mujeres pueden: Compartir información correcta sobre lactancia materna, Dar apoyo una a otra a través de sus propias experiencias, Reforzar o modificar prácticas y actitudes.Este ambiente y la participación permiten que las madres piensen sobre: experiencias, pensamientos, dudas, información y el manejo de creencias populares.En este sentido, los grupos de apoyo, no son charlas ni clases como en la escuela.En una charla sólo habla el que dirige, los demás escuchan pasivamente.No hay oportunidad de opinar, sólo de recibir información, tampoco se puede reflexionar sobre el tema que se trata y muchas veces ni decir las experiencias de quienes la escuchan.En primer lugar debemos decir que los Grupos de Apoyo pueden funcionar como instancias participativas organizadas, o bien ser el producto espontáneo del encuentro (aún casual) de madres que comparten experiencias sobre lactancia materna informalmente.Toda vez que el resultado sea el ayudar a que otras madres puedan evitar y/o solucionar problemas de lactancia, reconfortarse en momentos de angustia, sentirse acompañadas, escuchadas y respetadas, estaremos frente a un Grupo de Apoyo, aún cuando sus integrantes no lo adviertan.Por lo tanto podemos diferenciar entre Grupos de Apoyo formales e informales, y dentro de los primeros, aquellos que poseen una organización más, y otros que funcionan inclusive sin reglamentos internos.Para los servicios de Salud todos constituyen valiosos aliados en la promoción y apoyo de la lactancia natural, en la medida que estos grupos puedan ser identificados mediante nombre, dirección, teléfono, a fin de poder referir a ellos a las madres.El grupo de apoyo externo realizará sus actividades en el área donde vive la coordinadora dentro de su propia comunidad.Características de un grupo formal de apoyo de lactancia materna:• Es un ambiente en donde las madres encuentran: Cariño, atención, respeto agradecimiento, consejos, empatía• Se usa una metodología participativa en donde las mujeres pueden:· Compartir información correcta sobre lactancia materna.· Dar apoyo una a otra a través de sus propias experiencias.· Reforzar o modificar prácticas y actitudes.• Este ambiente y la participación permiten que las madres reflexionen sobre:Experiencias, pensamientos, dudas, información y manejo de creencias populares.La madre entonces tendrá los conocimientos y confianza para DECIDIR qué es lo mejor que debe hacer, ya sea reforzando o modificando sus prácticas.En los grupos de apoyo habrá comunicación de madre a madre, con la idea de que todas aprendan de todas, y compartan conocimientos y experiencias, dándose apoyo una a otra.Responsabilidades de la coordinadora en la comunidad• Dirigir los grupos de apoyo de lactancia materna en su comunidad, por lo menos una vez al mes.• Conocer a las mujeres embarazadas, madres que dan pecho y de niños menores de dos años que viven en su sector.• Establecer contactos informales para dar consejos de lactancia materna en cualquier oportunidad o efectuando visitas domiciliarias.• Referir a bebés y mujeres a los servicios de salud cuando lo considere necesario.• Mantener coordinación con el responsable del programa de lactancia materna de la institución, así como con la coordinadora del grupo de apoyo interno, si fuera otra persona.Responsabilidades de la coordinadora en los grupos de apoyo interno• Coordinar los grupos de apoyo de lactancia materna:· En los cursos de preparación para la maternidad.· Con las pacientes de post-parto, previo a su egreso.· Con las madres que asisten a la consulta externa de Pediatría.• Dar información y apoyo a las madres que no puedan asistir a los grupos de apoyo, por encontrarse en condiciones especiales.Responsabilidades de la coordinadora en lactancia materna dentro del grupo• Escuchar, atender y respetar los conocimientos de las mujeres respecto de la lactancia materna, identificando las dificultades con respecto a la misma y brindando información correcta.• Llevar un sistema de recolección de datos que permita:· Conocer las prácticas de las madres con respecto a la alimentación de sus bebés.· Conocer los cambios de sus prácticas.Perfil para ser coordinadora de grupos formales de apoyo• Ser madre con experiencia de haber amamantado a un niño por un período prolongado.• Que tenga deseos de compartir con otras madres su experiencia y conocimientos sobre lactancia materna.• Que tenga facilidad de comunicación y capacidad de escuchar.• Que esté dispuesta a dar su tiempo voluntariamente cuando sea necesario.• Que sea aceptada por su comunidad y el personal de salud.Las consultas por lactancia pueden constituir, en determinadas circunstancias, una real emergencia a atender y solucionar en forma oportuna y adecuada.En aquellas instituciones donde no funcionen grupos de apoyo comunitarios (o además de ellos) el servicio de maternidad deberá disponer de los medios necesarios como para poder brindar dicho apoyo, de modo que toda vez que una madre requiera asesoramiento o atención inmediata por problemas de lactancia, ésta pueda ser brindada sin necesidad de solicitar un turno anticipado.Algunas posibilidades de Apoyo Institucional son:• Identificación del personal que puede brindar apoyo en cada turno y día.• Teléfono de la institución o de experto/a en lactancia.• Entrenamiento especial al personal de enfermería a tal efecto.• Entrenamiento especial al personal médico.• Entrenamiento especial a voluntarias de la institución.Sea cual fuere el sistema elegido, será fundamental lograr consenso entre el personal del área materno infantil en relación a la importancia que este apoyo reviste para el mantenimiento de la lactancia materna.La Iniciativa de Apoyo a las Madres de WABA (GIMS) define apoyo como aquel que reciben las madres con el propósito de mejorar las prácticas de lactancia materna para beneficio tanto de la madre como de su bebé (2007).¿Cómo apoyar la lactancia hoy día?Si usted hace algo para apoyar a una madre que planea amamantar o que está dando el pecho, usted merece una MEDALLA de ORO.Las necesidades de apoyo de una madre son similares a las de un (a) atleta olímpico.Necesitan combinar su determinación y compromiso con el apoyo de su familia, entrenadores-as, resto del equipo y gobiernos.Las mujeres que amamantan requieren apoyo parecido.Los esfuerzos colectivos y consistentes de la sociedad merecen una medalla de oro.Para la SMLM 2008, la Medalla de Oro representa el mejor esfuerzo individual y colectivo para apoyar a las mujeres con su lactancia materna.La palabra "oro" se refiere a la superioridad de esta leche natural.En 1997, la lactancia materna fue calificada como el Estándar de Oro de la Alimentación Infantil frente a la que se deben medir todos los otros alimentos.WABA desarrolló la Iniciativa Lazo de Oro en 2004.El Lazo de Oro simboliza un cambio social y un ambiente de apoyo.El nudo nos recuerda a la familia y a la sociedad como elementos clave del apoyo que necesitan las madres y su lactancia materna.Apoyando a la madre lactante, todos ganan y ganan cuando se amamanta: durante la primera hora de vida, exclusivamente durante los primeros seis meses de vida del bebe, ecológicamente, combinada con alimentos complementarios apropiados por dos años o más.Es por ello que se hace urgente y necesario aumentar la conciencia del valor de apoyar a las madres lactantes.Barbera F. y Varón M. (2005): Una perspectiva Ética y Humana para Enfermería.Dirección de Medios y Publicaciones Universidad de Carabobo.(2007): Apoyo para la Lactancia Materna (Revisión Cochrane traducida).CHARO QUINTANA Pantaleón (2005-2007) Plan para el Fomento de la Lactancia Materna Consejería de sanidad y servicios sociales Dirección General de Salud Pública Gobierno de Cantabria.Di brienza M. y Zuñiga Y. (1998): Situación de la Práctica de la Lactancia Materna en Venezuela Informe Final.Fondo de las naciones unidas para la infancia (UNICEF) (2003): Practica y Promoción de la Lactancia Natural en Hospitales Amigos de los Niños y de las Madres OPS/OMS New York USA.Maldonado J. y Colbs (2000): Suplemento de Lactancia Materna "El amamantar es un derecho" Otoño No 85.La Alianza Mundial Pro Lactancia Materna: WABA (2008) Fólder de Acción: Apoyo a la Madre: Construyendo el éxito.Proyecto Linkages Academy for Educational Development Agosto (1999) Hoja No 2 Preguntas más Frecuentes sobre el Sistema de Apoyo de Madre a Madre para la Lactancia Materna Formato de archivo: PDF/Adobe Acrobat, Preguntas más Frecuentes sobre el Sistema de Apoyo de Madre a Madre para la Lactancia Materna.El apoyo de madre a madre se lleva...www.República de Venezuela, Ministerio de la Familia, Comisión Nacional de Lactancia Materna (CONALAMA) Organización Mundial de la Salud, UNICEF (1998) Curso de Capacitación: Consejería en Lactancia Materna.Guía del Director, Manual del Capacitador (Tomo I y II), Manual del Participante, Medicamentos Maternos durante la Lactancia.Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS) (2003): Manual de Procedimientos para la Promoción y el desarrollo de la Salud Sexual y Reproductiva.Norma Oficial para la Atención Integral de la Salud Reproductiva Tomo III.Programa Materno Infantil (1997 – 2000) Manual de Promotores Comunitarios Lineamientos y estrategias Provincia de Buenos Aires www. fmed. uba.ar/ mspba/ manulac/ manulm 11.htm - Consultado: 14 -04-08.