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Necrosis isquémica en pie derecho.Manifestación paraneoplásica de un cáncer avanzado de esófagoDr. Juan Carlos Barrera Ortega.Palabras clave: Cáncer de esófago avanzado, isquemia y enfermedad maligna vascularesEl ultrasonido abdominal y la radiografía de tórax demostraron invasión metastásica de hígado y pulmón.Se estadía como un cáncer de esófago avanzado y es tratada la disfagia con una prótesis transtumoral, cumpliendo el objetivo en un cáncer avanzado de esófago, que es solucionar la disfagia.Cuatro meses después ingresa en el hospital en la sala de cuidados paliativos por presentar dolor intenso en pie derecho, observando cambios de coloraciónEs evaluado por el servicio de angiología, se diagnostica una arteriolopatías vasoespásticas con insuficiencia arterial aguda y signos de isquemia vascular en pie derecho (Figura 2), se realiza tratamiento con anticoagulantes, se plantea la posibilidad de amputación de continuar la expansión del proceso, el enfermo mejora con estas medidas, manteniendo estacionaria la lesión, pero fallece tres semanas después, cuando comenzaba a aparecer cambios similares en el pie izquierdoEn los tumores malignos se presentan manifestaciones vasculares variadas (1-3) destacan las trombosis venosas y arteriales (4-7), en múltiples tumores (8-14).La primera comunicación fue realizada por Trousseau en 1865 (15), es más frecuente en hombres, varían desde tromboflebitis migratoria, vasculitis, síndrome de Raynaud y problemas de coagulación, por el estado de hipercoagulabilidad adquirida.Entre los factores que condicionan alteraciones vasculares están el tumor y las derivadas de intervenciones quirúrgicas complejas, poliquimioterapia, radioterapia y estancias de reposo prolongado (3) (5) (7).Los factores relacionados con el tumor de deben a la interacción de las células malignas con los componentes del sistema hemostático: pared vascular, mecanismos de la coagulación, plaquetas y sistema fibrinolítico (2).Se ha encontrando fibrina o plaquetas dentro y alrededor de muchos tumores (1) y comprobado la interacción entre células tumorales y endoteliales, plaquetas, monocitos y neutrófilos (16) La célula tumoral produce y libera sustancias con actividad procoagulante, proteínas fibrinolíticas, citocinas, interleucina-1-beta, factor de necrosis tumoral y factor de crecimiento del endotelio vascular, determinantes en la activación del mecanismo de la coagulación y promueven la formación de fibrina, que tiene acción como regulador del factor de crecimiento del endotelio vascular.Esta actividad de conversión del fibrinógeno en fibrina por la célula tumoral contribuye al desarrollo de las metástasis.La asociación de cáncer con isquemia digital y gangrena con ausencia de lesión arterial troncular, ha sido informado en lesiones malignas en pulmón, ovario, páncreas, próstata, estomago colon, mama y tractus genital femenino (8-14) (18-20), en el cáncer avanzado de esófago, por la alta agresividad del mismo que lleva a un final precoz, como el presentado no hemos encontrando otra referencia similarPrótesis esofágica con restablecimiento del tránsito digestivoInsuficiencia arterial aguda con signos de isquemia en pie derechoPila P. R; Guerra R. C., Dr. Carlos Del Risco T. C., Ferrer P. A. Trastornos vasculares y cáncer.
Larva migrans cutánea en la infancia.Presentación de un caso clínico.Especialista de primer grado en Medicina General Integral.El tratamiento se puede dividir en tratamiento preventivo y medico de la enfermedad, usándose medicamentos como el tiabendazol, albendazol y la Ivermectina.A continuación presentamos un caso de Larva migrans cutánea observada en un niño de 3 años que asistió al centro diagnostico integral Edwin Lai Low, en Guasipati, Edo.Palabras clave: Erupción reptante, larva migrans cutánea, prurito.La larva migrans cutánea (LMC) es una erupción cutánea reptante, causada por la penetración en la piel de larvas de nematelmintos.Entre estas se distinguen las larvas de parásitos como el Ancylostoma braziliense, Ancylostoma caninum, Uncinaria stenocephala, Gnatostoma spinigerum y Bunostomum phlebotomus, siendo la causa más frecuente de todas ellas la infección por Ancylostoma braziliense.El intestino de animales domésticos como el perro y el gato son generalmente el hábitat de estos parásitos, desde donde son liberados por medio de las heces fecales al exterior, al suelo en forma de huevos, donde permanecen en estado latente transformándose en larvas.El ser humano adquiere la infección por vía directa al entrar en contacto con el parasito en zonas contaminadas, estas larvas atraviesan la piel, siendo incapaces de completar su ciclo migratorio persisten algunas semanas e incluso meses migrando por los tejidos subcutáneos.Esta enfermedad dermatológica tiene aspecto lineal, de tracto serpiginoso típicamente sobreelevado y enrojecido, avanzando unos centímetros por día, el recorrido que hacen puede alcanzar una longitud de unos 10-20 cm.Las lesiones cutáneas son muy características y se reconocen con facilidad, el diagnóstico suele ser clínico, el periodo de incubación es desconocido y puede ir desde horas hasta meses.Las infecciones se detectan con más frecuencia en personas oriundas de las regiones tropicales y subtropicales (América Central, Suramérica y zonas del sur de los Estados unidos) o en pacientes que regresan de viajes procedentes de estos lugares, se plantea que en Europa las enfermedades tropicales importadas de tipo infeccioso y parasitario están aumentando su prevalencia a causa de los movimientos migratorios y al aumento del turismo.En Alemania se diagnosticaron dos casos de larva migrans cutánea adquirida en dos mujeres.Se observa generalmente en mujeres y niños después de haber estado en contacto con el suelo o con la arena de la playa, lugares idóneos para que las larvas sobrevivan y puedan completar su ciclo.Las manifestaciones clínicas se limitan principalmente a la piel, se observa una lesión dermatológica serpenteante y migratoria acompañada de prurito intenso llamada erupción reptante, constituyendo la lesión típica de la entidad.Posterior a la penetración de las larvas aparece un eritema, que se acompaña de prurito local intenso acompañado de escozor.La larva suele estar localizada al lado de la erupción.Se localiza con mayor frecuencia en los pies, piernas y manos, pero puede presentarse en las rodillas, codos, nalgas y hombros, pudiendo persistir desde semanas o hasta meses.Esta entidad también puede tomar la forma de una foliculitis papular eosinofílica de curso crónico cuando una gran cantidad de larvas penetran los folículos pilosos.Mediante el leucograma se puede detectar en algunas ocasiones eosinofilia.También puede aumentar la inmunoglobulina IgE.Las complicaciones de la entidad puede ser el impétigo, reacciones alérgicas, en algunos raros casos se ha visto la larva migrans cutánea (LMC) asociado a un síndrome de Löffler (infiltrados eosinofílicos pulmonares transitorios con eosinofilia periférica, fiebre y tos).También se ha descrito en la literatura un caso donde la LMC se acompaña de edema unilateral del disco óptico en un hombre caucásico de 45 años de edad, procedente de Kenya, África y otro caso de un hombre con infestación masiva por larva migrans cutánea en la India.A continuación presentamos un caso de Larva migrans cutánea en un niño de 3 años que asistió a nuestro centro médico en enero del año 2011.Motivo de consulta: Piquilla en la mano.Historia de la enfermedad actual: Paciente de 3 años de edad, con domicilio en la parroquia de Guasipati, estado Bolívar, Venezuela, que viene a la consulta del cuerpo de guardia del CDI: Edwin Lai Low acompañado por su mama y sus hermanitos, refiriendo picazón y lesiones de rascado en la mano izquierda desde hace 2 días, la mama nos dice que le noto una lesión en forma de cordón de zapato en el dorso de la mano y entre los dedos.No refiere fiebre, tos, ni ningún otro síntoma respiratorio.Se observan lesiones papulo-eritematosas y dos trayectos formados por dos erupciones serpenteante horizontal de 3 cm y 2 cm de longitud cada uno, en el dorso de la mano izquierda hacia la raíz del pulgar, unido a otros trayectos serpenteantes más finos en él la cara medial del dedo meñique y en el dedo del medio.Se observa lesiones papulo-eritematosas y dos trayectos serpenteantes en el dorso de la mano izquierda.Se observan las dos erupciones serpenteantes en el dorso de la mano, hacia el dedo pulgar y los trayectos más finos en el dedo del medio y el meñique.Se observa con más nitidez las erupciones causadas por la larva en el dorso de la mano y en la cara medial del dedo del medio.Se realiza close up de las lesiones serpenteantes localizadas en el dorso de la mano izquierda.La larva migrans cutánea es una enfermedad autolimitada, cuyo diagnostico es esencialmente clínico, ya que la biopsia de la lesión es extremadamente difícil de realizar debido al movimiento errático de la larva.Siempre se pone tratamiento a la entidad, debido al prurito acompañante, la sensación desagradable de la larva arrastrándose y las complicaciones infecciosas, es decir que se aplica a pesar de que la larva puede desaparecer por si sola en semanas o meses.El tratamiento lo podemos dividir en tratamiento preventivo y medico.Las medidas preventivas incluyen charlas educativas a la comunidad, a los padres y niños sobre las medidas higiénico sanitarias en general, y otras dirigidas a evitar la penetración de la larva a través de los pies como que el uso de un calzado cerrado, adecuado y algo muy importante en nuestro medio, que los niños no anden descalzo cuando jueguen y así evitar el contacto con la larva en zonas contaminadas.Otras medidas sanitarias que son mas aplicables en zonas urbanas son las destinadas a limitar la población de perros y gatos sin dueño, prohibir la defecación de perros en sitios públicos, excluir los perros de las áreas de juego infantil, la desparasitación rutinaria de los perros, y la educación a la población en general por el médico de familia sobre el riesgo de contraer enfermedades zoonóticas.El tratamiento médico de la enfermedad consta de opciones terapéuticas por vía oral como son el uso de tiabendazol, con el que se tiene más experiencia, el albendazol es también efectivo a razón de 400 mg por día durante 3 días, tiene buena tolerancia, también se usa la ivermectina 0.2 mg/kg, sobre todo en casos múltiples y difusos.Se usa también el tiabendazol al 10% vía tópica.Estos medicamentos tienen efectos indeseables como son vértigos con el uso de la Ivermectina o el Albendazol con náusea, vértigo, y fosfatasa alcalina aumentada.Otro tratamiento pero ya en desuso es la crioterapia, con el cual se trata de congelar las larvas con cloruro de etilo o nieve carbónica.El diagnóstico diferencial se realiza principalmente con las demás parasitosis, como, la larva migrans viscerale, erupciones por Strongyloides Stercolaris, nódulos subcutáneos o granulomas debidos a otras especies, cuadros clínicos de miasis y con otras enfermedades más comunes como dermatitis de contacto y la escabiosis.Larva migrans cutánea: diagnóstico de sospecha y tratamiento en Atención Primaria.Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria Área 5.Pereyra Zamora, L. Rojas Canedo, C., Castro Revollo, M. Alegra Serrano, R. Larva Migrans cutánea.Dandén Tello E, Oñate Cuchet MJ.Dermatosis causadas por artrópodos, helmintos y protozoos.En: Iglesias Díez L. Tratado de Dermatología.
Tumor de Krukenberg secundario a cáncer de vesícula biliar.* Especialista en 2o grado en Anatomía Patológica. Especialista de 2o grado en Medicina Interna.* Especialistas de 1er grado en Medicina Interna.**** Especialista de 2o grado en Anatomía Patológica.El Síndrome de Krukenberg es un tumor localizado en el ovario que surge a partir de la metastatización de un cáncer de cualquier parte del tubo digestivo, caracterizado por la presencia de un carcinoma de ovario bilateral con la presencia de células en anillo de sello y desmoplasia.Palabras clave: tumor de Krukenberg, cáncer de vesícula biliar, células en anillo de sello.El cáncer de la vesícula biliar es la neoplasia más frecuente de las vías biliares y la quinta más común del tubo digestivo, representando del 0,76 al 1,2% de todos los cánceres en general.(1,2) El 80% de los pacientes con carcinoma de vesícula biliar presentan colelitiasis, lo cual sugiere una relación etiológica entre la presencia de cálculos y la posterior degeneración maligna del epitelio de la vesícula biliar.(1,3) Las lesiones del colangiocarcinoma pueden ser difusas o nodulares; es frecuente que estas últimas surjan en la bifurcación del colédoco (tumores de Klatskin), y este tumor suele acompañarse de una vesícula biliar colapsada.El cáncer de ovario constituye la quinta forma de neoplasia más frecuente en la mujer.Los de origen metastásico son los más frecuentes y derivan de tumores que tienen su origen en el conducto de Müller: el útero, la trompa de Falopio, el ovario contralateral o el peritoneo pelviano.Los tumores más frecuentes extramüllerianos son los de mamas y del tracto gastrointestinal.Las metástasis ováricas de cáncer gástrico, tradicionalmente se han denominado como tumor de Krukenberg, en honor al médico que las describió por primera vez.(5) Dados los grandes avances en el tratamiento de las enfermedades oncológicas, que han prolongado la sobrevida incluso en pacientes con enfermedad avanzada y el seguimiento de estos casos con métodos de imágenes, en especial con tomografía computada (TC), cada vez es más frecuente observar compromiso metastásico de los ovarios por otro tipo de tumores epiteliales del aparato digestivo.Se presenta una paciente portadora de un cáncer primitivo de vesícula biliar, sin litiasis vesicular y con metástasis a ambos ovarios, entidad muy poco frecuente en la literatura mundial.Motivo de ingreso: Dolor de estómago.Historia de la enfermedad actual.Paciente blanca femenina de 45 años de edad sin antecedentes patológicos personales que refirió desde hace 3 o 4 meses comenzó a presentar dolor epigástrico y en hipocondrio derecho, constante de tipo penetrante, punzante que se irradiaba hacia la espalda en la región sub escapular derecha, el cual aumentó gradualmente en intensidad durante los últimos 20 días, con intolerancia a los alimentos colecistoquinéticos, marcada acidez no relacionada con las comidas, y acompañado de mareos, toma del estado general, anorexia y pérdida marcada de peso de aproximadamente 13 Kg en 3 meses.Abdomen: Contracturado doloroso a la palpación profunda, aunque sigue los movimientos respiratorios y de la tos.Se palpó tumoración de 13 cm irregular en epigastrio e hipocondrio derecho dolorosa, irregular, de consistencia dura.Se encontró matidez a la percusión en la misma área.Ampolla rectal ocupada por heces, buen tono del esfínter, no tumoraciones.Útero de tamaño normal no doloroso.Hígado de ecogenicidad irregular, de tamaño normal, vesícula biliar de 75 x 50 mm con imagen ecogénica adherida a su pared posterior de 12 x 19 mm y engrosamientos focales de la pared anterior, acodada con bilis de estasis e imágenes ecogénicas puntiformes, sin sombra acústica.Páncreas de ecogenicidad irregular discretamente aumentado de tamaño con imagen compleja a nivel de la cabeza que mide 36 x 41 mm. Bazo de aspecto normal.Existe captación homogénea de contraste por el parénquima hepático, esplénico y renal.Vesícula de 80 mm de paredes finas, que en el fondo adosado a su pared se observa imagen hiperdensa que capta contraste y mide 2 cm. Páncreas de contorno irregular, cabeza aumentada de tamaño en la cual se aprecia imagen hipodensa de contornos mal definidos.No se opacificó la vesícula biliar.Litiasis de la vía biliar principal.La paciente presentó una evolución desfavorable, con una toma progresiva del estado general falleciendo a los 9 días del ingreso.En la autopsia los hallazgos macroscópicos encontrados en la esfera ginecológica nos orientaron al diagnóstico de Tumor de Krukenberg extraovárico con primitivo en vesícula biliar, debido a la imagen tumoral encontrada en ambos ovarios y en la vesícula biliar.La imagen histológica confirmó el diagnóstico por la presencia de las típicas células cancerosas en anillo de sello productoras de mucina en el estroma sarcomatoide de ambos ovarios.Tumor primario de vesícula biliar.Imagen macroscópica donde se observa el tumor de vesícula biliar.Imagen macroscópica donde se observa metástasis bilateral a ovarios, proveniente del tumor primario extramülleriano originario de vesícula biliar.Imagen histológica donde se observa Adenocarcinoma papilar de vesícula biliar.Coloración de Ácido periódico de Schiff (PAS), se observa la presencia de células en anillo de sello, productoras de mucina lo que confirmó el diagnóstico.Adenocarcinoma papilar de la vesícula biliar con marcada desmoplasia tumoral.Metástasis a ganglios periaórticos y peripancreáticos.Presentamos un Adenocarcinoma papilar de vesícula biliar que cursó sin litiasis y que finalmente metatastizó a ambos ovarios produciendo un tumor de Krukenberg.Debido a lo infrecuente de esta entidad, se hace presentación del caso y revisión del tema.El Síndrome de Krukenberg es un tumor localizado en el ovario que surge a partir de la metastización de un cáncer de cualquier parte del tubo digestivo.Fue descrito originalmente por Friedrich Ernest Krukenberg ginecólogo y patólogo alemán en el año 1896, (4,5) En el 80% de los casos es bilateral, generalmente sólido y puede alcanzar gran tamaño, aunque puede ser de menor medida y de aspecto quístico.El término de Tumor de Krukenberg no se debe aplicar a cualquier tumor de ovario secundario a lesión gastrointestinal.Su fundamento tiene una base estrictamente histológica.En relación al diagnóstico histopatológico del tumor de Krukenberg, es muy importante tanto en el examen por congelación como el incluido en parafina la identificación de células en "Anillo de Sello" que no tienen los carcinomas comunes y corrientes primarios del ovario, y mejor aún si hay el componente de mucina y la reacción estromal proliferativa del mesénquima del ovario.En algunos casos podemos encontrar además componentes epiteliales, acinares, tubulares, microtubos semejantes a tubos de tumor de células de Sertoli, o glándulas con dilataciones quísticas, microquistes dentro de un estoma fibroso o edematoso.Glándulas de tipo intestinal con mucina se pueden observar en algunos casos y no debe sorprendernos ya que muchos de estos Carcinomas de Células en "Anillo de Sello" del tracto gastrointestinal tienen estos componentes.El patrón tubular-glandular y tipo intestinal de los adenocarcinomas metastáticos al ovario como se observa en carcinomas primarios de intestinos, apéndice cecal, estómago y vesícula biliar pueden ser indistinguibles de los adenocarcinomas tipo intestinal de estos órganos, pero la búsqueda y presencia de células en "Anillo de Sello" hacen el diagnóstico del tumor en el ovario como tumor de Krukenberg.Los tumores primarios extramüllerianos que más frecuentemente metastatizan en ovario son los de mama y tracto gastrointestinal, incluido el estómago (constituyendo el carcinoma gástrico el 70% de los casos), en segundo lugar los de origen intestinal y apendicular, y rara vez se trata de un carcinoma de vesícula biliar, vías biliares o del páncreas.La aparición del cáncer de vesícula biliar sin litiasis es infrecuente (9,10), el mismo se disemina por contigüidad, y/o las vías sanguínea, linfática y transperitoneal.Esta neoplasia gastrointestinal metastásica en los ovarios aparece frecuentemente en la cuarta y quinta década de la vida, diagnosticándose el 30% de los casos antes de los 40 años, (1, 2, 3).Kiyokawa y Scully (10) y en la revisión de la literatura encuentran en 743 (76%) pacientes el primario fue estómago, en segundo lugar fue colon y recto con 104 (11%) casos, vesícula biliar y vías biliares en 28 (3%) casos.En otros 59 (6%) pacientes encontraron como primarios intestino delgado, apéndice cecal.Este famoso epónimo de tumor de Krukenberg que tiene más de un siglo de su descripción original, ha causado muchas controversias, pero es numeroso el aporte científico de trabajos que inciden en su conocimiento y el anatomopatólogo debe de permanecer alerta con la presentación de este tipo de tumor en el ovario, conocer la morfología variable en el examen macro y microscópico, no olvidar la presencia de células en "Anillo de Sello" y la reacción estromal para de esta manera realizar un diagnóstico correcto.El diagnóstico se realiza generalmente en periodos avanzados lo que hace que el pronóstico de los pacientes sea desfavorable, (14) y en no pocos casos el diagnóstico se alcanza post mortem, como en nuestro caso.Prieto HJA, Breijo P A, Rivera M Rua, Martínez MO.Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias.
Especialista primer grado en Terapia IntensivaEspecialista segundo grado en PediatríaHospital Pediátrico Paquito Gonzáles Cueto, CienfuegosEl microorganismo es un anaerobio Gran + móvil, que forma una espora oval incolora y situado en un extremo, dándole una forma similar a una raqueta de tenis o a un palillo de tambor, se encuentran en, suelo medio inorgánico, en heces de animales y a veces en las heces del hombre.Las esporas pueden vivir durante años en algunos medios y son resistentes a algunos desinfectantes y a 20 minutos de ebullición.Causas, incidencia y factores de riesgoLas esporas de la bacteria Clostridium tetani se encuentran en el suelo polvo y aparato digestivo de distintos animales y están distribuidas en todo el mundo.Es un anaeróbico obligatorio móvil y formador de esporas forma esporas terminales lo que le confiere un aspecto de palo de tambor visto al microscopio estas esporas resisten la ebullición pero no el autoclave mientras que las células vegetativas se destruyen con antibióticos, calor y desinfectantes convencionales, no es un microorganismo invasor de tejidos sino que causa la enfermedad mediante los efectos de una toxina unida conocida como toxina tetánica es la segunda sustancia mas venenosa conocida superada únicamente en potencia por la toxina botulínica se calcula que la dosis letal es de 10mg/ kg. La bacteria puede permanecer latente en forma de espora en los suelos y puede permanecer infecciosa por más de 40 años.El tétanos causa aproximadamente 5 muertes por año en los Estados Unidos e internacionalmente los informes muestran hasta un millón de casos anuales, la mayoría en los países en desarrollo.Las infecciones por tétanos en los recién nacidos representan alrededor de la mitad de las muertes relacionadas con tétanos en estos países.La mayoría de los casos de tétanos no neonatales se asocian con traumatismos, generalmente heridas penetrantes causadas por objetos sucios como una un trozo de cristal, o una inyección no estéril aunque en algunos casos raros no se recoge el antecedente traumático el tétano secundario a la inyección de drogas ilegales está aumentando de frecuencia otra posibilidad menos frecuentes son las mordeduras de animales, los abscesos incluidos los dentales la punciones de orejas, ulceras cutáneas crónicas, quemaduras fracturas compuestas, las congelaciones, la gangrena, la cirugía intestinal loa sacrificios rituales y la circuncisión en la mujer, uso de materia de sutura contaminado o la inyección intramuscular de medicamentos como la quinina para el tratamiento del paludismo.El tétanos está presente en todo el mundo, endémico en varios países.Por el aumento de la catecolamina puede haber taquicardia, arritmia, HTA lábil, diaforesis y vasoconstricción cutánea.La forma más frecuente que es el neonatal es el responsable de 500.000 muertes de recién nacidos al año en todo el mundo en las cuales las madres no estaban inmunizadas.En mujeres que pueden darse por contaminación de la herida post-parto, post-aborto o post- quirúrgico.La mayoría de los casos no neonatales de tétanos, se asocian con traumatismo., Generalmente causado por un objeto sucio, como una astilla, vidrios o inyecciones no estériles que han aumentado el tétano secundario al uso de drogas ilegales.Otras posibilidades menos frecuentes son: mordeduras de animales, abscesos, quemaduras, ulceras cutáneas crónicas, fracturas compuestas, etc.La toxina liberada en la herida se fija a las terminaciones de la neurona motora periférica penetran en el axón y es trasladada a la zona neural del Sistema Nervioso Central, por un transporte intraneuronal retrogrado.La toxina migra a través de la sinapsis a las terminales pre-sinápticas en los que la bloquea La liberación de los neurotransmisores inhibidores de glicina y GABA.Disminuir la inhibición, la frecuencia de descarga de reposo de la neurona motora aumenta, produciendo rigidez.Con la disminución de la actividad de reflejo, que limita la diseminación polisináptica de los impulsos, en vez de inhibirse recluta los agonistas y antagonistas produciendo los espasmos.La perdida de la inhibición puede afectar a las neuronas pre-ganglionares simpáticas del asta lateral de la Medula Espinal y produciendo hiperactividad simpática con aumento de catecolaminas.En el tétano localizado solo se afectan los nervios que inervan a los Probablemente, la contaminación de las heridas con los esporos es un hecho frecuente.Sin embargo, la germinación y la producción de toxina sola ocurren en las heridas con un bajo potencial de oxido-reducción, como las que contienen tejidos desvitalizados, cuerpo extraños o infección activa.Clostridium tetani, por si mismo no provoca inflamación, y la puerta de entrada tiene aspecto benigno, si no hay infección por otros gérmenes.El tétano generalizado se produce cuando la toxina liberada en la herida penetra en el torrente circulatorio y se extiende a otros terminales nerviosos, la barrera Hematoencefálica bloquea la penetración directa al Sistema Nervioso Central.No es un microorganismo invasor y sus células vegetativas productoras de toxinas permanecen en el lugar de la herida contaminada el cual puede o no presentar cambio inflamatorios locales y una flora infecciosa mixtaLa infección comienza cuando las esporas penetran en el organismo a través de lesiones o heridas.Las esporas germinan y liberan bacterias activas que proliferan y producen una neurotoxina conocida como tetanoespasmina, la cual se encarga de bloquear selectivamente la transmisión inhibitoria nerviosa de la médula espinal a los músculos, permitiendo que los éstos entren en espasmo severo.Las contracciones espasmódicas pueden ser tan fuertes que pueden llegar a causar desgarros musculares o fracturas vertebrales por compresión.En general, la enfermedad se inicia con espasmos leves en los músculos de la mandíbula (trismos), cuello y cara.La rigidez progresa rápidamente hacia el tórax, espalda y musculatura abdominal y, en ocasiones, llega a comprometer los músculos de la laringe (lo que posteriormente afecta la respiración).Las convulsiones de los músculos (tetania) causan la contracción súbita, fuerte y dolorosa de los diversos grupos musculares que pueden desgarrarse durante estos episodios o provocar fracturas.La muerte ocurre en 1 de cada 3 personas que no reciben tratamiento; en neonatos, la tasa de mortalidad es aún mayor, alcanzando a 2 de cada 3 niños.El período de incubación es de 5 días a 15 semanas, con un promedio de 7 días.En los Estados Unidos ocurren cerca de cien casos de tétanos anualmente, todos en personas que no han sido vacunadas o en los que la última vacuna ya no es efectiva.En los países en vías de desarrollo, es frecuente encontrar el tétanos como causa frecuente de muerte en neonatos por infección del cordón umbilical.Periodo de incubación: 2 –14 días aunque puede prolongarse por vario meses después de la contaminación dando lugar a una rigidez de los músculos de la mandíbula y de otros músculos, convulsiones e incluso a la incapacidad para respirarPor el aumento de la catecolamina puede haber taquicardia, arritmia, hipertensión arterial (HTA) lábil, diaforesis y vasoconstricción cutánea.• Espasmos y contractura del músculo mandibular ("trismos")• Espasmos y rigidez de varios grupos musculares: músculos de la espalda, que conlleva en ocasiones a una posición arqueada del tronco (opistótonos)• Convulsiones tetánicas (contracciones violentas, fuertes y dolorosas)• Sonrisa sardónica del tétanos espasmo de los músculos faciales y bucales• Postura arqueada (opistótonos) por parálisis de los músculos abdominales lumbares de la cadera y de los muslos• Obstrucción de las vías respiratorias y la asfixia por parálisis de los músculos laringes y respiratorios• Dado que en el paciente nos afecta la fusión cortical ni los nervios sensitivos el paciente s mantiene consciente, padeciendo un dolor extremo y esperando la siguiente convulsión caracterizadas por contracciones musculares intensas y repentinas que consisten en el cierre de los puños flexión y aducción de los brazos e hiperextensión de las piernas que pueden durar de unos segundos a minutos con periodos de reposo que a medida que avanza la enfermedad se hacen más mantenidos cualquier estimulo visual táctil o sonoro puede desencadenara el espasmo• Fiebre hasta 40 como consecuencia del metabolismo energético de los músculos espásticos• Taquicardia, arritmias hipertensión lábil, diaforesis, vasoconstricción cutáneaExisten otros síntomas adicionales que pueden estar asociados con esta enfermedad, como:• Micción y/o defecación incontrolableEl tétanos neonatal es la forma infantil del tétanos generalizado y suele presentarse entre el 3-10 día depuse del nacimiento en forma de dificultad para comer chupar tragar, acompañada de hambre y llanto la enfermedad se caracteriza por parálisis o disminución de los movimientos rigidez con el tacto y espasmo con o sin opistótonos el muñón umbilical puede tener retos de suciedad sangre o suero coagulado o parecer relativamente normal.El tétanos localizado se manifiesta por espasmos dolorosos de los músculos adyacentes a la herida o puede preceder al tétanos generalizado el tétanos cefálico es una rara formas de tétanos localizado que afecta a la musculatura bulbar y aparece como consecuencia de heridas o cuerpos extraños en la cabeza, los orificios nasales o la cara u asociado a otitis media.Se caracteriza por una retracción de los párpados, desviación de la mirada, trismos, sonrisa sardónica y parálisis espástica de la lengua y la musculatura faríngea.El cuadro del tétanos es uno de los más espectaculares conocido en la medicina de modo que él diagnostico se puede hacer por los síntomas.• Abscesos parafaríngeos, retrofaríngeos o dentales producen trismo.• Rabia: tanto la rabia como el tétanos pueden presentarse tras la mordedura de un animal, y la rabia puede acompañarse de trismo y convulsiones sin embargo a diferencia del tétanos, en la rabia hay hidrofobia disfagia importante y predominio en las convulsiones crónicas y pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo (LCR).Puede acompañarse de espasmos muscular tónico y actividad convulsiva generalizada, pero rara vez produce trismo y a diferencia del tétano suele haber relajación generalizada entre los espasmos.• Hipocalcemia: produce tétano caracterizado por espasmos corporales y laríngeos, pero no existe trismo.• Otros casos como convulsiones epilépticas, retirada de narcóticos y otras reacciones farmacológicas.La prueba de laboratorio habituales suelen ser normales puede presentarse leucocitosis en sangre periférica como consecuencia de la infección bacteriana a la herida o al estrés por el espasmo tetánico mantenido el líquido cefalorraquídeo (LCR) es normal aunque las contracciones musculares intensas pueden aumentar su presión no existe un patrón electroencefalográfico ni electromiográfico característico n no es siempre visible en la tinción de Gram. de una muestra tomada de la herida solo se aisla en un tercio de los casos.El diagnóstico de tétanos se hace sobre la base de la historia y los hallazgos físicos característicos de la enfermedad.Los estudios diagnósticos generalmente son de poco valor, ya que en las dos terceras partes de los casos, el cultivo del sitio de la herida puede encontrarse negativo.Sin embargo, un cultivo positivo confirma la presencia de la enfermedad.La instauración característica corresponde a un lactante (o su madre o ambos) no vacunado que ha sufrido un Traumatismo o ha nacido durante las dos semanas anteriores y que acude con trismo y rigidez muscular y sin afectación sensitiva.Suele ser normal, puede haber leucocitosis en sangre periférica como consecuencia de la infección bacteriana de la herida o del estrés causados por el espasmo tetánico mantenido.El líquido cefalorraquídeo (LCR) es normal, aunque las contracciones musculares intensas pueden aumentar su presión.Las cifras de enzima musculares pueden ser altas.El Clostridium tetani no es siempre visible en la tinción de Gram de una muestra tomada de la herida.No hay patrón de Electroencefalograma ni electromiográfico característico, sin embargo, pueden registrar descargas continuas de unidades motoras y acortamiento o ausencia del intervalo silente que normalmente se observa después de un potencial de acción.Puede haber cambios en el Electrocardiograma pero inespecífico.Exámenes que se pueden realizar algunas veces son:• Cultivo del sitio de la herida (puede ser negativo incluso si el tétanos está presente)• Prueba de anticuerpos para el tétanosSe pueden usar otros exámenes para descartar meningitis, rabia, envenenamiento por estricnina y otras enfermedades con síntomas similares.CONSIDERACIONES GENERALES EN CUANTO AL TRATAMIENTO• Se debe controlar y contrarrestar la tetania con antitoxinas (inmunoglobulina para tétanos).• Se debe administrar penicilina para destruir los C. tetani.Se pueden utilizar otros antibióticos como clindamicina, eritromicina o metronidazol en pacientes alérgicos a la penicilina.• Se deben eliminar y destruir las fuentes de la toxina a través de una exploración quirúrgica y limpieza de la herida (desbridamiento).• Se deben tratar los síntomas.Los espasmos musculares se pueden tratar con relajantes musculares, como el diazepam.• Se recomienda igualmente reposar en cama en un ambiente no estimulante (luz tenue, sin ruido y temperatura estable).• Es posible que se necesite administrar sedantes para mantener a la persona afectada en calma.• Si ya fue vacunado se le administra una dosis de recuerdo de la vacuna a continuación el organismo fabrica rápidamente anticuerpos necesarios para la protección• Si no ha recibido la vacuna previamente se le administra inmunoglobulinas para la protección, pero solo para unas semanas.El uso de asistencia respiratoria con oxígeno, intubación endotraqueal y ventilación mecánica puede también ser necesario.Los objetivos del tratamiento son:• Eliminar el foco de origen y la toxina.• Impedir los espasmos musculares.Utilizar medidas de sostén especialmente la respiración.Los enfermos deben ser ingresados a una habitación de UCI donde se mantengan en observación monitorización cardiopulmonar, reduciendo al mínimo los estímulos.Hay que proteger la permeabilidad de las vías respiratorias.Las heridas deben revisarse, limpiarse y desbridarse por completo.La penicilina sigue siendo el antibiótico de elección, debido a su eficaz acción clostricida y a su capacidad de difusión.Su finalidad es también erradicar las bacterias activas.En alérgicos se puede usar clindamicina, eritromicina, o metronidazol.Debe darse tratamiento específico para la infección activa debido a otros microorganismos.La antitoxina que se administra para neutralizar a la toxina circulante y aun a la no fijada a la herida, disminuye la mortalidad.Aunque no tiene efecto sobre la toxina ya fijada al sistema nervioso.Se considera innecesaria la infiltración de la herida.Es recomendable suministrar la antitoxina antes de manipular la herida.No se necesitan nuevas dosis porque la herida es larga (30 días).Se puede usar ATT o antitoxina tetánica de caballo que tiene una vida más corta. más frecuente, disminuye la hipersensibilidad y la enfermedad del suero.Estos son dolorosos y pueden amenazar la ventilación al producir laringoespasmos o contracción permanente de los músculos respiratorios.Se usa el diacepan (agonista) del GABA.IV cada 3-6 horas por 2-6 semanas, el Loracepan (acción más prolongada) y el mirasolam (vida media corta) son otras opciones.La ventilación endotraqueal puede no ser necesaria pero se debe llevar a cabo para evitar la aspiración de las secreciones entre las cuales este presente el laringoespasmo.Es necesario tener a mano un equipo de traqueotomía para los pacientes no entubados.Sin embargo, la intubación endotraqueal y la aspiración de secreciones desencadenan fácilmente convulsiones y espasmos tetánicos reflejos, por lo que se debe tener en cuenta en aquellos casos graves no controlados.No tiene tratamiento definido se puede usar beta bloqueador labetalol, esmolol, clonidina.Se debe iniciar la inmunización activa, porque la pequeña cantidad de toxina que produce la enfermedad no provocada inmunidad.Hidratación para combatir la perdida hídrica insensibles, y la restante que puede ser elevadas.Atención a las necesidades nutritivas incrementadas.Fisioterapia para evitar las contracciones.Se debe vigilar las funciones intelectual, vesical y renal.Hay que evitar hemorragias digestivas y las ulceras de decúbitoLas medidas profilácticas consisten en inducir una inmunidad activa frente a la toxina tetánica y proporciona Anticuerpos antitoxina de forma pasiva.En pacientes con antecedentes de inmunización incompleta, heridas contaminadas con saliva, tierra, heces, Fracturas compuestas, se deben administrar 250 Uds. de inmunoglobulina tetánica (TIG) por vía intramuscular y aumentar a 500 Uds. en heridas con alta tendencia a la contaminación.(No debridadas, con más de 24 horas de evolución, etc.).Si no hay inmunoglobulina tetánica (TIG), se puede usar inmunoglobulina endovenosa, si no se usan 3000 – 5000 Uds. de toxina antitetánica (TAT) equina o bobina por vía intramuscular.La inmunidad activa se induce por el toxoide y persiste por lo menos 10 años después de la inmunización completa; la inyección de inmunoglobulina tetánica (TIG) o de antitoxina tetánica (equina) confiere inmunidad pasiva transitoria.Los niños nacidos de madres con inmunización activa requieren inmunidad pasiva que los protege del tétanos neonatal.El restablecimiento después de la enfermedad puede no producir inmunidad y pueden presentarse segundos ataques.Después del restablecimiento conviene la inmunización primaria.La tasa de mortalidad es alta para niños y personas de edad avanzada.Las heridas en sitios como la cabeza o la cara ofrecen mayor peligro que las que ocurren en el resto del cuerpo.Si la persona sobrevive la fase aguda de la enfermedad, la recuperación por lo general es completa.Los episodios de hipoxia (carencia de oxígeno) no corregidos, ocasionados por el espasmo muscular, conducen al daño cerebral irreversible.• Aspiración de secreciones con neumonía.• Neumotórax, enfisema mediastínico como complicaciones de la intubación endotraqueal y ventilación mecánica.• Laceraciones en boca o lengua, hematomas intramusculares o rabdomiolisis con mioglobinuria e insuficiencia renal.• Fractura de huesos largos (columna.)• Otros, trombosis venosa, embolias pulmonares, ulcera gástrica con o sin hemorragia, íleo paralítico y ulceras de decúbito.• Apnea iatrogénica por uso excesivo de relajante muscular.• Arritmias cardiacas, presión arterial inestable y labilidad de la temperatura por alteraciones en el control del sistema nervioso central (SNA)• Laceración de la boca y la lengua• Hematomas intramusculares o rabdomiolisis con mioglobinuria y insuficiencia renal• Fractura de los huesos largos• Ulceras gástricas con o sin hemorragias• Arritmias cardiacas como la asistolia• Labilidad de la temperatura por alteraciones del sistema nervioso autónomo• Daño cerebral debido a la falta de oxígeno durante los espasmosSituaciones que requieren asistencia médicaSe debe buscar asistencia médica si la persona sufre una herida abierta, particularmente si la lesión ha tenido lugar al aire libre o si la herida ha entrado en contacto de alguna manera con el suelo y la persona no ha recibido refuerzo (vacuna) para el tétanos en los últimos cinco años o no está segura acerca del estado de sus vacunas.También se recomienda la asistencia médica para quienes nunca han sido vacunados contra el tétanos en edad adulta o en la infancia y en niños que no han recibido la vacuna o cuyo estado de inmunización contra el tétanos (vacuna) es dudoso.El tétanos es completamente previsible con una vacuna contra el tétanos activa, la cual brinda protección por 10 años esta es vital antes de que ocurra la lesión o una dosis de recuerdo cada 10 años o en el momento en que ocurra una lesión mayor.La vacuna en los Estados Unidos comienza a aplicarse en la infancia, con series de inyecciones de DTPa una vacuna "3 en 1" que protege contra difteria, tos ferina y tétanos administrada entre los meses 2, 4, 6 con una dosis de recuerdo a los 4 y 6 años de edad y en intervalos de 10 años a partir de entonces.La vacuna Td se utiliza como refuerzo para mantener la vacunación en adolescentes y adultos.Los adolescentes mayores y los adultos que sufran lesiones, especialmente de carácter cortante o punzante, deben recibir revacunación si su última vacunación fue 10 o más años antes de la lesión.El riesgo de desarrollar tétanos se reduce si se tienen cuidados como limpiar todas las lesiones y heridas, y retirar los tejidos muertos o que han sufrido daños severos (desbridamiento).Si la persona ha sufrido una lesión externa o de alguna manera que posibilite el contacto con el suelo, se debe consultar con el médico con relación a la posibilidad de que se presente tétanos es importante dejar abierta la lesión para que el aire pueda alcanzarla.Muchas personas creen que las lesiones causadas por clavos oxidados son las más peligrosas.Esto es cierto sólo si el clavo está sucio y oxidado, como generalmente sucede.En este caso, es la suciedad y no el óxido la que ofrece el riesgo de desarrollo de tétanos.La recuperación se produce tras la regeneración de la sinapsis en la medula espinal con la siguiente restauración de la relajación muscular sin embargo dado que un episodio de tétanos no induce la síntesis de anticuerpos neutralizantes de toxina es necesaria la vacunación con toxoide tetánico de forma preventiva para completar la serie primaria de inmunización.La mortalidad es mayor entra los más jóvenes y los ancianos el pronóstico favorable se asocia con un periodo de incubación prolongado a la ausencia de fiebre y la enfermedad de tipo localizada entre la secuelas la hipoxia cerebral especialmente en loa lactantes, se encuentra la parálisis cerebral, la disminución de la capacidad mental y los trastornos de la conducta la mayor parte de las muerte ocurre entre la primera semana de enfermedad estas se encuentran entre 5% y el 35% para el tétanos generalizado y para el neonatal ampliado – 10% de los casos que reciben tratamiento en cuidados intensivos hasta 75% cuando esto no sucede.El tétanos cefálico tiene un pronostica sombrío como consecuencia de la dificultad para respirar y comer.El factor más importante que afecta al resultado es la calidad de los cuidados de apoyo.La mortalidad es mayor entre los jóvenes y ancianos.El paciente favorable se asocia a un periodo de incubación prolongado, a la ausencia de fiebre o al tétano localizado.El paciente más desfavorable se asocia a los casos en que transcurre una semana o menos desde que se produce la herida y la aparición del trismo y tres días o menos entre este y la aparición de los espasmos tetánicos generalizados.Entre las secuelas, de la hipoxia cerebral, especialmente en lactante, están: parálisis cerebral, disminución de la capacidad mental y trastornos de conducta.El tétano cefálico tiene pacientes sombríos, como consecuencia de la dificultad para respirar y comer.Vacunación activa precoz durante la lactancia con una vacuna combinada de difteria, toxoide tetánico y toxoide antitosferina.(DTP) a los 2, 4 y 6 años. la primera dosis de refuerzo es al primer año después de la última dosis (16-18 meses) y en intervalos de 10 años, a partir de entonces durante la edad adulta.En embarazadas, inmunización el 5o y 8o mes previene el tétano neonatal y proporciona Anticuerpos transplacentario suficientes para proteger al recién nacido durante al menos 4 meses.Para personas mayores de 7 años no inmunizadas se hace vacunación con tres dosis de toxoide (tétanos- difteria) por vía intramuscular, la segunda de 4 a 6 semanas después y la tercera 6 –12 meses después de la segunda.La herida debe someterse a limpieza y desbridamiento Quirúrgico inmediato, para eliminar cuerpos extraños y cualquier tejido necrótico en el que se puedan desarrollar condiciones anaerobias.Además de toxoides tetánicos para estimular la inmunidad activa en lugar de punción distinta a la antitoxina, a cualquier persona que presente cualquier herida y desconoce su estado de inmunización o está incompleta, o hayan pasado 10 años o más desde la última vacunación.Si la herida es muy grave y hayan pasado 5 años o más requiere vacunación.Nota: Aunque el toxoide tetánico líquido produce una respuesta inmunitaria más rápida que los toxoides absorbidos o precipitados, él titulo de Anticuerpos proporcionado por estos últimos es más duradera.• Reacción local: dolor, aumento de volumen y calor local.• Síntomas generales: fiebre, irritabilidad, astenia, anorexia.Se recomienda acetaminofen 10 mg/ Kg cada 4 horas.• Menos frecuente: encefalopatía con alteraciones de conciencia.• Crisis de llanto incontrolable.• Si la vacuna se pone subcutánea se forma un nódulo que se indura.Niños con procesos febriles agudos.Procesos infecciosos crónicos que produzcan compromiso inmunitario.Convalecencias de enfermedades y / o cirugías.Niños con tendencia a convulsiones.No se contraindica en parasitosis diarrea o Niños que reciben tratamiento de con radiación estoroide o antimetabólica.
Caracterización del uso de antimicrobianos en una unidad de terapia intensiva.Especialista en Medicina Familiar y Medicina Intensiva y Emergencias.Especialista en Medicina Familiar y Cardiología.Especialista en Medicina Interna y Medicina Intensiva y Emergencias.Hospital Clínico Quirúrgico Provincial Docente "Amalia Simoni Argilagos" CamagüeyDel total de pacientes estudiados el 59.69% se correspondían con las edades geriátricas y el 57.78% procedían de la sala de observación.Los antimicrobianos más utilizados fueron la Ceftriaxona, coincidiendo en las edades geriátricas (62.25%) (36.43%) (58.37%), siendo esta la más utilizada en las infecciones respiratorias (60.90%) y en las sepsis severas la Vancomicina (44.57%).Las asociaciones más utilizadas fue cefalosporinas asociadas a los aminoglucósidos (77.93%).Sólo en el 37.46% del total de infecciones se solicitaron estudios microbiológicos, entre estos las secreciones respiratorias (90.12%), el líquido cefalorraquídeo (LCR) (81.80%) y la punta del catéter en tercer lugar (63.50%) fueron los más frecuentes.El Acinetobacter en un 37.89% se aisló en los pacientes con estudio microbiológico.Como conclusión más de la mitad de los pacientes tratados con antimicrobianos lo recibieron sin estudio microbiológico, y el germen más frecuente fue el Actinetobacter en las secreciones.Palabras clave: Acinobacter Baumanii, antimicrobianos, multiresistencia, cefalosporinas, cuidados críticos, sepsis severa.Los antimicrobianos constituyen uno de los hitos más trascendentales no sólo de la historia de la medicina, sino también de la historia de la humanidad.En la actualidad se prescriben en nuestro país entre 75 y 85 millones de envases de especialidades antibióticas y en el ámbito hospitalario, aproximadamente, la tercera parte de los pacientes reciben este tipo de tratamiento.(1-3) Los agentes antimicrobianos no sólo son caros y forman parte destacada del presupuesto de farmacia de los hospitales, sino que además, su consumo está relacionado con la aparición de resistencias bacterianas, lo que constituye un importante problema de salud pública.En la actualidad el uso indiscriminado de los antimicrobianos constituye un grave problema que aqueja al país, dificultad de la cual no escapan las instituciones de salud de Camagüey, donde se prescriben, en muchas ocasiones los antimicrobianos, sin tener en cuenta la epidemiología y severidad de la sepsis tratada, trayendo consigo nefastas consecuencias para el paciente.En nuestro hospital esto constituye un problema importante en el que se incluyen los servicios de urgencia al usar dosis elevadas y en no pocas ocasiones terapia combinada ante la resistencia de los gérmenes causantes de los distintos procesos infecciosos.Por la magnitud del problema nos hemos propuesto caracterizar el uso de antimicrobianos en el servicio de Terapia Intensiva del Hospital Clínico Quirúrgico Docente "Amalia Simoni" en el período de enero a diciembre del 2008, para de esta forma sensibilizar a los profesionales de la salud mediante la continua actualización sobre esta temática, estimular acciones educativas y señalar el camino para un enfoque más racional de la antibiótico terapia y detener este flagelo que ha llegado a convertirse en una epidemia silente para el presente siglo.Con esta justificación decidimos emprender la presente investigación seguros de que nuestros resultados permitirán dar aportes que contribuyan a una mayor adecuación en el uso de los antimicrobianos.Caracterizar el uso de antimicrobianos en el servicio de Terapia Intensiva del Hospital Clínico Quirúrgico Docente ̈Amalia Simoni ̈ en el período de Enero - Diciembre del 2009.Identificar el universo de estudio según grupos de edades y lugar de procedencia.Determinar el antimicrobiano utilizado con los grupos de edades.Relacionar el diagnóstico con el antimicrobiano utilizado.Especificar dosis y combinaciones utilizadas.Describir tipos y comportamiento de los estudios microbiológicos y el germen aislado.Se realizó un estudio observacional prospectivo con el objetivo de caracterizar el uso de antimicrobianos en el.Servicio de Terapia Intensiva del Hospital Clínico Quirúrgico Docente "Amalia Simoni" en el período comprendido de Enero a Diciembre del 2009, el universo de estudio estuvo constituido por 530 pacientes ingresados en dicho servicio, a los cuales se les aplico los criterios de inclusión y exclusión quedando una muestra de 315 pacientes con diagnóstico que justificó el uso de antimicrobianos al ingreso y evolución, hasta su egreso.La fuente primaria de datos fue el registro de infecciones de la sala, para el desarrollo del estudio se utilizaron las historias clínicas de los pacientes, los datos se llevaron a una hoja de vaciado el cual constituyó el registro primario y definitivo de la investigación, los resultados fueron recogidos en una encuesta creada al efecto por criterio de expertos y luego vertidos en cuadros estadísticos de distribución de frecuencia.Se utilizaron como medida de resumen los por cientos.Los resultados se presentaron en tablas estadísticas.En la tabla 1 se determina la edad de los pacientes atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) a los cuales se les aplicó la terapia antimicrobiana, comprobándose que el mayor por ciento estuvo comprendido en el grupo de edades mayores de 60 años (59,69%) existiendo una diferencia significativa con los otros grupos, estos resultados se deben a que el mayor número de casos admitidos en el servicio están comprendidos en este rango de edad, por ser el más susceptible a enfermedades que ponen en riesgo su vida, al encontrarse este grupo entre las edades extremas de la vida, necesitando ser ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos y del uso de antimicrobianos, esto coincide con estudios realizados por otros autores (4-8) donde plantean que los pacientes de la tercera edad necesitan más la utilización de terapia intensiva y de los antimicrobianos comparado con otros grupos de edades, Estos, según el estudio de Carratala et al (9), son más ancianos, tienen más comorbilidades, son clasificados como de mayor riesgo y tienen además una mayor proporción de neumococos resistentes a penicilina y macrólidos, por lo que con mayor frecuencia reciben tratamientos inapropiados y, en consecuencia, tienen mayor mortalidad.En la tabla 2 observamos que el mayor por ciento de los pacientes ingresados en UCI proceden de la sala de observación (57.78%), con una diferencia significativa en relación a la unidad quirúrgica y las salas abiertas con (13.97 y 13.65) respectivamente, Los pacientes que ingresan en UCI pueden arribar directamente de los servicios de urgencias hospitalarios (cuerpo de guardia) a donde pueden llegar de los lugares donde viven o de los servicios de urgencias del nivel primario o remitidos por su médico de familia.Otras vías de ingreso, son los traslados de otras unidades de cuidados intensivos, perteneciente a otros hospitales municipales o los que son trasladados de las salas de hospitalización del mismo hospital.La vía más frecuente de admisión es la de cuerpo de guardia, donde se conoce que las infecciones en el ámbito geriátrico generan gran demanda asistencial y en dependencia de los criterios de gravedad de las mismas, se ingresan o no en la unidad de cuidados intensivos.En Estados Unidos (10) y en Canadá (11) se reporta el ingreso predominante de pacientes geriátricos con neumonías graves, procedentes directamente de la comunidad, en salas de terapias intensiva, estudios realizados en España muestran resultados similares.Con relación al grupo de antimicrobiano y grupo de edades Tabla 3 podemos observar los antimicrobianos más utilizados fueron la Ceftriaxona, Vancomicina y Amikacina, 294, 258 y 144 respectivamente, en el total de pacientes, coincidiendo estos mismos en las edades geriátricas, donde se utilizaron con igual secuencia (62.25%) (36.43%) (58.37%), aunque de forma general fueron los grupos de antimicrobianos más usados en nuestro estudio, la razón del, que todavía hoy, gran uso de estos agentes se debe a que son componentes esenciales en la terapia antibiótica que se instaura para tratar infecciones graves, estos datos recogidos coinciden con estudios realizados en España, (16-20) donde plantean que las cefalosporinas, los amino glucósidos y los glucopéptidos son los antibióticos más usados en las unidades de cuidados intensivos. en cualquier rango de edad pero más frecuentemente en los ancianos.(16,21) Aunque es preocupante que en los pacientes mayores de 60 anos, debido principalmente a una disminución de la función renal y hepáticas, se utilizaron los aminoglucósidos, ya que estos pacientes geriátricos son especialmente sensibles a los daños ototóxicos y nefrotóxicos.En relación al diagnostico y uso de antimicrobianos (Tabla 4) observamos que el mayor consumo lo ostentan la ceftriaxona, vancomicina y amikacina (294, 238 y 293) respectivamente, siendo la más utilizada en las infecciones respiratorias la Ceftriaxona (60.90%) y en las sepsis severas la Vancomicina (44.57%).En algunos pacientes utilizamos la terapia combinada, fundamentalmente cuando la evolución clínica era desfavorable, teniendo en cuenta el sitio donde probablemente adquirió la infección, el estado inmunológico del paciente, la gravedad de la infección, así como el nivel de sinergismo entre los antibióticos usados.Es conocido (23-26) que el empleo de los "viejos" antimicrobianos (como las penicilinas) ha disminuido a favor de otros más nuevos, caros y de mayor espectro de acción (como las cefalosporinas), hecho que sin duda está condicionado por la emergencia de nuevos patógenos, la aparición de microorganismos resistentes, la necesidad de disminuir la toxicidad y de mejorar las propiedades farmacocinéticas, y también por la aplicación en ocasiones ciega de «rutinas y protocolos».(22) También en el estudio realizado por Bouza E, Cosin J (21) sobre el uso de antimicrobianos el conjunto de las cefalosporinas ocupan la primera posición.En realidad, el elevado empleo de cefalosporinas de tercera generación es un fenómeno universal, 25-29 ligado al reconocimiento de sus beneficios intrínsecos, su escasa toxicidad y la comodidad de algún preparado de vida media larga.El peligro de su sobre utilización en determinados ambientes nosocomiales reside en la fácil capacidad de inducir multirresistencias bacterianas.En cuanto al uso de la terapia combinada (Tabla 5) encontramos que fueron las cefalosporinas asociadas a los aminoglucósidos (77.93%) seguidas de un aminoglucósido con un carbapenémico (21.27%), y de una cefalosporinas con un amino glucósido y un Carbapenémico (19.04%), fueron las asociaciones más utilizadas durante el periodo estudiado, al igual ocurre en otros estudios Álvarez Lorena y colaboradores (30) donde plantean que estas combinaciones son utilizadas actualmente en la terapia de infecciones graves.La terapia combinada estará basada siempre en un criterio médico profundo y no será nunca de rutina; su efecto es más amplio sobre todo cuando se trata de infecciones graves.Existen varias razones ampliamente conocidas que justifican administrar antibióticos en forma combinada, producir un efecto bacteriano más amplio y completo cuando se trata sobre todo de una infección grave desconocida y de bacterias que causan infecciones mixtas que exceden el limite antibacteriano de un solo fármaco.En nuestro estudio el mayor consumo lo ostentan las cefalosporinas de tercera generación, seguidas de los amino glucósidos y la vancomicina, lo cual está en relación con los tipos de infección encontrados (en concreto, la ya comentada elevada frecuencia de infecciones respiratorias), el conocimiento empírico de los patógenos causantes de los distintos tipos de infección en nuestro medio y los patrones de sensibilidad habituales para dichos patógenos.En relación con la tabla 6 sobre dosis inicial y reajustada de los antimicrobianos observamos que la amikacina y la ceftriaxona fueron los antimicrobianos a los cuales se le reajusto la dosis, utilizándose la amikacina en 233 pacientes, de ellos el 39,36% a razón de 7.5 miligramos/kg/dia necesitando reajustar la dosis a 36 representando un 40%, y el 46.35% se usó a 10 miligramos/kg/dia realizándose el reajuste de dosis al 68.50%, y la ceftriaxona en 294 pacientes de estos se le administro al 80.27% a razón de 2 gramos cada 12 horas, rejuntándose la dosis en 89 pacientes para un 37.77%, el resto no fue necesario el reajuste de las dosis por filtrado glomerular no alterado, o no presentar elevación de la creatinina sérica y en otro grupo no se realizó este complementario.En los pacientes a los cuales fue necesario reajuste de dosis se hizo en base al Índice de Filtrado Glomerular solamente y de la creatinina por no monitorizar la función hepática diariamente.Los aminoglucósidos pueden causar nefrotoxicidad, ototoxicidad y bloqueo neuromuscular, y en menor medida exantemas cutáneos, fiebre por antibióticos, depresión medular, anemia hemolítica y antagonismo del factor V de la coagulación.La toxicidad renal ocurre en un 5% a 25% de los pacientes tratados con la pauta convencional.(38-40) La nefrotoxicidad de los aminoglucósidos ha sido revisada por Fisman DN.41 Todos los aminoglucósidos inducen nefrotoxicidad; el que más la produce es la neomicina y el que menos la estreptomicina.En estudios realizados por Barranco Hernández (42) la tobramicina y la netilmicina se comportan con menos nefrotoxicidad respecto a la gentamicina, nunca con una diferencia clínicamente significativa.La nefrotoxicidad se debe a la inhibición de las fosfolipasas de los lisosomas del túbulo proximal, lo que ocasiona una fosfolipoidosis con posterior disfunción celular, necrosis y pérdida de las enzimas epiteliales.(44) La nefrotoxicidad aparece a los varios días de tratamiento y consiste en una disminución del filtrado glomerular, cursando como fallo renal no oligúrico leve a moderado y en ocasiones grave.Generalmente es reversible, si bien es la primera causa de morbilidad de los aminoglucósidos, con una prolongación de la estancia hospitalaria y un aumento del coste del tratamiento.Los factores que contribuyen a la nefrotoxicidad son la hipotensión, la duración prolongada del tratamiento, una enfermedad hepática asociada, concentraciones séricas elevadas y administración conjunta de fármacos nefrotóxicos, como glucopéptidos, diuréticos, anfotericina B y contrastes radiológicos.En la tabla 7 nos hace referencia a la realización de cultivos previos al uso de antimicrobianos queremos resaltar el dato de que sólo en el 37.46% del total de infecciones se solicitaron estudios microbiológicos, muy lejos de ser un por ciento ideal, donde, por protocolo está establecido que a todo paciente al cual se le indique antimicrobiano se le realice por lo menos hemocultivo.Estos datos pueden explicarse en primer lugar porque a los pacientes con Infarto Agudo del Miocardio con crepitantes (IAM KK2) se les indica Ceftriaxona (Rocefín) de manera profiláctica por la teoría pulmón húmedo infectado a esos pacientes no se les realiza cultivo porque al ser tratados con antibióticos inmediatamente al ingreso puede conducir a la negativización de los mismos en segundo lugar a los pacientes a los cuales se les implanto un marcapasos con tratamiento antimicrobiano de forma profiláctica, y, en tercer lugar debido a las dificultades de recogida de muestras válidas para estudio microbiológico.No obstante, los estudios refieren que la mayoría de infecciones en las UCI se deben a microorganismos que ya colonizaban al enfermo, y alrededor de la mitad de ellos se adquieren durante la hospitalización.Al observar los resultados de la tabla 8 toma de muestra comprobamos un predominio de los resultados positivos sobre los negativos y entre estos las secreciones respiratorias (90.12%), el líquido cefalorraquídeo (LCR) (81.80%) y la punta del catéter en tercer lugar (63.50%) fueron los más frecuentes, estos datos pueden explicarse por las infecciones nosocomiales asociadas a la ventilación, mereciendo especial atención la ventilación artificial y su duración, porque no solo facilita la contaminación y aspiración pulmonar de microorganismos sino la promoción de secreciones y acumulación de bacterias alrededor del manguito del tubo endotraqueal (coff).La actual epidemia silente de neumonía nosocomial por gérmenes gramnegativos es inherente al "nuevo paciente" endeble y sustentado por el avance tecnológico de la terapia sustitutiva en la UCI.(47) Coincidiendo esto Serrano y colaboradores obtuvieron una positividad del 79% en cultivos de aspirados traqueales en pacientes ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos (48).Según el American Thoracic Society.Infectious Diseases Society of America (49) en la neumonía asociada al ventilador deben combinarse diversas técnicas y criterios diagnósticos donde el cultivo de las secreciones traqueo bronquiales es uno de los elementos fundamentales a tener en cuenta, (50-51) el líquido cefalorraquídeo (LCR) se le realiza a todo paciente con sospecha de meningoencefalitis procedente de la comunidad.Las infecciones por catéteres intravasculares.Algunos autores las sitúan como segunda causa de infección nosocomial (52) y esto coincidió con nuestros resultados.La incidencia global de episodios de bacteriemia en las últimas décadas fluctúa entre 10 y 15 por cada 1000 pacientes ingresados en hospitales clínico-quirúrgicos.Representa la principal causa de bacteriemia adquirida en el hospital con una incidencia de al menos 1 episodio cada 100 admisiones y existe una estrecha relación entre aparición - utilización de procederes invasivos, sobre todo en las unidades quirúrgicas y de cuidados especiales.Se ha descrito en la literatura que si se comparan con los pacientes en otros servicios de un hospital, los de la UCI se infectan de 5 a 6 veces más, y los de las unidades quirúrgicas, el doble de los de las unidades médicas (78).Además, es sabido que el riesgo de adquirir infección se relaciona muchísimo con el tiempo de estancia hospitalaria, con el motivo de la hospitalización y con la enfermedad subyacente y que los individuos admitidos al hospital con enfermedades fatales tienen una tasa de infección intrahospitalaria de 24% en relación con 2% en casos no fatales.(59-61) El mayor riesgo observado en la UCI, se explica por la mayor ocurrencia de pacientes más vulnerables y más manipulados en tales servicios (80).Según los tipos de cultivos y gérmenes aislados (Tabla 9) se ubicaron en orden decreciente Acinetobacter ocupa el primer lugar con (37.89%) seguidos de los estafilococos aureus (13.69%) y los neumococos en tercer lugar (9.47%) siendo los más frecuentes en los cultivos de secreciones respiratorias (43.87%) no así los neumococos que aparecen en el liquido cefalorraquídeo (100%) de los casos, por ser germen más frecuente en las infecciones de la comunidad.Los aislamientos de microorganismos en el medio hospitalario tienen características diferentes de acuerdo al lugar pero los gram negativos ocupan un importante lugar.Álvarez Lerma (55) señala que estos y Estafilococos áureos son los principales agentes patógenos causantes de infecciones graves en los centros médicos de América Latina y que su prevalencia es mayor en las unidades que atienden pacientes graves por tratarse de enfermos debilitados, con enfermedades de base con mayor riesgo de desarrollar infecciones sistémicas graves, sometidos a procederes invasivos y terapias combinadas de amplio espectro (56-59).Dentro de los gram negativos se encuentra Acinetobacter spp, un bacilo aerobio no fermentador.Los aislamientos habituales de este germen ocurren en diferentes muestras y las infecciones que causa son un verdadero desafío para el personal del equipo de salud del hospital por la gravedad del cuadro clínico, la tendencia creciente de sus aislamientos y el aumento de su resistencia a casi todos los antimicrobianos.En un estudio prospectivo Álvarez Lerma y colaboradores (56) evidencia la presencia de Acinetobacter baumannii en 25 de 27 hospitales estudiados con mayor incidencia en las UCI y presentes en infecciones del tracto respiratorio, herida quirúrgica y tractos urinario.No obstante, los estudios refieren que la mayoría de infecciones en las UCIs se deben a microorganismos que ya colonizaban al enfermo, y alrededor de la mitad de ellos se adquieren durante la hospitalización (57,59).Se ha descrito en la literatura que si se comparan con los pacientes en otros servicios de un hospital, los de la UCI se infectan de 5 a 6 veces más.(88-89) Además, es sabido que el riesgo de adquirir infección se relaciona muchísimo con el tiempo de estancia hospitalaria, con el motivo de la hospitalización y con la enfermedad subyacente y que los individuos admitidos en las UCIs con enfermedades fatales tienen una tasa de infección intrahospitalaria de 24% en relación con 2% en casos no fatales (58,60,61).El mayor riesgo observado en la UCI, se explica por la mayor ocurrencia de pacientes más vulnerables y más manipulados en tales servicios (62).Hubo franco predominio de los pacientes mayores de 60 anos y los que procedían de la sala de observación.La Ceftriaxone, Vancomicina y Amikacina fueron los antimicrobianos más indicados en los pacientes así como la combinación entre estos.La sepsis más frecuente fue la respiratoria indicándose la Ceftriaxona en la mayoría de los casos.Sólo se le realizó estudios microbiológicos al 37.46% de los pacientes tratados con antimicrobianosDel total de cultivos microbiológicos realizados la muestra en la cual se encontró el mayor número de resultados positivos fue en la de secreciones respiratorias.El Acinetobacter fue el germen que con más frecuencia se aisló.Caracterización del uso de antimicrobianos en el servicio de Terapia IntensivaCuadro 1: Comportamiento según grupo de edadesCuadro 2: Procedencia de los pacientes.Relación entre grupo de edades y tipo de antimicrobianos utilizados.Relación diagnóstico y antimicrobiano usado (No=315)Comportamiento de los cultivos microbiológicos.Positividad de cultivo por muestra.Barberán, J., García Rodríguez, J.A., González, J., Prieto, J. Historia de los antimicrobianos.Devesa Colina E: Uso de los medicamentos en el anciano.Prescripción de antimicrobianos en adultos.Laguna P, Moya MS, García F, Salgado R, Calabrese S. Utilización de antibióticos en un servicio de urgencias hospitalario.El impacto de las neumonías intrahospitalarias en el servicio de medicina del hospital Cayetano Heredia.Vega JM, Rodríguez C. Guías de buenas prácticas en Geriatría.Tratado de Geriatría para residentes.Cobos García FJ, Caméan Fernández M, Santos Ramos B, Bautista Paloma FJ, Tarín Remohí MJ, Muñoz Muñoz N, et al. Utilización de antimicrobianos en los hospitales públicos de Andalucía: 1995-1996.Grupo de trabajo de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria.Bouza E, Cosín J y Grupo Cooperativo para el Estudio de la Infección.Estudio de prevalencia de infección hospitalaria y consumo de antimicrobianos.Álvarez A, Bavestrello L, Labarca J. Tratamiento de la neumonía asociada a ventilación mecánica.García San Miguel J, Trilla García A. Agentes Antimicrobianos.Alvarez Lerma F, Palomar M. Decálogo de la utilización de antibióticos.Urrutia Mora O, Fernández Reverón F, Alonso González E, Francisco Pérez JC, Pérez Moure RF y López Hernández J. Comportamiento de la resistencia antibiótica en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.Serrano N, Gunning K. Interés y aplicación de los scores pronósticos en UCI.Larrondo Muguercia H, Crespo Silva A, León Pérez D, Lozano Valdés D, Herrera Torres ML.Comportamiento epidemiológico de la sepsis en una Unidad de Cuidados Críticos.Ciudad de la Habana.Alvarez Lerma F. Vigilancia de la infección nosocomial en pacientes críticos: programa ENVIN.Gundian González J, Gassiot Nuño C, Pino Alfonso PP, Ramos Gómez MM, Cid Guedes A, Hernandez Pino Y. Tratamiento de la neumonía nosocomial.Rodrígue Bano J, Cisneros JM, Fernández Cuenca F, Ribera A, Vila J, Pascual A, Martinez Martinez L, Pachon J; Grupo de Estudio de Infección Hospitalaria (GEIH).Jesse.B. et al, Libro de Cuidados Intensivos.Cordero DM, García AL, Barreal RT, Jiménez J, Rojas N. Comportamiento de la infección nosocomial en las unidades de terapia en un período de 5 años.
Con el objetivo de determinar la influencia del sangrado inmediato en la aparición de complicaciones postoperatorias en cirugía cardiovascular r ealizamos un e studio observacional prospectivo con una serie consecutiva de 1517 pacientes operados de corazón, ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCIQ) del Cardiocentro del Hospital Hermanos Ameijeiras.Relación entre sangramiento postoperatorio inmediato y complicaciones en la cirugía cardiovascularEspecialista en Medicina Familiar y Medicina Interna.Especialista en Medicina Familiar y Nefrología.Con el objetivo de determinar la influencia del sangrado inmediato en la aparición de complicaciones postoperatorias en cirugía cardiovascular realizamos un estudio observacional prospectivo con una serie consecutiva de 1517 pacientes operados de corazón, ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCIQ) del Cardiocentro del Hospital Hermanos Ameijeiras.Se tomó como nivel de significación estadística una p<0.05.De las reintervenciones, el 61,8% lo fue por sangrado excesivo.Aumentó el tiempo de ventilación, los días de sangrado y la estadía en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCIQ), con mayor consumo de sangre y hemoderivados en las primeras 24 y 48 horas en los casos con sangrado excesivo.Concluimos que el sangrado de las primeras 4 horas tiene valor predictivo en la aparición de otras complicaciones, por el mayor consumo de sangre, de hemoderivados y el mayor número de reintervenciones por esta causa.Palabras clave: Cirugía cardiaca, circulación extracorpórea, sangrado posquirúrgico.La Cirugía Cardiovascular mantiene una tendencia creciente en cuanto a número de operaciones, diversidad e indicaciones.En las primeras horas de la recuperación postquirúrgica se desarrollan un gran número de complicaciones que ponen en riesgo la vida del paciente.El uso de la circulación extracorpórea (CEC) en el desarrollo de la cirugía cardiovascular puede provocar algunas complicaciones; una de las más frecuentes es el sangrado postoperatorio que lleva a un aumento importante en la reposición de sangre y hemoderivados, re-intervenciones en el posquirúrgico inmediato, estancia prolongada en UCI, duración de la hospitalización y un aumento en la morbimortalidad en el paciente.La hemorragia asociada con la cirugía cardiaca puede ser devastadora y una amenaza para la vida, se calcula que la incidencia de la mortalidad por hemorragia asociada con la circulación extracorpórea (CEC) varía entre el 5% y 25%.Los trastornos hemobiológicos producidos durante la circulación extracorpórea (CEC) son debidos a fenómenos mecánicos por el contacto de la sangre con las superficies no endotelizadas de la máquina de CEC, así como a las fuerzas reológicas aplicadas sobre las células.La circulación extracorpórea (CEC) induce una coagulopatía secundaria a hemodilución, consumo de elementos y factores de la coagulación y a la hipotermia que se asocia con una supresión generalizada de la cascada de la coagulación.El consumo obedece a varias causas.Por una parte las plaquetas sufren alteraciones cualitativas y cuantitativas.El número de plaquetas disminuye debido a los traumatismos mecánicos, la adherencia a las superficies artificiales, la pérdida de sangre, y la coagulación intravascular subclínica inducida por el by-pass cardiopulmonar (BCP).Las plaquetas remanentes se tornan disfuncionantes por la degranulación, proceso que reduce la agregación plaquetaria, ya de por si disminuida por el tratamiento antiagregante previo.Así mismo durante el by-pass cardiopulmonar (BCP) se produce la destrucción y consumo de los distintos factores de la coagulación, cuya actividad se encuentra reducida posteriormente en un 30-60%.Otra causa son las reacciones bioquímicas debidas a factores mecánicos como son los choques, contactos y fuerzas de cizallamiento producidas por la bomba, la tensión de superficie y la fuerte presión negativa utilizada en la aspiración de sangre del campo operatorio.Estas reacciones incluyen la formación de proteasas, responsables de la aparición de trastornos hemostáticos, hemodinámicos e inflamatorios.Entre las complicaciones el sangrado excesivo es la mayor causa de morbilidad postoperatoria.Las consecuencias de la anemia en el paciente crítico incluyen una inadecuada oxigenación tisular y eventualmente isquemia de los órganos terminales como pulmón, corazón, hígado y cerebro.La decisión de transfundir depende de un juicio clínico, que requiere sopesar los posibles beneficios y los riesgos conocidos frente a los tratamientos alternativos.En los últimos años los requerimientos transfusionales han disminuido, gracias al mejor conocimiento de los cambios en los mecanismos de la coagulación que se producen en este tipo de cirugía y la creación de nuevas técnicas y medicamentos encaminados a la prevención del sangrado intra y postoperatorio.Estos cambios en la medicina transfusional van encaminados a disminuir la morbimortalidad relacionada con la administración de sangre y hemoderivados.1-7 En la actualidad, las transfusiones son, probablemente, más seguras que nunca, pero el riesgo, así como la percepción del mismo y el temor a la transmisión de enfermedades del público, obligan a obtener el consentimiento informado del paciente.Se han desarrollado nuevas técnicas (farmacológicas y no farmacológicas), encaminadas a disminuir el consumo de sangre homóloga en el perioperatorio.Entre las técnicas no farmacológicas, tenemos la hemodilución, la autotransfusión programada, la autotransfusión perioperatoria mediante hemodilución normovolémica, de recuperación intraoperatoria de sangre del campo operatorio (Cell Saver) y en el postoperatorio, del reservorio de drenaje mediastinal, hemoconcentración por hemofiltración y plasmaféresis perioperatoria entre otras.Las técnicas farmacológicas incluyen el uso de Aprotinina, Ácido Tranexámico y Ácido Epsilon Aminocaproico (EACA) Otros menos utilizados son: Desmopresina, Prostaciclina y Dipiridamol.Motivados por la frecuencia del sangrado excesivo en el postoperatorio inmediato de esta cirugía, nos propusimos estudiar esta complicación como causa de otras complicaciones y el valor predictivo de su cuantificación en las primeras 4 horas.Determinar el valor predictivo del sangrado inicial postoperatorio en la aparición de otras complicaciones en cirugía cardiovascular.Determinar la influencia del sangrado inicial sobre otras complicaciones postoperatorias en cirugía cardiovascular y su valor predictivo.Valorar el consumo de sangre y hemoderivados de los pacientes con sangrado excesivo.Analizar las causas de re-intervenciones.Se realizó un estudio observacional prospectivo con una serie consecutiva de 1517 operaciones de corazón e ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCIQ).A todos se les aplicó el mismo protocolo intraoperatorio de trabajo, apoyado en una anestesia general balanceada con el uso de benzodiacepinas, morfínicos, halogenados y relajantes musculares no despolarizantes.Las técnicas quirúrgicas y de circulación extracorpórea fueron similares.El tiempo de coagulación activado basal para pacientes normales oscila entre los 100 y los 130 segundos, mientras que el valor medio tras la infusión de 3mg/Kg. de heparina se encuentra entre los 450 y 500 segundos.La anticoagulación durante este período se realizó con heparina a razón de 3 mg/Kg de peso como dosis inicial, controlada por Tiempos de Coagulación Activados (TCA) por encima de 480 segundos, con dosis adicionales de 1 mg/Kg si el Tiempo de Coagulación Activado (TCA) descendía por debajo de ese valor.Al final de la CEC, la heparina residual se revirtió con una infusión lenta de Sulfato de Protamina en proporción a la dosis de heparina (1,2- 1,5); de ser necesario, se administraron dosis adicionales de 30 a 50 miligramos.A todos los pacientes se les administró de forma profiláctica épsilon aminocaproico (EACA) (100-150 mg/Kg) o Ácido Tranexámico (10 mg/kg), previo a la incisión quirúrgica y al final de la CEC, antes de la administración del Sulfato de Protamina, con el objetivo de reducir el sangrado postoperatorio.Se consideró sangrado excesivo la presencia de más de 500ml (8 ml/kg) en la 1ra hora, mas de 400 ml (7ml/Kg) en la segunda hora, mas de 300 ml (6 ml/Kg) en la tercera hora, mas de 5 ml/Kg/hora durante cualquier hora posterior, sangrado total mayor de 1000 ml en las primeras 4 horas, mas de 200 ml durante 3 horas consecutivas o incremento brusco del sangrado.Se indicaron exámenes de la coagulación (Tiempos de Coagulación Activados (TCA) y/o coagulograma) cuando se constataron pérdidas anormales.Se denominó primer día desde la salida del salón de operaciones hasta las 6:00 AM del día siguiente y segundo día hasta las 6:00 AM del tercer día.Se consideró rebote de heparina cuando el Tiempo de Coagulación Activado (TCA) fue superior a los 140 segundos en presencia de sangramiento excesivo.Se valoró también el tiempo de ventilación mecánica, la estadía en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCIQ) y las causas de reintervenciones, así como las posibles complicaciones relacionadas con el sangrado excesivo en las primeras 5 horas.La información fue registrada en una base de datos computarizada, de forma prospectiva y de actualización en tiempo real.Procesamiento estadístico: Para variables cualitativas se utilizó la prueba de Chi cuadrado expresado en valores absolutos y relativos, para los valores cuantitativos la T de Student, expresando los valores en media y desviación estándar.Se tomó como nivel de significación estadística una p  0,05.Del total de los pacientes estudiados fue encontrado sangrado excesivo en las primeras 4 horas del postoperatorio en 260 pacientes (17,2%).Estos datos se muestran en la tabla 1.En el periodo de estudio de los pacientes reintervenidos el 61,8% lo fue por sangrado excesivo.Causas de sangrado excesivo en el postoperatorio de cirugía cardíaca.La tabla 2 muestra la relación del consumo de sangre y plasma en los dos primeros días de evolución tanto en los pacientes con sangrado normal como excesivo.La media del consumo de unidades de sangre fue de 0,9 y 0,2 el primer y segundo día en los pacientes con sangrado normal y de 2,4 y 0,8 en los de sangrado excesivo.Por otra parte el consumo de plasma fue de 0,1 unidades en ambos días por paciente con sangrado normal y de 1,7 y 0,5 unidades el 1er y 2do día respectivamente en los pacientes con sangrado excesivo.La tabla 3 muestra las complicaciones postoperatorias asociadas tanto en el grupo de sangrado excesivo como no excesivo.Consumo de sangre y hemoderivados postoperatorios.Uds: unidades DS: Desviación estándarTabla No 3: Complicaciones postoperatorias asociadas.No.: Número%: Por ciento en relación a No de cada columna.Relación entre carácter del sangrado y tiempo de sangrado, ventilación y estadía.En la tabla 4 aparece la relación entre carácter del sangrado y tiempo de sangrado, ventilación y estadía.La media de días de sangrado fue de 1,3 en los pacientes con sangrado normal y 2,1 en lo de sangrado excesivo, las horas de ventilación de 7,1 vs 28 y la estadía de 55 vs 87 horas respectivamente.Estudios amplios y a nivel mundial reporta que la reintervención por sangrado ocurre en 5 a 7% de los casos asociándose a esta complicación una mortalidad que va desde el 5 a 25%, alcanzando en el grupo pediátrico hasta un 35%.Los mecanismos de alteración de la función plaquetaria incluyen daño en la membrana debido al contacto con material extraño, que puede resultar en la liberación de los contenidos plaquetarios, un revestimiento de la membrana con proteínas no específicas o productos de la degradación de las proteínas; o daño no definido producido por el flujo de la bomba.Estos daños se vuelven más pronunciados en perfusiones que duran más de sesenta minutos y depende también de las técnicas utilizadas en las mismas, como el flujo, el sistema de oxigenación utilizado, el tipo de bomba, la composición del primado y si la perfusión se realiza en normotermia o hipotermia.El rebote heparínico ha sido definido entonces, como la reaparición de sangrado clínico y tiempo de coagulación prolongado luego de la neutralización con sulfato de protamina.El rango en el cual la heparina es metabolizada, la cantidad de sulfato de protamina necesario para la neutralización y la respuesta del paciente a la heparina está sujeta a grandes variaciones.La etiología del rebote heparínico no ha sido clarificada satisfactoriamente.Se conoce que la heparina se une al endotelio y lo que sucedería es una liberación tardía de esta.Los tiempos prolongados de coagulación ocurren una hora después de la neutralización de la heparina y puede prolongarse hasta las 6 horas.La actividad fibrinolítica generalmente decrece o se inhibe durante y después de la mayoría de los procedimientos quirúrgicos generales.Pero en cirugía con circulación extracorpórea (CEC) ocurre todo lo contrario.Otros señalan que la mortalidad aumentó del 3,3% al 9,5% en los pacientes reintervenidos por esta causa.(31) En nuestro estudio la mortalidad fue de 6,4 en el grupo de sangrado normal y de 15% en el grupo de sangrado excesivo.El mayor consumo de sangre y hemoderivados, el primer y segundo días del postoperatorio en el grupo con sangrado excesivo, se explica por el mayor volumen de pérdidas hemáticas.El plasma solo se utilizó para corregir desórdenes de la coagulación.El origen de las arritmias encontradas es multifactorial, invocándose trastornos hidroelectrolíticos, temperatura, alteraciones en los haces de conducción eléctrica por edema de la zona quirúrgica, isquemia, etc.Como factores postoperatorios de riesgo de disfunción neurológica se ha encontrado el uso de sangre y hemoderivados, el sangrado mayor de 75 ml/m2/hora en las primeras cinco horas, el paro cardiaco, el Síndrome de Bajo Gasto Cardiaco (BGC), la re-intervención quirúrgica, la diuresis aumentada y la fibrilación auricular.Tiene una incidencia esta complicación entre el 1,3 y 31,9% con una mortalidad de alrededor del 42%.En los pacientes con falla multiórgano (FMO) en general, los órganos o sistemas más afectados son el respiratorio, el cardiovascular, el hígado y el riñón con una mortalidad entre un 30 y 80%.Su fisiopatología aun no es clara, intervienen varios factores entre los que se cita el sangrado excesivo y la administración masiva de sangre y de hemoderivados.El bajo gasto cardiaco (BGC) es una complicación frecuente caracterizada por cambios hemodinámicos e hipoperfusión visceral con aumento de la demanda miocárdica de oxígeno producida por la anemia aguda, la taquicardia y la falla de bomba.Es una causa importante de muerte.Existe gran relación entre el sangrado excesivo, la re-intervención, el consumo elevado de sangre y la sepsis.Esta complicación aumentó la estadía hospitalaria y la mortalidad en una amplia revisión de Stahle E. y colaboradores que encontraron una incidencia de sepsis del 1,7% después de cirugía de revascularización y de 0,7% en cirugía de valvulares.Existen varios factores postoperatorios predisponentes de disfunción renal aguda: bajo gasto cardiaco (BGC), infarto agudo del miocardio (IMA) perioperatorio, paro cardiaco, ventilación mecánica prolongada, reoperación, sangrado excesivo, coma y mediastinitis.La disfunción pulmonar aumenta en relación con la cantidad de sangre y hemoderivados administrados y como parte de una falla multiórgano (FMO) alcanza una mortalidad entre 65,5 y 78,6%.La disfunción gastrointestinal encierra una alta morbimortalidad.Encontramos íleo paralítico, hepatopatías, úlcera gastroduodenal sangrante y pancreatitis aguda.Estudios como el de González Ojeda y colaboradores informan de una incidencia de complicaciones gastrointestinales del 3,3% y dentro de éstas, la disfunción hepática ocupó un 29,5% con una mortalidad cercana al 25%.En los pacientes con sangrado excesivo, la acumulación de coágulos perpetúa una hiperfibrinolisis que aumenta el tiempo de sangrado.Esto ha sido igualmente reportado por otros autores.Mientras persista la inestabilidad hemodinámica, alteraciones de la coagulación o el paciente por el volumen de sangrado, tenga posibilidad de ser reintervenido, no se comienza el destete ventilatorio, lo que explica el mayor tiempo de ventilación mecánica necesitado por estos pacientes.La estadía en Unidad de Cuidados Intensivos (UCIQ), aumentó en los pacientes con sangrado excesivo como consecuencia de la elevada tasa de morbimortalidad relacionada con esta complicación; la mayor administración de sangre, de hemoderivados y de las reintervenciones por esta causa.El sangrado excesivo postoperatorio inmediato influye significativamente en la aparición de otras complicaciones: Arritmias supraventriculares, ventriculares, disfunción neurológica, muerte, falla multiórgano (FMO), disfunción pulmonar, renal, hepática, gastrointestinal y sepsis y en el aumento de los días de sangrado, tiempo ventilatorio y estadía en Unidad de Cuidados Intensivos (UCIQ).El sangrado en este periodo (4 horas) tiene valor predictivo por su estrecha relación con las complicaciones analizadas.Hubo mayor consumo de sangre y hemoderivados el primer y segundo días del postoperatorio en los pacientes con sangrado excesivo.Más de la mitad de las re-intervenciones son debidas a sangrado excesivo.Díaz Gonzales M. Caracterización del Sangrado Pos-Quirúrgico en Cirugía Cardiaca con Circulación Extracorpórea.Sainz CH, Rodríguez SF, Santos GJ, González-Prendes AC, García MB Acido Epsilón Aminocaproico (EACA): Efecto de su administración profilactica en Cirugía Cardiaca En: Actas del XXIII Congreso Latinoamericano de Anestesiología.Morlans HK, Prado SE, González-Prendes AC, García MB, Rodríguez SF, Santos GJ y cols.Disfunción neurológica en el postoperatorio inmediato de la Cirugía cardiovascular: Factores de riesgo, complicaciones asociadas, mortalidad y estadía.
Valoración global subjetiva y albúmina sérica como escalas pronósticas de gravedad en pacientes críticos.Objetivo General: determinar si la escala APACHE II, Valoración Global Subjetiva (VGS), niveles de albúmina sérica y el tiempo de hospitalización tienen valor pronóstico de gravedad en pacientes críticos.Materiales y métodos: diseño no experimental, nivel descriptivo y correlacional, con una muestra poblacional no probabilística, intencional u opinática, conformada por 30 pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos de la Clínica Popular Simón Bolívar de Mariara.Se evaluó APACHE II, Valoración Global Subjetiva (VGS), albúmina sérica y tiempo de hospitalización.Resultados: APACHE II entre 2-8 puntos, 53,33% de los pacientes; por Valoración Global Subjetiva (VGS), desnutrición leve o en riesgo, 63,33% en hombres; albúmina sérica, estado nutricional normal, 53,33% en hombres y tiempo de hospitalización entre 5-12 días en el 46,67% de los pacientes.Conclusión: APACHE II, Valoración Global Subjetiva (VGS), albúmina sérica y tiempo de hospitalización pueden ser instrumentos de evaluación pronóstica individual en pacientes críticos.Palabras clave: Desnutrición, Valoración Global Subjetiva (VGS), APACHE II, Albumina.APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) es uno de los sistemas más frecuentemente utilizados para cuantificar la gravedad de un paciente con independencia del diagnóstico.En base a este score podemos predecir la evolución de los pacientes por medio de una cifra objetiva (1).La desnutrición es una complicación médica potencial pero prevenible que sobreviene cuando la cantidad disponible de energía o proteína es insuficiente para cubrir las necesidades orgánicas.También es la causa más frecuente de morbimortalidad y uno de los principales problemas de salud en todo el mundo, afectando de forma muy especial a un grupo determinado, como son los pacientes hospitalizados, donde la incapacidad de ingesta y la enfermedad crónica, aumenta los requerimientos metabólicos, tomando entidad propia bajo la denominación de desnutrición hospitalaria (2,3).En este orden de ideas, según las conclusiones del II foro de debate de la sociedad española de nutrición parenteral y enteral (SENPE), la desnutrición afecta de 30 a 50% de pacientes hospitalizados de todas las edades, tanto por causas quirúrgicas como médicas, aumentando a medida que esta se prolonga, influyendo en la evolución ulterior de la misma (4).Por todo esto, es importante para el personal médico la inclusión de la evaluación del estado nutricional y metabólico del enfermo, como un ejercicio integral esencial para la elaboración de juicios diagnósticos y pronósticos ya que se ha demostrado que la desnutrición proteico-calórico lleva a mala cicatrización de las heridas quirúrgicas, alteración de los mecanismos inmunológicos de defensa, aumento de infecciones, estancia hospitalaria, morbilidad y mortalidad en los pacientes críticos, lo que incide en aumento de los costos hospitalarios, por lo que es indispensable obtener una adecuada evaluación nutricional (5,6).Existen diferentes parámetros para a la valoración del estado nutricional, estos pueden ser de utilidad al ingreso de los pacientes.Entre estos está la Valoración Global Subjetiva (VGS).Según estudios prospectivos realizados en Gran Canarias España, ésta herramienta fue una buena predictora de complicaciones en pacientes quirúrgicos.Se demostró que la combinación de la Valoración Global Subjetiva (VGS) con otros marcadores tradicionales de estado nutricional, como albúmina o inmunocompetencia aumenta la capacidad de predecir pacientes que desarrollarán complicaciones (4).Además los expertos de ASPEN (Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral) desde el 2002 recomiendan la Valoración Global Subjetiva (VGS) para establecer un diagnóstico nutricional determinando variables tanto del examen físico del paciente como del interrogatorio (3).Debido a la dificultad de evaluación nutricional y pronóstica en el paciente crítico se planteó el siguiente interrogante ¿la aplicación de escalas pronósticas APACHE II, Valoración Global Subjetiva (VGS), valores de albúmina sérica y tiempo de hospitalización tienen importancia en la evaluación del paciente crítico?Cómo objetivo general de esta investigación se planteó determinar si la escala APACHE II, Valoración Global Subjetiva (VGS), niveles de albúmina tienen valor pronóstico de gravedad en pacientes críticos.Hoy en día, se sabe con precisión que el estado nutricional influye en el grado de salud y bienestar de las personas, mientras que por otro lado, la desnutrición, tiene efectos muy negativos y significativos en los pacientes en general y en especial los ingresados a UCI, ya que está asociado con un incremento en la morbimortalidad de los mismos, por lo que conocer el riesgo de desnutrición en estos pacientes con estas escalas es determinante para su evolución y evaluación pronóstica.Siguiendo las normas de investigación en seres humanos publicadas por el FONACIT (7), se realizó una investigación de diseño no experimental, nivel descriptivo y correlacional, con una muestra poblacional no probabilística, intencional u opinática, conformada por 30 pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos de la Clínica Popular Simón Bolívar de Mariara, que cumplieron con los criterios de inclusión.Criterios de inclusión: Todos los pacientes que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos desde 01 de Diciembre de 2008 hasta 01 de Junio de 2009, mayores de 18 años, cuyos familiares aceptaron formar parte de la investigación a través de la firma de un consentimiento informado.El instrumento de recolección de información fue un cuestionario que incluyó las escalas pronósticas y datos requeridos de la revisión documental legal de las historias clínicas con autorización de la Coordinación Docente y de Investigación de dicho centro.APACHE II, escala conformada por datos referentes a variables fisiológicas, la cual se divide en dos componentes: el primero califica temperatura, tensión arterial media, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, PaO2 (presión arterial de oxígeno), pH arterial, sodio, potasio, creatinina sérica, hematocrito, fórmula blanca y puntación de la escala de Glasgow; el segundo componente califica la edad y la salud previa del paciente.Valoración Global Subjetiva: Consta de una primera parte con 5 preguntas de selección simple, enfocadas hacia cambios de peso y talla, cambio en ingesta, síntomas gastrointestinales durante 2 semanas o más, capacidad funcional, enfermedad y relación con requerimientos nutricionales; parte II: examen físico enfocado a la pérdida de grasa subcutánea, pérdida de masa muscular, edema, ascitis, lesiones en mucosas, piel y cabellos, con una puntuación de 0 = normal, 1= déficit moderado, 2 = déficit establecido y parte III: Diagnóstico nutricional, donde A = Bien nutrido, B = Sospecha o desnutrición moderada, C = Desnutrición Severa.Por esta escala se determina de forma subjetiva el estado nutricional del paciente a su ingreso (8).Valores de albúmina sérica: Proteína sérica determinada por el laboratorio de emergencia, al momento del ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos.Valores de referencia: Normal: > 3,5 mg/dl; desnutrición leve: 3-3,5 mg/dl, desnutrición moderada: 2,5-2,9 mg/dl, desnutrición severa <2,5 mg/dl (9).Las variables en estudio fueron analizadas mediante las técnicas estadísticas descriptivas a partir de tablas de distribución de frecuencias (absolutas y relativas); de igual modo se calculó a las variables cuantitativas, media, error estándar, desviación típica, dato máximo, dato mínimo y coeficiente de variación.A las variables de APACHE, porcentaje de mortalidad y días de hospitalización se le calculó la mediana y el rango intercuartil.Para correlacionar los valores obtenidos con el porcentaje de mortalidad con las demás variables en estudio se recurrió al coeficiente de correlación de Spearman.Asimismo, para comparar los valores obtenidos con el porcentaje de mortalidad según las demás variables en una escala nominal se recurrió a la prueba de Kruskal Wallis (KW) y Mann Withney (Wilcoxon).Adoptando como nivel de significancia estadística P valores inferiores a 0,05.Se utilizó el procesador estadístico Statgraphics Plus 5.1En el estudio realizado en la Clínica Popular Simón Bolívar, del Municipio Diego Ibarra Mariara del Edo.Carabobo, a los pacientes que se encontraban en la Unidad de Cuidados Intensivos, se clasificó su estado de gravedad, según APACHE II al momento del ingreso, observándose que de los 30 pacientes, el género predominante fue el masculino, representando el 63,33% de la muestra, de los cuales el 33,33% presentó puntaje APACHE II de 2 a 8, a diferencia del género femenino, cuyo valor fue de 36,67%, donde el 20% presentó APACHE II igualmente de 2 a 8.El total de la muestra predominó con un puntaje APACHE II de 2 a 8, lo cual representó un 53,33% (Ver tabla 1).TABLA 1: APACHE II DE LOS PACIENTES AL MOMENTO DEL INGRESOEn la tabla 2, cuando se determinó el riesgo de desnutrición a partir de la Valoración Global Subjetiva (VGS), se evidenció que el género masculino presentó mayor riesgo de desnutrición con un 56,67%, a diferencia del género femenino, cuyo mayor porcentaje presentó desnutrición severa con un 13,33%.En el total de la muestra, predominó la desnutrición leve o en riesgo con un 76,67%.TABLA 2: VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA (VGS) DE LOS PACIENTES AL INGRESOPor otro lado, al cuantificar los valores de albúmina, en el estudio hubo un predominio de pacientes en el rango normal con un 53,33%, prevaleciendo en el género masculino con un 43,33%.El 43,33% del género femenino, presentó desnutrición leve, lo que representó un 23,33% de ese diagnóstico (Ver tabla 3).TABLA 3: VALORES DE ALBÚMINA DE LOS PACIENTES AL INGRESOEn relación al tiempo de hospitalización, el estudio demostró que el intervalo de tiempo de mayor frecuencia fue entre 5 a 12 días con un 46,67%, siendo el género masculino el predominante con un 33,33%, a diferencia del género femenino con un 13, 33%; mientras que los intervalos entre 29 y 37 días presentó sólo un 6,67% siendo en su totalidad del género femenino (Ver tabla 4).TABLA 4: TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN DE LOS PACIENTESAl momento de correlacionar los valores obtenidos de los pacientes en estudio, de acuerdo al porcentaje de mortalidad y otras variables involucradas, se tiene que: con respecto a la albúmina la correlación es imperfecta negativa de grado muy bajo, lo que quiere decir que la relación entre el porcentaje de mortalidad y la albúmina es inversa.En el género masculino la relación es directa de grado muy baja.Según los días de hospitalización, la relación es positiva (directa) de grado bajo, lo que indica que si los días de hospitalización son altos también serán altos los porcentajes de mortalidad y viceversa, en una tendencia baja.Al momento de comparar las medianas de los valores obtenidos por los pacientes en el porcentaje de mortalidad se tiene que: según el diagnóstico nutricional a partir de los valores de albúmina no se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas entre dichas medianas (KW= 0,96; P= 0,6175 > 0,05) en donde pacientes con desnutrición severa asociada registraron el mayor valor.En lo que corresponde al estado nutricional según la Valoración Global Subjetiva (VGS) tampoco se evidenció una diferencia estadísticamente significativa entre las medianas del porcentaje de mortalidad (KW=0,87; P= 0,6472 > 0,05), sin embargo el grupo de pacientes con mal estado nutricional registró la mayor mediana.En cuanto a los días de hospitalización tampoco se evidenciaron diferencias significativas entre las medianas (KW=1,58; P= 0,6628 > 0,05), sin embargo los pacientes con 21 y 28 días fueron los que registraron la mayor mediana.TABLA 5: PORCENTAJE DE MORTALIDAD POR APACHE II, DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL SEGÚN LOS VALORES DE ALBÚMINA Y VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA (VGS), TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN Y GANANCIA DE PESO.Los pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos de la Clínica Popular Simón Bolívar presentaron en este estudio según APACHE II, un puntaje entre 2 y 8, lo cual constituyó para el momento del ingreso un porcentaje de mortalidad entre un 4 a 8% (1), que al ser calculada permite establecer un criterio unificado de comparación homogéneo pronóstico entre las diferentes patologías en una unidad de cuidados intensivos donde más que aportar nutrientes para lograr recuperar el peso, es importante procurar una disponibilidad de oxígeno en la célula que garanticen el metabolismo aeróbico.La ausencia de estudios clínicos cuidadosamente diseñados, determinan que el soporte nutricional se base principalmente en el juicio clínico (10), por lo que habría que prestar especial interés al riesgo de desnutrición en estos pacientes y aquellos instrumentos clínicos que permitan evaluarlo, como la VGS.Esta escala determina si la asimilación de nutrientes se ha restringido por disminución en la toma de alimentos, maldigestión o malabsorción, si ha ocurrido cualquier efecto de la desnutrición en la función de un órgano o en la composición del cuerpo y si la enfermedad del paciente influye sobre los requerimientos nutricionales (10).En este estudio, la mayoría de los pacientes se encontraron en riesgo de desnutrición o con desnutrición leve por VGS, predominando este diagnóstico en hombres y el mal estado nutricional en mujeres (8); esto sugiere que el género femenino constituyó un factor pronóstico de gravedad desde el punto de vista nutricional, presentándose un mal estado nutricional en ese último grupo, aún con el mismo pronóstico de gravedad entre uno y otro género por APACHE II (1) pero los hombres presentaron mayor porcentaje de mortalidad que las mujeres con una relación directa de bajo grado.En un estudio realizado en España (10) utilizando la Valoración Global Subjetiva (VGS), donde se evaluó el estado nutricional de los pacientes a su ingreso hospitalario, se evidenció malnutrición moderada o sospecha de malnutrición en el 20% de los pacientes estudiados, y malnutrición grave en el 18,2%, siendo esta última cifra cercana a los valores encontrados en esta investigación.La Valoración Global Subjetiva (VGS), aún cuando no presentó significancia estadística, junto a APACHE II, puede reflejar según el diagnóstico nutricional, la disponibilidad de nutrientes para el metabolismo de estos pacientes hipercatabólicos, presentando diferencias según el género.En cuanto a los valores de albumina, se evidenció menor compromiso del estado nutricional en relación a la Valoración Global Subjetiva (VGS), con valores normales en el género masculino y desnutrición leve en el femenino.Como indicador pronóstico (9), está fue inversamente proporcional a los días de hospitalización y mortalidad como lo reporta la literatura (11).Según las conclusiones del II foro de debate de la sociedad española de nutrición parenteral y enteral (SENPE), se reportó que la desnutrición afecta de un 30 a un 50% de los pacientes hospitalizados de todas las edades, tanto por causas quirúrgicas como médicas, aumentando a medida que se prolonga la hospitalización e influyendo en la evolución ulterior de la misma (4).A mayor tiempo de hospitalización existe mayor mortalidad.• La escala pronóstica APACHE II unifica la gravedad de los pacientes críticos al momento de su ingreso a la unidad de cuidados intensivos.• La Valoración Global Subjetiva (VGS) evalúa el riesgo y severidad del estado nutricional, con diferencias según género.• La albúmina sérica presenta mayor valor pronóstico que nutricional, con diferencias según género.• A mayor severidad de desnutrición mayor mortalidad.• A mayor tiempo de hospitalización mayor mortalidad.• Aún cuando no se presentaron resultados estadísticamente significativos, APACHE II, Valoración Global Subjetiva (VGS), albúmina sérica y el tiempo de hospitalización, pueden ser instrumentos de evaluación pronóstica individual en pacientes críticosFirman G. Sistema de clasificación de enfermedad y APACHE II.Montejo J, Culebras-Fernández J, Garcia de Lorenzo A.(2006) Recomendaciones para la valoración nutricional del paciente crítico.García de Lorenzo A, Alvarez J, Calvo M., Ulíbarri J, Río J, Galbán C, García el al. Conclusiones del II Foro de Debate SENPE sobre desnutrición hospitalaria.Suárez S., Albarracin A., Herde J., Salas M., Silva M., Servelión L, (2007) Et al. Sintomas Gastrointestinales Asociados A Desnutricion Intrahospitalaria En El Servicio De Medicina Interna Del Hospital Universitario Ángel Larralde.XIV Congreso de la Sociedad Venezolana de Medicina Interna.Casanova M, Oliver O, González O, Rodríguez D, Muñiz P. Evaluación nutricional del paciente crítico.Código de Bioética y Bioseguridad.López M, Torres L, Reyes D, Badiel M. (2003) Valoración nutricional de los pacientes adultos hospitalizados con el método de valoración global subjetiva en la Fundación Clínica Valle del Lili.Sánchez A, Moreno R, Pérez A, Orduña R, Medina T, López C. Prevalencia de desnutrición en pacientes ingresados en un hospital de rehabilitación y traumatología.Cereceda C, González I, Antolin F, García P, Tarrazo R, Suarez B et al. Detección de malnutrición al ingreso en el hospital.Domínguez L, Enríquez P, Alverez P, De Frutos M, Sangredo V, Domínguez A. Mortalidad y estancia hospitalaria ajustada por gravedad como indicadores de efectividad y eficiencia de la atención de pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos.González M y Restrepo B. Soporte nutricional y metabólico en el paciente críticamente enfermo.En: González M. Restrepo G y Posada A. Paciente en Estado Crítico.
Triaje enfermero en el Servicio de Urgencias hospitalarioEl triaje se consolida como un sistema eficaz de ordenación del trabajo asistencial, para dar respuesta inmediata a la demanda masificada dentro de los servicios de urgencia hospitalarios (S.U.H.), facilitando el trabajo del personal y disminuyendo la ansiedad de los enfermos y familiares ante la espera.Para que esta actividad sea efectiva y eficiente, debe aplicar unos sistemas de clasificación de pacientes validados y/o consensuados, pero además debe mantener y reforzar la relación interpersonal entre usuario y profesional sanitario.Palabras clave: Triaje, Urgencias, Clasificación.El triaje es el proceso de valoración clínica preliminar que clasifica a los pacientes antes de la valoración diagnóstica y terapéutica completa, en base a su grado de urgencia, con independencia del orden de llegada, de forma que los pacientes más urgentes son tratados primero y el resto son controlados y reevaluados hasta que puedan ser vistos por el médico.El sistema de triaje estructurado ha de tener suficiente solidez científica para ser aplicado tanto en niños como en adultos, independientemente del tipo de hospital o servicio de urgencias y del motivo de consulta.Este triaje ha de permitir mejorar la seguridad de los pacientes.Deberá ser realizado por profesionales sanitarios previa formación y deberá llevarse a cabo las 24 horas del día.Está demostrado que el personal de Enfermería está cualificado para asumir esta competencia.• Realizar una rápida valoración sanitaria, detectando los principales problemas de salud del paciente, identificando los pacientes con riesgo vital.• Mejorar la calidad y eficacia del servicio de urgencias, proporcionando una respuesta adecuada a los usuarios.• Evitar la demora en la atención de aquellos pacientes que presentan patologías graves frente a aquellos que presentan patologías banales.• Informar al paciente y/o familia de su situación y tiempo de espera disminuyendo así su ansiedad y nerviosismo.• Mejorar el flujo de pacientes y la congestión de los servicios de urgencia, clasificando y ubicando a los pacientes en diferentes áreas según el motivo de consulta y la estructura del servicio.• Proporciona información sobre su estado y el tiempo aproximado de espera.• Se puede aprovechar el momento para realizar educación sanitaria a la vez que se intenta disminuir la ansiedad y nerviosismo del paciente.• Al dar prioridad a los pacientes más graves se da confianza al usuario.• Permite la reordenación de recursos en función de la demanda.• Permite crear estadísticas de tiempos de espera según prioridad.• Permite realizar controles de calidad.• Permite dar una respuesta eficaz a un problema como es la gestión de pacientes en urgencias.• El que la clasificación la asuma Enfermería, a veces, es interpretada como una carga de trabajo añadida.• Puede suponer un obstáculo más en el circuito del paciente antes de ser visto por el médico.La sala de triaje deberá estar dotada de: camilla, 2 sillas, mesa, esfigmomanómetro, pulsioxímetro, termómetro, glucómetro, gasas, suero, gafas de oxígeno, mascarilla ventimask, electrocardiógrafo (ECG), etc.Ante la espera de varios pacientes para ser valorados, se atenderá primero al más grave, y ante igual gravedad, al que haya llegado primero.El triaje engloba varias actividades como son: Recepción y acogida, valoración, clasificación y distribución de los pacientes.El enfermero es el primer miembro del personal sanitario que establece contacto con el paciente a través del triaje.El triaje de Enfermería se realiza en base a signos y síntomas manifestados por el paciente y no en base a diagnósticos o sospechas diagnósticas.El enfermero de triaje identificará el problema y motivo de consulta mediante una breve entrevista, realizando preguntas directas con un lenguaje comprensible.Se le preguntará por las alergias, enfermedades que padece, etc.Posteriormente se tomarán las constantes que procedan (TA, FC, FR, SAT O2, Ta, glucemia) y si el motivo de consulta es dolor torácico se realizará un electrocardiograma (ECG) avisando al médico que proceda para su valoración.Posteriormente se clasificará al paciente según una prioridad.Existen diferentes escalas de triaje:La Sociedad Española de Medicina de urgencias y Emergencias (SEMES) impulsó en 2003 el SET.Es un sistema de 5 niveles de priorización basado en el Sistema Andorrano de Triaje (MAT).Es el primero propiamente hispano y en lengua española.Es un modelo de triaje estructurado, aplicable tanto a niños como a adultos y con independencia del hospital en el que se lleve a cabo.TIEMPO DE ATENCIÓN: ENFERMERA INMEDIATO - MÉDICO 15 MINUTOSPacientes que requieren resucitación, con riesgo vital, agudos, críticos o inestables.Deben ser atendidos de forma inmediata tanto por el médico como por la enfermera en el box de reanimación o de críticos.Paciente en situación de emergencia, muy urgente, agudo crítico, con inestabilidad fisiológica, riesgo vital inmediato o dolor intenso.El tiempo de atención de Enfermería será inmediato y el del médico de 15 minutos.Será atendido en el box de críticos o en un box general.Son situaciones con riesgo potencial que requieren generalmente múltiples exploraciones diagnósticas y/o terapéuticas.El paciente está estable fisiológicamente.El tiempo de actuación será de 30 minutos tanto de Enfermería como del facultativo.Este grupo suponen el grueso de pacientes de pacientes que acuden al servicio de urgencias.Deben ser atendidos en 60 minutos por la enfermera y por el médico en un box general o en una consulta rápida.Procesos banales que requieren asistencia médica no urgente y generalmente no precisan exploración diagnóstica y/o terapéutica.El tiempo de atención será de 120 minutos por Enfermería y por el facultativo.Durante la espera de un paciente, puede haber variaciones en su estado que requieran una nueva valoración y modificación del nivel de triaje.González Casares N.; Martínez Lores F.J.; Ureta Guzmán C.; Alonso Juanes S. Protocolo de triage o Recepción, Acogida y Clasificación (RAC) de Enfermería en urgencias del Hospital Do Salnés.Álvarez Álvarez B.; Gorostidi Pérez J.; Rodríguez Maroto O.; Antuña Egocheaga A.; Alonso Alonso P. Estudio del Triage y tiempos de espera en un servicio de urgencias hospitalario.Palacio Marco N.; Casablanca Claramunt M.; Palacio Marco M. Triage en el servicio de urgencias- emergencias pediátricas.La enfermera de recepción, acogida y clasificación.Revista Enfermería Global. no 6.Gómez Jiménez J. Reflexiones sobre el concepto de urgencia y gravedad en el triaje de urgencias y emergencias.Revista Semes Actualidad. no 4.Sistema Español de triaje (SET): Triaje.Cornejo Marroquín C.; Arnáiz Arnáiz M.; De los Santos Izquierdo JM.Triaje en un servicio de urgencias Hospitalario.Revista Científica de la Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias. no 8.Presentación de la unidad de urgencias: Servicio de Urgencias.Valenzuela Rodríguez A.J.; Urbano Cobos F.; Ruíz Fernández S. Recepción, clasificación según escala Manchester y atención sanitaria inicial al paciente que acude a un dispositivo de cuidados críticos y urgencias (DCCU).Soto Ejarque J.M.; Escalada Roig X.; Serent Llorens A.; García Alfranca F.; Gómez Jiménez J.; Canovas Borrás M.R: Daza López M.; Roquete Ejea J.L.; Tomás Vecina S.; Rovira Coromina J.; Ciurana Roca R.; Martínez Estadella G.; Nogué i Bou R.; Miró O. Triaje estructurado en los servicios de urgencias.Documento de la Sociedad Catalana de Medicina d ́Urgencies i emergencias.
Caracterización de los pacientes diabéticos ingresados en el Centro médico diagnóstico integral "José Felipe Alvarado".Licenciada en Enfermería, Msc en urgencias médicas, diplomado en cuidados intensivos.Instructora en la facultad de Ciencias Médicas de CienfuegosLicenciado en Enfermería, Máster en educación superior.Profesor auxiliar en el Instituto superior de Ciencias Médicas de CienfuegosEl 60,0% (30) pertenecen al sexo femenino con predominio de las edades de 52 – 57 años en ambos sexos, el 56,0% eran amas de casas con predominio del nivel escolar primario, la estadía tuvo mayor incidencia entre los 6 y 10 días con diabéticos tipo II, el tiempo de padecimiento se presentó con el 46,0% entre los 3 y 7 años, la Hipertensión Arterial fue el antecedente patológico que prevaleció, el 34,0% se complicó con pie diabético de los cuales se les administró el Heberprot-P al 6,0%, la mayoría de los pacientes egresaron con cifras normales de glicemia, el 90,0% desconocen de las medidas higiénicas sanitariasLa palabra diabetes data del siglo II, cuando Areteo de Capadocia la denomina con este nombre.Willis en el siglo XVII describe el sabor dulce (azúcar, miel) como la miel de la orina en la diabetes y le da el atributo de Mellitas.La Diabetes Mellitus (DM) en nuestros días, para muchos países representa un gran problema de salud, por su repercusión sobre la calidad de vida de los individuos afectados por esta enfermedad y el alto costo de su atención.Es una enfermedad que afecta a personas de todas las edades, sin distinción de raza o nivel socioeconómico.Se considera un problema universal y en aumento.De acuerdo con datos de las estadísticas mundiales, se estima que su prevalencia se sitúa entre el 2 y el 6% de la población.La DM es el trastorno endocrino más común, que trae como consecuencia complicaciones a largo plazo a nivel de los vasos sanguíneos, los ojos, los riñones y el sistema nervioso.El objetivo principal del tratamiento de la DM es lograr un control metabólico estable, aspecto garantizado por los avances terapéuticos, pero que constituye un gran desafío, si se tiene en cuenta que el éxito de cualquiera de las medidas terapéuticas para alcanzar el control metabólico falla, si el paciente no acepta su enfermedad o no está capacitado para su diario autocuidado y control.En Cuba hay una prevalencia de 30,5 diabéticos conocidos x 1 000 habitantes, y durante las últimas décadas, esta entidad ha ocupado un lugar ascendente dentro de las 10 primeras causas de muerte, constituye la octava causa de muerte directa en nuestra población a cualquier edad.(2) y el cuarto lugar en el diagnóstico de salud de las enfermedades no trasmisibles (4,5)En Cuba por tales razones la DM es un importante problema de salud priorizado en el documento "Objetivos propósitos y directrices para incrementar la salud de la población cubana para el año 2000" (OPD 2000), cuyo objetivo fundamental radica en disminuir la morbilidad por diabetes y mejorar la calidad de vida de los que la padecen, así como lograr que las tasas de mortalidad en los diabéticos tiendan a parecerse a las de la población general.Otros estudios revelan que de acuerdo con datos de las estadísticas mundiales, actualmente entre 60 y 100 millones de personas están afectadas por la Diabetes Mellitus (DM), y una gran cantidad de individuos presentan predisposición a la enfermedad (7)La diabetes mellitus tipo II (DMTII) es una de las enfermedades crónicas degenerativas que se presenta con mayor frecuencia en la población mundial, al grado de considerarse una pandemia con tendencia ascendente.En la actualidad, y de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, se estima que existe alrededor de 140 millones de personas con esta enfermedad en el mundo y se espera que esa cifra se eleve a 300 millones en los próximos 25 años, El aumento será de 40% en los países desarrollados y el 70% en los países en vías de desarrollo (8)Alrededor de 30 millones de habitantes del continente americano son diabéticos, 45% de ellos pertenecen al Área de América Latina y el Caribe.En la actualidad constituye un problema de salud que se incrementa a medida que se desarrolla la sociedad, cifra que tiende a ascender, según se eleva el promedio de vida del hombre y se perfeccionan los métodos para la detección de la enfermedad.La retinopatía diabética es la segunda causa de ceguera en el mundo.El 60% de las amputaciones en miembros inferiores se realizan en personas con diabetes.Un alto porcentaje de pacientes con diálisis son diabéticos, lo cual a su vez, incide en los índices de mortalidad por insuficiencia renal.En México, diabetes mellitus tipo II es un problema de salud pública, ocupa el primer lugar de mortalidad general.Para el año 2000 la prevalencia en individuos mayores de 20 años es de 7.5%, lo anterior representa un total de 2.8 millones de adultos diagnosticados con este padecimiento.La prevalencia fue ligeramente mayor en mujeres que en hombres (7.8 vs. 7.2% respectivamente).Una proporción importante de casos nuevos fue en personas menores de 40 años, lo que incrementa el riesgo de complicaciones crónicas de la enfermedad a temprana edad.Un dato importante es la relación entre la presencia de diabetes y el nivel de escolaridad ya que se presenta la enfermedad con mayor frecuencia en grupos de menor escolaridadEn Tamaulipas la DM se encuentra ocupando el 8o.Lugar en morbilidad, y en mortalidad el 3er. lugar.(Instituto Nacional de Estadística y Geografía [INEGI], 2000,).El efecto de las enfermedades crónicas ha sido tradicionalmente evaluado a través de la mortalidad y morbilidad; sin embargo, en los últimos años aparecen más publicaciones que abordan métodos diagnósticos, avances terapéuticos, aspectos dietéticos, pero son pocos los estudios que se refieren al impacto que tiene la intervención de Enfermería a través del autocuidado por medio de la educación a pacientes con DM (9)En un estudio realizado en Perú constataron que la diabetes mellitus tipo II (DM II) constituye un problema creciente de salud pública, solo en Latinoamérica hay alrededor de 15 millones de personas que padecen la enfermedad, y se estima para el 2010 que esta cifra llegará a 20 millones, en el 1997 en Perú hubo una prevalencia que oscilaba entre 7.6% en Lima, hasta 1.3% en Huaraz (10)Una acción efectiva ante el problema de salud "Diabetes" exige un enfoque integrador de los aspectos de prevención, cuidados clínicos y educación del paciente.Sin embargo, aún resulta difícil encontrar un servicio de salud que ponga igual énfasis en los aspectos educativos que en los cuidados, a pesar de que los resultados de las investigaciones realizadas en el campo de la diabetes mellitus (DM) demuestran, de manera fehaciente, que por ignorancia de los grupos de riesgo aumentan la prevalencia y la incidencia de la DM, por desconocimiento, falta de destrezas y de motivaciones para afrontar las exigencias terapéuticas, el diabético se descontrola metabólicamente y por descontrol metabólico, se complica.(13)El Sistema Nacional de Salud (SNS) en Cuba no ha estado ni ajeno ni a la zaga dentro de este contexto.En los albores de 1970, el Instituto Nacional de Endocrinología (INEN) creó el Centro de Atención al Diabético, primero de su tipo en América Latina, y cuya función principal es la educación diabetológica (14) Es por ello, que desde su creación el centro, ha tenido la educación en diabetes -en sus 2 vertientes: capacitación del proveedor de salud y educación terapéutica del paciente y familiar allegado- entre sus principales funciones.Se publicaron "Lo que todo diabético debe saber" y "La cartilla del diabético".En 1980, el grupo de educación de dicho centro diseñó un Programa de Educación en Diabetes que se incorporó al resto de los programas internacionales surgidos en la década y que en 1989 recibió el premio al mejor trabajo de educación en diabetes en Latinoamérica (15)En 1988, este centro como Unidad del Centro de Colaboración OMS/OPS para la Atención Integral y la integración de los servicios en diabetes se propuso realizar un programa de intervención en la comunidad (PI), consideró el aspecto educativo como elemento esencial que constituiría la base para obtener los diferentes resultados de la acción de intervención.(13)Algunos antecedentes de la educación del paciente diabéticoA pesar de que ya Bouchardat (1875) hacía mención a la necesidad de que el diabético entendiera su régimen alimentario y Joslin (1919) dedicó un capítulo a educación diabetológica en su Manual de Diabetes, estos aspectos no comienzan a desarrollarse de manera sistemática hasta la década del 50 donde comienzan a mencionarse con mayor frecuencia, pero sin sistematización de acción.En la década del 70 comienzan a surgir algunos centros que enfatizan la necesidad de programas de educación en diabetes bien estructurados.Se destacan en este sentido algunos centros de la European Association for the study of DM (EASD) y algunos centros vinculados a la American Diabetes Association (ADA).Ya en la década del 80 se revitalizan estos esfuerzos, lo cual se revierte en el diseño de programas de educación que se centran en los aspectos fundamentales de la enfermedad y en lograr que el paciente cumpla el tratamiento.En los grupos norteamericanos hay una tendencia a evaluar el impacto de estos programas mediante la aplicación de cuestionarios con validaciones psicométricas.El Grupo de Educación de la EASD se inclinó más a la búsqueda de métodos de enseñanza que facilitaran la motivación y el entendimiento por parte del paciente.En la actual década, surgen la Declaración de Saint Vincent en Europa y la Declaración de las Américas, las cuales enfatizan el papel de la educación en la disminución del problema de salud Diabetes.En 1994, los principales grupos de trabajo de todo el orbe se reunieron en Ginebra, Suiza bajo el auspicio de la Organización Mundial de la Salud (OMS), para abordar los problemas de la educación al paciente para el año 2 000 bajo el lema "UNA CADENA ES TAN FUERTE COMO SU ESLABON MAS DEBIL" (16)Una de cada cinco familias venezolanas cuenta con al menos un miembro que padece Diabetes Mellitus.La incidencia de esta enfermedad, según reportes médicos recientes, puede ser entre cinco y el seis por ciento de la población y aún al tomar conciencia de la magnitud del problema que representa, los alcances previstos para una de las enfermedades más comunes alrededor del mundo no son nada alentadores (17-18)Con la llegada de la misión barrio adentro II en el año 2005, en todas las comunidades de Venezuela, se instauran los centro médicos diagnósticos integrales (CMDI) como parte del servicio de atención médica, en el cual se ha podido observar la alta frecuencia de este fenómeno tanto en servicios de urgencias como en las unidades de cuidados intensivos los cuales han sido necesario su hospitalización por las condiciones desfavorables con las que asisten a recibir la atención médica ofrecidos en dichos centros.Motivados por este marco a nivel mundial y nacional así como la importancia que se le concede al tema es que se decidió hacer este trabajo investigativo en el Centro Médico Diagnostico Integral "La Goajirita José Felipe Alvarado" en el periodo comprendido entre junio del 2008 a junio del 2009, ya que no existe una caracterización de los pacientes diabéticos en el área según aspectos demográficos, clasificación de su enfermedad, su tiempo de padecimiento, antecedentes patológicos personales y complicaciones, que faciliten la labor de prevención y promoción de salud en la atención primaria y de esta forma disminuir la incidencia de ingresos hospitalarios por descompensación.El resultado de este estudio apoyará a futuros estudios en Venezuela y fundamentalmente al municipio Moran del Estado Lara, y de esta forma desarrollar estrategias futuras para la atención integral del paciente diabético.La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crónica que representa un importante problema de salud, por el lugar que ocupa dentro de las primeras causas de muerte y por el compromiso de sus complicaciones invalidantes (19)Es la más común de las enfermedades metabólicas en los seres humanos, afecta por igual a hombres y mujeres entre los 40 y 60 años de edad.La enfermedad se caracteriza por una serie de alteraciones metabólicas, por complicaciones a largo plazo que afectan ojos, riñones, nervios y vasos sanguíneos, y por lesión en las membranas basales.La producción y secreción inadecuada de insulina por las células beta de los islotes de Langerhans parece ser el factor etiológico principal en la mayoría de los casos de diabetes Mellitus.Desde el punto de vista genético, etiológico y clínico tienen en común la intolerancia a la glucosa.La diabetes se clasifica en tipo I o insulino-dependiente, y tipo II no insulino-dependiente.La diabetes tipo I es la que requiere insulina exógena para su tratamiento; anteriormente conocida como diabetes juvenil, con tendencia a la cetosis o inestabilidad.Se presenta por lo general antes de los 15 años de edad, aunque puede aparecer en cualquier momento de la vida; en los jóvenes tiene una frecuencia de alrededor de uno por cada 4500.La diabetes tipo II es una enfermedad común y en términos generales afecta a la población adulta, se presenta con mayor frecuencia después de los 40 años de edad, puede aparecer en forma asintomático y descubrirse en forma casual o después de un estrés importante.En términos generales, 80% de los diabéticos tipo II son obesos.Las complicaciones degenerativas de la diabetes pertenecen a tres tipos de alteraciones: las macroangiopatías, las microangiopatías y la neuropatía (21) Es indudable que el principal problema de la Diabetes Mellitus es la presencia de complicaciones metabólicas, vasculares y neurológicas, en la actualidad la DM es la principal causa de amputación de miembros inferiores.El principal objetivo del tratamiento de la Diabetes Mellitus es lograr y mantener niveles fisiológicos de glucemia para prevenir, retardar o minimizar las complicaciones tardías de la enfermedad.La meta principal en el tratamiento del paciente diabético es mantener un control metabólico adecuado, normalizando los niveles de hemoglobina glucosilada, prevenir, retardar o minimizar el desarrollo de las complicaciones tardías.Se ha considerado que lo anterior puede lograrse manteniendo los niveles de glucemia lo más cercano a la normalidad durante la mayor parte del día.La alimentación es la base terapéutica no la farmacológica.La dieta adecuada constituye la piedra angular de muchos pacientes con diabetes mellitus tipo 2, en algunos casos es la única intervención terapéutica.El ejercicio rutinario contribuye importantemente potencializando la acción de la insulina sobre el metabolismo de los carbohidratos.Cuando esto falla se recurre al uso de hipoglucemiantes orales o a la insulinoterapia exógena.La educación para la salud es una estrategia efectiva que se define como un conjunto de acciones dirigidas para que los individuos y sus familias desarrollen conocimientos, habilidades, destrezas y actitudes a fin de cumplir, en forma habitual, con la responsabilidad sobre el cuidado de su salud incrementando la salud positiva, disminuyendo los riesgos y previniendo los daños a la misma.La educación para la salud no debe continuar impartiéndose en forma tradicional a partir del enciclopedismo y memorización unidireccional.El reto es utilizar una metodología que involucre a las personas como sujetos de su propio aprendizaje y de su destino, que las experiencias educativas estén cercanas a la realidad y a su vida cotidiana y logren percibir los riesgos y condiciones de su entorno.La educación, como un aspecto fundamental del tratamiento del paciente diabético, es preconizada desde 1975 por Bouchardat; su importancia es demostrada en diversos estudios, realizados en comunidades con diferentes características socioeconómicas, y culturales.En esa perspectiva, para obtener una efectiva educación en diabetes es necesario: entrenamiento, conocimiento, habilidades pedagógicas, capacidad de comunicación y de escuchar, comprensión y capacidad de negociación del equipo multiprofesional de la salud (23)Es por ello que CUIDADO Y EDUCACIÓN deben constituir un binomio integral en los servicios de DiabetesLa educación de los pacientes es una parte crucial de un plan de tratamiento para la diabetes y se centra en formas de incorporar los principios de manejo de la enfermedad en la vida diaria y minimizar la dependencia que tienen del médico.Las personas que trabajan en el campo de la educación para diabéticos han identificado tres niveles de instrucción en lo relacionado con esta enfermedad:1) manejo básico de la enfermedad que incluye "habilidades de supervivencia" básica,2) manejo de la enfermedad en el hogar y3) mejoramiento del estilo de vida.El manejo básico de la enfermedad incluye el conocimiento y las habilidades que una persona recién diagnosticada con diabetes debe manejar antes de salir del hospital o del consultorio.Entre estas habilidades se encuentran:Aprender a reconocer y a tratar los niveles bajos de azúcar en la sangre (hipoglicemia)Aprender a reconocer y tratar los niveles altos de azúcar en la sangre (hiperglicemia)Aprender a seleccionar los alimentos adecuados y el momento apropiado para ingerirlosAprender a administrarse la insulina o cómo tomar los agentes hipoglicémicos oralesAprender a hacer la prueba y el registro de glucosa en la sangre y en la orina)Las habilidades en el manejo casero de la diabetes permiten al diabético tener un mayor control de la enfermedad y pueden prevenir el desarrollo de complicaciones.Las destrezas de manejo casero incluyen:Aprender a ajustar el consumo de insulina y/o alimentos durante el ejercicioAprender a manejar los días de enfermedadCuidado de los pies del diabéticoAprender a vigilar las complicaciones a largo plazo de la diabetes y el manejo de condiciones comúnmente asociadas como la presión sanguínea alta.Después de que el paciente diabético ha aprendido los principios básicos del cuidado de la enfermedad y ha establecido una rutina (varios meses), se puede mostrar interesado en aprender más acerca de ella.Una educación centrada en las formas de mejorar el estilo de vida de las personas con diabetes puede ser útil.Entre estos principios se pueden encontrar:Cómo manejar la alimentación fuera del hogarCómo modificar los niveles de insulina sobre la base de los niveles de glucosa en la sangreCómo ajustar la insulina y la dieta a las variaciones de los horarios en las comidas y a los cambios de rutina (15,24)La educación diabetológica se ha demostrado como una de las medidas más eficaces en la prevención de la aparición de complicaciones en la diabetes mellitus, a través de una serie de consejos relacionados con la adquisición de hábitos saludables --no fumar, tener un peso aceptable, hacer ejercicio--, así como con el buen control metabólico y la tensión arterial.(25)El tratamiento de la diabetes es complejo y sus resultados dependen, en gran medida, del nivel de compromiso, destreza y motivación con que el paciente afronta las exigencias terapéuticas.Es por ello que Cuidado y Educación deben constituir un binomio integral en los servicios.Es uno de los principales defectos en la atención del paciente diabético la falta de educación hacia un estilo de vida y una actitud que mejoren el control de la enfermedad, lo cual sólo puede lograrse mediante estrategias educativas.Involucrarse los 3 niveles del Sistema Nacional de Salud, pero enfatizar en la Atención Primaria, pues allí es donde el ser humano vive, es donde promueve su salud o enfermedad; y la Diabetes Mellitus es una enfermedad que compromete todos los aspectos de la vida diaria de la persona que la padece.Es una enfermedad compleja y el mejor de los tratamientos falla si el paciente no participa día a día en el control de sus niveles de glicemia.En todo el mundo existe un consenso unánime de que la educación organizada y sistemática del paciente diabético, con buenas orientaciones sobre formas de conductas saludables, a través de charlas y conferencias de corte popular, impartidas por médicos u otro personal afín, produce un decrecimiento significativo en cuanto a mortalidad, complicaciones y costos de esta enfermedad (26)Está claro que el manejo de la Diabetes está en manos del propio diabético y los profesionales de la salud nos debemos enfrentar a la difícil tarea: educar.Nos percatamos, en el transcurso de la prestación de servicio en este país hermano de Venezuela, que la educación al paciente diabético también constituye un problema para el mejor control del mismo.Por otra parte, la educación al diabético es el eslabón fundamental para su tratamiento, y ésta se hace necesaria de forma sistemática y organizada,La educación sobre la diabetes es importante porque permite informar, motivar y fortalecer a los afectados y a sus familiares para controlar, prevenir o retardar las complicaciones en el seno de la familia (27)En Costa Rica, los programas de educación sobre la diabetes se han desarrollado tradicionalmente en los niveles secundario y terciario de atención y se han dirigido específicamente al paciente, sin incorporar al grupo familiar.Sin embargo, con la readecuación del modelo de salud, el nivel primario asume la responsabilidad de la educación y la detección temprana de los pacientes diabéticos en la comunidad.Estas acciones proporcionan una oportunidad de desarrollar estrategias educativas activas y participativas que trasciendan la visión asistencial y local hacia un enfoque más activo de la promoción de la salud y de la prevención de las enfermedades crónicas prevalentes, como la diabetes.(27)Educar al paciente implica desarrollar en él los conocimientos, las destrezas, las motivaciones y los sentimientos que les permitan afrontar las exigencias terapéuticas de la diabetes con autonomía y responsabilidad, pero sin menoscabo del bienestar general, que es el objetivo principal en su manejo(28)por lo que el personal de salud encargado de su control deberá de tener los conocimientos necesarios para brindarle la mejor atención posible, lo anterior conlleva a que se realice la promoción del aprendizaje en los pacientes diabéticos a través de procesos educativos los cuales generalmente están realizados por profesionales de la salud y estudiantes de Medicina en formación (29)Al diabético le es exigido un total desenvolvimiento en los términos de la gestión activa de su enfermedad y, como el comportamiento en esta situación no facilita la interrupción, el autocuidado es, en la mayor parte de las veces, entendido como un continuum de éxito y de fracaso.Una de las piezas fundamentales para intervenir en este problema es la Educación para la salud (EPS) Sin embargo, educar en esta área tiene a veces contornos más difíciles de aquéllos que serían deseables.El hecho de facilitar a este tipo de enfermos toda la información necesaria para realizar las prácticas indicadas, proceder a una vigilancia regular de su estado de salud y hasta efectuar la personalización del acompañamiento, parece no siempre la mejor táctica de intervención.La realidad vivida en nuestros centros de salud habla por sí misma: los diabéticos, supuestamente, entienden todas las instrucciones preventivas que llevan a un equilibrio de su estado de salud, pero presentan señales y síntomas que revelan una evidente descompensación.De todos es aceptado que la educación de las personas con diabetes mellitus (DM) es una herramienta esencial para optimizar su control metabólico y prevenir la aparición y la progresión de las complicaciones agudas y crónicas de la enfermedad.Sin embargo, a pesar de los exitosos resultados obtenidos y publicados en este campo, la implementación de programas de educación en el continente latinoamericano no ha alcanzado el desarrollo deseable, por razones muy disímiles (31)El tratamiento en la variedad insulinodependiente tiene que ser integral y transformar por completo el régimen de vida habitual del paciente, pues ninguna otra enfermedad exige tanta participación del paciente como esta; sin embargo, ello no sería posible sin un proceso educacional que se inicia con la asimilación de los aspectos fundamentales de la diabetes, con el propósito de lograr un estilo de vida propio de esta condición.En estos enfermos se requiere, además de asegurar el tratamiento, evitar la sobreprotección familiar.La diabetes mellitus es una enfermedad tratable y controlable, pero no curable, que requiere de un tratamiento integral en el que la participación del enfermo resulta fundamental; pero esta sólo puede lograrse a través de un proceso educacional que durará toda la vida.En dicha labor interviene todo el equipo de salud y la enfermera constituye un elemento esencial.El personal de Enfermería realiza una serie de actividades para la atención del diabético y tiene como objetivo disminuir la morbilidad y mortalidad por esta enfermedad y elevar la calidad en la atención a este tipo de paciente; realiza controles de visita al hogar para verificar el cumplimiento de la dieta, el conocimiento de la familia acerca de la enfermedad, además del monitoreo de la prueba de Benedict o Imbert, etcétera.El reconocimiento de la diabetes de tipo 2 como una enfermedad crónica que afecta a millones de personas en el mundo ha motivado la búsqueda de diversos ámbitos de atención de salud, enfoques y metodologías que favorezcan un acercamiento real al problema, principalmente en relación con los conocimientos, las percepciones, las actitudes, los temores y las prácticas de los pacientes en el contexto familiar y comunal.Por ello, para responder a las necesidades educativas y a los problemas de las comunidades, se han incorporados las teorías y modelos de las ciencias sociales a los programas de salud del primer nivel de atención, con el fin de hacerlos más flexibles para controlar y prevenir las enfermedades crónicas.La diabetes es una enfermedad crónica que tiene un desarrollo gradual y para cuyo control son esenciales el consejo y la guía del personal sanitario, junto con la actitud de los pacientes ante la enfermedad.Los procesos educativos son claves en las intervenciones preventivas en el ámbito comunal, particularmente aquellos que han evolucionado de una relación emisor-receptor a una comunicación en la que el profesional de la salud comparte sus conocimientos y el receptor pasa de una actitud pasiva a otra activa y responsable.La educación sobre la diabetes es importante porque permite informar, motivar y fortalecer a los afectados y a sus familiares para controlar, prevenir o retardar las complicaciones en el seno de la familia (32).La educación para la salud es la forma más frecuente de intervención profesional del personal de Enfermería con el paciente diabético, pero no es la más efectiva para influir positivamente sobre su adherencia al tratamiento.Mantener un nivel de bienestar en presencia de la enfermedad requiere llevar a cabo una serie de acciones, de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana para le Prevención, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus, el plan de manejo debe incluir el establecimiento de metas de tratamiento, el manejo farmacológico, no farmacológico entre los que se incluyen un plan de alimentación adecuado, el ejercicio físico y control de peso, el auto monitoreo y la vigilancia de complicacionesAún y cuando esta norma no describe al paciente como el principal responsable de su tratamiento, indica que la educación del paciente es un elemento indispensable para el control de la enfermedad, lo anterior refleja que el profesional de Enfermería tiene un papel relevante para que el paciente se adhiera a dicho tratamiento.Sin embargo, diversos estudios en población diabética indican que hay otros factores emocionales de índole económico y social que pueden influir en el control de la enfermedad (33)De todos es aceptado que la educación de los pacientes con diabetes mellitus es una herramienta esencial para optimizar su control metabólico y prevenir la aparición y la progresión de las complicaciones agudas y crónicas, es decir, se debe enseñar al paciente a vivir y a convivir con la enfermedad, de tal suerte que pueda aprender a manejar su problema por sí mismo, debe incluir el monitoreo continuo de los niveles de glucemia, sin embargo, a pesar de los exitosos resultados obtenidos y publicados en este campo, la implementación de programas de educación en el continente latinoamericano no ha alcanzado el desarrollo deseable, por razones muy disímiles, las cuales nos llevan a que el paciente no conozca su enfermedad y no quiera participar en su propio control y tratamiento.La educación diabetológica es la piedra angular de la conducta, puede mejorar la conducta del paciente ante la enfermedad, el control de la glucemia y la adherencia a ciertos componentes de la atención medica.No obstante, la educación se mantiene como el eslabón más débil en la cadena de la atención integral en diabetes mellitus.Resulta difícil encontrar un servicio que ponga igual énfasis en los aspectos educativos que en el cuidado clínico, además de ser muy frecuente encontrar que los programas de educación en diabetes se reducen a ofrecer información clínica, sin tener en cuenta ni el nivel de comprensión ni las inquietudes del paciente.Es importante señalar que un amplio número de pacientes de todo el mundo no reciben educación diabetológica, y consecuentemente desconocen aspectos fundamentales de su enfermedad.Esta situación se debe a que la educación no tiene aun suficiente prestigio científico y sus resultados no son aun bien conocidos por los líderes de la opinión y los que tienen a su cargo la salud pública.En su más amplio concepto la educación en diabetes puede ser considerada como el conjunto de influencias formales e informales que determinan los conocimientos sobre la enfermedad.Se debe priorizar la educación diabetológica como elemento fundamental para prevenir y/o retardar las complicaciones crónicas de la enfermedad.En general tenemos un gran trabajo porque tenemos que hacer mucho énfasis para educar a la población para que puedan evitar los factores de riesgo de diabetes mellitus, y en los sujetos expuestos, realizar la detección temprana con el objetivo de minimizar el impacto de la enfermedad.Existen programas educativos propuestos por instituciones internacionales que se han diseñado para dar cumplimiento a los fines de responsabilidad científica, académica y social, y esto en el marco del mejoramiento de la calidad de vida de la población, a través de generar y proponer estrategias y metodologías vinculadas con el proceso educativo en el campo de la salud, que permita estructurar en quienes participan en ella y a la población a la que va dirigida, valores, conocimientos, actitudes y acciones que tengan como fin primordial preservar la salud integral del individuo y de la sociedad, para contribuir a realizar diagnósticos oportunos y correctos, para estimular y promover el auto cuidado y la prevención de los problemas de salud.En virtud de que el paciente requiere de un manejo cotidiano independiente de los médicos, es necesario que todo diabético perciba su propia conducta como parte de la responsabilidad en el control de la enfermedad, y que las personas de su entorno otorguen el apoyo adecuado para lograr los objetivos del tratamiento.La educación que se otorgue al paciente se puede realizar en forma individual y en grupo.Una forma no excluye a la otra, si no que ambas son complementarias.La elección de una u otra depende del momento, situación y necesidades del paciente.La educación individual al adaptarse a las características del paciente puede ser muy efectiva, Esta indicada siempre al inicio de la enfermedad, o al comienzo del tratamiento con insulina o en periodos de descompensación o de estrés en la vida del paciente.La educación grupal está indicada en fases posteriores al inicio, después de la educación individual.El grupo puede actuar de importante motivador y reforzador.Educar a un paciente diabético es ofrecerle la oportunidad de adquirir una mejor calidad de vida y sentirse libre, aun frente a las limitaciones que el tratamiento supone en su actividad cotidiana, mediante la educación y el autocontrol debe enfrentarse al crónico desafío que representa su dolencia.Para que el tratamiento sea efectivo en nuestros pacientes, debemos impartirles los conocimientos necesarios de tal manera que los asimilen y queden convencidos de que le son útiles.Para que esto ocurra, no basta con las buenas intenciones del equipo educativo, es el paciente que debe ir a las charlas convencido de esto y de lo que se le ha trasmitido.Un paciente educado comprende que los conocimientos son para él y para que aprenda a cuidarse.A partir de los conocimientos recibidos el paciente comprenderá que el médico no es el único responsable de mantener en buen a su enfermedad.El Médico de Familia y su equipo de salud son los que toman las decisiones terapéuticas, pero es el propio paciente quien debe llevar a cabo las indicaciones recibidas, esto lógicamente si ha asumido responsablemente su enfermedad.La educación diabetológica es tan importante que de nada sirve tener las mejores insulinas y tratamientos si luego las personas no saben cómo utilizarlos."Es como si alguien se comprara un coche muy potente pero no sabe manejarlo".Algo parecido ocurre con la diabetes; para llevar un buen control hay que saber cómo hacer la dieta, como seguir en tratamiento o que hacer cuando se va a realizar ejercicio; también deben saber la manera de medirse la glucemia y las actividades que hay que realizar si tiene descontroles.(34) EDUCAR NO ES IGUAL A INFORMAREs importante la identificación de personas con alto riesgo de padecer la enfermedad y es precisamente con el seguimiento del médico comunitario con el cual puede valorarse y dispensarizar todos aquellos individuos con factor de riesgo para su seguimiento y control, correspondiente al médico comunitario ejecutar acción educativa de promoción y educación para la salud y de rehabilitación frente a estos factores de riesgo y mantener un control estricto de los pacientes dispensarizados por esta afección.Como se ha planteado, la diabetes mellitus en la actualidad es un problema de salud que ha ido en ascenso, si se tiene en cuenta que cada día son más las personas que la sufren.En contraposición a esto, el número de pacientes que sufren de diabetes mellitus, en los países que adoptan una política de salud adecuada, no se comporta de manera proporcional.Consideramos que la respuesta a esta contradicción está dada por la adopción de programas de salud, en este caso específico el programa de diabetes mellitus que se lleva a cabo por el sistema de salud pública cubano, donde cada paciente después de ser diagnosticado y dispensarizado como diabético, es seguido periódicamente por el médico de familia e interconsultado por especialistas verticales; lo cual propicia que el paciente conozca su enfermedad, los factores de riesgo asociados a ella y las posibles complicaciones que pudieran aparecer de no llevar un tratamiento medicamentoso e higiénico dietético adecuado.Así mismo existe esta tendencia en países desarrollados con una fuerte red de servicios de salud donde, como en Cuba, se brinda una especial atención a la promoción y prevención de Salud.En el caso de Venezuela, con la implementación de la misión Barrio Adentro, se persigue una política de salud similar aunque, como la cultura sanitaria de una población no puede ser modificada a muy corto plazo para visualizar resultados como los que expone Cuba, debe transcurrir un periodo prudente de tiempo.Caracterizar los pacientes diabéticos descompensados ingresados en el Centro Médico Diagnostico Integral "La Goajirita José Felipe Alvarado" Junio del 2008 – Junio 20091- Caracterizar los pacientes con diabetes mellitus según datos demográficos, clasificación y tiempo de padecimiento de la enfermedad.2- Identificar los antecedentes patológicos personales y complicaciones presente en estos pacientes.3- Describir tratamientos recibidos y los resultados del examen químico al ingreso y egreso.4- Identificar los conocimientos de los pacientes diabéticos sobre las medidas higiénicas sanitarias.Se realizó un estudio observacional descriptivo y transversal con el objetivo de caracterizar los pacientes diabéticos descompensados ingresados en el Centro Médico Diagnostico Integral (CMDI) "La Goajirita José Felipe Alvarado" Junio del 2008 – Junio 2009Universo: Incluyó a 55 pacientes ingresados en dicho centro con diagnóstico de diabetes mellitusMuestra: Se utilizó un muestreo no probabilístico o a conveniencia, se tuvo en cuenta los criterios de inclusión y de exclusión que se muestran a continuación, quedando conformada por 50 pacientesCriterios de Inclusión: Aquellos pacientes que ingresen en dicho centro con el diagnóstico de diabetes mellitus en el periodo de estudioCriterios de exclusión: Los pacientes que ingresan con el diagnóstico antes mencionado pero no sea la causa que motivo el ingreso.Análisis, síntesis de los datos obtenidos en la revisión bibliográfica y documental.Histórico- lógico al comparar los resultados alcanzados en el abordaje del problema por diversos investigadores a través del tiempo en diferentes países.Se aplicó una encuesta constituida por 11 preguntas de tipo abiertas y cerrada, en el CMDI en los servicios de ingresos por el autor, a los pacientes seleccionados recogiéndola y procesando sus resultados.Se utilizó el formulario como instrumento estadístico para recolección de la información de las historias clínicas (Anexo 2) que definieron las siguientes variables:1- Edad: variable cuantitativa continúa midiéndose en intervalos de clases abierto con 6 de amplitud, describiendo la edad en años cumplidos hasta el momento del estudio, distribuyéndose:2- Sexo: variable cualitativa nominal, midiéndose en masculino y femenino, describiendo el sexo biológico de cada individuo independientemente de cómo se manifieste su sexualidad.(Expresado en números y por cientos según sexo)3- Nivel escolar: Variable cualitativa ordinal.Se refiere al grado de escolaridad vencido hasta el momento del estudio, otorgándose la categoría de primaría, secundaria, pre universitario e iletrado4- Ocupación: Variable cualitativa nominal: Se refiere a la ubicación laboral de los pacientes objetos de estudio, se asigna las categorías trabajador activo, jubilado, ama de casa.(Expresado en números y por cientos según sexo)5 Estadía: variable cuantitativa continua, Se refiere a los días ingreso en el paciente según camas ocupadas, distribuyéndose:6 Clasificación de la diabetes mellitus: variable cualitativa nominal, midiéndose en diabetes mellitus tipo I y tipo II según características definidas para el diagnostico.(Expresado en números y por cientos)7 Tiempo de padecimiento de la enfermedad: variable cuantitativa continua, Se refiere al tiempo desde que el paciente debutó con la enfermedad hasta el momento actual, distribuyéndose:8 Antecedentes patológicos personales: Esta variable se clasifica como cualitativa nominal politómica, Incluyó aquellas enfermedades crónicas que padece el paciente con anterioridad a su ingreso.A esta variable se consignarán las siguientes categorías:a) Hipertensión Arterial (HTA): variable cualitativa nominal midiéndose en SI o NO, se consideró hipertensos, presión arterial (PA) superior a 140/90 mmb) Asma Bronquial: Variable cualitativa nominal midiéndose en SI o No, pacientes con antecedentes de asma bronquialc) Cardiopatía isquémica: Variable cualitativa nominal midiéndose en SI o No, pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica (angina de pecho e infarto del miocardio)9 Complicaciones: Variable cualitativa nominal politómica, Se refiere a las complicaciones agudas o crónicas que puedan presentar en el transcurso de la evolución de su enfermedad.10 Tratamiento recibido: Variable cualitativa nominal politómica, Se refiere al tratamiento aplicado a los pacientes según la clasificación de la enfermedad y las complicaciones presentadas, consignándose los hipoglicemiantes orales, parenterales, Heberprot-P, dieta y medidas higiénicas sanitarias.11 Cifras de glicemia: variable cuantitativa continua, Se refiere al valor del examen al ingreso y egreso.A esta variable se consignaron las siguientes categorías12 Conocimientos de las medidas higiénicas sanitarias: Variable cualitativa nominal politómica, se refiere al conocimiento que tienen los pacientes sobre los aspectos educativos a tener presente en su autocuidadoConoce: Si responde positivamente 5 o más medidas higiénicas sanitarias.No conoce: Si responde positivamente menos de 5 medidas higiénicas sanitarias.El análisis de la información se llevó a cabo en una computadora Pentium 3Utilizando el paquete estadístico Epinfo versión 6,02 en su módulo análisis.Para la realización de este trabajo se tuvo en cuenta la autonomía y el consentimiento informado de pacientes y familiares, no existiendo objeción para su realización, (Anexo 3) además se comunicó al comité de ética del Centro médico diagnóstico integral sobre el propósito de desarrollar esta investigación, para que estos nos permitieran acceder a las historias clínicas individuales.Por otra parte no se revelaron datos de identidad personal ni la información se destinó a otro fin que no fuese el desarrollo del trabajo con fines científicos fundamentados.Los resultados se presentaron en tablas y gráficos de distribución de frecuencia utilizándose como método estadístico el porcentaje para facilitar el análisis y comprensión de los datos.Distribución de pacientes diabéticos según edad y sexoEsta tabla representa la distribución de pacientes según edad y sexo, donde se puede apreciar que el 60,0% (30) son del sexo femenino y el 40,0% (20) masculino con mayor incidencia en las edades de 52 – 57 años con el 16,0% en el sexo masculino y el 20,0% en el femenino, sigue en orden de frecuencia de 58 – 63 años con el 24,0% entre ambos sexos.Al valorar los resultados de nuestro trabajo se pudo constatar estrecha coincidencia con otros autores donde plantean predominio del sexo femenino en el 74,1% y en las edades entre 29 y 78 años.En Brasil, el estudio multicéntrico de presencia de diabetes mellitus, constató que, la frecuencia de la diabetes mellitus aumenta gradualmente después de los 50 años.Ese estudio destacó la importancia de la diabetes como problema de la salud, relacionándolo a la tendencia progresiva de envejecimiento de la población, constatada actualmente, en Brasil.Estudios nacionales y regionales han apuntado que no hay diferencia significativa de la presencia de diabetes mellitus en relación al sexo, en Brasil.El predominio del sexo femenino en el Centro Médico Diagnostico Integral puede estar relacionado a que las mujeres tienen más facilidad para comparecer a las instituciones de salud, ya que en su mayoría son amas de casa.Distribución de pacientes diabéticos según nivel escolar y ocupaciónEn la tabla 2 se puede constatar que el 56,0% de los pacientes eran amas de casas con predominio del nivel escolar primario con el 54,0%, le sigue en orden de frecuencia los trabajadores activos y jubilados con 22,0% respectivamente.Los resultados de nuestro trabajo no guardan relación respecto a la ocupación con los obtenidos en la investigación de otros autores (35) ya que hubo predominio de amas de casa, esto se debe a que en su mayoría fueron del sexo femenino no comportándose así en la investigación mencionada donde predominaron los jubiladosEn relación a la escolaridad de primaria obtenida en nuestro trabajo, tuvo estrecha concordancia con los resultados de la investigación de la autora Miyer Otero donde obtuvo que el 59,3% de los pacientes tenían enseñanza fundamental incompleta (36) además otros estudios coinciden con los resultados expuestos en Brasil y Ribeirao Preto – SP (37-38).Según un estudio elaborado entre 2005 y 2008 por el equipo de enfermeras educadoras del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario de Canarias (HUC) con casi 3.300 personas que tenían una media de edad de 56 años, existe un alto número de pacientes que son analfabetos o sólo con estudios primarios, casi un 58 por ciento del total.Se trata de un dato relevante, puesto que la escolarización es un dato que puede actuar como barrera o como facilitador de los efectos del proceso educativo.De hecho, hay estudios que demuestran que un bajo nivel de escolarización hace que se produzca un peor control metabólico que en los pacientes con mayor nivel educativo.La autora considera que el nivel educacional es un factor determinante en la adquisición de conocimientos en lo que respecta la educación que debe conocer los pacientes con enfermedades crónicas no transmisibles y en este estudio específicamente los diabéticos, ya que el nivel de instrucción y educación diabetológica es uno de los pilares del tratamiento para evitar futuras descompensaciones e ingresos hospitalarios.Obsérvese que al distribuir los pacientes por estadía en los servicios se constató que 27 de ellos permanecieron ingresados por un periodo entre 6 - 10 días para el 54,0%, continua la estadía entre 11 – 15 días con 15 para el 30,0% (Tabla 3).Distribución de pacientes diabéticos según estadíaLos resultados del trabajo tienen una estrecha concordancia con los obtenidos en la investigación sobre Protocolo de atención en consulta al paciente diabético, (39) en cuanto a la estadía se comportó entre 5 y 9 días para el 55,9%, muy similares a los nuestros.La autora considera que esta estadía puede estar dada por la comorbilidad de los pacientes así como por el tipo de diabetes y los tratamientos recibidos, además pudo influir el desconocimiento que ellos poseen sobre su enfermedad que atribuyó a su descompensación e ingreso.La distribución de pacientes según clasificación de la diabetes mellitus estuvo representada por la Diabetes Mellitus tipo II con 49 pacientes para el 98,0% y solo 1 fue clasificado como diabetes mellitus tipo I para el 2,2%.Respecto a la clasificación de la Diabetes Mellitus podemos apreciar que la mayor incidencia fue la tipo II, este resultado coincide con bibliografías revisadas (39-42), donde hubo predominio de esta clasificación ya que comúnmente se inicia de forma insidiosa a partir de los 30 años, por lo que al apreciar los grupos de edades que prevalecieron en nuestro estudio la mayoría fue después de los 40 años y solo 1 paciente con Diabetes Mellitus tipo I por tener un inicio brusco en las primeras etapas de la vidaDistribución de pacientes según clasificación de la Diabetes MellitusEn la tabla 5 se representa los pacientes según tiempo de padecimiento de la enfermedad donde se puede apreciar que el 46,0% (23) padecen de diabetes entre 3 y 7 años, sigue en orden de frecuencia los debutantes con el 30,0% representado por 15 pacientes.El tiempo de padecimiento de la enfermedad tuvo coincidencia con un estudio realizado acerca de una guía de atención Enfermería a pacientes con diabetes (43) apreciándose un predominio entre 2 y 7 años.Guzmán en su investigación sobre factores clínicos de riesgo cardiovascular en pacientes diabéticos (44) constató que el tiempo de diagnostico de la DM fue entre 1 y 10 años, esta similitud no tiene significación alguna ya que dependió de otros factores como el tamaño muestral y la casuística, pero si reviste gran importancia ya que como se pudo observar a mayor tiempo de padecimiento hubo menor números de pacientes ingresados.Distribución de pacientes según tiempo de padecimiento de la enfermedadAl analizar los antecedentes patológicos personales en la tabla 6 se pudo observar un predominio de la hipertensión arterial (HTA) con en el 48,0% de los casos, continua por orden de frecuencia el asma bronquial en 6 pacientes para el 12,0%.Los antecedentes patológicos personales manifiestos en nuestra investigación tienen estrecha relación con lo consultado en las literaturas donde se plantea que dentro de los principales factores de riesgo cardiovascular esta la Hipertensión Arterial (HTA), la hipercolesterolemia y el tabaquismo que tienen efecto sinérgico con la DM para el surgimiento de aterosclerosis.La Hipertensión Arterial (HTA) es aproximadamente 2 veces más común en población diabética que en población general y su prevalencia aumenta con la edad (45)Se ha documentado con solidez el efecto devastador que ejerce la Hipertensión Arterial (HTA) sistémica sobre el desarrollo del daño microvascular y macrovascular.Se estima que entre 35 y 75% de las complicaciones diabéticas son atribuibles a la Hipertensión Arterial (HTA) y comparativamente, las tasas de supervivencia son superiores en diabéticos que exhiben valores de normotensión.Distribución de pacientes según antecedentes patológicos personalesEn los diabéticos hipertensos el riesgo de Infarto Agudo del Miocardio (IMA) aumenta 8 veces y llega a 20 veces si se agrega la hipercolesterolemia.(47) La Cardiopatía Isquémica (CI) es una complicación frecuente en el curso de la DM y causa de una elevada morbilidad y mortalidad en estos pacientes, este riesgo aumenta con la edad y el tiempo de evolución de la enfermedad.Esta combinación de la Diabetes Mellitus con otras enfermedades crónicas no trasmisibles se observan muy frecuente en las familias venezolanas donde en muchas de ellas existe un paciente diabético que padece además de Hipertensión Arterial.La siguiente tabla 7 nos muestra las complicaciones de los pacientes ingresados con diabetes mellitus, observándose que el 34,0% presentaron pie diabético, y el 6,0% nefropatías diabéticas.Complicaciones presentadas en los pacientes diabéticos ingresadosComo se observa en el cuadro anterior el pie diabético se presentó como una de las complicaciones más frecuentes en los pacientes estudiados, En Virginia (EE.UU.), en un estudio retrospectivo de 14 años, las úlceras de los miembros inferiores constituyeron 14% de todos los ingresos por diabetes y 14% de los pacientes fueron amputados.(49)Son diabéticos el 20% de los pacientes con enfermedad renal en fase terminal, y uno de los grupos más grandes de invidentes dentro de la población adulta.La tasa de amputación de miembros inferiores es también 40 veces mayor que en los no diabéticos.García Herrera (50) en su investigación analizó los factores de riesgo para la presencia de las complicaciones en los pies de las personas con diabetes en una unidad de atención ambulatoria, y determinó que a las complicaciones microvasculares, la Hipertensión Arterial, el sedentarismo y el uso de zapatos inadecuados deberá sumarse los niveles inapropiados de Glucemia.La autora considera que la incidencia elevada del pie diabético pudiera estar relacionada con el poco conocimiento que poseen los pacientes sobre las medidas higiénicas sanitaria y sobre todo con el cuidado especializado que deben tener con sus miembros inferiores.La Nefropatía diabética (ND) es la principal causa de insuficiencia renal crónica terminal (IRCT), aproximadamente 1/3 de todos los casos nuevos.La incidencia de insuficiencia renal crónica terminal difiere en los 2 grupos de diabetes: 30% en el tipo 1 y 4 a 20% en el tipo II.Dada la prevalencia superior del segundo tipo, el número de casos casi se iguala.El tratamiento aplicado a los pacientes ingresados con el diagnóstico de Diabetes Mellitus se comportó de la siguiente forma: la combinación de dieta, hipoglicemiantes orales, insulina y medidas higiénicas en 25 pacientes para el 50,0%, dieta, insulina y medidas higiénicas en 12 pacientes para el 24,0%, dieta, hipoglicemiantes orales y medidas higiénicas en 10 para el 20,0%.De los 17 pacientes con el diagnostico de pie diabéticos reflejados en el cuadro anterior solo 3 recibieron el tratamiento con el Heberprot-P en la consulta especializada.Podemos reafirmar que el tratamiento del paciente diabético tiene tres puntos fundamentales: dieta, ejercicio físico y medicación.El control de la dieta y el ejercicio físico es cuanto menos tan efectivo como cualquier tratamiento hipoglucemiante.En investigaciones revisadas respecto al tema se plantea que el control de los niveles de glucosa en la persona con diabetes depende de varios factores: dieta, ejercicio, medicamentos orales y el use de insulina.Aunque todos los elementos son esenciales, posiblemente la alimentación es el factor más importante para poder lograr el mejor control de la diabetes.La dieta alta en fibra, baja en grasas y alta en carbohidratos ayuda a controlar los niveles de azúcar en la sangre.Tratamiento aplicado a los pacientes ingresados con Diabetes MellitusEl ejercicio es un elemento importante para las personas que padecen de diabetes ya que fortalece el latido cardiaco, ayuda a controlar los niveles de azúcar en la sangre e incrementa la circulación a las extremidades.El ejercicio puede reducir el nivel de colesterol, ayuda a controlar el peso y aumenta el número de receptores de insulina en la superficie de las células.Para un diabético el ejercicio es como una dosis de insulina.La autora considera que las personas con diabetes insulino dependiente deben regular la actividad de ejercicio con la ingesta de alimentos, cantidad y tipo de insulina.Si se ejercitan menos van a necesitar más cantidad de insulina y una dieta más restringida.Si se ejercitan más, la persona va a necesitar más alimentos y menos dosis de insulina.La insulina y las pastillas de diabetes disminuyen el nivel de azúcar en la sangre al permitir que el azúcar llegue desde la corriente sanguínea a las células.El páncreas de algunas personas, deja de producir insulina.Estas personas deben de inyectarse insulina diariamente.Los valores de glicemia en los pacientes diabéticos a su ingreso se mostraron elevados en la totalidad, esta situación está justificada por el desconocimiento que tienen respecto a los pilares en los que se basa su tratamiento (dieta, ejercicio físico y medicación).Sin embargo a su egreso las cifras de glicemia se comportaron en su mayoría en parámetros menores de 7,5 mmol/l, esta evolución favorable pudiera estar relacionado con el tiempo de estadía de los pacientes ingresados ya que hubo una estrecha relación entre estas variables.Valores de glicemia en los pacientes diabéticos a su ingreso y egresoEl conocimiento de las medidas higiénicas sanitarias se muestran en la tabla 10, donde se puede observar que el 90,0% (45) desconocen las medidas higiénicas sanitarias para el control de su enfermedadLa autora considera que el deficiente nivel de conocimiento que tienen los pacientes para convivir en forma adecuada con la condición de diabéticos, hace que cada día aumente el riesgo de vida en el paciente diabéticoEl éxito de la educación va a depender de los conocimientos y destrezas que los pacientes adquieran.El objetivo será prevenir que ocurra una hospitalización o que desarrolle complicaciones futuras.La calidad del cuidado al paciente debe incluir la demostración del conocimiento del paciente sobre su estado de salud y que siga las recomendaciones para seguir su manejo propio.Algunas veces los pacientes son hospitalizados debido a que no han adquirido los conocimientos y destrezas necesarias para manejar su condición.Conocimientos de las medidas higiénicas sanitarias para su autocuidadoA través de la educación, los pacientes diabéticos adquieren el conocimiento y las destrezas necesarias para que puedan llevar a cabo un manejo efectivo de su tratamiento y a la misma vez un mejor control de su diabetes.El aprendizaje supone el procesamiento activo de la información y que cada persona lo organiza y construye a su manera; que el conocimiento no se vierte en el individuo como si fuera líquido, sino que el hombre atiende selectivamente al ambiente, procesa y organiza la información que capta integrándola después en los modelos especiales existentes.El hombre adquiere y almacena los conocimientos de hechos en forma de expectativas activas y no como asociaciones pasivas.Estudios realizados también en los EE.UU. tratan sobre la efectividad de la educación diabetológica, que logró decrecer la utilización de los días-hospital por paciente en 50%,(55)En Cuba durante los años 70, la labor de preparar el terreno para futuras iniciativas sobre diabetes la desarrolló el Instituto Nacional de Endocrinología.Un centro de atención diabética, el primero de este tipo en América Latina, se inauguró en la capital, La Habana.Es de destacar que la educación diabética fue reconocida como una de las principales funciones del centro y que ahí se emprendieron varios estudios basados en la literatura sobre educación diabética.Este programa, que continúa en funcionamiento, ofrece educación diabética a las personas con la afección y a sus familiares.Los profesionales sanitarios reciben educación para mejorar su capacidad de ofrecer atención diabética de vanguardia.Se imparte educación sobre sanidad preventiva a personas de grupos de alto riesgo y a la población general.La Diabetes Mellitus descompensada se presentó con mayor frecuencia en el sexo femenino y el grupo de edad de 52 a 57 años con predominio en las amas de casa con nivel escolar primarioLa estadía en el servicio estuvo representada entre 6 y 10 días con mayor incidencia la Diabetes Mellitus tipo II con tiempo de padecimiento de la enfermedad entre 3 y 7 años.La Hipertensión Arterial fue el antecedente patológico personal referido por los pacientes, el pie diabético y la nefropatía diabética fueron las complicaciones más frecuentes.La combinación de dieta, hipoglicemiantes orales, insulina y medidas higiénicas fueron el régimen terapéutico más utilizado, El Heberprot-P no fue aplicado a la totalidad de pacientes que presentaron pie diabético.La totalidad de pacientes presentaron cifras de glicemia elevadas a su ingreso, mientras que la mayoría fueron egresados con valores normales.Existió desconocimiento de las medidas higiénicas sanitarias en los pacientes que conllevaron a su ingreso.Proponer una investigación/acción, donde se implemente el diseño de un programa de educación diabetológica basado en las necesidades de aprendizaje identificadas en el estudio realizado, que permita incrementar los conocimientos higiénicos sanitaria indispensable en los pacientes diabéticos.Esta encuesta tiene como propósito conocer el nivel de educación sanitaria que usted posé sobre su enfermedad y posterior poder ofrecer estos conocimientos en caso que estén deficitario.¿Diga que usted se siente cuando tiene los niveles de azúcar bajos en sangre?¿Cómo se trata usted los niveles de azúcar bajos en sangre (Hipoglucemias)?
¿Diga que se siente usted cuando tiene los niveles de azúcar altos en sangre?¿Cómo se trata usted los niveles de azúcar altos en sangre (Hiperglucemias)?
¿Cómo selecciona usted los alimentos adecuados y los momentos apropiados para ingerirlos en su dieta?
¿En qué sitio se inyecta la insulina en caso de necesitarla?
Explique como usted se realiza la medición y registro de glucosa en sangre
Explique como usted se realiza la medición y registro de glucosa en orina
Considera importante los ejercicios físicos y el control del peso para su enfermedad?Cómo usted se realiza el corte de uñas y otros cuidados con los pies?
Ha visitado al podólogo del centro médico de atención integral?1- Edad
2- Sexo
3- Nivel de escolaridad
4-Ocupación
6- Clasificación de la Diabetes Mellitus Tipo I
Tipo II
8- Antecedentes patológicos personales Hipertensión Arterial
Asma Bronquial
Cardiopatía isquémica
Hepatitis viral
No precisa
9- Complicaciones presentadas por los pacientes Pie diabético
, Nefropatía diabética
, Cetoacidosis diabética
, Retinopatía diabética
-otras
10- Tratamiento e indicaciones médicasDieta
hipoglicemiantes orales
insulina
Heberprot-P
medidas higiénicas sanitarias
otras
11- Valores de glicemias al ingreso y egresoYo,
paciente ingresado en el Centro Médico Diagnostico Integral (CMDI) "La Goajirita José Felipe Alvarado, Municipio Moran estado Lara, estoy dispuesto(a) a participar en la investigación "Caracterización de los pacientes diabéticos ingresados" de la Lic: Lidia Sonia Jiménez Díaz que según se me ha comunicado está relacionada con la búsqueda de alternativas para lograr aumentar mis conocimientos sobre mi enfermedad y así disminuir los ingresos por descompensaciones de la Diabetes Mellitus, autorizando a que los datos obtenidos en la misma y relacionados con mi persona sean utilizados con fines científicos, previa garantía del estricto cumplimiento a las normas éticas internacionales para las investigaciones y sus resultados ya que estos permitirán a contribuir al mejoramiento de la salud de la población.Se me ha informado, además, que se me otorga el derecho de retirarme de dicha investigación en el momento que lo estime conveniente sin menoscabo de las relaciones con la autora del trabajo.Nombre y firma del paciente Firma de la autoraFaget Cepero O. Diabetes Mellitus, un problema de salud.Jordán Severo T, Oramas González R y González Cárdenas L. Evaluación del efecto de una intervención educativa en los pacientes diabéticos de cuatro consultorios.R. La Educación, el punto más débil de la atención integral del paciente diabético.La Enfermera del plan médico de la familia en el control del paciente diabético.Hart W, Collazo Herrera M. Costos del diagnóstico y tratamiento de la diabetes mellitus en diferentes países del mundo.Alpizar, S. M. (2001) Guía para el Manejo Integral del paciente Diabético.Medellín Vélez (2007) Intervención de Enfermería en el autocuidado con apoyo educativo en personas con diabetes mellitus tipo 2 [pdf] Versión en HTML.Calderón JT., Solís JV., Castillo OS., Cornejo PA.Efectos de la educación en el control metabólico de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 del Hospital nacional Arzobispo Loayza.Disponible en: http:/ sisbib.unmsm.edu.pe/ BVRevistas/spmi/.../efectos.htmGarcía R, Suárez R, Mateo de Acosta O. Programa de educación en diabetes del Instituto Nacional de Endocrinología en Cuba.Suárez Pérez R, García González R., Aldana Padilla D., Díaz Díaz O. Resultados de la educación en diabetes de proveedores de salud y pacientes.Su efecto sobre el control metabólico.Faget O. y col. Centro de Atención al diabético de la Habana.García r., Suárez r.: La educación al paciente diabético.Educación en la atención integral del paciente diabético, algunos antecedentes de la educación del paciente diabético,... las inversiones para educar al paciente diabético sobre su autocontrol diario Disponible en bvs.sld.cu/uats/rtv
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Pero veamos primero cuales son las causas que pueden producir la diarrea.Dentro de las diarreas infecciosas, y sobre todo en verano, las provocadas por bacterias por la contaminación de utensilios, agua y alimentos, generalmente por mala higiene o directamente por contaminación fecal.Esto hace que los gérmenes se pongan fácilmente en contacto con los niños, causando la enfermedad.En invierno, en cambio, casi el 60% de las diarreas son causadas por un virus (rotavirus) En cuanto a las diarreas de causa alimentaria o medicamentosa, es importante que sepas que hay que tener cuidado con la sobrealimentación así como con la introducción de alimentos nuevos, ambos posibles desencadenantes.Qué síntomas presentara tu hijo si tiene o está por tener diarreaEste cuadro puede estar acompañado por aumento de la temperatura, nauseas y/o vómitos, síntomas estos que algunas veces pueden aparecer antes que la instalación de la diarrea; junto con esta aparece el dolor abdominalEl niño puede estar molesto, inapetente, en algunos casos irritable Pero, por lo general, el enfermito solo esta decaído debido a las pérdidas que genera la diarrea.Este estado crea gran intranquilidad y mucha inseguridad tanto en el niño como en sus padres.Así, se agrega otro factor que hay que tener en cuenta: el componente emocional o psicológico que acompaña a esta enfermedad.Por eso tu contención, tu afecto y tu seguridad favorecerán el proceso de curaciónLas pérdidas de líquido por la diarrea en sí, así como la perdida producida por transpiración -cuando hay fiebre- y la que, a su vez, acarrean los vómitos, pueden llevar al chiquito a un estado de deshidratación.En este sentido, las soluciones y preparados para la rehidratación oral son el avance más importante de los últimos años en el tratamiento de la diarrea: los llamados SRO (sueros de rehidratación oral).Dentro de las soluciones caseras se encuentra el agua de arroz, que puedes hacer tan fácilmente hirviendo un puñado de arroz en un litro de agua hasta que esta se reduzca a la mitad.Luego de colarla le agregaras una pizca de sal y agua hervida hasta completar el litro.Otra de estas soluciones se puede preparar hirviendo un kilo de zanahorias en un litro de agua.Se precede como para el agua de arroz.Si existen vómitos: no debe suspenderse este aporte hídrico.Si hay que fraccionarlo y administrarlo frío para que sea mejor toleradoDesnutrición aguda por falta de ingesta de alimentos!Evacuaciones con sangre o moco!Alteraciones en el estado de conciencia.No se ha demostrado que sea médicamente útil no darle de comer al niño con diarrea.Debe darse una dieta astringente y libre de lactosa (producto contenido en la leche), pero nunca se suspende el pecho.Esta alimentación, que será gradual, incluirá arroz, zanahorias, plátano, etc-.Si todo va bien, y según la edad del enfermito se agregaran: carne magra, pollo desgrasado y sin piel.Recuerda que la realimentación debe ser gradual dado que el intestino ha sufrido una gran injuria.¡Cuanto más lenta, más efectiva!Los antieméticos (evitan los vómitos) no están indicados, salvo en aquellos casos en que el médico los requiera para facilitar la rehidratación oral, y siempre que se den bajo su vigilanciaLos antibióticos serán utilizados en casos muy especiales, ya que la mayoría de las diarreas s bacterianas se autolimitan (defensas naturales).Mantén la lactancia materna hasta los 6 meses.Esterilización de las biberones y todos los utensilios que utilizas para tu bebe.No olvides lavarte muy bien las manos cuando preparas el alimento de tu hijoTen cuidado con el agua, siempre hay que hervirla o someterla a un tratamiento químico de desinfecciónHay que lavar cuidadosamente las frutas, las verduras y las ensaladasAsegúrate de no dejar fuera del refrigerador los alimentos que puedan ser contaminados por moscas u otros insectos,Todas las medidas adoptadas serán la mejor manera de prevenir la diarrea en tu hijo.
Wong, C: Enfermedades oculares y ceguera en el Perú.Anuario estadístico 1995 – Instituto de Salud del Niño, Lima – Perú.Optometría de atención primaria, Theodore P. Grosvenor, Publicado por Elsevier España, 2004, pgs.GARCÍA VISO, M. (1992): Diagnóstico y valoración de discapacidades.Madrid: Real Patronato de Prevención y Atención a Personas con Minusvalía.Eneida Moreira Guillen, Ametropias en el niño, (http://bvs. sld.cu/ revistas/ mciego/vol6
01
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Revisión del manejo extrahospitalario del síncopeNatividad Berrade Goyena (Médico Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sangüesa, Navarra).Ma Soledad Contín Pescacen (Médico Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sangüesa, Navarra).Aurora Guillermo Ruberte (Médico Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sangüesa, Navarra).Edurne Morea Colmenares (Enfermera Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sangüesa, Navarra)Sofía Vega García (Enfermera Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sangüesa, Navarra).Eva Arana Alonso (Médico Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sangüesa, Navarra).REVISIÓN DEL MANEJO EXTRAHOSPITALARIO DEL SÍNCOPESíncope se define como la pérdida brusca de conocimiento y tono muscular, de corta duración (segundos o pocos minutos) con recuperación espontánea sin déficit neurológico y secundaria a una hipoperfusión del sistema nervioso central.Para la valoración de un paciente con un síncope es preciso un proceso meticuloso de diagnóstico diferencial, dada la gran cantidad de patologías que pueden provocarlo, y la potencial malignidad de alguna de ellas.El síncope es una patología relativamente frecuente: constituye entre un 3-5% de las atenciones en un servicio de Urgencias hospitalario.En nuestro servicio de Urgencias Rural el número de casos de síncope en el 2o semestre de 2009 fue de 14 (0.35% del total de urgencias atendidas).Asimismo se estima que aproximadamente un 20% de la población adulta ha sufrido un episodio sincopal al menos una vez en su vida y la prevalencia aumenta con la edad.Todo esto hace que la protocolización de los pasos diagnósticos a seguir sea fundamental para una rápida y correcta aproximación a su diagnóstico y tratamiento.La pérdida de conciencia incluye un amplio abanico de situaciones.El diagnóstico básico pretende separar dos grandes grupos de problemas: los que conciernen a problemas neurológicos, metabólicos, psicógenos y los que se encuadran dentro de aquellos procesos cuyo síntoma guía es el síncope.Una vez catalogado el episodio como sincopal el segundo paso se dirige a la identificación de la causa del mismo.Las causas del síncope son numerosas y es prácticamente imposible hacer una lista detallada de todas ellas.Desde un punto de vista etiológico puede clasificarse en origen cardíaco (23%), neuromediado (58%) y desconocido (19%) (Figura 1)Los procesos que presentan una pérdida o disminución de la conciencia pero que no se ajustan al concepto de síncope bien por la duración del cuadro o porque tras la recuperación persisten déficits neurológicos, pueden ser de distintos tipos: neurológico (accidente isquémico transitorio, crisis epilépticas) y otras causas (metabólico, hipoxia, drogas y alcohol).Los síncopes más frecuentes por grupos de edad son:- Adolescentes y jóvenes: Vasovagal y ortostático- Adultos: Miccional y tusígeno- Ancianos: Cardiogénico y seno carotídeo hipersensibleOcurren por un fallo en el reflejo de control de la presión arterial y frecuencia cardiaca, de tal manera que cuando se desencadenan producen una caída de la presión y bradicardia, de manera variable según el individuo.Es el más frecuente, especialmente en jóvenes sanos (15-25%).Pueden actuar como causas desencadenantes diferentes factores: ambiente caluroso, bipedestación prolongada, estrés emocional, etc....Se produce el síncope en posición erecta, precedido generalmente de síntomas vegetativos (sofoco, náuseas, vómitos, bostezo, molestias abdominales, etc...).Se produce generalmente al adoptar la bipedestación o pocos minutos después, suele presentar pródromos, aunque también puede ser brusco.Está en íntima relación con la lipotimia, ya que también se produce por estímulo vagal.Cualquier dolor intenso puede producirlo, pero es muy típico el producido en la neuralgia del glosofaríngeo, que se desencadena al tragar.Durante un acceso de tos, sobre todo en EPOC.También puede ser provocado por paroxismo de estornudo o risa.Prácticamente es exclusivo de varones.Es frecuente tras la ingesta de abundantes líquidos con contenido en alcohol, y ocurre durante o inmediatamente después de la micción.El mecanismo sería la hipotensión ortostática sumada a un reflejo vagal por vaciamiento rápido de la vejiga.6- Hipersensibilidad del seno carotideo:Puede darse al comprimir el seno carotídeo durante el afeitado, con corbata apretada o con movimientos cefálicos.Un tercio de los ancianos asintomáticos tienen sensibilidad del seno carotídeo.Se trata de pacientes que presentan respuestas patológicas al comprimir el seno, las cuales pueden estar modificadas por la toma de fármacos, por ejemplo:a) Fármacos que aumentan la respuesta a la estimulación: digital, cafeína, calcio, nitratos y colinérgicos.b) Fármacos que la disminuyen: atropina, adrenalina, efedrina y belladona.Existen tres tipos de respuesta patológica tras la estimulación del seno carotídeo:- Vasodepresora: hipotensión por vasodilatación esplácnica y muscular.- Cerebral: Disminución del riego cerebral producida al comprimir la carótida, ya estenosada previamente, dando un cuadro focal.Tienen origen en patologías del corazón o grandes vasos.Los síncopes cardíacos son producidos por la hipoperfusión cerebral causada por una disminución brusca del gasto cardíaco, generalmente ocasionada por dos mecanismos:Las arritmias tanto bradicardias como taquicardias pueden ser causa de síncope.Suelen producir síncopes muy bruscos sin pródromos, y frecuentemente la arritmia causal es difícil de diagnosticar, ya que suelen ser paroxísticas.El hecho de que una arritmia determinada pueda producir un síncope se asocia a la existencia de una cardiopatía estructural subyacente, a la postura (más frecuente en bipedestación que en decúbito), a la volemia o a la medicación concomitante.Las arritmias que más frecuentemente producen síncopes son por este orden:• Alteraciones avanzadas de la conducción aurículo-ventricular (AV)El síncope puede ser debido a obstrucción al flujo sanguíneo a diferentes niveles:• En el tracto de salida del ventrículo izquierdo actúan las dos causas obstructivas más frecuentes: la estenosis aórtica y la miocardiopatía hipertrófica obstructiva.• A nivel de las válvulas auriculoventriculares actuarían los mixomas.• A nivel de las arterias pulmonares un tromboembolismo pulmonar o un reestenosis pulmonar grave.La evaluación inicial del paciente con síncope se realiza habitualmente en los servicios de Urgencias extrahospitalarias.Un diagnóstico correcto requiere: una historia clínica cuidadosa, un examen físico sistemático, y la realización de un electrocardiograma (ECG) estándar de doce derivaciones.La realización o no de otras pruebas complementarias para diagnóstico y la decisión de derivar al paciente para ingreso hospitalario se derivan del resultado de esta evaluación inicial.Con estas tres sencillas exploraciones se llega al diagnóstico en más del 50% de los casos.Para llevar a cabo una correcta y útil anamnesis es imprescindible ser sistemático y cuidadoso en la recogida de datos, interrogando al paciente, pero sin olvidar a los testigos del episodio y a quien nos trae al paciente.Determinar si la pérdida de conciencia y de tono postural ha existido realmente o en apariencia.2- Antecedentes personales y familiares de interés:Comorbilidad cardiaca, endocrina o neurológica.• Antecedentes familiares de muerte súbita.• Existencia o no de pródromos (mareo, sudoración, nauseas...)• Circunstancias en que ocurre: dolor, ejercicio, micción, deglución, determinados movimientos o cambios posturales.• Síntomas acompañantes: dolor torácico, disnea, relajación de esfínteres, movimientos tónicos, mordedura de lengua, focalidad neurológica...• Duración de la pérdida de concienciaRápida o con síntomas posteriores: confusión, cefalea, focalidad neurológica.De la historia clínica se extraen datos que ya sugieren la causa de la pérdida de conciencia (tabla 1).Tabla 1: Datos de la historia clínica que sugieren la causa del sincope• Tras tiempo de pie: Ortostático o vasovagal• En cuarto de baño: Miccional o defecatorio• Después del ejercicio: Vasovagal• Durante el ejercicio: Cardiogénico• Con el giro del cuello, al afeitarse: Hipersensibilidad del seno carotídeo• Con el movimiento del brazo: Robo de la subclavia• Asociado con vértigo, disartria y diplopia: isquemia vertebrobasilar• Tras un tiempo de la toma de la medicación: Inducido por fármacos• Sofoco, calor, náuseas y vómitos: Vasovagal• Con dolor de garganta: Neuralgia del glosofaríngeo• Precedido de palpitaciones: Taquiarrítmico.• En posición supina: CardiogénicoEl inicio es brusco, en algunas ocasiones puede haber síntomas prodrómicos como sensación nauseosa, sudoración o palidez y se sigue de una pérdida de tono postural y del nivel de conciencia.La apariencia del paciente en ese momento es fláccida, con palidez, sudoración fría, sin respuesta a estímulos, pupilas midriáticas y arreactivas, respiración débil, pulso filiforme y frecuentemente tensión arterial indetectable.Se sigue de una recuperación rápida, con amnesia del episodio, aunque no es infrecuente en personas de edad avanzada unos minutos de confusión postsincopal.Una consecuencia potencialmente grave de los síncopes son los traumatismos asociados en aquellos que no se acompañan de pródromos o estos son tan breves que no dan tiempo al paciente de adoptar la posición de decúbito.Se debe llevar a cabo una exploración física sistemática y minuciosa, buscando datos que conjugados con la información obtenida en la historia clínica nos ayuden a orientar el diagnóstico y detectar datos de alarma, tanto para una actuación terapéutica inmediata como para ampliar el estudio con pruebas complementarias más dirigidas.1- Constantes vitales: Tensión arterial y su respuesta al ortostatismo, frecuencia cardiaca, pulsos periféricos, frecuencia respiratoria, temperatura.2- Situación general del paciente:• Coloración y estado de hidratación• Valoración cardiológica: soplos, alteraciones en el pulso, auscultación de roces, 3o y 4o tonos cardiacos...• Auscultación pulmonar: asimetrías y ruidos patológicosSignos de trombosis venosas profundas.Es la única prueba considerada imprescindible en la valoración inicial.Aunque solamente proporciona el diagnóstico etiológico en menos del 5% de los casos, se encuentran anormalidades en aproximadamente el 50% de los pacientes evaluados, que ayudan a detectar datos de alarma que nos ponen en la pista de síncopes de causa cardiaca.1- Hallazgos en el ECG diagnósticos de síncope cardiogénico:• Bradicardia sinusal a menos de 40 lpm de frecuencia o pausas sinusales mayores de 3 segundos o bloqueo sinoauricular repetitivo.• Bloqueo auriculoventricular de 2o grado tipo 2 o de 3o grado.• Bloqueo de rama izquierda y derecha alternantes.• Taquicardia supraventricular con frecuencia ventricular rápida.• Disfunción de marcapasos con pausas.2- Hallazgos en el ECG compatibles con síncope cardiogénico:• Alteración en la conducción intraventricular: complejo QRS > 120 milisegundos.• Bradicardia sinusal asintomática (<50 lpm), bloqueo sinoauricular o pausas sinusales mayores de 3 segundos en ausencia de medicación cronotrópica negativa.• Preexcitación (intervalo PR corto y onda delta).• Patrón sugestivo de Síndrome de Brugada (bloqueo de rama derecha con elevación de ST en derivaciones V1 a V3).• Ondas T negativas en derivaciones precordiales derechas con ondas épsilon y potenciales tardíos sugestivos de displasia arritmogénica de ventrículo derecho.Un porcentaje importante de síncopes es diagnosticado mediante estas tres medidas: anamnesis, exploración física y ECG.1- SÍNCOPE VASOVAGAL: Si los acontecimientos precipitantes como dolor, miedo, estar de pie un tiempo prolongado... se asocian con los síntomas prodrómicos típicos.2- SÍNCOPE SITUACIONAL: Si sucede durante o inmediatamente tras los actos de la micción, defecación, deglución.3- SÍNCOPE ORTOSTÁTICO: Cuando existe documentación de una caída significativa de la tensión arterial (TA) con el ortostatismo (mayor o igual a 20 mm Hg en tensión arterial sistólica o > o igual a 10 mmHg en tensión arterial diastólica) o síntomas de hipoperfusión cerebral.4- SÍNCOPE RELACIONADO CON ISQUEMIA CARDIACA: si se documenta isquemia cardiaca en el electrocardiograma (ECG).5- SÍNCOPE ARRÍTMICO: se confirma cuando en el electrocardiograma (ECG) existe una arritmia diagnósticaEn el contexto de la urgencia y para el grupo de pacientes que quedan sin diagnosticar tras la evaluación inicial, se pueden realizar pruebas complementarias que ayuden a perfilar el diagnóstico, aunque ninguna se recomienda de rutina, y siempre han de ser guiadas por la sospecha clínica.Si existe duda de cómo se ha podido producir el síncope, podemos recurrir a una serie de pruebas de provocación, que sirven para intentar reproducirlo en nuestra presencia.Siempre se han de realizar previa monitorización del paciente y tras descartar otras patologías graves.1- Ortostatismo: Se toma la tensión arterial en decúbito y tras permanecer 3 minutos en bipedestación.Es significativo cualquier descenso de la tensión arterial sistólica mayor de 20 mm2- Maniobra de Valsalva: Produce hipotensión y taquicardia compensadora durante la fase de presión y puede reproducir el síncope si ha sido provocado por la micción o la defecación.3- Taquipnea forzada: Durante 1 o 2 minutos.Disminuye discretamente la tensión arterial y puede producir un síncope por hiperventilación, disminuye el 40% de la perfusión cerebral.4- Masaje del seno carotídeo: Recomendado en la evaluación inicial de pacientes mayores de 40 años con síncope de causa desconocida.Tras tomar la tensión arterial y monitorizar al paciente, se da masaje primero en la carótida derecha y después en la izquierda.Se considera positivo cuando provoca una asistolia de más de 3 segundos (efecto cardioinhibidor) o una disminución de la tensión arterial mayor de 50 mmHg con síntomas (efecto vasodepresor).Está contraindicada en la enfermedad cerebrovascular y en la enfermedad del nodo sinusal.Se realiza únicamente si se sospecha enfermedad cardiaca.Los hallazgos de la Ecocardiografía son solamente diagnósticos en la Estenosis Aórtica grave y en el mixoma auricular.No obstante, los datos pueden orientar especialmente a la hora de estratificar el riesgo y solicitar nuevas pruebas más invasivas.5- PRUEBA DE BASCULACIÓN (TILT TEST):Reproducir la inadecuada respuesta del sistema autonómico a los cambios posturales y a la vasodilatación.Se utiliza en pacientes con síncope de origen desconocido, sin cardiopatía estructural o con cardiopatía que no es desencadenante del síncope, para descartar causas neuromediadas.Excluir causa arrítmica como origen del síncope buscando correlación entre síntomas y alteración del registro.A pesar de todo, los estudios demuestran que cerca de la tercera parte de los síncopes quedan sin un diagnóstico claro.En estos pacientes debe descartarse la existencia de una condición no sincopal en primer lugar tal como accidentes isquémicos, convulsiones o patología psiquiátrica.MANEJO DEL SÍNCOPE EN LA URGENCIAA la llegada del paciente con pérdida de conciencia transitoria al servicio de Urgencias, lo primero que debemos descartar en la evaluación inicial es que se trate de una emergencia, es decir que la causa amenace potencialmente la vida del paciente:- Tromboembolismo pulmonar hemodinámicamente inestablePosteriormente con los datos obtenidos se orientará el diagnóstico para la inclusión en algunos de los grupos etiológicos, hecho lo cual se procederá a completar el estudio para planificar el tratamiento específico, que se llevará a cabo durante el ingreso hospitalario o ambulatoriamente si es factible.Habitualmente en Urgencias tan sólo ajustaremos medicación, así como también ofreceremos recomendaciones de hábitos y precauciones.Queda un alto porcentaje de síncopes que al valorarlos en Urgencias no podemos llegar a una orientación diagnóstica con la evaluación inicial.En estos casos deberemos llevar a cabo una estratificación del riesgo para establecer la necesidad de ampliar estudios, de forma hospitalaria o ambulatoria. (tabla 2).Tabla 2: Estratificación del riesgo en el sincope (Score OESIL)• Historia de cardiopatía estructuralLos pacientes de alto riesgo deben ser estudiados de forma reglada, habitualmente hospitalizados (tabla 3).Los de bajo riesgo serán dados de alta y puesto el episodio en conocimiento de su médico de familia, para seguimiento y ampliación del estudio en caso de recurrencias.Se está iniciando la creación de Unidades de Síncope para valoración de síncopes de riesgo intermedio, con un periodo de hospitalización limitado, para optimizar el diagnóstico y el plan terapéutico.Tabla 3: Indicaciones de hospitalización en sincope• Sincopes que son causa de emergencia• Sincopes por hipotensión ortostática intensa• Sincopes de repetición con importante repercusión en el paciente• Sincopes en muy ancianos ylo con importante pluripatología, especialmente cardiovascular• Sincopes con dolor torácico o disnea• Sincope relacionado con el ejercicioEl tratamiento de los síncopes debe ser individualizado dependiendo de la etiología, considerando que no todos los pacientes requieren necesariamente tratamiento.Entre el arsenal terapéutico para el tratamiento de síncopes cardiogénicos podemos recordar la existencia de marcapasos, desfibriladores implantables, ablaciones o fármacos cardioactivos, prescritos según etiología en el ámbito hospitalario.De la misma forma aquellas patologías no sincopales deben ser tratadas por los respectivos especialistas (crisis convulsivas, isquemia cerebral, trastornos psiquiátricos... etc.).A nivel extrahospitalario (figura 2) nos centraremos en el tratamiento de los síncopes neuromediados de bajo riesgo: con frecuencia es suficiente explicar al paciente la benignidad del trastorno que padece y enseñarle medidas generales como evitar factores desencadenantes, ayudarle a reconocer síntomas prodrómicos (si los hubiera) y adoptar la posición de decúbito antes del cuadro sincopal para evitar traumatismos.Una vez resuelta la situación aguda el objetivo del tratamiento es evitar las recidivas.Para ello se recomienda a todos los pacientes seguir unas medidas higiénico-dietéticas:• Hidratación abundante, suplementos de sal.• Adoptar posición supina en caso de pródromos (evitar traumatismos).• Ejercicios de contrapresión con brazos y piernas que aumentan el flujo cerebral.• En el caso de hipotensión ortostática habrá que ajustar dosis o retirar el fármaco causante y evitar cambios posturales bruscos.Se han intentado tratamientos farmacológicos con betabloqueantes, inhibidores de recaptación de serotonina, fludrocortisona... pero los resultados a largo plazo son desalentadores.Figura 2 (AP: atención primaria, TTO: tratamiento, fr: frecuentes, R: riesgo, Pb: pruebas)1- XVII Congreso Nacional SEMES 2005:" Manejo del Síncope en el siglo XXI": Documento de consenso SEMES y SEC.Síncope, desvanecimiento, mareo y vértigo.En: Harrison, Principios de Medicina Interna.8- Moya A, et al. Guía de práctica clínica para el Diagnóstico y manejo del síncope.
Vías y formas de administraciónVentajas de la nutrición enteral domiciliariaComplicaciones y motivo de suspensiónEducación sanitaria del paciente y/o cuidadorLas enfermedades neurológicas y el cáncer son las indicaciones más frecuentes.El pronóstico depende fundamentalmente de la enfermedad de base.La nutrición enteral domiciliaria (NED) es segura y presenta una baja incidencia de complicaciones.Un programa educativo adecuado es muy útil.La estandarización de cuidados y el desarrollo de buenos programas de educación pueden contribuir a mejorar los resultados.Palabras clave: Nutrición Enteral Domiciliaria, Necesidades nutricionales, Soporte nutricional.Se entiende por Nutrición Enteral la administración por vía digestiva de los nutrientes necesarios para conseguir un aporte nutricional adecuado.La nutrición enteral incluye, tanto la administración de preparados por vía oral como de nutrientes a través de una sonda (nasogástrica, nasoduodenal, gastrostomía, yeyunostomía, etc).El requisito fundamental para prescribir esta alimentación es que el paciente posea un aparato digestivo funcionante.Los pacientes que requieren esta alimentación son: pacientes con enfermedades neurológicas como accidentes cerebrovasculares y enfermedades degenerativas, pacientes con patología digestiva (enfermedad inflamatoria intestinal, estenosis esofágica, gastrectomías, etc), desnutriciones, pacientes intervenidos de cirugía otorrinolaringológica y maxilofacial, pacientes oncológicos, etc.La Nutrición Enteral Domiciliaria (NED) se define como la prolongación del soporte nutricional enteral instaurado en el medio hospitalario, que se lleva a cabo en el hogar del enfermo.En las dos últimas décadas han tenido lugar importantes avances en nutrición, tanto en técnicas como en preparados comerciales haciendo de la nutrición enteral domiciliaria (NED) un soporte nutricional efectivo y seguro.Los candidatos a la nutrición enteral domiciliaria (NED) serán pacientes que:• Presentan incapacidad para cubrir sus necesidades nutricionales a través de la alimentación oral.• Su estado sea aceptable para ser trasladado al domicilio.• El paciente y/o familia demuestre capacidad para la continuación de los cuidados alimenticios.• Dispongan de un ambiente social- familiar adecuado.• La nutrición enteral domiciliaria (NED) suponga una mejoría en su calidad de vida.• Se hayan realizado pruebas de tolerancia antes de que el paciente sea dado de alta.Siempre que sea posible se elegirá esta vía por ser la más fisiológica.- Nasogástrica: si no hay riesgo de aspiración.Indicada en periodos inferiores a 6 semanas.- Nasoduodenal y Nasoyeyunal: si riesgo de aspiración o retardo en el vaciamiento gástrico.Indicadas para tiempo inferior a 6 semanas.- Ostomías: Gastrostomía, Yeyunostomía: percutánea, radioscópica, quirúrgica.Para largos periodos de tiempo.• Infusión continua: las 24 horas del día• Intermitente: 4-5 tomas al díaLa atención del paciente en su domicilio es una práctica en continuo crecimiento por las ventajas que comporta a distintos niveles. Para el paciente y su familia:• Permanece en un entorno familiar más confortable.• Mejora el estado nutricional del paciente.• Mejora la calidad de vida del paciente, esto repercute positivamente en el estado anímico y en muchas ocasiones le permite reincorporarse a un ritmo de vida razonablemente normal.• Mejora la organización de la familia en cuanto a desplazamiento y estancias hospitalarias.• Posibilita el adelanto del alta hospitalaria y con ello una mayor disponibilidad camas hospitalarias.• Disminución de las complicaciones nosocomiales (infección,,,)• Mecánicas: erosiones por contacto de la sonda, salida de ésta, obstrucción, broncoaspiración.• Metabólicas: alteraciones hidroelectrolíticas, hipoglucemia, hiperglucemia, deshidratación y sobrehidratación.• Gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, distensión.• Infecciosas: neumonía por aspiración y otras infecciones derivadas de la alimentación, por mala conservación o falta de medidas higiénicas en la limpieza del material o en la preparación del alimento.MOTIVO DE SUSPENSIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL DOMICILIARIA (NED)• Por complicaciones que obligan a su retirada temporal o definitiva.• Por evolución desfavorable del paciente.• Presentan una adecuada ingestión y/o absorción de nutrientes en el tracto digestivo.Para llevar a cabo esta nutrición en el domicilio, es necesario un seguimiento del enfermo.En él intervienen un gran número de profesionales (médico, enfermera, nutricionista, cirujano, proveedor, etc).El lugar de seguimiento será la consulta de nutrición o el domicilio del paciente, según el estado de éste.Este programa de seguimiento incluye visitas domiciliarias y llamadas telefónicas, la frecuencia dependerá de la situación clínica del enfermo.Se deberán realizar una serie de controles:• Controles Clínicos: peso, tensión arterial, control de diuresis y deposiciones, datos antropométricos (índice de masa corporal, pliegue tricipital, perímetro braquial, circunferencia muscular del brazo).• Controles Analíticos: hemograma, glucosa, colesterol, proteínas plasmáticas, iones, creatinina y orina.Se realizarán de forma semestral.• Control y detección de complicaciones: detectar complicacionesEDUCACIÓN SANITARIA DEL PACIENTE Y/O CUIDADORCuando el paciente es trasladado del hospital a su domicilio con nutrición enteral domiciliaria (NED), pueden surgir dudas e incluso complicaciones derivadas de este tipo de alimentación.Por ello deberemos realizar una educación sanitaria, dando una serie de nociones sencillas de forma que el paciente y /o cuidador estén entrenados para desarrollar esta alimentación de forma eficaz y segura, reduciendo las posibles complicaciones.• Deberán conocer el material que van a usar, la forma de administración, la frecuencia y la velocidad de infusión.• Se informará acerca del almacenamiento de los productos preparados, que deberán estar en un lugar seco, fresco y protegidos de la luz.• Se deberá comprobar la fecha de caducidad y el aspecto.• Si no se usa todo el envase, se debe anotar la fecha y hora de apertura, guardándolo en nevera un máximo de 24 horas.• La temperatura adecuada para la administración de las fórmulas es a temperatura ambiente (25oC).Si está en nevera, se recomienda sacarla un tiempo antes.• Antes de proceder a la alimentación se deberá comprobar la adecuada colocación de la sonda, tomando como referencia las marcas existentes en ella.• Si el paciente posee estoma, deberá revisarse diariamente, comprobando que alrededor de la incisión no existe irritación, inflamación, secreción o enrojecimiento.• Se realizará una limpieza diaria del exterior de la sonda con agua tibia y jabón, con posterior aclarado y secado de la misma.• Realizar limpieza e hidratación de fosas nasales diariamente.• No olvidar la limpieza bucal: cepillado de dientes y antiséptico oral además de hidratar los labios.• Cambio del apósito de fijación de la sonda cada 24 horas y cuando sea necesario.• Si la alimentación se administra con bomba de infusión, se cambiará el equipo cada 48 horas.• Rotar la sonda cada 24 horas para evitar lesiones por contacto en la piel.• El paciente deberá permanecer sentado o incorporado (30o-40o) durante la administración de la alimentación y hasta pasada 1 hora si la alimentación es intermitente o en bolo.Si la alimentación es continua deberá permanecer incorporado en todo momento.• Lavar las manos con agua y jabón neutro antes de proceder a administrar la alimentación.• Comprobar la existencia de residuo gástrico cada vez que se vaya a dar la alimentación o cada 4-6 horas si la alimentación es continua.Si el residuo gástrico es superior a 150 mililitros, se volverá a introducir el residuo en el estómago y suspenderemos la nutrición enteral 6 horas.Pasado este tiempo volveremos a comprobar el residuo.Si tiene más de 150 mililitros se volverá a suspender la alimentación pero esta vez 12 horas avisando al médico correspondiente para que valore poner procinéticos o el cambio de dieta.• Para la administración de medicamentos, se preferirán las formas liquidas o en polvo.Si no fuera posible, se triturarán hasta que quede un polvo fino y se disolverán por separado en 20 mililitros de agua.Tras la administración de cada fármaco se introducirán 20 mililitros de agua, y también al finalizar la toma de toda la medicación.Si hay algún fármaco que no puede ser triturado, deberá ser sustituido por otro.Se informará también el orden de administración de los fármacos, ya que algunos deben darse por la mañana o noche, y al principio de la toma o al final.• En caso de obstrucción de la sonda, se intentará introducir 30 mililitros de agua tibia.Si esto no fuera posible se avisará al equipo sanitario que valorará un posible cambio de sonda.Protocolos para la prescripción de Nutrición Parenteral y Enteral.Montserrat C. Nutrición Enteral Domiciliaria: Preguntas y respuestas más frecuentes.Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral.Manual de Nutrición Artificial Domiciliaria y Ambulatoria: Procedimientos educativos y terapéuticos.2000.Ministerio de Sanidad y Consumo.Guía de Nutrición enteral domiciliaria en el Sistema Nacional de Salud.Sanahuja M.; Soler de Bièvre N.; Trallero Casañas R. Manual de nutrición enteral a domicilio.Nutrición enteral, vías de acceso y fórmulas.Moreno Villares J.M. La práctica de la nutrición artificial domiciliaria en Europa.
Paradigma sistémico y fortalecimiento en nutrición comunitaria.Especialista en Puericultura y Pediatría.La nutrición comunitaria se preocupa de mejorar la nutrición de poblaciones en las comunidades donde la gente vive, trabaja, se distrae, es decir, donde establece o participa en relaciones significativas con otros.Sin embargo, no es suficiente trabajar en la comunidad sin que haya una participación real de sus fuerzas; la organización de la comunidad involucra las maneras de activar las comunidades y crear sentido de pertenencia en materia de salud.El objetivo de la nutrición ya no es tampoco el de ayudar a los individuos a desarrollar y llevar a cabo planes para mejorar la salud o controlar los factores de riesgo de la enfermedad, por medio de la alimentación, sino el de compartir saberes diferentes pero complementarios entre expertos en nutrición y comunidad, validándose a través de la dialéctica y el consenso.Palabras clave: nutrición, comunidad, paradigma, sistema, fortalecimiento.Según Nicol (1982), la Ciencia es, por definición, una "búsqueda desinteresada, afanosa de la verdad.La ciencia está abierta a la verdad, esa es la razón de su búsqueda".(1) La disciplina que estudia la búsqueda de respuestas teóricas sobre el conocimiento científico y la investigación y que nos permite además reflexionar sobre la forma como buscamos dicho conocimiento es la Epistemología.Derivada del latín (epi= sobre; stem=piedra; logos = tratado).Según Michel Foucault (1969) cada época tiene su propia episteme, su propio conjunto de cambios específicos y simultáneos; su propio juego de reglas de acuerdo a los diversos saberes, prácticas y a los múltiples factores de la cultura (2) De uno a otro no hay continuidad sino ruptura; es por ello que cada una de las diferentes matrices epistémicas (que son las que finalmente nos llevan a la "episteme", que es el saber de la ciencia), exige del investigador una forma de pensamiento, una actitud científica, conceptos y técnicas de búsqueda diferente, así como un discurso y lenguaje propios.Solo si el investigador es coherente con todo esto, puede garantizar la verdad metodológica.Para Joel Barker (1990) (3) los paradigmas son un conjunto de reglas básicas de la lógica del tiempo y del momento, orientadas a establecer límites y a describir cómo solucionar problemas dentro de esos límites.Es por ello que los paradigmas organizan nuestro pensamiento y gobiernan nuestra visión de las cosas y del mundo sin que tengamos conciencia de ello, influyendo en la percepción y limitando la flexibilidad y aceptación de nuevas ideas.No es sino en el momento que cambia la idea central de lo que es conocimiento, que todo cambia; cuando los conocimientos ya no pueden defenderse surge un nuevo paradigma.Según Martínez Miquelez (2010) (4) no existe una única manera de hacer ciencia; ya que toda realidad objeto de estudio es cambiante, dinámica, participativa, interactiva, es un proceso en el cual están presentes múltiples factores, todos interactuando entre sí, lo que esboza una realidad que está muy lejos de ser simple.Tampoco lo que es científicamente demostrable significa que lo va a ser para siempre; no hay ni siquiera una verdad universal válida para todos los tiempos y épocas.Es por ello que una investigación científica requiere de:1.- La Epistemología, que es el conocimiento.2.- La Ontología sistémica, que es el mundo en que vivimos.3.- La Metodología, que es la construcción.a.- Pertinencia Ontológica: el Paradigma Sistémico Universal aplicado en la resolución de los problemas nutricionales de la comunidad.Cuando se enfrentan los problemas básicos y reales de la vida que exigen saber por ejemplo cómo producir suficiente alimento para toda la población, cómo asegurarle una buena salud, cómo garantizar su seguridad personal, cómo bajar el índice de inflación, cómo disminuir la corrupción ó cómo aumentar la tasa de empleo, vemos que estos problemas están ligados con muchos otros factores de muy diferente naturaleza que no se pueden desconocer para poderlos resolver.Dice Aracil (1986) "Si observamos nuestro entorno vemos que estamos inmersos en un mundo de sistemas.Al considerar un árbol, un libro, un área urbana, cualquier aparato, una comunidad social, nuestro lenguaje, un animal, el firmamento, en todos ellos encontramos un rasgo común: se trata de entidades complejas, formadas por partes en interacción mutua, cuya identidad resulta de una adecuada armonía entre sus constituyentes y dotadas de una sustantividad propia que transciende a la de esas partes; se trata, en suma, de lo que, de una manera genérica, denominamos sistemas".Como los sistemas no se componen de elementos homogéneos, no son agregados, ni partes sino constituyentes de una entidad superior, no se les pueden aplicar las leyes que constituyen nuestra matemática actual sin desnaturalizarlos.En los sistemas, el buen o mal funcionamiento de un elemento repercute o compromete el funcionamiento de todo el sistema y la significación y el valor de cada elemento está íntimamente relacionado con los demás: todo es función de todo y cada elemento es necesario para definir a los otros por lo tanto no podrá ser visto, ni entendido, ni medido, "en sí", en forma aislada, sino a través de la posición y de la función o papel que desempeña en la estructura.Según Ludwig von Bertalanffy (1981) (6) "Desde el átomo hasta la Galaxia, vivimos en un mundo de Sistemas"Cada parte, aspecto o dimensión del objeto estudiado y de la realidad en su totalidad.Tiene un nivel de significación no por lo que es "en sí", aisladamente, sino por su relación (sistémica) con el todo del que forma parte.Es por ello que la adopción del paradigma sistémico para el cultivo de la ciencia y su tecnología permite:a.- Cambiar completamente los cimientos de todo el edificio científico: sus bases, su estructura conceptual y su andamiaje metodológico.b.- La comprensión de toda entidad que sea un sistema o una estructura dinámica, lo cual requiere del uso de un pensamiento dialógico y de su contexto.Requiere además "saber pensar", es decir, un buen uso de la lógica, el arte de la argumentación y de la discusión y que lo que se piensa "merezca la pena" (4).Refiere Zuluaga (2007) (7) que el conocimiento social se produce en el diálogo, para problematizar la realidad; una realidad que debe des-velarse para conocer su diversidad, complejidad, conflictividad, incertidumbre y posibilidades de construcción.Existe una relación horizontal entre investigador/realidad/sujetos, lo cual requiere de la ruptura epistemológica y ontológica del paradigma egocéntrico, propio del positivismo, así como el rechazo de las nociones positivistas de racionalidad, objetividad y verdad, porque el conocimiento no tiene un valor instrumental en la resolución de los problemas comunitarios.Las relaciones de poder generan entre los seres humanos situaciones asimétricas de las más diversas formas; lo que se busca es la ruptura de la pasividad comunitaria y la superación de la visión fragmentaria estática del discurso monológico de la investigación tradicional, así como también el reconocimiento y respeto a la alteridad.La Alteridad (del latín alter: el "otro", considerado desde la posición del uno, es decir del "yo").Es el principio filosófico de "alternar" o cambiar la propia perspectiva por la del "otro" La Alteridad – dice Zuluaga (2007) - es ética, es fundamento para participar con el Otro.Para Zuluaga (2007) que el conocimiento social se produce en las cosas que constituyen elementos de experiencia individual/colectiva: el mundo y la tradición, el lenguaje, los mitos, la memoria, las leyendas, el imaginario colectivo, las prácticas sociales, la organización comunitaria, así como también en la articulación entre acción/reflexión/crítica/dialéctica sobre la realidad, sobre los sistemas y códigos representacionales simbólicos, sobre la estructuración, producción, re-producción de los discursos sociales y sobre la conciencia del sentido y significado de la relación social.El conocimiento social también se produce en el dinamismo que generan las sinergias entre sujetos/comunidad/sujetos como totalidad, es decir, en la inter/retro/acción, en lo interno/externo de las organizaciones comunitarias, de los movimientos culturales, de las relaciones entre familias, barrios, comunidades, pueblos.Dice que el conocimiento social se produce además al establecerse el diálogo, reconocimiento, solidaridad en la diversidad; al interpretar la complejidad del orden social.Este conocimiento social orienta las acciones del hombre/comunidad hacia la transformación de la realidad (praxis), re-elabora conceptos, sistematiza experiencias de pensamiento/acción que desmonta determinaciones culturales/históricas, re-articula las relaciones de reproducción de la subjetividad con la cultura, la historia, la naturaleza y la economía, permite la re-apropiación de la historicidad de la cultura, la economía y la naturaleza humana, creando formas alternativas de experiencia y de lucha, así como nuevas relaciones sociales y espacios públicos, que definen relaciones vívidas e ideológicas.Según Ferdinand de Saussure "el significado y valor de cada palabra está en las demás".b.- Otra visión de la Nutrición Comunitaria.Para Micheline Beaudry (2001), uno de los grandes desafíos del siglo XXI en el campo de la nutrición tiene que ver con la relación existente entre desnutrición fetal y el desarrollo en la edad adulta de enfermedades crónicas como obesidad, enfermedades cardiovasculares, diabetes, etc. en sociedades donde el desarrollo económico se acompaña de cambios en los patrones de consumo de alimentos y de la actividad física.Está presente además el problema de la desnutrición proteíno-energética, que sufre todavía unos 180 millones de niños menores de 5 años en el mundo y el problema de la deficiencia de hierro, que afecta a dos billones de personas en el mundo (dos de cada tres personas), la carencia de yodo, que es la primera causa de retraso mental prevenible y la deficiencia de vitamina A así como también la práctica inadecuada de la lactancia materna o de la alimentación complementaria de lactantes.Si bien la desnutrición crónica (materna, fetal o infantil) no son las causas directas de mortalidad, si contribuye a más del 50% de la mortalidad infantil en el mundo.Por otra parte, el 80% de la mortalidad infantil está asociada a desnutrición leve y moderada y no a desnutrición grave.En la actualidad ya no se ve la desnutrición sólo como resultado de la pobreza, sino que se considera que mejorarla es una contribución importante para reducir la pobreza.La nutrición comunitaria se preocupa de mejorar la nutrición de poblaciones en las comunidades donde la gente vive, trabaja, se distrae, es decir, donde establece o participa en relaciones significativas con otros; se interesa no solo en los factores que inciden en la nutrición de comunidades, sino también en las políticas y programas dirigidos a ellos (9) sin embargo no es suficiente trabajar en la comunidad sin que haya una participación real de sus fuerzas.Mientras la prevención y el tratamiento (propio del paradigma positivista) de problemas como la desnutrición materna, fetal o infantil pueden beneficiarse de un mejor aporte de micronutrientes, esto no es suficiente para solucionar el problema ya que se necesita que este aporte sea diario; se requiere entonces de estrategias que faciliten a mujeres y niños (cada día y muchas veces al día), el recibir un aporte adicional de alimentos adecuados.Los niños y mujeres viven en familias, las familias en comunidades, no en centros de salud por lo que tratarlos con suplementos alimentarios y vitaminas puede evitar que se empeoren y puede prevenir las recaídas mientras siguen actuando en su comunidad los factores que los llevaron a la desnutrición.En las últimas décadas y frente a la falta de respuesta de las autoridades oficiales a los grandes problemas que viven las poblaciones, millones de grupos comunitarios se han organizado para tratar de mejorar sus condiciones de vida: la producción de alimentos, la atención de salud, sus ingresos, el ambiente, etc. El éxito que han tenido los programas de nutrición basados en las comunidades se debe no solo a la creación de conciencia sobre la alta prevalencia y las serias consecuencias de los problemas de nutrición sino también en la iniciación, promoción y apoyo a un proceso donde individuos y comunidades participan analizando el problema de nutrición y deciden como utilizar sus recursos y los recursos externos para desarrollar acciones, previa identificación clara de objetivos y metas.Para Beaudry (2001) el estado nutricional es el resultado de procesos que ocurren en la sociedad, con causas inmediatas (o factores condicionantes inmediatos) como son la falta de calorías, de proteínas, hierro, etc y la presencia de enfermedades (como infecciones) así como de la acción sinérgica entre los dos.Estos a su vez resultan de factores condicionantes o causas subyacentes como son los problemas de acceso a alimentos adecuados en cantidad y calidad (seguridad alimentaria), de acceso a cuidados adecuados (manejo de los alimentos, higiene, estimulación del niño etc) o de acceso a servicios de salud adecuados y a un ambiente sano.(8) Estas tres condiciones son necesarias para el bienestar nutricional de cualquier grupo o para su seguridad nutricional y estamos de acuerdo que no entrarían a ser considerados dentro del paradigma positivista ni su metodología cuantitativa.La disponibilidad y el control sobre los recursos (humanos, económicos y organizacionales) es el resultado de las condiciones de producción, técnicas y sociales (previas y actuales), junto con factores políticos, económicos e ideológico-cultural (causas fundamentales); la educación influye sobre el uso de cualquier tipo de recursos para tratar de llenar estas tres condiciones.Las estrategias a emprender entonces si se quiere prevenir y controlar la desnutrición deben dirigirse simultáneamente a los niveles inmediatos, subyacentes y fundamentales, según las necesidades específicas identificadas en cada nivel.Según Beaudry (2001) dirigirse a las causas inmediatas - las cuales están muy relacionadas con los aspectos biológicos de la nutrición -, se hace mediante la entrega de servicios (programas de alimentación, suplementos de vitamina A, tratamiento de infecciones) éste sería a mi criterio, el nivel de atención dentro del paradigma positivista y su modelo biomédico, el tratamiento de la causa inmediata.Sus acciones, a corto plazo, alivian el problema pero no afectan las causas más estructurales del problema por lo que si las acciones a este nivel no se combinan con otras, el problema se hace recurrente.La nutrición en la actualidad, tiene que abarcar también los condicionantes a niveles subyacentes y fundamentales para poder resolver los problemas a nivel poblacional y no solo individual.Sabemos que es habitual que la desnutrición se relacione automáticamente con la falta de acceso de alimentos sin que haya una apreciación o análisis adecuado de la situación, lo cual lleva a soluciones inadecuadas, con un impacto limitado.Más y mejor impacto es el resultado de la inversión de los recursos en estrategias relevantes y no siempre el resultado de más recursos.Para Beaudry (2001) (8), la acción sobre los factores subyacentes utilizando estrategias como la capacitación y la educación de la comunidad, permitirá no solo una buena apreciación de la situación (identificación del problema) en cuanto al acceso a los alimentos, a cuidados y a salud sino también un buen análisis de la importancia relativa de cada uno como condicionante de la desnutrición (cuáles son las barreras)En cuanto a las acciones que tienen que ver con las causas fundamentales de la desnutrición, las que permiten habilitar a la gente (empoderamiento), aumentará no solo su disponibilidad de recursos sino que les dará más control sobre los recursos y sobre sus vidas para que puedan resolver sus problemas.Habilitar requiere una buena comprensión de que es lo que impide que tengan acceso adecuado a los alimentos, a cuidados y a salud (identificación de las barreras) para tratar de quitar esos obstáculos.Es por todo esto necesario tener una visión amplia y compartida del problema que permita guiar el análisis de la situación y seleccionar las acciones y estrategias relevantes, evitando las confrontaciones o malos entendidos que se producen cuando se avanza con el propio entendimiento del problema, asumiendo que los demás lo entienden de la misma manera.Dice Pelto y col (1998), (10) que a pesar de que se ha progresado mucho en el diagnóstico de los problemas nutricionales a nivel biológico (incluyendo la medición del consumo alimentario adecuado), cuando se trata de analizar las causas subyacentes y básicas en relación con desnutrición, entramos en procesos sociales.Tales procesos varían según el contexto y entonces requieren importantes adaptaciones en su aplicación.Tal vez esto explica, en parte, porque se ha dado más atención hasta ahora a las causas inmediatas de la desnutrición, pues cuando se trata de hacer un diagnóstico comunitario se necesitan métodos distintos.No es suficiente diagnosticar los problemas nutricionales prevalentes y las características sociodemográficas de la población.Es por ello que la nutrición comunitaria se ubica en el movimiento de promoción de la salud, que integra las conductas individuales y el ambiente social, político, físico y económico en el que ocurren estas conductas; es el proceso que permite a individuos y comunidades aumentar el control que tienen sobre su salud y mejorarla (11); se caracteriza entonces por una visión positiva de la salud, a diferencia del modelo biomédico que hace énfasis solo en los factores de riesgo.La promoción de la salud requiere por tanto de un trabajo en conjunto en interdisciplinariedad, que permite la transferencia de teorías de una disciplina a otra y no solo en la transdisciplinariedad, que es el estudio de la realidad bajo una visión multidimensional.c.- El Fortalecimiento en Nutrición Comunitaria.Para Rody (1988) que el Fortalecimiento consiste en reforzar a las personas sus capacidades para controlar sus propias vidas, definiendo, analizando y actuando sobre su salud y sus problemas nutricionales a su propia satisfacción.Puede usarse como la política orgánica para desarrollar un programa de intervención nutricional que fortalezca individuos y comunidades, aumentando las iniciativas locales.La meta de estos programas debe ser hacer a las personas ordinarias capaces de resolver sus problemas de salud sin el recurso inmediato y constante de los profesionales de la salud, dándole una mayor oportunidad a la personas, que son las que conocen los problemas de salud que los afligen, promoviendo la autonomía individual que estimula la responsabilidad individual por la salud y las capacidades para disminuir los costos y mejorar su salud, a través de conductas positivas y de mejoras microambientales.La orientación de fortalecimiento lleva a una variedad de soluciones localmente desarrolladas a los problemas locales, en lugar de una solución desarrollada por las experiencias externas.Personas diferentes en un escenario diferente desarrollan soluciones basadas en asunciones diferentes, comprensiones diferentes y valores diferentes.La alternativa es ayudar a las personas locales a hacer sus propios análisis y tomar sus propias decisiones.Según Rody (1988) (12), los principios del fortalecimiento son los siguientes:1.- Debe ayudarse a las personas a que desarrollen sus propias y únicas soluciones a los problemas que los afectan, en una atmósfera de confianza mutua, respeto y cooperación entre ellos y los administradores de los programas.2.- Los administradores de los programas deben esperar y responder positivamente a las demandas locales y cambiar de acuerdo a la evolución del programa, lo cual permite a las personas locales cometer errores y aprender de sus errores en un clima de confianza mutua.3.- Descentralizar el mando de recursos del programa aunando a los administradores de los programas a las personas locales.4.- Deben respetarse los proveedores y debe confiarse a las personas locales la responsabilidad de la dirección local.5.- Debe desarrollarse un sistema interactivo de comunicación formal y frecuente, basado en los métodos de comunicación con el que estén familiarizadas las personas locales.6.- Las autoridades de programas centrales, gerentes de programas locales y los beneficiarios de esos programas son todos agentes potenciales de fortalecimiento, el cual no es una actividad en solitario.Los beneficiarios son los que definen, analizan y actúan en sus propios problemas y a su propia satisfacción, para lo cual ellos deben trabajar cooperativamente con el personal del programa local y las autoridades de los programas centrales, estableciendo la política.La premisa central de este argumento es la acción de rápido logro de metas de salud externamente definidas, el cual es más importante cuando se desarrollan las competencias locales en la práctica de salud.A las personas no les gusta llevar a cabo ideas generadas por otros; las metas y motivaciones se internalizan cuando los planes los hacen las personas que los llevan a cabo.- El objetivo de la nutrición ya no es el de ayudar a los individuos a desarrollar y llevar a cabo (por medio de la alimentación) planes para mejorar la salud o controlar los factores de riesgo de la enfermedad.La organización de la comunidad involucra las maneras de activar las comunidades y crear sentido de pertenencia en materia de salud, que refuerce los esfuerzos.- El Fortalecimiento sigue siendo un enfoque insuficiente en el abordaje de los problemas alimentarios ya que si tomamos en consideración el enfoque critico-dialéctico, basado en el consenso y el entendimiento, en el acuerdo argumentado y justificado; existe igualdad y libertad de los participantes en el debate, nada de relaciones de autoridad, de dominación ni de coerción; es lo que fundamente el principio de horizontalidad.El fortalecimiento se fundamenta en el que debe ayudarse a las personas a que desarrollen sus propias y únicas soluciones a los problemas que lo afectan pero esta relación sigue siendo vertical, no horizontal.Los "saberes" de los expertos en nutrición no son mejores o superiores a los "saberes" de las personas de la comunidad, son diferentes y se complementan, validándose a través de la dialéctica y el consenso.México: Fondo de Cultura Económica.2.- Foucault, Michel, ¿Qué es un autor?, México, Univ.El poder de una visión [videograbación].Ponencia Epistemología y Metodología Cualitativa.5.- Aracil J. Introducción a la Dinámica de Sistemas, Alianza Universidad, Madrid.1986.1972) Historia y situación de la teoría general de sistemas.En: Bertalanffy, L von. (y otros) Tendencias en la teoría general de sistemas.7.- Zuluaga de Prato Rocio La Investigación Acción Transformadora (I.A.T): Una Apuesta Para Generar Conocimiento Articulando Práctica Docente y lo Colectivo Popular 2007 Disponible en:8.- Beaudry M. La Nutrición Comunitaria desde la perspectiva de la Nutrición Pública.
Vivencias de los procesos afectivos del niño y niña preadolescente en la cotidianidad familiarDoctoranda en Enfermería, Área Cuidado Humano, Universidad de CaraboboDoctora en Ciencias de la Educación.Profesora del Programa de Enfermería de la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado UCLA.Estos hallazgos permitirán redefinir actuaciones de enfermería dirigidas a fortalecer que la "sexualidad aprendida" a través de Todo acto (comportamiento) de ayuda, protección, cuidado, sentimientos positivos como el amor, ternura que favorecen una evolución más satisfactoria de los procesos del desarrollo humano en los preadolescentes.Descriptores: Desarrollo Humano, fenomenología interpretativa, vinculo Afectivo, Expresiones de Amor.Para poder comprender qué es la sexualidad humana se hace imprescindible en primer lugar saber qué es el desarrollo.El concepto del desarrollo humano va ligado principalmente a tres aspectos: en primer lugar, a unos factores explicativos que ayudan a comprender el cambio psicológico.En segundo lugar, el concepto sobre el desarrollo está relacionado con los contextos en los que se desarrollan las personas.Finalmente, el concepto sobre el desarrollo tiene unas características propias.La Psicología Humanística (1) definen el desarrollo humano como "...el estudio científico de cómo cambian las personas y como permanecen algunos aspectos con el correr del tiempo".La Biología (2), nos entrega el llamado ciclo vital del ser humano como la forma de evolución de la existencia, desde el mismo nacimiento hasta la muerte.En él se distinguen principalmente tres grandes periodos: desarrollo, madurez e involución.El desarrollo va desde el nacimiento hasta la iniciación de la madurez, comprendiendo la infancia, la niñez, la adolescencia y la juventud.La sexualidad humana (3) es la integración de las cuatro potencialidades que afectan todos los procesos vitales; reproductividad, género, erotismo y vinculación afectiva interpersonal, cada uno tiene una parte biológica, psicológica y otra sociocultural las cuales son susceptibles a ser aprendidas cada cual justo en la experiencia de crecimiento-cambio que viven todos los preadolescentes, de uno y otro sexo, en cualquier ambiente cultural, económico, social, religioso... y en cualquier contexto de la cotidianidad.La teoría de la evolución humana Parse (4) (1981) afirma que el hombre no puede reducirse a partes o sistemas constituyentes, sino que ha de entenderse como una Unidad Vital.Sus postulados indican que lo seres humanos participan en el universo como creadores de la salud, significa que como ser humano, el hombre es abierto, conoce el mundo y está presente en él siempre.La salud es una experiencia vivida de lo que se es y lo que se llegaría a hacer.Es la fenomenología interpretativa la alternativa apropiada en los actuales momentos para estudiar fenómenos humanos.Esta investigación tiene como objetivo describir el o los significados de la experiencia para 4 preadolescentes que transitan por las edades de 10 a 14 años.Siguiendo el método fenomenológico de colaizzi (5) mediante el cual se llega al análisis-síntesis de una descripción estructural general de la experiencia vivida.Se confronta con la teoría del Desarrollo Humano, Parse (6) la cual enmarcó la perspectiva teórica del investigador en el ámbito de enfermería.La recogida de datos se realizó a través de 12 entrevistas en tres etapas las cuatro primeras aportaron las vivencias asociadas al vinculo afectivo, las cuatro segundas permitieron focalizar a profundidad algunas nociones que pueden relacionarse como vivencias de género, y la reproducción y las cuatro últimas se concretaron las vivencias del erotismo.Para el análisis de los datos se utilizó el método de Colaizzi (5) (1978), Van Manen (6) (2003) y microanálisis de Castillo Edelmira (1)1 emergen los temas principales como sensaciones de afecto vividas por los preadolescentes en la cotidianidad del contexto familiar, sentimientos de aislamiento, contacto físico, expresiones de amor, entre otros que aparecen durante el convivir familiar.Estos hallazgos permitirán dar direccionalidad a los cuidado de enfermería dirigidas a fomentar el desarrollo de una relación reciproca, protectora y formativa.El estudio se desarrolla en la Ciudad de Cabudare en las Residencias los Olivos.Pertenece al área geográfica urbana.Para la realización de este estudio se ha optado por la metodología cualitativa (7) para capturar el fenómeno de una manera holística y tratar de describirlo en su contexto.La corriente que caracteriza la investigación es el abordaje fenomenológico, determinada por el énfasis que ésta realiza sobre lo individual y la experiencia subjetiva.Colaizzi, 1978) (2)2, define la fenomenología como el estudio de las esencias y las experiencias vividas sin ningún tipo de reflexión ni prejuicios.En sentido general y etimológico, fenomenología significa la descripción de lo que aparece a la conciencia, el fenómeno.Los preadolescentes fueron niños y niñas todos viven desde su nacimiento en la comunidad elegida, así mismo, el principal requisito para poder participar en el estudio, fue que: "los preadolescentes fueran capaces de testimoniar su experiencia aportando datos válidos y completos para el interés del investigador" (8) y además gozar de estabilidad psicoemocional.En el estudio participaron un total de cuatro preadolescentes.Para la selección se considero a aquellos niños y niñas con los que el autor tiene una relación y amistad por más de ocho años o desde su nacimiento, y que están pasando por los procesos, acontecimientos y cambios de la edad en los que nos interesaba indagar.Se realizaron doce entrevistas hasta que se alcanzó la saturación de la información dentro de cada una de los conceptos que emergieron.El investigador solicito al preadolescente la colaboración de forma voluntaria y anónima, a su vez se incorpora el consentimiento informado (9) de los padres explicándole el objetivo e informándole acerca de cómo se hará la recogida de la información.La recogida de datos se realizó durante los meses de enero-Julio del 2010.Para ello, se empleó la entrevista a profundidad se comenzó con una pregunta general para continuar con preguntas abiertas, con la finalidad de obtener una gran riqueza de información expresada con "las palabras propias del preadolescente" (10).El intervalo de duración de las entrevistas osciló entre 20 y 60 minutos, con distanciamiento de ocho a quince días.Se realizaron en sitios abiertos como la plaza central del conjunto residencial por exigencias de los adolescentes sin la presencia de otras personas, para sentirse en confianza; se realizaron por la tarde y fuera del horario de tareas académicas u otras actividades extra cátedra favoreciendo así un ambiente más tranquilo.Siendo necesario que entre ambas partes (entrevistador y entrevistado), se establezca empatía.Además de recoger las respuestas mediante grabación digital, siguiendo las recomendaciones para grabar entrevista (11) en un cuaderno se recogían algunas notas de campo como comentarios y observaciones relacionadas con el ánimo, interés en la conversación del adolescente a lo largo de la entrevista.Al final de la entrevista también se anotaba las impresiones generales sobre el transcurso de la misma y sobre el informante.El análisis de las entrevistas se realizo siguiendo los pasos de (Colaizzi, 1978) y Van Manen (2003) utilizado en las investigaciones fenomenológicas realizadas por enfermería (12).El rigor científico se garantiza a través de la credibilidad, la transferencia, la consistencia y la confirmación (13).En el presente estudio podemos afirmar la credibilidad de los datos, pues si bien es cierto que no se han utilizado métodos de triangulación, éstos sí han sido contrastados con otros investigadores, así mismo durante la entrevista se ha utilizado el feedback corroborando la información suministrada por el propio preadolescente.Todas las fases de la investigación, han sido revisadas por una persona experta ajena al estudio, que ha estimado los procedimientos utilizados se ajustan a la realidad del objeto de estudio.La transferibilidad de este estudio, se garantiza a través de la descripción del entorno donde se desarrolla el estudio, de los criterios de selección de los sujetos, de la identificación del propio investigador y la influencia de su status sobre la recolección de los datos además de la especificación de la estrategia de recogida y análisis de los mismos.Acercamiento a la Experiencia VividaEl desarrollo evolutivo es un proceso narrativo que el niño o niña va construyendo desde la realidad física, incorporando los elementos de esta realidad, los estímulos, los modelos de referencia incluidos los de género y los esquemas que las figuras vinculares les van proporcionando y que le van a permitir empezar a desenvolverse y adquirir experiencia.La interiorización de los estímulos (14) de la realidad se realiza a través de las relaciones vinculares."Vínculo afectivo en la cotidianidad familiar" es la base sobre la cual se desarrollaran los demás vínculos que establecerá el ser humano con las demás personas a lo largo de vida.En las diferentes percepciones que los preadolescentes entrevistados expresan guardan relación con la capacidad de los seres humanos de sentir atracción física por otras personas y el placer de tenerlos cerca, tocarlos y otras acciones que resultan muy estimulantes, la forma más positiva de los vínculos afectivos (15) es el amor.Los adolescentes que no han experimentado caricias, abrazos, arrullos, apapachos y otras demostraciones sensibles de afecto, expresaron sentimientos de ser poco queridos entre sí.Las respuestas emocionales giran en torno a que un trato afectivo condicionado por una conducta seria y respetuosa de la madre son expresiones de amor físico que en este caso los adolescentes lo describen como una conducta que impide la transmisión de afecto.Otros adolescentes que han tenido experiencias positivas de amor físico en la cotidianidad familiar sus respuestas emocionales giran en torno a sentir caricias, sentir abrazos es sentirse queridos al narrar (Loonns tunes.Entrevista No 1) se dice que las caricias son indispensables para la subsistencia y el bienestar psicológico, son algo así como el alimento que nutre nuestra vida emocional y afectiva."Si los niños no han experimentado caricias, abrazos, al llegar a la edad adulta pueden tener dificultad para relacionarse afectivamente con otras personas".Las respuestas emocionales que vivencia el niño y niña cerca de las expresiones de amor: palabras y acciones o respuesta se inician con los intercambios emocionales desde el nacimiento con la persona que lo cuida, es decir su madre.De ahí en adelante sus interacciones se tornarán más complejas, sus acciones y respuestas también.Aprenderá a reconocer patrones de conducta en los otros y a imitarlos, comenzará a manejar ideas y no sólo acciones y estas ideas, como imágenes que se suceden en su interior, le permitirán pensar las acciones antes de ponerlas en práctica.Las respuestas de los preadolescentes en cuanto a las expresiones cotidianas de amor en las palabras y acciones reflejan ausencia de afecto y cuidado cuando dice:Las palabras forman el vínculo afectivo, la ausencia de afecto y cuidado pueden provocar en el niño o niña una personalidad poco afectiva o desinterés social, o cuidar del otro, apoyar al otro en las dificultades, acompañarle, escuchar, dar consejo o sencillamente "estar ahí" son estrategias psicológicas de creación desde el aprendizaje del vínculo afectivo....bueno sabes que ellos mis papás pelean mucho, eso a mí no me gusta y trato de pasar mayor tiempo en otras casas a que mi hermana o en casa de mi abuela >"Vínculo afectivo en la cotidianidad familiar" en sus expresiones cotidianas en palabras y acción, tienen que ver con el modelaje de los padres representado en este caso por los maltratos físicos y verbales como forma de relación en la pareja y entre padre – madre.De allí que, tanto la Paternidad como la Maternidad son categorías socialmente elaboradas, compartidas y aprendidas en la vida diaria, sin embargo su ejercicio de aprendizaje va evolucionando y transformando en diferentes etapas del desarrollo individual y familiar, las expresiones de los pre-adolescentes cobran en esta parte importancia para fortalecer el vinculo afectivo y que a su edad, demanda un ambiente familiar donde prime la convivencia y no la violencia.Las expresiones de placer a sus experiencias cotidianas, "me acuesto un ratico con mi hermana" sirven de motivación para la acción.Las respuestas afectivas se vinculan con todas las situaciones y relaciones humanas: con los padres, con el entorno, con el grupo de iguales, en el trabajo o aula, en la actividad sexual, social y moral, en los procesos cognitivos.Condicionan todos los ámbitos de la vida de la persona.A través de este primer tema "Vínculo afectivo en la cotidianidad familiar", se descubren algunos condicionamientos específicos con los que el pre-adolescente expresa este vinculo desde lo físico, las palabras y las acciones o respuestas.El aprendizaje y la maduración están íntimamente entretejidos en las emociones-motivaciones-sentimientos-pasiones, resultado muchas veces difícil determinar lo que se debe a la maduración y lo que pertenece al aprendizaje, es decir, lo que es herencia (genético) y lo que pertenece al medio (adquirido).Como se puede apreciar en este tema se vislumbra el factor de mayor influencia para el niño y la niña "La Familia", es decir el vinculo afectivo es básico para que el ser humano alcance una estabilidad conductual y un nivel de madurez adecuado que le permita ser autónomo y responsable.En relación a las expresiones de amor tanto físicas, de palabras y acciones en la cotidianidad familiar, fueron relatadas sensaciones vividas como placenteras o positivas por los pre-adolescentes; abrazos, besos, sentir caricias, oír palabras de ánimo, elogio, "me dicen cosas bonitas", "yo te amo".Teorías comprobadas afirman que el niño es privado de experimentar cantidades razonables de emociones placenteras, especialmente curiosidad, alegría, felicidad, amor y afecto.Es decir no recibe ni la cantidad ni la calidad de afecto y cariño necesario y lo que es más importante, ni a su debido tiempo.En estas circunstancias su comportamiento suele degenera en conductas social y emocionalmente conflictivas e inadecuadas.La gravedad de esta situación depende del momento (edad del niño) en que se produzca la privación, del tiempo que dura, del tipo de emoción de la que es privado y de otros muchos factores.Bruce M. Carlson (2000) Embriología Humana y Biología del Desarrollo.Introducción al estudio de la sexualidad humana: Conceptos básicos en sexualidad humana.En: Consejo Nacional de Población, "Antología de la Sexualidad.Tomo I. Consejo Nacional de Población- Miguel Ángel Porrúa.Jacqueline Fawcett (2001) La evolución humana: Teoría de Enfermería.Investigación de la experiencia vivida: Ciencias Humanas de una acción.Tokio, Japón (Edición traducida del Idioma Japonés)Lincoln I(1997) Conexiones afines entre los métodos cualitativos y la investigación en salud.Investigación y educación en enfermería.Huthinson S, Wilson H. (2003) La investigación y las entrevistas terapéuticas: una perspectiva postestructuralista.En: Asuntos críticos en los métodos de investigación cualitativa.Vázquez Robert () El Consentimiento Informado En La Practica Medica.Reflexión metodológica y práctica profesional.Madrid: Síntesis; Técnicas de conversación, narración: las entrevistas en profundidad; p.177-233.(1998) Protocolo del Grupo Comunicación y salud para la grabación de entrevistas clínicas.Del Barrio M, Launza M, Amendáriz A, Margall M, Asiaín M. (2001) Pacientes con trasplante hepático: su experiencia en cuidados intensivos.Castillo E, Vásquez M. (2003) El rigor metodológico en la investigación cualitativa.Goicoechea, PH (2008) Taller: generación de vínculos afectivos y su influencia en el desarrollo del adolescente. www. adolescencia sema. org/.../Taller-3
Vinculos
afectivos
y
adolescencia. doc.
La experiencia vivida desde la cotidianidad de los de niños y niñas pre-adolescentes que transitan por el desarrollo Humana.El vinculo Afectivo en la cotidianidad familiar: se aprecia a través de Expresiones de Amor físico, palabras y obras, asumiendo la descripción de todas las sensaciones vividas por los preadolescentes en los momentos del convivir familiar, así como los principales sentimientos de amor, ternura, rechazo, caricias, proximidad entre otros que aparecen en las palabras que exhibe la calidad de la relación intrafamiliar.Cada familia es única e irrepetible y de ahí la imposibilidad de crear tipos de familias para acomodarlas a determinados patrones.Así, en el presente artículo se hablará del proceso afectivo que viven los niños y niñas preadolescentes y se ha de entenderlas como guía reflexiva para tratar las expresiones de amor y los patrones de interacción que afectan la sexualidad humana del futuro adolescente, pues: "la tarea es llegar a obtener información que los miembros de la familia no consideran pertinente y más difícil todavía obtener la información que aquellos no disponen".
El Asesor, profesional necesario en las instituciones educativasEspecialista de Segundo Grado en Embriología.Las escuelas son instituciones generadas por la sociedad para el logro de determinadas finalidades.Sus necesidades no son estáticas y prefijadas, sino más bien dinámicas y cambiantes, que se configuran de diversas maneras en momentos distintos y que obedecen en buena parte a las expectativas que la sociedad proyecta sobre ellas.Las demandas que actualmente debe atender la institución educativa son muy amplias, priorizando en primer lugar, la aspiración a una enseñanza de calidad, diversificada, que contemple las distintas capacidades de los individuos para promoverlas y en segundo lugar, contar con profesionales estratégicos, reflexivos, capaces de diagnosticar y atender su contexto, de tomar decisiones oportunas y controlar su efectividad, de modo que si es necesario se reorienten o modifiquen.El objetivo del siguiente artículo es definir, qué es un asesor y cuáles son sus funciones, criterios de actuación, perfil, modelos y enfoques de asesoramiento, fundamentando la conveniencia de éste especialista en los equipos de trabajo.Aunque no existe una definición clara de los asesores, podemos realizar la siguiente aproximación a ella:El asesor es un profesional altamente calificado y cualificado, que suplementa el desconocimiento que el colectivo, directivo y/o institución puede poseer respecto a ciertos procedimientos, métodos o técnicas y que es capaz de ofrecer una información adicional capacitada asociada a la solución de un problema determinado.Funciones Generales de un AsesorDependen de los fines o propósitos que persigan el rector, vicerrectores o directores del área de formación general en que se desempeñe el asesor.• Dirigir, coordinar y verificar las actividades que requieran estudios o consultas especiales con el fin de garantizar el desarrollo eficiente de los procesos y el buen desempeño de la institución y cuando su jefe inmediato considere necesaria su participación atender situaciones específicas.• Brindar asesoría en el desarrollo, interpretación, coordinación y ejecución de las políticas y estrategias, en el diseño y propuesta de planes y programas en el área de su desempeño a ser contenidas en el plan de desarrollo de la institución, con el fin de apoyar la actividad académica, investigativa y de extensión de la universidad.• Verificar el cumplimiento de los objetivos, la ejecución y el control de los programas específicos de su área, en concordancia con los lineamientos trazados por la dirección universitaria en el plan de desarrollo de la institución.• Ante las directivas de la universidad, aportar elementos de juicio para la toma de decisiones relacionadas con el área de su especialidad.• Revisar procedimientos operativos de la universidad para que se conformen las políticas y directivas.• Identificar, participar y gestionar los procesos y procedimientos administrativos, protocolarios y políticos que sean necesarios para el logro de los objetivo en concordancia con las políticas trazadas por la dirección universitaria.• Absolver consultas, prestar asistencia profesional y emitir conceptos en los asuntos que le sean encomendados por la dirección universitaria.• Preparar y presentar los informes sobre las actividades desarrolladas, con la oportunidad y la periodicidad requeridas.• Desempeñar las funciones específicas que le sean asignadas por su jefe inmediato, de acuerdo con el nivel, la naturaleza y el área de su desempeño.• Realizar evaluaciones periódicas de los procesos y actividades de la universidad y recomendar los cambios que considere necesarios como resultado de tales evaluaciones.• Asistir a los comités y/o comisiones por designación de las normas internas o por delegación de autoridad competente de la institución.• Representar a la universidad en los asuntos señalados por la ley o autoridad competente.• Generar y mantener actualizada una base de datos sobre las actividades del cargo con la información que se requiera.• Presentar anualmente un plan de trabajo para el desempeño de sus funciones y un informe de gestión sobre los resultados obtenidos, los cuales serán evaluados por su jefe inmediato.• Realizar las investigaciones y otras tareas especiales que le asigne el consejo directivo, relacionadas con la naturaleza de su puesto.• Realizar demás funciones que asigne el rector, vicerrectores o directores.Funciones Específicas de un Asesor Docente – MetodológicoDependen de los fines o propósitos que persigan el vicerrector, director y subdirectores del área formación general en que se desempeñe el asesor.• Dirigir, controlar y verificar el cumplimiento de los objetivos señalados por el rector en lo referente al proceso docente educativo en concordancia con el plan de desarrollo de la universidad y las políticas trazadas por la dirección universitaria.• Absolver consultas y emitir conceptos sobre aspectos relacionados con el proceso docente educativo encomendadas por la dirección universitaria.• Representar a la universidad en asuntos inherentes al proceso docente educativo que le sean encomendados con base en los parámetros y las políticas trazadas por la dirección universitaria.• Contribuir al desarrollo y fortalecimiento del proceso docente educativo de la universidad mediante la promoción e identificación de oportunidades de intercambio y fuentes de financiación externas.• Identificar situaciones específicas tales como; necesidades de aprendizaje, las motivaciones del profesorado y estudiantes así como las condiciones profesionales, sociales y culturales existentes en un determinado lugar y en un cierto momento• Proponer las estrategias adecuadas para intervenir en lo identificado en los procesos de diagnóstico.• Colaborar con el profesorado a la hora de la identificación de necesidades formativas, clarificación y resolución de sus problemas.• Planificar, organizar y ejecutar las acciones de capacitación técnica; cursos, talleres de implementación y/o capacitación docente en el marco de las nuevas concepciones pedagógicas para mejorar la calidad y eficiencia del aprendizaje de los docentes y estudiantes de la institución.• Programar, organizar y ejecutar acciones de monitoreo y seguimiento especializado para mejorar en calidad y eficiencia la acción educativa.• Buscar estrategias metodológicas para el logro de una eficiente comunicación tridireccional alumno-profesor-dirección y viceversa que favorezcan el proceso de resolución de problemas en colaboración.• Incentivar la aplicación de los nuevos enfoques de tecnología educativa en función de la problemática detectada y priorizada.• Elaborar y producir documentos técnico pedagógicos de apoyo para mejorar en calidad y eficiencia el aprendizaje.• Promover y organizar la participación de los docentes y educandos en concursos, eventos, jornadas y congresos científicos.• Estimular la producción científica pedagógica y su publicación, que sean el reflejo de la capacidad creadora del claustro de profesores de la institución.• Garantizar la calidad y cumplimiento del sistema de información de los procesos docente• Generar y mantener actualizada una base de datos del cargo con la información requerida.• Realizar demás funciones que asigne el director o subdirectores.Son muchas y variadas las funciones que puede desempeñar un asesor, lo más importante es entender que su rol lo va construyendo él mismo, a medida que interactúa con los iguales y que cumple con las expectativas y exigencias que mantiene el profesorado y la institución educativa de él.Es decir, que su desempeño no es algo que esté enmarcado, que debe ser de una manera o de otra, sino que se trata de un reconocimiento y prestigio que se va adquiriendo a medida que se trabaja y se obtienen los resultados esperados de su labor.Desde mi opinión, será necesario para una buena mejora de los centros educativos la combinación de tipos de asesores, el asesor gerencial a quien se consulta y aporta elementos de juicio para la toma de decisiones jerárquicas en la institución, el asesor como especialista y portador de soluciones y el asesor facilitador de procesos o generalista.El primero se dedica a políticas y estrategias, el segundo a los procesos y el tercero a los contenidos, por ello sería bueno que interactuaran juntos para así poder abarcar todo lo que la escuela necesita de ellos.C. Monereo e I. Solé (2001) proponen un conjunto de criterios de actuación para los profesionales a cargo del asesoramiento• Buscar la claridad en las relaciones de asesoramiento.Necesidad de establecer acuerdo entre asesores y asesorados.• Mantener la honestidad profesional y la sinceridad.Exponer claramente los límites de la intervención, las opiniones y los sentimientos respecto a la tarea por realizar.• Evitar generar expectativas que sobrepasen las posibilidades técnicas y de formación del asesor.No aceptar demandas para las que no se está suficientemente preparado.• Evitar actuaciones que puedan dañar la imagen profesional del equipo de asesores.• Recordar que las demandas de asesoramiento las formulan los profesores a partir de sus intereses o preocupaciones, no el asesor.Necesidad de actitud de escucha.• Tener en cuenta los posibles efectos secundarios de las intervenciones.Necesidad de una actitud de prudencia profesional.• Respetar las diferentes formas de intervenir de otros profesionales que trabajan con los mismos docentes.• Ser muy prudentes con la información referida a los docentes y a la universidad.Necesidad de confidencialidad y privacidad.• Respetar la complementariedad de los conocimientos específicos de los profesores y otros asesores.Necesidad de relaciones de colaboración, no jerárquicas.• Procurar la no dependencia de los asesorados respecto al asesor.Trabajar para la autonomía de los centros educativos.• Procurar en todo momento el beneficio de los asesorados y el desarrollo de las capacidades personales y profesionales propuestas.• Respetar el poder de decisión de los profesores sobre el proceso de asesoramiento.Necesidad de actitud de negociación continúa.• Mantener una actitud de autorreflexión, autocrítica y formación permanente.Títulos de Profesional Universitario, Especialización, Maestría, Doctorado u otro Postgrado en las áreas afines con el cargo.Cursos de capacitación, actualización o complementación en el área de su desempeño con un mínimo de trescientas (300) horas.Un mínimo de cinco años (5) de experiencia profesional y administrativa.Resolución y manejo de conflictoUso de computadoras y paquetes utilitarios: Microsoft Office: Word, Excell y Power Point. etcManejo del Ingles en cuanto a comprensión de lectura y dialogo.Espíritu investigador, planificador y organizadoAlta capacidad de análisis y de síntesisExcelente comunicación oral y escritaCapacidad para desarrollar y orientar equipos de trabajoPoseer cualidades de liderazgo y motivaciónPosee una sólida formación social humanista.Habilidades para estimular y trabajar en equipo.Tener Iniciativa, creatividad e innovaciónHabilidades para resolver problemas y tomar decisiones tanto individual como grupalmente.Habilidad en el manejo de conflictosCapacidad para la capacitación u orientación de otros funcionariosLas cualidades ideales deben considerarse más como metas u objetivos por conseguir, que como valores plenamente realizados, aun cuando de hecho son poseídas, en grado muy variable, por un considerable número de profesores.El profesor no solamente tiene y desarrolla cualidades y habilidades personales y técnicas, sino que también las ejerce con honestidad y entusiasmo de acuerdo con el tipo de trabajo que desempeña: docente, asesor o investigador.En cualquiera de estas funciones su principal propósito es el aprendizaje de los alumnos y colectivo de profesores, así mismo procura actuar en forma clara y operativa en relación con la filosofía educativa de la universidad donde se desempeña.a) Excelencia académica y profesional.- Tiene claridad y profundidad en sus conocimientos profesionales.- Se distingue por el pensamiento claro y su expresión correcta.- Posee el instrumento conceptual y las habilidades mentales que, conforme a sus aptitudes personales, lo capacitan para ejercer la docencia y asesoría en un alto nivel.- Posee una actitud interdisciplinaria y de diálogo.- Está abierto al cultivo de otras áreas de conocimientos y de valores, con el fin de conseguir perspectivas y soluciones más integradoras y realistas.- Por su formación humanística, posee, no sólo conocimientos formales acerca del hombre sino, también un manifiesto interés hacia la persona y todo lo que está relacionado con el desarrollo de ésta.- Reconoce el valor de la crítica.Se caracteriza por el respeto en sus críticas y la sólida fundamentación de ellas, así como por su capacidad de aprender de la crítica de los demás.- Ejerce su profesión activamente dentro y fuera de la universidad.- Es un profesional animado en su actividad por el deseo de prestar un excelente servicio profesional, académico y humano a la universidad, a la comunidad en que vive y a su país.- Aprovecha la experiencia profesional en beneficio de su labor académica.- Elaborar programas académicos con objetivos realistas, adecuados al objeto de conocimiento, a las necesidades de sus alumnos y a las necesidades institucionales y sociales.- Diseñar y organizar las experiencias de aprendizaje utilizando el método más adecuado.- Fomentar un ambiente de motivación intrínseca, participación del estudiante y aprendizaje significativo, en conjunción con la metodología del trabajo intelectual y la excelencia académica.- Adaptar sus actividades docentes a las características y necesidades concretas de sus alumnos, sigue el ritmo de trabajo propio de ellos, sin descuido del nivel académico.- Establecer un sistema de retroalimentación justa y oportuna que, al mismo tiempo que verifica el logro de los objetivos propuestos, fomenta la autoevaluación y coevaluación.- Incrementar su propia capacitación y se actualiza profesional y pedagógicamente conforme a las necesidades educativas que puede y debe tener.- Enriquecer su desarrollo personal en interacción dinámica con su labor pedagógica.- Utilizar una metodología de investigación con rigor científico y como medio de formación universitaria, que lo coloque en un nivel de apertura, progreso, rigor y búsqueda de nuevas soluciones.- Mantenerse en contacto continuo con el estudio y la observación sistemática de la realidad, y sus trabajos de búsqueda e investigación se caracterizan por la objetividad y la serenidad en los planteamientos y las soluciones.- Fomentar la adquisición de un método personal y científico en los educandos.- Conocer el ámbito social nacional y ubicar dentro de este contexto su labor de investigación.- Conocer los métodos de investigación propios y la situación actual del campo de su especialidad y ser capaz de aplicarlos y hacer nuevas aportaciones.- Reportar y difundir los métodos usados y los resultados obtenidos.c) Sólida formación personal y social humanista.- Ser consciente de su dignidad personal y de la de los demás, es abierto hacia los estudiantes y demás personas; es respetuoso de esa misma dignidad en ellos, y solidario en todo problema que la afecta.- Mantiene adecuadas relaciones interpersonales.- Posee la capacidad de comunicarse con los estudiantes y demás personas en su riqueza de aspectos.- Es capaz de dialogar, comprender, intimar, servir y dirigir a los estudiantes.- Es flexible, deja a un lado el dogmatismo y manifiesta en su capacidad crítica un decidido respeto por las convicciones de los estudiantes, los profesores y las autoridades.- Fomenta la comunicación interpersonal de quienes lo rodean.- Ejerce una actitud de adhesión hacia los valores de la justicia, el servicio y la verdad.Su actividad como profesor y educador está orientada a promoverlos, los integra en forma significativa como factor básico de motivación en su conducta, y los transmite a su ambiente fomentando así la motivación intrínseca de los educandos.- Realiza su trabajo con responsabilidad y compromiso.- Es responsable de sus decisiones ante sí mismo y ante los demás.- Manifiesta una congruencia entre sus convicciones filosóficas, políticas y religiosas.- Sabe comprometerse con las personas y es fiel a sus compromisos.- Promueve la responsabilidad del educando.- Tiene conciencia y se preocupa por conocer la problemática nacional y mundial para contribuir con su actividad humana y magisterial al planteamiento y solución de la misma.- Toma una actitud de solidaridad y de justicia social ante la situación nacional.- Ejerce una participación profesional organizada en la solución de los problemas sociales.- Cumple con sus deberes cívicos y políticos mediante la participación permanente, organizada y comprometida en las instituciones que la ley establece para elegir, vigilar, criticar, apoyar y, en su caso, ejercer la autoridad política en servicio del bien común.En las diferentes clasificaciones sobre los diversos modelos de asesoramiento, es posible identificar dos extremos, en uno de ellos hay la actuación de un asesor/a experto a partir de las demandas y orientando el cambio desde el exterior y, en el otro, un asesor/a de proceso (personal del propio centro) donde prima el cambio desde dentro y el autodesarrollo del profesorado.Según Schein (1988) existen tres grandes modelos de asesoramiento:El modelo de adquisición de servicios por parte de una escuela por la carencia de conocimiento especializado o falta de disponibilidad de recursos y tiempo.La institución encarga a un asesor o consultor externo el suministro de un determinado servicio, sea de carácter meramente informativo, de oferta de propuestas o de resolución de problemas concretos.El modelo doctor paciente en el que un consultor o asesor especialista y externo chequea, diagnostica e identifica ámbitos de problemas o mal funcionamiento de la escuela, decide lo que hay que cambiar y ofrece recomendaciones para mejorarlo.El modelo de consulta como asesoramiento de proceso, que vendría dado por un conjunto de actividades por parte de un asesor/a que ayuda al profesorado a percibir, comprender, y actuar sobre un ámbito problemático que está teniendo lugar en su entorno, para mejorar la situación tal como ha sido definida por él mismo.Tichy (1974), identifica cuatro tipos de asesoramiento realizados por agentes de cambio planificado, cada uno de los cuales estaría construido en torno a una determinada relación de congruencia entre cier¬tos valores, conocimientos, habilidades y actuaciones.El modelo de presión externa: es un asesor que postula la introducción de ciertos cambios en la institución, planifica estrategias para difundirlos y desarrolla su actuación a través de un conjunto variado de técnicas: información, demostraciones, formación, prescripción, seguimiento.El modelo del analista desde arriba; se corresponde con el primero de los modelos de Schein.El modelo de tecnología para el cambio personal; se trata también de un experto que ofrece servicios a los individuos de una organización a través de actividades de formación.Su foco de actuación, son los individuos, siempre que residan en el seno de una institución como contexto.El modelo de facilitación del desarrollo organiza¬tivo; en este caso, la actuación del experto trata de incidir sobre el aspecto humano de la organización, ofreciendo a los individuos un tipo de ayuda que les permita operar sobre sus problemas (la relación interpersonal, comunicación, resolución de conflictos, etc.).El asesor/a se implica en procesos de planificación y desarrollo de procedimientos para la formulación de metas, búsqueda de soluciones alternativas, y resolución de problemas.Es necesario que las universidades vayan asumiendo un nuevo espacio profesional como asesor/a, ya sea externo o interno, comprometido con la innovación de las prácticas educativas en las que también él puede experimentar y aprender con los demás.Pero pienso que, para una mayor labor y ayuda sería conveniente que el personal fuera combinado tanto externo como interno y en ambos casos debe existir una paridad calificativa, porque así se evitarían influencias en las decisiones y la imposición titular.Enfoque de asesoramiento técnico, directivo o de intervención: se trata de una perspectiva de racionalidad técnica, donde se le otorga un valor importante al conocimiento que se codifica y a la figura del experto.Es una perspectiva que depende de las ciencias empírico-analíticas, lo cual significa que es capaz de establecer leyes que se trasladan a los contextos prácticos en forma de principios técnicos.Entre sus particularidades destaca la separación entre los productores del conocimiento y los transmisores de este.Los asesores, en este enfoque, asumen la responsabilidad de tomar decisiones y decir al profesorado qué y cómo enseñar, su papel tiene mucho peso y se le dota de mucha autoridad para prescribir soluciones a los problemas que surgen y para intervenir de forma directa y autónoma, por tanto es muy fácil poder distinguir el papel del asesor en el proceso de asesoramiento, pues es este el que dirige el proceso de resolución de problemas.Además, las necesidades son interpretadas únicamente por el asesor, que al mismo tiempo sugiere soluciones.Desde este enfoque el asesoramiento es un proceso técnico y lineal, cuyos criterios y procedimientos son lógicos y racionales, y el papel del asesorado es un papel pasivo, sometido a las tareas del asesor, por lo que aquí el asesoramiento se trata de una intervención, imponiendo contenidos, y creando una dependencia en las personas asesoradas.El tiempo en este enfoque lo controla el asesor únicamente.Enfoque de asesoramiento práctico, reflexivo o de facilitación: trata de una perspectiva de racionalidad interpretativa y fenomenológica, un enfoque de corte práctico y cultural donde el sujeto tiene un papel central.No sólo se le da importancia al papel del sujeto, sino que además se habla de la autonomía y responsabilidad de este.No se opta por una directividad en el asesoramiento de la mano del asesor.Los agentes implicados en el proceso toman sus propias decisiones, actúan autónomamente y se responsabilizan de la práctica educativa, apoyándose en el asesor.Lo que se pretende conseguir con el asesoramiento en este enfoque es fomentar la capacidad y la autonomía del profesorado para poder resolver problemas en la práctica profesional, por tanto es un enfoque flexible y abierto que se adapta a las necesidades del centro.Los ámbitos que se tratan son tanto afectivo-emocionales como intelectuales.Favorece tanto el desarrollo personal como el desarrollo profesional del profesorado mediante la reflexión de su propia experiencia, que es lo que le va a facilitar el asesor a este mediante los recursos de ayuda.El tiempo, en este enfoque, es un elemento interpretado por los profesores y no se cumple tan formalmente como en el enfoque técnico.Enfoque de asesoramiento crítico, comprometido o de colaboración; trata de una perspectiva de racionalidad crítica o política, que otorga gran importancia a las experiencias, intenciones y valores de los sujetos.Se preocupa principalmente por desvelar y analizar las relaciones entre las ideologías e intenciones, las decisiones...etc.Es un tipo de ayuda que se sustenta en la igualdad de las relaciones entre los agentes por encima de cualquier subordinación.Se identifica con una perspectiva colaborativa, pues además cultiva valores como la solidaridad, la comunicación, la democracia...etc.Surge de forma espontánea y voluntaria como una iniciativa interna de los profesores.En cuanto al aspecto temporal, va mucho más allá de una actividad planificada.El asesoramiento pretende que los participantes hablen desde su propia perspectiva y con su propio discurso aunque estos sean opuestos o simplemente distintos, y se crean condiciones para que esto se de.La evaluación se hace en base a la concienciación de las percepciones que los sujetos adquieran de la realidad y las condiciones para enfrentarse a dicha realidad.Elementos que distinguen estos tres enfoques de asesoramiento:Elementos que los distinguen: RelacionesEnfoque Técnico: Las relaciones que se establecen entre los distintos agentes son impersonales.Enfoque Práctico: Las relaciones que se establecen son más personales.Enfoque Crítico: Las relaciones que se establecen son mucho más personales.Elementos que los distinguen: OpinionesEnfoque Técnico: No se tienen en cuenta las opiniones de los asesorados.Enfoque Práctico: Si se tiene en cuenta y, además, el asesorado identifica y define sus propias necesidades.Enfoque Crítico: La opinión del asesorado es el centro del asesoramiento.Elementos que los distinguen: JerarquíaEnfoque Técnico: El papel del asesor es el principal, basado en su gran poder sobre los asesorados.Enfoque Práctico: El asesor realiza un papel de mediador.Enfoque Crítico: El asesor realiza un papel de mediador.Elementos que los distinguen: FinalidadEnfoque Técnico: Pretende guiar al profesorado sobre cómo debe enseñar.Enfoque Práctico: Pretende que los agentes implicados en el proceso sean sujetos autónomos capaces de tomar decisiones.Enfoque Crítico: Busca que los sujetos establezcan entre sí relaciones de igualdad, sin establecer una subordinación.La asesoría en una institución educativa, está dirigida a asesorar al personal directivo o jerárquico, a docente y estudiantes, en relación con su desempeño durante el proceso de enseñanza aprendizaje, así como a promover el desarrollo de la gestión escolar; por ello debe realizarse a dos niveles: a nivel institucional y a nivel individual.El asesoramiento pedagógico se concibe desde su origen como un medio al servicio de la individualización de la enseñanza, para ofrecer respuestas educativas susceptibles de adecuarse a las condiciones y características de sus destinatarios.Es importante que esta función no se convierta únicamente en un perfeccionamiento individual y aislado, sino que el esfuerzo realizado, revierta en el centro educativo como institución, en el profesor como profesional y en la mejora cualitativa de todo un sistema.La labor del asesor no es neutral, ni tampoco especializada porque corre el riesgo de realizar procesos prescriptivos de asesoramiento en lugar de generar propuestas consensuadas entre el profesorado, directivo e institución.Se requiere una acción comprometida con las prácticas educativas, con los diferentes valores relacionados con las mejoras y cambios que se pretenden obtener y aportar aquello que puede ayudar a otros a mejorarlas.Es necesario entender la asesoría como un trabajo social con sujetos o personas que, además no son inferiores al asesor.El papel de guía y mediador entre iguales no da soluciones, sino que ayuda a encontrarlas: ser el catalizador que ayuda a generar un conocimiento compartido mediante una reflexión crítica, es una importante característica de la asesoría.Es necesario establecer un proceso relacional e interactivo, más que uno de tipo jerárquico.En este sentido, la comunicación horizontal resulta más efectiva que la vertical a la hora de comunicar ideas y prácticas educativas.El asesor/a realiza un papel mediador que consiste en poner en manos del profesorado un determinado conocimiento, que ayuda a saltar un obstáculo para que lo analicen en un contexto concreto y busquen, ellos, la solución práctica.El asesoramiento en la educación es un campo muy abierto que no constituye un único tipo de prácticas de apoyo, sino más bien un conjunto heterogéneo que se desarrollan en distintos escenarios y con propósitos, agentes y estrategias diversas, por ello se refiere a que tiene multiplicidad, ya que no se centra en un contexto determinado, modelo, enfoque, sino que va extrapolando y contrastando de todos y se va adaptando según las necesidades que se van encontrando.Actualmente, las acciones de asesoramiento y apoyo en muchos centros educativos no existen o se desarrollan de manera fronteriza y muchas veces mezcladas con otros campos, por lo que no es posible definirlo de un modo unívoco, o particular.Es necesario para una buena mejora de los procesos educativos la combinación de los modelos y enfoques de asesores identificados, la interacción de ellos potencia y permite explotar en el buen sentido de la palabra, la inteligencia colectiva, esto dará buenos frutos a la institución.Es importante destacar la cierta marginalidad en la que se encuentra muchas veces el asesor dentro de su propio marco de actuación Esto se debe a que el asesor trabaja en un ámbito donde se dan muchas discrepancias entre sus agentes con respecto a las metas y actitudes de estos, donde el asesor intentará equilibrar estos aspectos y posicionarse ante ellos, un papel que no resulta nada fácil, por lo que además de esa fusión de modelos y enfoques sería recomendable una mayor predisposición a la colaboración por parte de todos los agentes que intervienen en el ámbito educativo, como elemento fundamental e imprescindible a la hora de trabajar en el proceso de mejora de un centro.El asesor ha de tener en cuenta que su opinión es importante, pero también lo son las opiniones del resto de los agentes implicados en el proceso, ya que estos poseen su propia opinión y sus propias perspectivas acerca de los temas tratados, por lo que tiene que cuidar la libertad para expresar su criterio.Además, el rol del asesor implica encontrarse continuamente en una posición conflictiva entre la administración, los profesores y los estudiantes por lo que deben ser concientes de las posibilidades y limitaciones que poseen.Por todo lo anteriormente expuesto, consideramos que la figura del asesor/a en la universidad se convierte en un pilar más que sustenta el templo del saber, pues a través de su experta conducción facilita la satisfacción de las crecientes e infinitas demandas personales, institucionales y sociales ante el inevitable y necesario desarrollo científico técnico.Asesor: Que asesora a alguien en algún asunto específico.Dicho de un letrado: que, por razón de oficio, debe aconsejar o ilustrar con su dictamen.Asesorar: Dar consejo y guía a alguien a lo largo del desarrollo de una actividad.Hacerse aconsejar y guiar por alguna persona en la realización de cierta actividad.Asesoría: Consejo, orientación sugerencia, proposición, recomendación, aclaración, parecer, advertencia, dirección, adiestramiento, instrucción, supervisión y guía que, sobre una materia determinada, da un conocedor o especialista en ella a una persona, grupo, institución, etc. Cargo o puesto que alguien tiene dentro de una compañía o institución para orientarla y guiarla en la materia en que es competente.Información que se otorga sobre una materia de la que se tienen especiales conocimientos.Calificado: Poseedor de autoridad, competencia, respeto y prestigio: un especialista calificado.Capacidad: Aptitud o suficiencia para algo.Talento o inteligencia, suficiencia, idoneidad, competencia, genio, saber.Capacitar: Hacer apto, habilitar: su experiencia debería capacitarle para tomar este tipo de decisiones.Cualificado: Que tiene autoridad o merece respeto.Persona especialmente preparada para una tarea determinada.Cualidad: Cada una de las circunstancias o caracteres, naturales o adquiridos, que distinguen a las personas o cosas.Atributo positivo de una persona.Capacidad, atributo, habilidad, aptitud, condición, facultad, naturaleza, carácter.Perfil: Conjunto de rasgos peculiares que caracterizan a una persona o cosa.Suplemento: Lo que suple, amplía o complementa a otra cosaSeparata: asesoría, monitoreo y evaluación del desempeño docente.- Castiglia V.C. El Asesor Metodológico: Un nuevo miembro del equipo de investigación científica.- Diccionarios de elmundo.es: español, sinónimos, antónimos- Imbernón F. El Papel del Asesor/a Práctico en una Formación Permanente Centrada en el Profesorado y en el Contexto- Manual de Funciones Empleados Públicos no Docentes.- Perfil Ideal del Profesor de la UIA
Contenido de yodo en agua y desórdenes por deficiencia de yodoInstituto Nacional de Nutrición, División de Salud PúblicaLa concentración de yodo en el agua refleja su distribución ambiental, y es además un importante índice de la ingesta natural en el hombre y un índice indirecto de contaminación en el entorno.Aunque el contenido de yodo en las aguas nos puede dar una orientación general sobre la situación del yodo en un lugar, el bocio endémico todavía puede prevalecer en áreas con alta cantidad de yodo en el agua.Palabras clave: Yodo, ingesta de yodo, agua de bebida, desórdenes por deficiencia de yodo (DDY)El yodo es un elemento traza indispensable para la síntesis de hormonas tiroideas.A nivel global, alrededor de un tercio de la población habita en áreas deficientes y con el riesgo a la salud que acarrea la carencia de este micronutriente, un amplio espectro de efectos conocidos como desórdenes por deficiencia de yodo (DDY), que incluyen el bocio, retardo mental, cretinismo, abortos, con el consecuente retraso socioeconómico de las comunidades.El agua de bebida contiene una pequeña y variable cantidad de yodo, la cual depende entre otros factores, de la localización, procesos empleados en su tratamiento y grado de contaminación.A nivel de los mares, la concentración es mayor en la superficie de los mismos y cuando más alta es la temperatura.En la superficie de aguas ecuatoriales, donde la productividad biológica es también alta, se alcanzan concentraciones de 0,13 μg/L, en comparación con aguas más frías, con temperaturas menores de 20 o C donde el contenido promedio reportado es de 0,03 μg/L [Tsunogai y Henmi, 1971].El contenido de yodo en alimentos es susceptible a variaciones regionales, estacionales y sistemas de explotación [Caballero, 2008; Larsen y col., 1999] y el contenido mineral puede aumentar o perderse atendiendo al procesamiento, almacenamiento y cocción.Un intento de distribución del aporte diario de yodo en un país desarrollado, ha sido expuesto, tomando en cuenta una dieta típica, y asumiendo un consumo diario de 1,5-2 litros de agua, con un contenido en yodo de 5-10 μg/L; y la inspiración diaria de 20 m3 de aire, con un contenido en yodo de 10-20 ng/m3.La dieta en el Reino Unido aportaría 156 μg, de los cuales 66 serían aportados por productos lácteos, 26 por cereales, 12 por pescado y 11 por cárnicos; el agua de bebida aportaría 12 μg y el aire 0,3 μg.En países no desarrollados, el agua de bebida contribuiría con un mayor porcentaje, probablemente mayor a 20% [Johnson, 2003].En áreas endémicas, una aconsejable línea de investigación, es la determinación de la concentración de yodo en el agua.Diversas metodologías se han empleado para conocer las concentraciones de yodo en muestras biológicas y ambientales, tales como la espectrometría de masa, cromatografía líquida, análisis por activación de neutrones, espectrometría fluorescente con rayos X, análisis por dilución de isótopos [Ozakay y col., 1998].ESTIMACIONES DEL CONTENIDO DE YODO EN AGUAEn forma muy resumida, se presentan en la Tabla 1, diversas determinaciones realizadas en diferentes países y regiones.El contenido de yodo en agua mayor o igual a 3 μg/L, y procedente de ríos, se asoció con una muy baja rata de bocio, en 2,5 millones de reclutas norteamericanos durante la primera guerra mundial [McClendon y Williams, 1923].Para conocer la biodisponibilidad de yodo, se ha estimado el contenido del mismo en el agua de bebida.Zeltser y colaboradores, han categorizado las zonas con menos de 4 μg/L como severo-deficientes; con 4-10 μg/L como de moderada deficiencia y con 20 μg/L como de relativa deficiencia [Zeltser y col., 1992].El promedio de la concentración de yodo en el agua de bebida en los Estados Unidos, es de 4 μg/L, y la máxima concentración es 18 μg/L [National Academy of Sciences, 1980].Con una concentración de 4 μg/L en el agua de bebida, la ingesta diaria en un adulto sería 8 μg de yodo, asumiendo un consumo diario de dos litros de agua [WHO, 2003].En un área rural de Howrah, India, se recolectaron 30 muestras de agua de bebida, procedente de pozos poco profundos (150-200 pies de profundidad), y posteriormente analizadas en su contenido de yodo, siguiendo el método de Karmakar y colaboradores, obteniéndose un promedio de 81,7 ± 3,4 μg/L. Tomando en consideración la clasificación propuesta por Zeltser, no existe deficiencia de yodo en esta región.Sin embargo, a pesar de que 242 escolares de esta área presentaron una mediana de yoduria de 350 μg/L y con ninguna muestra menor a 50 μg/L, se halló mediante palpación, una elevada prevalencia de bocio, 37,6%.Concluyen los autores, que atendiendo a la prevalencia de bocio, existe un severo problema desde el punto de vista clínico y no existiendo deficiencia de yodo desde el punto de vista bioquímico (yoduria), deben existir otros factores que juegan un rol en la persistencia del bocio endémico, en la etapa posterior a la yodación de la sal en esta región [Chandra y col., 2004; Karmarkar y col., 1986].En las Maldivas, un archipiélago localizado en el Océano Índico, se determinó el contenido de yodo de diferentes fuentes de agua, siguiendo el método descrito por Karmakar y colaboradores.En aguas para el consumo humano, se halló la más alta concentración en agua de pozos (promedio 38,8 μg/L) y la mas baja concentración en una muestra de agua desalinada (promedio 2,9 μg/L).En diez muestras de agua de lluvia se halló una concentración promedio de 1,65 μg/L [Pandav y col., 1999].En el delta de Sundarban, Bengala Occidental, se analizó la concentración de yodo en 104 muestras de agua de bebida, recolectadas en pozos poco profundos (150-200 pies de profundidad), (ocho muestras en cada una de trece localidades).Las concentraciones oscilaron entre 22,9 ± 4,1 μg/L y 119,6 ± 15,9 μg/L. Los altos niveles en la mediana de excreción urinaria (225 μg/L), revelan según los investigadores, el consumo de alimentos y agua con suficiente yodo.Una positiva correlación (r =0,7274; P<0,05) hallada entre el contenido de yodo en agua y los niveles de yodo urinario, muestran que el consumo de alimentos y agua ricos en yodo, son quizás los responsables de alta mediana de excreción urinaria de yodo, suficiente para compensar en esta región de la India, la disponibilidad de sal inadecuadamente yodada [Chandra y col., 2005].El distrito de Manipur, localizado en las estribaciones de las Himalayas, se ha considerado una clásica región geográfica de bocio endémico en India.Recientemente se estimó la prevalencia de bocio en 961 niños en dos áreas urbanas, Wangoi y Samurou, y un área rural, Lamshang, hallándose 34,96% de bocio.El contenido de yodo en agua de bebida se determinó en 12 muestras (4 en cada área) encontrándose 1,8 μg/L; 2,2 μg/L y 2,6 μg/L en Wangoi, Samurou y Lamshang respectivamente; lo que indica que esta región es ambientalmente yododeficiente, al presentar un promedio de 2,3 ± 0,4 μg/L. Sin embargo la mediana de yoduria en escolares resultó 147 μg/L, por lo que no existe deficiencia bioquímica de este elemento en la población estudiada.Es posible que el consumo de 97% de sal adecuadamente yodada (> 15 ppm) en la región, garantice un aporte adecuado del halógeno, y la presencia de una alta prevalencia de bocio no obedecerían a deficiencia de yodo, por lo que debe indagarse el rol de otros factores ambientales, como la ingesta de vegetales precursores de tiocianatos, entre otros [Chandra y col., 2006].Existe la evidencia, sobre el efecto de altas concentraciones de nitrato en el agua, que se comporta como un bociógeno, similar a tiocianatos y percloratos, inhibiendo la captación de yodo inorgánico por la glándula tiroides [Gatseva y col., 2005; Alexander y Wolf, 1966].Un estudio se realizó en el distrito de Puducherry, India, donde se analizaron 86 muestras de agua recolectadas por escolares en sus hogares.Se halló en las ocho comunidades evaluadas, una concentración promedio de 92,7 μg/L, con un rango de 20-150 μg/L. Los mayores promedios en la concentración de yodo, se encontraron en las comunidades de Upalam y Lawspet, con 132 μg/L y 118 μg/L respectivamente.Este contenido de yodo en el agua de bebida, a juicio de los investigadores, estaría contribuyendo de manera importante con los requerimientos diarios de yodo en esta población [Basu y col., 2007].Una investigación realizada en cuatro localidades del Sahara: Aougrout, Timimoun, Charouine y Ouled Said, al sur de Argelia, relacionó la ingesta de yodo a través del agua de bebida con la excreción de este elemento en la orina de escolares.De 27 muestras de agua analizadas, el valor promedio más alto de yodo en agua, se encontró en la región de Charouine: 121μg/L, valor que difiere significativamente con el resto de las tres regiones evaluadas.La mediana de yoduria en escolares (cuyo rango normal en escolares debe oscilar entre 100-200 μg/L) alcanzó el valor más alto: 390 μg/L en Charouine.Concluyen los autores, que ante una correlación positiva (r =+0,37; p<0,001), se puede afirmar que donde el agua de bebida es rica en yodo, hay una alta excreción de este halógeno.Un análisis de varianza mostró una diferencia significativa (p<0,001) entre las regiones, permitiéndoles a los investigadores reafirmar que el agua de bebida parece ser el factor responsable de las variaciones en las concentraciones de yodo urinario [Mekimene y col., 2006].De una submuestra de 75 niños (del total de 220 escolares del sur de Argelia), 20 mostraron valores de TSH >5μUI/mL (26,6% de la submuestra).Al determinarse los niveles de la hormona T4, se halló un promedio de 13,3 ± 1,9 ng/L, considerado normal al estar comprendido dentro del rango 11-17 ng/L. Concluyeron entonces los investigadores, que el tipo de hipotiroidismo hallado en los niños de la submuestra, corresponde al subclínico.En Marruecos, determinaciones en agua, realizadas en ocho muestras procedentes de Agadir y en once muestras procedentes de Ounein Valley, mostraron valores promedio de 17,8 μg/L y 1,6 μg/L, respectivamente [Johnson, 2003].Ounein Valley mantiene una histórica incidencia de desórdenes por deficiencia de yodo (DDY).Se calculó el contenido de yodo, en doce muestras de agua de la ciudad de Atenas, obteniéndose un promedio de 4,7 μg/L; en 163 muestras de áreas endémicas de Grecia, el promedio resultó 2,4 μg/L [Koutras y col., 1970].En Jiangsu, provincia de China, fueron muestreados en 65 distritos un total de 1151 pozos, 4% de las muestras fueron de pozos profundos.La concentración de yodo en el agua potable presentó una mediana de 552 μg/L; 76% de las muestras de agua de pozo tuvieron una mediana mayor de 300 μg/L. Los distritos con altas medianas en los niveles de yodo en el agua, se correlacionaron con más altas medianas de excreción urinaria de yodo y mayores tasas de bocio endémico [Zhao y col., 2000].En la provincia costera de Zhejiang, China, se determinó el contenido de yodo en 75 muestras de agua, hallándose un promedio de 11,66 μg/L. Aguas de pozos o manantiales presentaron los valores más altos, con un promedio de 23,59 μg/L en 19 muestras.Fuentes naturales de agua (canales, lagos y ríos), mostraron un promedio de 12,72 μg/l en 22 muestras.El promedio más bajo: 4,30 μg/L, se halló en 34 muestras de agua del grifo.El contenido de yodo en agua fue mayor en el distrito de Hangzhou, el menor contenido se encontró en el distrito de Lin' an, lo que indica que las fuentes de agua del litoral contienen mucho más yodo que en el interior.Consideran igualmente los investigadores, que la concentración de yodo en agua, se incrementa al aumentar la distancia al mar.Al compararse las concentraciones de yodo, en muestras de agua y suelo procedentes de cinco distritos, se halló que las curvas de concentración en agua y suelo mostraron una tendencia similar [Lu y col., 2005].Tomando como base valores standard, que califican a un distrito con una concentración de yodo en agua menor de 10 μg/L como deficiente, y a un distrito como abundante en yodo cuando la concentración de yodo en agua es mayor de 200 μg/L, China puede considerarse un país yododeficiente, cuyas áreas endémicas incluyen unas 29 provincias [Zheng y col., 2002].En áreas urbanas y rurales de la ciudad de Tianjin, China, se investigaron los efectos de la alta concentración de yodo en el agua de bebida, en la inteligencia de los niños.La concentración osciló en un amplio espectro, entre un mínimo de 3,3 μg/L y un máximo de 527,7 μg/L. Un total de 1229 niños mostraron un índice de inteligencia (IQ) promedio de 105,8.El Comité Nacional Chino sobre los desórdenes por deficiencia de yodo (DDY), ha recomendado que áreas geográficas con una concentración de yodo en agua menor de 150 μg/L sean consideradas como de concentración no alta; entre 150 y 300 μg/L como altas y a las mayores de 300 μg/L como muy altas.Resultó que los niños residentes en regiones con muy alta concentración de yodo en el agua de bebida, presentaron en promedio una reducción del IQ cercano a los nueve puntos (b= -8,7; 95% CI: -15,9 a -1,4), en comparación con los residentes en regiones con no alta concentración de yodo en el agua [Liu y col., 2008].Consideran estos mismos investigadores [Liu y col., 2008], que la exposición acumulativa de altas concentraciones de yodo, tiene un efecto directo en todas las etapas del desarrollo cognitivo.Además, que la exposición no es solo debida a la ingesta directa de agua con altos niveles de yodo, sino que puede también ocurrir en etapas muy tempranas durante el embarazo, lo que puede ser más importante que la alta ingesta de yodo en etapas posteriores.Con medidas educativas y de comunicación apropiadas, pueden manejarse situaciones de alta ingesta de yodo, por lo que en regiones donde la concentración del halógeno es muy alta en el agua de bebida, la población debe ser alertada a tomar acciones en su beneficio, tales como reducir otras potenciales fuentes, por ejemplo, alimentos marinos y leche enriquecida con yodo.El consumo de agua con menores tenores y proveniente de otra región, también debe ser considerada por las autoridades gubernamentales.En Sri Lanka, las localidades de Anuradhapura, Kandy y Kalutara, mostraron en el agua de bebida, valores promedios de 67,8 μg/L; 8 μg/L y 8,4 μg/L respectivamente.Una baja incidencia de desórdenes por deficiencia de yodo (DDY) se reporta para Anuradhapura, en comparación con otras regiones con menor contenido de yodo en agua [Fordyce y col., 2000].En este mismo país, la concentración de yodo en el agua, fue menor en cinco distritos: Kalutara, Ratnapura, Kegalle, Monaragala y Kandy, comparados con Colombo, Anuradhapura y Polonnaruwa; en los cinco distritos señalados, se presenta una alta incidencia de bocio en la población.Los niveles de yodo en aguas subterráneas de áreas no endémicas son más altos comparados con el agua del grifo.El bajo contenido de yodo en el agua de bebida, puede deberse en parte al agregado de cloro en el punto de distribución [Perera y col., 2001].En Dinamarca, se evidenciaron variaciones geográficas en el contenido de yodo en el agua del grifo [Rasmussen y col., 2000], siendo mayor la concentración en Sealand, región oriental, con 18,7 ± 6,2 μg/L y menor en Jutland, región occidental, con 5,7 ± 3,9 μg/L. El promedio de un total de 41 muestras recolectadas, fue 12,2 ± 8,3 μg/L; no existieron diferencias significativas entre las muestras recolectadas en Enero y Julio de 1997.Variaciones geográficas semejantes se han reportado en Alemania [Felgentraeger, 1984], donde la concentración al norte del país fue 11,6 μg/L y al sur 1,6-3,1 μg/L.Sustancias húmicas, una heterogénea mezcla de moléculas orgánicas presentes en aguas subterráneas, producidas por la descomposición de plantas y animales, pueden afectar la morfología y función de la glándula tiroides.En Dinamarca [Andersen, Petersen y Laurberg, 2002], hallaron estas sustancias de origen marino en todas las muestras de agua analizadas.En Groenlandia, se ha reportado un relativo alto contenido de yodo en animales marinos, que tradicionalmente representan la mayor fuente alimentaria.Sin embargo se halló un bajo contenido en el agua del grifo y otras bebidas.Luego de analizadas 16 muestras de agua del grifo, se halló un contenido promedio de 1,1 μg/L, y un rango 1-3,3 μg/L. En esta región el agua del grifo es principalmente agua superficial proveniente de glaciares o reservas de nieve derretida [Andersen, Hvingel y Laurberg, 2002].Análisis del agua de bebida se realizaron en tres municipios diferentes del estado Trujillo, Venezuela: La Mesa, El Horno y La Vega, con 4,22 μg/L; 1,50 μg/L y 1,36 μg/L respectivamente.Las condiciones generales de vida eran peores, así como mayor la prevalencia de bocio en El Horno y La Vega [De Venanzi y col., 1954].Pocos años después, se reportaron los resultados de una encuesta realizada en La Mesa, con participación del Instituto Nacional de Nutrición, donde se detectó bocio palpable en 25% de los escolares examinados y bocio palpable y visible en otro 5% [Bengoa y col., 1957; Roche y De Venanzi, 1958-1959].En las aguas del río Ventuari, un afluente del Orinoco en el Amazonas venezolano, se recolectaron muestras en seis sitios diferentes; los valores de concentración de yodo resultaron bajos y oscilaron entre 0,2 μg/L y 0,6 μg/L. La excreción de yodo en orina de 24 horas, en comunidades indígenas de esta zona también resultó baja, con un promedio de 21,2 μg por día [Roche, 1961].ALGUNOS REPORTES EXPERIMENTALES O CASUISTICOSEn la década de los sesenta, el patrón de normalidad de captación de I131 era muy bajo en habitantes de Maracaibo, que para esa época era abastecida por agua proveniente de pozos artesianos con alto contenido de yodo.Se planificó en 1971 un estudio experimental en ratas alimentadas con dieta baja en yodo más agua proveniente de Mérida, que es baja en yodo (0,9 μg/L) o agua proveniente de Maracaibo, con concentraciones de 102 μg/L. Después de 6 meses se les practicó una prueba de captación de I131, encontrando que las ratas que consumieron agua de Maracaibo tuvieron una captación significativamente menor que las que consumieron agua de Mérida [Ryder, 2008].Los efectos del yodo en la tiroiditis autoinmune, fueron investigados en dos razas de pollos conocidos por ser genéticamente susceptibles a esta enfermedad.La administración durante las primeras 10 semanas de vida, de agua con una concentración de 20 o 200 mg/L, en forma de yoduro de potasio, incrementó la incidencia de tiroiditis, determinada por exámenes histológicos de tiroides, mediciones de T3, T4, y anticuerpos antitiroideos [Bagchi y col., 1985].A semejanza de la mayoría de las enfermedades autoinmunes humanas, la tiroiditis linfocítica crónica, resulta de la combinación de predisposición genética y desencadenantes ambientales, siendo el yodo dietario uno de los mejor definidos factores ambientales [Rose y col., 2002].Numerosas evidencias sugieren al ratón NOD.H2 h4, como un buen modelo animal para el estudio de la tiroiditis linfocítica crónica humana [Rasooly y col., 1996].La suplementación con yodo en la dieta ha incrementado también, la incidencia y severidad de tiroiditis autoinmune en otros animales de laboratorio genéticamente susceptibles, como ratas BB/B [Allen y col., 1986] y hámster [Follis, 1964].La administración en el agua de bebida, de NaI al 0,05% durante ocho semanas a ratones NOD.H2 h4, incrementó significativamente la incidencia de tiroiditis [Rasooly y col., 1998].En un estudio de cinco años, en prisioneros que consumieron agua con una concentración de 1 mgI/L (aproximadamente 0,03 mg/Kg de peso corporal por día), no se evidenciaron casos de hipertiroidismo, hipotiroidismo, urticaria.Sin embargo se halló, una pequeña pero estadísticamente significativa disminución de la captación de yodo radioactivo [Thomas y col., 1969].No se evidenciaron efectos adversos en un hombre, que durante 26 semanas ingirió agua que le proveyó una dosis de 0,17-0,27 mgI/Kg de peso corporal [Morgan y Karpen, 1953].Promedio μg/L (Número de muestras) – Referencia - ComentariosRegión de Charouine mayor contenido yodo en agua 121,8 μg/L y mayor mediana yoduria escolares 390 μg/LEn áreas endémicas menor contenido (2,4 μg/L).Mayor contenido en 12 muestras de AtenasAnuradhapura mayor contenido yodo en agua 67,8 μg/L y menor incidencia de desórdenes por deficiencia de yodo (DDY)Mayor contenido en pozos y manantiales (promedio 23,59 μg/L) que en lagos y ríos (promedio 12,72 μg/L).Menor contenido en agua del grifo (promedio 4,3 μg/L).Mayor contenido yodo en agua región litoralAltas medianas en agua correlacionadas con alta mediana yoduria y mayores tasas de bocioEn agua del grifo mayor contenido en Sealand, región oriental (187 μg/L) comparada con Jutland, región occidental (5,7 μg/L)Agua del grifo en Groenlandia proveniente de glaciares o nieve derretidaMayor prevalencia bocio y menor concentración yodo en agua en El Horno (1,5 μg/L) y La Vega (1,36 μg/L)Baja yoduria en 24 horas de población indígenaFUENTE: Datos compilados por Luis Caballero 2010Bengoa J, Planchart A, Liendo-Coll P. Encuesta alimentaria y nutricional en un Municipio de los Andes (La Mesa de Esnujaque, Estado Trujillo).Caballero L. Contenido de yodo en leche humana y en leche de vaca: ¿Una rica fuente mineral?De Venanzi F, Masin M, Masin F, Gorra G, Lamberti J, Arocha R. Investigaciones preliminares sobre el bocio endémico en los Andes.Roche M, De Venanzi F. Estudios sobre el bocio endémico venezolano.
La epilepsia a la luz de la BioéticaAsesora: Prof. María del Carmen Amaro CanoPalabras clave: epilepsia, bioética, principios bioéticos."Dígase hombre, y ya se dicen todos los derechos."La Epilepsia a la luz de la bioética.La definición de epilepsia aceptada por su Liga Internacional considera que son "crisis o ataques recurrentes producidos por una descarga neuronal excesiva, súbita y desordenada de un grupo de neuronas, no relacionadas con enfermedades agudas".Siendo las crisis epilépticas una causa de muerte bien conocida, durante el episodio o como consecuencia directa del mismo por traumatismos, aspiración, etc., es difícil atribuir a entidades específicas la mortalidad registrada bajo esta rúbrica.Dada la existencia de tratamiento médico o quirúrgico eficaz, la presencia de una mortalidad atribuible a crisis epilépticas hace suponer la existencia de un fracaso terapéutico.Es importante que los profesionales de la medicina conozcan el manejo ético de estos pacientes pues con frecuencia son relegados por la sociedad por las mismas limitantes que en muchas oportunidades les imprime la misma enfermedad.Si nos esforzamos por entender sus particularidades sabremos comprender mejor a nuestros pacientes desde el primer peldaño, la Atención Primaria de Salud y ayudarlos, tanto desde el punto de vista de la práctica médica como dotarlos de herramientas que pueden utilizar para mejorar su desenvolvimiento en la sociedad.Nos motivamos a realizar este trabajo pues conociendo la epilepsia sabemos que los médicos podemos hacer mucho por estos pacientes y contribuir a que sean vistos con otros ojos por las demás personas, educando a todos para desterrar los prejuicios que existen alrededor de esta enfermedad y de los que la padecen.Con el estudio de la bioética hemos podido comprender y analizar de una manera mejor todos estos males que aquejan al hombre y de esta forma ayudarlo a mejorar su calidad de vida que es, a fin de cuentas, nuestro objetivo supremo.En su origen, la bioética de los principios busca encontrar solución a los dilemas bioéticos desde una perspectiva asumible por el conjunto de la población.Para ello formula, variando en las diversas concepciones, una serie de principios que sirvan de guía en la resolución del dilema bioético permitiendo una correcta solución de los problemas, tanto estrictamente médicos como también científicos, pronuncia también en sus Principios de la Bioética José Miguel Serrano Ruiz CalderónEn la sociedad cubana, donde coexisten diferentes filosofías y creencias religiosas, la ética profesional además de respetuosa debe ser defensora de los derechos de los pacientes y no exenta de contenido.La toma de decisiones supone una elección entre alternativas diferentes, en las que siempre una será mejor (o menos mala) para el paciente que el resto.Por ello ya se sabe que por procedimientos deductivos, inductivos o de inferencia, o reflexivos con coherencia, los procedimientos y planteamientos siguen basándose en los principios de: BENEFICENCIA, NO MALEFICENCIA, JUSTICIA Y AUTONOMIA.General: Analizar la epilepsia a la luz de la bioética.Específicos: Demostrar el comportamiento de los principios fundamentales de la bioética aplicados al manejo de la epilepsia.A los principios tradicionales de la ética médica, la Bioética añade dos nuevos principios: la autonomía (del paciente y del profesional)y la justicia (que debe ejercer la sociedad a través de sus instituciones de salud)El Dr. Francisco G. Gavilondo Zubizarreta expresa en su publicación sobre los Principios de la Bioética y Ética profesional:"Este principio o concepto evidentemente se refiere a la búsqueda del bien o beneficio del paciente, a la protección de sus derechos, a la obligación de socorro y a las decisiones que requieren a veces un análisis de coste-beneficio en la toma de decisiones terapéuticas, etc. Evitando tratamientos y medidas ineficaces o fútiles, etc. Todo ello se deriva de que cada paciente es un fin último en sí mismo, y nuestra actividad diagnóstico-terapéutica es un instrumento a su servicio.Es siempre procurar el bien de nuestro paciente, concebido como una obligación pues somos, nosotros los médicos, responsables de él mientras lo atendemos, sin olvidar que tenemos que respetar en todo momento sus valores y proyectos de vida".Plantea el Proyecto de Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos:Artículo 4 – Beneficios y efectos nocivosCumpliendo con este importante principio bioético en la atención al paciente epiléptico debemos en todo momento proporcionarle siempre el bien, procurar que sus derechos sean respetados y que no sea relegado en ningún momento aún cuando sabemos que la epilepsia es una enfermedad que cursa con trastornos de las funciones psíquicas superiores y cognitivas dentro de las que se encierran la inteligencia, la atención, la memoria y las habilidades y que en dependencia del tipo de crisis, la edad de inicio, la duración de las mismas, frecuencia, así como la mayor o menor respuesta a los fármacos antiepilépticos será también el grado de deterioro del paciente.Debemos procurar además que tenga acceso fácil a la atención médica cada vez que lo necesite, que cuando tengamos que tomar una decisión del tipo que sea pensemos primero en su bienestar y que pueda adquirir sus medicamentos con facilidad y a un costo aceptablePracticar la beneficencia con responsabilidad implica la consideración del respeto al derecho de autonomía de los usuarios de los servicios de salud dentro del respeto general por su integridad biológica, psicológica y social.Actuar con responsabilidad requiere de la aceptación de los valores individuales y al mismo tiempo del deber de educar a las personas y grupos en el reconocimiento de sus necesidades y en la cultura del diálogo deliberativo.Debemos además procurar que sea siempre amparado por las leyes sociales ya que este paciente pudiera tener dificultades que le impidan un correcto cumplimiento de las tareas asignadas, así como también sabemos que existen varios tipos de profesiones a las cuales no puede dedicarse debido a su padecimiento.Es importante transmitirle que no debe sentirse desminuido y que existen disímiles maneras en las que puede ser útil y no poner en peligro su vida o la de los demás.Otro aspecto importante a tratar en este sentido es el manejo familiar que debe ser muy cooperativo y con ánimo siempre de ayudar y no de hacer ver que el paciente es una pesada carga que debe arrastrar la familia.Este principio, conocido y formulado desde la época hipocrática, se refiere a la obligación de no hacer daño a los pacientes con la frase conocida de "primum non nocere".No lesionar la integridad física y/o moral del ser humano.No hacer daño en ningún sentido, y específicamente con el paciente epiléptico se debe ser muy cuidadoso a la hora de la indicación de los exámenes complementarios, siempre indicar primero los menos invasivos y si fuere realmente necesario para el diagnóstico o para la toma de alguna decisión terapéutica, entonces los más sofisticados.En cuanto al tratamiento que le proponemos podemos decir que:La prescripción racional se consigue cuando un profesional bien informado, al hacer uso de su mejor criterio, prescribe al paciente un medicamento bien seleccionado, en la dosis adecuada, durante el periodo de tiempo apropiado y al menor costo posible para ellos y para la comunidad.En el caso de las sociedades capitalistas, el médico debe recetar lo que crea sea lo mejor para su paciente, y no en función de complacer una determinada marca que puede dañarlo, ya sea porque no le produzca el efecto de mejoría que se busca o bien por reacciones secundarias molestas o porque sea un medicamento caro que no esté a su alcance.Gracias al sistema social de nuestro país que tiene un Sistema Nacional de Salud, enteramente al servicio del pueblo, en Cuba los profesionales no presentan estas dificultades pues ellos indican siempre los medicamentos genéricos, los cuales se les garantizan a los pacientes siempre y a un costo que ellos pueden acceder sin ninguna dificultad.A continuación, un ejemplo de lo que sucede hoy en otras sociedades con respecto a un medicamento muy promocionado para el tratamiento de la epilepsia.En un artículo que apareció en el New York Times el 14 de marzo del 2002 se reveló que los productores de un medicamento anti-epiléptico Gabapentina (Neurontin) promovieron ilegalmente el medicamento al recomendar a los médicos que lo recetaran para 11 problemas para los que no estaba aprobado (off-label).Muchos de los datos que daban sobre la seguridad y efectividad del medicamento los había fabricado la propia industria.Entre otras estrategias pagaron a médicos para que apareciesen como autores de artículos sobre la efectividad de la Gabapentina en tratamientos para los que no había sido aprobada; los autores reales de estos artículos trabajaban para el departamento de marketing de la industria.Los usos que Parke-Davis inventó para la Gabapentina la convirtieron en uno de los medicamentos más vendidos, más de 1000 millones de dólares por año.Un 78 % de estas ventas se hicieron para situaciones en las que no se había comprobado si la Gabapentina era eficaz y segura.En el caso de Cuba, lo que se quiere indicar a los pacientes son medicamentos que tengan calidad y a precios adecuados.En el mundo, actualmente existe una toma de conciencia con respecto al realce de los medicamentos genéricos pero siguen existiendo problemas en relación a ello debido a la enorme presión de las grandes compañías farmacéuticas.Está comprobado que no siempre los medicamentos más caros son los de más calidad y que gran cantidad de pacientes epilépticos se controlan con los más sencillos y baratos.La ciencia no puede permanecer al margen de los conflictos sociales y humanos, por eso la función del científico no es solo la de producir un saber objetivo, neutral, sin que su trabajo sea influenciado por la sociedad en que vive trabaja y crea" (6)Este principio es reconocido como básico en cualquier sociedad, sea cual fuere su contenido concreto, y se fundamenta en la igualdad de todos los seres humanos.La justicia funciona como la medida de la distribución equitativa de derechos y deberes, ventajas y desventajas, créditos activos y pasivos entre todos los miembros de la sociedad (7)El principio de justicia, en el marco de la atención de salud, se refiere generalmente a lo que los filósofos denominan "justicia distributiva", es decir, la distribución equitativa de bienes escasos en una comunidad.Justicia significa, a fin de cuentas, dar a cada quien lo suyo, lo merecido, lo propio, lo necesario, y este enunciado está evidentemente vinculado, en primera instancia, al proyecto social del modelo económico que impere en la sociedad que se analiza.Justicia en salud significa dar a cada quien lo necesario, en el momento preciso, con independencia de su status social y sin reparar en los costos.Por ello, en el mundo contemporáneo, la salud ha dejado de ser una cuestión privada para convertirse en un problema público (8)El principio de justicia entendido desde la solidaridad representa la elevación a nivel de deber moral perfecto, de la obligación de compartir lo que se tiene en materia de recursos para la salud, es un paso más allá de la clásica distribución de "darle a cada cual lo suyo", por el de "darle a cada cual lo que necesita", con el solo límite marcado por la eficaz y eficiente utilización de lo disponible de acuerdo al resultado de la deliberación entre los criterios individuales y sociales acerca de las necesidades objetivas y subjetivas de salud que resulte en soluciones justas para todos y la garantía del bien común expresa acertadamente el Dr. José Ramón Acosta en su trabajo publicado sobre la Bioética global sustentable.El Proyecto de Declaración de Bioética y Derechos Humanos (9) se refiere en dos de sus artículos a los conceptos de dignidad y derechos humanos y la igualdad, justicia y equidad.Artículo 3 – Dignidad humana y derechos humanosa) Se habrá de respetar plenamente la dignidad humana, los derechos humanos y las libertades fundamentales.b) Los intereses y el bienestar de la persona deberían tener prioridad con respecto al interés exclusivo de la ciencia o la sociedad.Artículo 10 – Igualdad, justicia y equidadSe habrá de respetar la igualdad fundamental de todos los seres humanos en dignidad y derechos, de tal modo que sean tratados con justicia y equidad.Y es realmente este uno de los principios que se cumple fielmente en la sociedad socialista cubana porque todos los pacientes, y en este caso los epilépticos, tienen igual derecho a la asistencia médica, a los tratamientos, tanto médicos como quirúrgicos, en los casos que se requieran.En Cuba se pone a disposición de estos pacientes todos los medicamentos que el médico entienda que son esenciales para su tratamiento, así como todos los medios diagnósticos que necesite, sea cual sea la procedencia social del paciente, el color de su piel, su edad, su opción religiosa o política.Todos tienen iguales oportunidades por limitados que sean los recursos.Se refiere al respeto debido a los derechos fundamentales del ser humano, incluido el de autodeterminación.Se inspira en la máxima de "no hacer a los demás lo que no quieras que te hagan a ti", y por lo tanto, en el respeto mutuo.En este principio se basan sobre todo la alianza terapéutica entre el médico y el paciente, y el consentimiento en las pruebas diagnósticas y en los tratamientos.Forma parte integral de la beneficencia y está a su servicio.Este principio, fundamental y básico, supone (11) (7) "Primero, el de considerar a cualquier miembro de la especie humana, de acuerdo con la conocida expresión kantiana, como un fin, jamás como un medio".Desde esta propia filosofía se considera miembro de la especie humana al individuo en cualquier momento de su desarrollo, y cualquiera que sea el grado de las cualidades propias de la especie.Segundo: "El derecho que todo miembro de la especie humana tiene a ser respetado como agente libre, aunque no en todo acto actúe como tal, y al deber que tenemos todos de respetar la autonomía de los demás en la determinación del curso de la acción de acuerdo con el proyecto elegido por el propio agente".Este concepto es compartido por idealistas y materialistas.Es en fin, la obligación de cada persona de respetar sus principios y valores y a desarrollar su vida en función de los mismos.En otro de sus artículos, el referido Proyecto de Declaración plantea:Artículo 5 – Autonomía y responsabilidad individualSe habrá de respetar la autonomía de la persona en lo que se refiere a la facultad de adoptar decisiones, asumiendo la responsabilidad de éstas y respetando la autonomía de los demás.Para las personas que carecen de la capacidad de ejercer su autonomía, se habrá de tomar medidas especiales para proteger sus derechos e intereses.No debe negársele al paciente la posibilidad de expresarse en cuanto a la conducta que se pretende tomar con él, tanto diagnóstica como terapéutica.El paciente debe elegir, con la guía del facultativo, lo mejor y más apropiado para él según sus particularidades y deseos.En muchas ocasiones sucede que la familia acostumbra al paciente a tomar ella todas las decisiones sin darle ninguna participación al paciente, lo cual trae aparejado la consiguiente frustración y limitación en todos los sentidos.Para ejemplificar cómo se pone de manifiesto en la práctica diaria ese respeto a la autonomía del paciente, si se tuviera que decir con una frase, sería: practicando medicina centrada en el paciente.Ello implica dar toda la información relevante, con lenguaje comprensible, saber escuchar durante la entrevista, adoptar actitud empática (intentando comprender sus emociones, situación, expectativas, deseos), procurar respetar las preferencias del paciente en lo que respecta al manejo de su enfermedad, contemplando las implicaciones personales y socio-familiares de sus problemas de salud.Implica también proporcionar información veraz y ajustada a las demandas de información del propio paciente.Y también implica respetar la confidencialidad de lo que se cuenta en la consultaHay consenso en exigir cuatro condiciones intelectuales para que una persona sea considerada autónoma:Capacidad de comprender la información relevante.Capacidad para comprender las consecuencias de cada decisión.Capacidad para elaborar razonamientos a partir de la información que se le transmite y de su escala de valores.Capacidad para comunicar la decisión que haya tomado.A esas cuatro condiciones hay que añadir una circunstancia externa: la ausencia de coacción.Solo existe certeza de que el paciente está eligiendo lo mejor para él, según sus valores, cuando se le transmite una información veraz, en lenguaje comprensible, ajustada a sus necesidades y sin producirle impacto emocional que le dificulte la toma de decisiones ( 12 )Se dice que la mayor expresión de la autonomía es el consentimiento informado, que consta de dos elementos: la información y el consentimiento, lo cual debe tenerse muy en cuenta específicamente con el paciente epiléptico, ya que no se debe ocultarle información referente a su enfermedad, a sus limitantes, a su pronóstico, etc., para que esté dispuesto a dar su consentimiento en el manejo posterior de su enfermedad por parte del médico.Es imprescindible educar a la población sobre los principios fundamentales de la bioética en la esfera de la educación y sus derechos como sujetos potenciales de investigación en todos los campos del saber.Tal y como señala la profesora Amaro Cano, en su artículo, ¿Por qué la Bioética Hoy?, la realidad es que:Ningún país como Cuba para desarrollar la Bioética porque respeta la dignidad del ser humano.Los códigos éticos no bastan para regular la conducta moral de los profesionales.Todas las personas que intervienen en el proceso salud-enfermedad tienen sus propios valores.El hombre es un ser irrepetible.Es imprescindible desarrollar virtudes éticas o del carácter, enseñar a respetar los principios, evaluar los medios que se utilizan y medir las consecuencias morales de los actos profesionales.Sin amor, no hay justicia ni calidad de los cuidados de salud que se prodigan.En Cuba, donde se ha logrado el desarrollo de la Medicina General Integral, en el que cada vez son más los especialistas en este ramo que atienden pacientes con diversos problemas de salud, entre ellos el paciente epiléptico, por ser su escenario de acción el primer contacto que tienen con el sistema de prestación de servicios de salud, puede afirmarse con gran satisfacción que son médicos que desarrollan su trabajo con amor, competencia y gran profesionalidad, sin olvidar que su más supremo objetivo es promover salud y evitar enfermedades.Cuba ha demostrado que [...] el paciente aprende que sus principales necesidades de salud pueden ser resueltas por el médico de la salud y que en el caso que su problema requiera una atención en otro nivel, siempre será su médico el que facilitará esta atención específica, a la vez que continuará participando protagónicamente en las decisiones, al funcionar como representante de su integridad como ser humano ante el resto de los niveles de prestación (15)Hoy día se trabaja para que cada cubano tenga una atención de salud de excelencia y porque la epilepsia se asuma por cada uno de los profesionales de salud que se relacionan con ella con la cuota de reflexión y manejo bioético que exige la sociedad socialista cubana.Se ha examinado la epilepsia desde los principios fundamentales de la bioética demostrando cómo se cumplen los mismos en el manejo médico de esta enfermedad en la sociedad cubana actual exponiendo además la importancia que reviste el estudio de la misma en el quehacer médicoEs firme convicción de la autora que resulta imprescindible el conocimiento global de esta disciplina por todos los profesionales de la salud para de esta manera desempeñar un trabajo con mayor calidad y siempre a favor de los pacientes.Resultaría beneficioso compartir la lectura de este trabajo con otros profesionales de las Ciencias de la Salud, y en particular, con todos aquellos que atienden pacientes con epilepsia, así como los que imparten docencia, como parte de las herramientas para un análisis más profundo de esta enfermedad desde una perspectiva ética.1- Serrano Ruíz-Calderón, José Miguel Los Principios de la Bioética. http:// www2.uca. es/ hospital /TM/ epilepsia. pdf2- Gabilondo Zubizarreta, Francisco J. Jefe de Servicio de Cirugía Plástica y Quemados.Principios de Bioética y ética profesional. http://www. secpre.org/documentos %20 manual %2019.htmlPromoción del uso racional de medicamentos: componentes centrales.Programa de acción sobre medicamentos de la OMS.En: Rev Cubana Salud Pública 2006;32 (4) La Prescripción de medicamentos y su repercusión social.Un medicamento ilegal de mucha venta. [serie en Internet]. [citada 2005 Mar 5].6- López Bombino, Luís R (Compilador y coordinador académico).Primera Edición Editorial Félix Varela.7- Juncosa A. El diagnóstico prenatal; problemática ética.8- Amaro Cano, María del Carmen, Marrero Lemus, Angela; Valencia, María Luisa; Casas, Siara Blanca y Omínelo, Aymara.Principios básicos de la Bioética.9- Proyecto de Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos10- García Urbon M, Parra PG, Romero P, Menéndez León M, Ruiz E, Monfa J, et al. Consideraciones sobre los fundamentos de la ética médica.11- Forment E. Prenotados básicos: racionalidad y personalidad.Tabloide del curso de Universidad para todos.14- Amaro Cano, María del Carmen.15- Lemus Lago, Elia Rosa y Borroto Cruz, Radamés.Atención Primaria de Salud y Medicina General Integral.Temas de medicina General Integral.
Se hace un análisis del comportamiento del internacionalismo médico después del triunfo revolucionario exponiendo fechas, países y principales momentos de la colaboración cubana en todo el mundo.Los objetivos principales de esta investigación se centraron en la exposición del trabajo desplegado por nuestros médicos en esta tarea que sirviera como material de estudio para los jóvenes estudiantes de las ciencias médicas como parte del enriquecimiento de su desarrollo profesional.Se exponen algunas de las brillantes frases de nuestro Comandante en jefe y otras de importantes intelectuales relacionadas con esta labor.Se concluye ratificando la importancia de la lectura y estudio del mismo para el desarrollo de los valores que anhelamos en nuestros estudiantes.Se hace un análisis de la epilepsia, relacionándola con cada uno de los principios de la bioética dada la importancia del manejo adecuado de estos pacientes.Los objetivos estuvieron enfocados en analizar la enfermedad a la luz de estos principios y exponer el comportamiento de los mismos en el manejo integral del paciente epiléptico.Se valoran cada uno de ellos poniendo de manifiesto cómo se aplican en esta enfermedad y se enfatiza en la importancia de este conocimiento para el especialista de Medicina General Integral en una sociedad como la nuestra.Se exalta lo imprescindible que resulta el conocimiento global de la bioética por todos los profesionales de la salud para de esta manera desempeñar un trabajo con mayor calidad y siempre a favor de los pacientes recomendándose además para los docentes.
METODOLOGÍA: se desarrolló un estudio cualitativo mediante grupo focal y un cuestionario de elaboración propia.RESULTADOS: En una escala de 1 a 10, siendo 10 la máxima puntuación, la media de los enfermeros/as valora en un 5,6 su capacidad para detectar malos tratos en ancianos.Palabras clave: Malos tratos a ancianos, violencia, detección precoz, enfermería, Atención Primaria.Los malos tratos a ancianos es cualquier acto o omisión que cause daños, intencionados o no, ejercidos sobre personas de 65 años o más, que se de al medio familiar, comunitario o institucional y que vulnere o ponga en peligro la integridad física, psíquica o el principio de autonomía o de la resta de derechos fundamentales del individuo.(Definición según La Primera Conferencia Nacional de "Consenso sobre el anciano mal tratado", Almería 1995).El anciano es una persona que no siempre se puede valer por si misma, y es en el momento que tiene que recibir cuidados y atenciones necesarias cuando pueden surgir problemas.Según Tomlin (1989), en el informe de la British Geriatrics Society sobre mal trato a la gente mayor, los ancianos que padecen alguna enfermedad, tienen más riesgo de sufrir malos tratos por parte de su familia o personal que les cuida.Se pueden presentar en diferentes ámbitos:Es el que padecen en su domicilio.Puede ser ocasionado por algún miembro de la familia.Las familias que cuidan a las personas mayores con dependencia física o psíquica, afrontan situaciones que en muchas ocasiones sobrepasan sus posibilidades.La familia cuidadora carece de información, estrategias para sobrellevar las situaciones complejas, todo esto provocan crisis familiares, atención inadecuada, intolerancia y estrés.La Organización Mundial de la Salud (OMS) el año 1988 describe el perfil de la persona anciana victima de abusos y el perfil de la persona que lo ejerce, este estudio se encuentra publicado en la revista Cubana de Medicina General y Integral 2004.Perfil de la persona anciana victima de abusosMujer (aproximadamente un 80%), según Hell (1988) en el estudio de Manitoba (Canadá)Predisposición a adoptar el papel de enfermoRepetidos intentos frustrados de recibir ayuda en el pasadoMaltratado en el pasado por un progenitorDemasiado pobre para vivir independientementePerfil de la persona que ejerce el abusoFamiliares que han estado cuidando un anciano durante muchos años (9 y medio de promedio)El 48% necesita dinero de las víctimas y el 48% la casaAntecedentes de delitos contra la propiedadSocialmente aislados y generalmente desempleadosSalud mental: depresión, ansiedad, alcoholismo, adicción a otras sustanciasEn la infancia, hostilidades entre padres e hijosExperiencia familiar de malos tratosFalta de preparación o habilidades para cuidar, dificultades de comprensión de la enfermedadTienen que cuidar a otras personasDeclaración para "La Prevención Global del Maltrato de las Personas Mayores".Maltrato físico: uso de la fuerza física que puede dar lugar a una lesión corporal, dolor físico.Maltrato psicológico: causar intencionadamente angustia, pena, sentimiento de indignidad, miedo o aflicción mediante actos verbales o conductas no verbales (amenazas, insultos, intimidación, humillación, ridiculización, infantilización, privación de seguridad y/o afecto, invalidación...)Abuso sexual: comportamiento (gestos, insinuaciones, exhibicionismo) o contacto sexual de cualquier tipo, consumado o no, no consentido o en personas incapaces de dar consentimiento.Explotación financiera: utilización no autorizada, ilegal o inapropiada de fondos, propiedades o recursosMaltrato farmacológico: utilización inapropiada o desproporcionada de fármacos para la sedación o contención.También incluye la negación de un medicamento necesario.Negligencia/Abandono: rechazo o negación para iniciar, continuar o completar la atención de las necesidades de la persona, ya sea de forma voluntaria (activa) o involuntaria (pasiva), por parte de la persona que sea la responsable.Por ejemplo, no aportar recursos económicos, omisión de las necesidades básicas con alimentos, agua, alojamiento, higiene, ropa, atención sanitaria, tratamiento médico, etc. Cuando esta situación se da en ámbito institucional, se habla de negligencia, y en ámbito familiar, abandono.Vulneración o violación de los derechos: interferencia de la libertad personal, así como la explotación de la persona mayor o la vulneración de otros derechos fundamentales que tiene la ciudadanía.Autonegligencia/autoabandono: comportamiento no consciente que amenaza la propia salud o seguridad.Negación o rechazo a alimentos, agua, ropa, higiene, medicación.Importancia del personal de los servicios sanitarios para detectar el maltratoEl principio de universalización, introducido en la Ley de Sanidad de 1986, ofrece a todos los ciudadanos del estado español la posibilidad y el derecho de recibir atención sanitaria publica.La atención primaria es el primer nivel de acceso.Requiere la implicación activa de todo el personal de los servicios sanitarios que tendrán que ser concientes de que el abordaje y la resolución de las consecuencias de la violencia tienen que empezar en la detección del problema, pero que las víctimas no suelen manifestar ni hablar de su situación.A menudo, tienen miedo, vergüenza, minimizan la gravedad y peligrosidad de la situación, se resisten a reconocerlo y pueden llegar a auto culparse.En muchas ocasiones se requieren intervenciones interdisciplinarias con profesionales que no siempre se hallan a cada centro de atención primaria (CAP), cosa que hace necesaria la coordinación entre todas las instituciones implicadas con la finalidad de dar una respuesta integral e integrada en este tipo de situaciones.Resulta difícil identificar situaciones de malos tratos cuando no existen lesiones físicas.Si el personal de los servicios sanitarios es capaz de profundizar mediante una relación terapéutica en aquellos elementos psicosociales que tienen a ver en la manera y el estilo de vida de quien la padece, con sus problemas y su situación familiar, se podría obtener un diagnóstico acertado.La detección de la violencia por parte del personal sanitario predispondrá a la rotura del silencio, cosa que supone el primer paso para la compresión y visualización del problema.La OMS, en el "Protocolo Común para la Actuación Sanitaria ante la Violencia", define que las funciones mínimas a desarrollar en este tema desde el sistema sanitario son las siguientes:• Estar alerta a posibles signos y síntomas de maltrato y hacer el seguimiento.• Ofrecer atención sanitaria y registrarla en la historia clínica.• Ayudar a entender el malestar y los problemas de salud como una consecuencia de la violencia.• Informar y remitir a los recursos disponibles de la comunidad.• Mantener la privacidad y la confidencialidad de la información obtenida.• Estimular y dar soporte a la víctima a lo largo de todo el proceso, respetando su propia evolución.• Evitar actitudes insolidarias o culpabilizadotas ya que pueden reforzar el aislamiento.• Establecer coordinación en otros profesionales e instituciones.• Colaborar en dimensionar e investigar el problema mediante el registro de casos."No hacer" es permitir que la violencia continúe, actuar contribuye a poder resolver el caso.Frecuentemente no se interviene por miedo de no saber qué hacer, a hacer más daño..., pero es importante señalar que sólo escuchar con respeto es un acto terapéutico.Con frecuencia la consulta es el único espacio que la victima tiene para hablar del que le pasa.Para la realización del estudio se eligió la metodología cualitativa, ya que permite acercase a la percepción de los sujetos de estudio acerca de su capacidad para detectar situaciones de violencia.Se pasó un cuestionario con el fin de conocer datos relativos a la situación formativa de cada uno de los participantes, así como edad, sexo, años de diplomatura en enfermería, información en relación con los recursos existentes para el manejo de este problema (Anexo I).Los datos se recogieron entre Abril y Junio de 2009.Se mandó el cuestionario a las adjuntas de los diferentes centros de salud de las comarcas Baix Ebre y Montsià pertenecientes a la provincia de Tarragona y ellas los repartieron a los diferentes profesionales, quien las quiso contestar lo hizo de manera voluntaria y anónima y la reenvió.Se obtuvieron 30 cuestionarios contestados.28 de los 30 cuestionarios fueron contestados por enfermeras y 2 por enfermeros.El 93,3% de los enfermeros/as que contestaron el cuestionario piensan que el maltrato en los ancianos es una realidad y solo el 6,66 piensan que no lo es.Un 16,6% tienen formación en violencia, pero un 100% son cursos de pocas horas de durada, o jornadas, y la mayor parte hace referencia a la violencia de genero.Un 56,6% dice no tener protocolos para la detección y actuación en caso de malos tratos a ancianos, un 20% dice que si tiene y un 23,3% que no sabe.De los que dicen que si disponen, un 83,3% dicen que son fáciles de usar.El 26,6% de los profesionales afirman haberse encontrado por lo menos una vez en algún caso de maltrato a ancianos, siendo el 50% maltrato psíquico, el 37,5% maltrato físico y el 12,5% maltrato por negligencia.Un 87,5% de los maltratos eran producidos por un familiar y un 12,5% por otro cuidador.Un 50% opina que no hay coordinación entre enfermería y la resta de profesionales implicados como médicos y trabajadores sociales, un 46,6% que si hay coordinación y un 3,3% que si hay coordinación con los médicos pero no hay con los trabajadores sociales.La media de la puntuación ente 1 y 10 sobre si se sienten capacitados/as los enfermeros/as de Atención Primaria para la detección precoz de malos tratos/violencia en gente mayor se sitúa en un 5,6.El profesional de enfermería de Atención Primaria constituye un elemento clave en el abordaje de la violencia a ancianos por su accesibilidad, por la atención integral que presenta, por el conocimiento del paciente y de su contexto familiar, y además con frecuencia cuenta con su con su confianza.Todos estos aspectos requieren que tanto las enfermeras/os como los demás miembros del equipo estén formados correctamente.Los profesionales de enfermería encuestados detectan la necesidad de formación específica y la necesidad de coordinación con la resta de profesionales.El hecho de conocer las posibles formas de maltrato, sus características y su forma de detección permitirá realizar una adecuada evaluación de los pacientes geriátricos, con lo que conseguiremos detectar situaciones potenciales o reales de maltrato y derivar estas personas a otros profesionales del equipo de salud para la solución del caso.ANEXO I. ENTREVISTA SOBRE MALOS TRATOS A MAYORES DE 65 AÑOSAños de diplomatura en enfermería o ATS¿Piensas que el maltrato en los mayores es una realidad?¿Tienes formación en temas de violencia?Si (qué formación y de qué tipo de violencia) - No¿Dispones de protocolos, en tu centro de trabajo, para la detección y actuación en caso de maltrato en ancianos?En caso de disponer, ¿son fáciles de utilizar?Si – No - ¿Quieres añadir algún comentario al respeto?¿Te has encontrado alguna vez con algún caso de violencia?- ¿Quién la producía? (familiar, vecino, otro cuidador...)¿Te sientes capacitado/a para la detección precoz de violencia/maltratos en ancianos? (1 mínimo grado y 10 máximo)¿Piensas que hay coordinación ente enfermería y la resta de profesionales implicados como médicos y trabajadores sociales?Coma M, Muñoz J, Orfilia F, Tabueña M. Los malos tratos a las personas mayores.Buján I, Cacho L, González M, Longa I, López G. Reflexiones sobre el maltrato al anciano en la sociedad occidental.Iborra I. Maltrato de personas mayores en la familia en España.Imserso mayores. csic.es/ documentos/ documentos/ iborra- maltrato -01.pdf7. http://www. malostratos. org/ images/ pdf
Relactancia es el proceso por el cual se estimula la producción de leche en una mujer que ha dado a luz pero no dio el pecho al principio y también se aplica a la situación en que la madre dio el pecho, destetó a su hijo y desea volver a amamantarMaterial de apoyo para la Lactancia Materna.Es el proceso por el cual se estimula la producción de leche en una mujer que ha dado a luz pero no dio el pecho al principio y también se aplica a la situación en que la madre dio el pecho, destetó a su hijo y desea volver a amamantar¿Que motivó el fracaso en el primer intento?Merece la pena repasar con cuidado los motivos para comprobar que son superables:• Conflicto entre la imagen idealizada de lactancia que la madre tenía antes del parto, con la realidad que se encontró,• y también la falta de apoyo técnico y emocional.LA LACTANCIA MATERNA ES RECUPERABLE.• Estado mamas y producción de leche.• Enseñar y practicar uso del suplementador• Lactantes que no se amamantaron que hacen intolerancia a leches.• Madre que suspendió la lactancia y desea reiniciarla.¿QUÉ POSIBILIDADES HAY DE ÉXITO?El éxito no siempre se mide por la cantidad de leche fabricada.Las que intentan la relactación tras un fracaso inicial, demostrarse a sí mismas que pueden dar el pecho también supone un motivo suficiente de satisfacción aunque no consigan hacerlo de forma exclusiva.• Suspender alimentación con chupetes.• Pecho frecuente ofreciendo leche por suplementador.• Control frecuente para reducir progresivamente los suplementos.Para que la mama fabrique leche se necesitan tres cosas:Cierto grado de maduración anatómica.Estímulo hormonal que permita la diferenciación y el inicio de la actividad secretora.Vaciado frecuente de la leche producida.La relactación se puede lograr amamantando frecuentemente, cada 1-2 horas inicialmente y reduciendo progresivamente la cantidad de suplemento.Este proceso es más fácil cuanto menos tiempo haya pasado de haber dejado de amamantar al niñoGotear leche sobre la región de la areola cuando el niño inicia el amamantamiento, o se le puede aportar leche por medio de una sonda que por un extremo está conectada a un recipiente con leche y por el otro es introducida en la boca del niño junto con el pezón.Al succionar el niño obtiene leche de la sonda y a su vez desencadena en la mama los reflejos de producción y eyección de la leche.Los suplementadores consiguen que los lactantes que rechazan inicialmente el pecho y los que se enfadan al succionar un pecho vacío encuentren un premio inmediato que les anima a continuar succionando.Además evitan la confusión con las tetinas de biberón.La metoclopramida es el fármaco más citado en relactación, sin embargo existe una amplia experiencia con el uso de Sulpiride, que aporta dos ventajas sobre la primera: los efectos secundarios para la madre son menores (sólo somnolencia leve los primeros días), y por otro, su efecto antidepresivo ayuda a superar los posibles baches anímicos• Relactar no es la forma adecuada de superar un complejo de culpabilidad.• Antes de iniciar la relactación hay que analizar las causas del fracaso previo.• La base de la relactación es dedicar tiempo, tener paciencia y apoyo profesional.
A propósito de un caso clínico.Médico urgencias rurales de centro de salud SangüesaEnfermera de centro de Salud de Noain.Enfermera de urgencias rurales de centro de salud de Sangüesa.Palabras clave: Golpe de calor.Varón de 47 años que es traído a urgencias extrahospitalarias por presentar mareo intenso con posterior síncope.A su llegada al centro de salud presenta desorientación y temblores en extremidades superiores.El acompañante refiere que llevan todo el día trabajando al sol (en temporada estival).Intervención quirúrgica de menisco de rodilla izquierda.Bebedor de aproximadamente 60 gramos de etanol al día.Auscultación pulmonar: sin alteraciones patológicas significativas.Abdomen: exploración dentro de la normalidad.Se comienza el enfriamiento con medidas físicas (aplicación de toallas húmedas en axilas, ingles y cabeza).Se canaliza vía periférica para iniciar sueroterapia.Se administra paracetamol intravenoso y midazolam 2 mg endovenoso.Se traslada al paciente a urgencias hospitalarias en ambulancia medicalizada.El golpe de calor es una emergencia médica caracterizada por un incremento de la temperatura corporal central por encima de 40o y alteraciones del sistema nervioso central consecuencia de un fallo agudo del sistema termorregulador (1).Es el más grave de los "síndromes por calor", y una verdadera urgencia médica, ya que retrasar el tratamiento más de 2 horas puede aumentar la mortalidad hasta un 70% (2).La morbilidad y mortalidad están directamente relacionadas con el pico de temperatura alcanzada y el tiempo expuesto a tal temperatura.Tres o más días consecutivos durante los cuales la temperatura ambiental es mayor de 32,3o.Disconfort y tensión fisiológica debido a exposición a ambientes cálidos, especialmente durante trabajo físico.Se diferencian 2 tipos de golpe de calor: clásico (o pasivo) y activo.El golpe de calor clásico se debe a exposición a ambientes calurosos y húmedos.Afecta más a ancianos, con o sin enfermedades concomitantes, durante intensas oleadas de calor (>32o).Se instaura de forma progresiva, precedida de síntomas inespecíficos como letargia, vómitos, debilidad, etc.El golpe de calor activo afecta de forma brusca a jóvenes, sin patologías previas, tras realizar ejercicio físico intenso.No precisa de temperatura exterior elevada, aunque ésta lo favorece.El daño primario en el golpe de calor es debido a la toxicidad celular directa producida por el incremento de la temperatura.Los síntomas que deben hacer sospechar un golpe de calor son hipertermia (>40o rectal ó >41o axilar), alteración del nivel de conciencia (típicamente coma) y anhidrosis.El diagnóstico de golpe de calor debe ser precoz basándose en la anamnesis y en la determinación de la temperatura corporal ya que constituye una entidad tratable de fallo multiorgánico.Ante todo paciente con disminución de nivel de conciencia y con las condiciones climatológicas señaladas debe tomarse la temperatura corporal.Clínica - Temperatura central - FisiopatologíaPuede asociarse a alteraciones cardiovasculares (shock hipovolémico redistributivo, taquicardias supraventriculares), respiratorias (cor pulmonale o síndrome de distrés respiratorio), renales (insuficiencia renal prerrenal), musculares (degeneración muscular y necrosis), hematológicas (hemoconcentración, coagulación vascular diseminada en casos más graves) y hepáticas (necrosis hepática y colostasis).La elevación de la deshidrogenasa láctica, de la hormona de crecimiento y la disminución de antitrombina III se consideran datos de mal pronóstico.El diagnóstico diferencial debe realizarse con toda patología que suponga una disminución del nivel de conciencia:- Procesos infecciosos: Meningitis, encefalitis, sepsis.- Alteraciones del sistema nervioso central: Accidente cerebrovascular agudo, status epiléptico, hidrocefalia aguda.- Intoxicaciones: anticolinérgicos, cocaína, anfetaminas.- Otros tipos de hipertermia: Síndrome neuroléptico maligno, hipertermia maligna.Los dos objetivos principales en el tratamiento de los pacientes con golpe de calor son el enfriamiento rápido y el control hemodinámico.El objetivo es alcanzar una temperatura central de 38,5o-39o en la primera hora para minimizar las lesiones sobre todo neurológicas.Los métodos de enfriamiento se pueden dividir en:1.- Métodos de enfriamiento externos directos:• Evaporativo: Desnudar y pulverizar agua fría sobre el paciente.Es el método de elección por ser sencillo, accesible y por minimizar las complicaciones provocadas por un descenso brusco de la temperatura.Durante el traslado del paciente al medio hospitalario en recomendable conectar el aire acondicionado de la ambulancia o circular con las ventanillas abiertas.• Conductivo: Inmersión en agua fría (1-3o) o bolsas de hielo en axilas, ingles y cuello.La aplicación de bolsas de hielo puede emplearse como complemento al método evaporativo.2.- Métodos de enfriamiento internos.Se aplican cuando fallan los métodos de enfriamiento externos: lavado peritoneal, lavado gástrico o circulación extracorpórea.El uso de antitérmicos no es útil pues ya han fracasado los mecanismos termorreguladores y sólo funcionan las medidas físicas.La estabilización del paciente no debe retrasar la aplicación de las medidas físicas de enfriamiento.Se debe controlar la vía aérea con oxígeno a altos flujos (50%) y valorar la intubación orotraqueal.Canalizar dos vías periféricas para administrar suero fisiológico o Ringer lactato para controlar la hipotensión arterial.Monitorizar la tensión arterial y frecuencia cardiaca.Las complicaciones del golpe de calor son las taquiarritmias, tiritonas intensas, convulsiones e hipotermia por inercia.Las taquiarritmias (generalmente supraventriculares), no precisan tratamiento ya que se autolimitan conforme desciende la temperatura del paciente y con adecuado control hemodinámico.Las tiritona intensas deben tratarse con clorpromazina (Largactil®), 1 ampolla intravenosa en 100 ml de suero fisiológico a pasar en 30 minutos.Las convulsiones precisan diazepam (Valium®), 5-10 miligramos intravenoso en perfusión lenta en 5 minutos.Las medidas de enfriamiento se deben suspender una vez alcanzada una temperatura de 38,5-39o de temperatura central con el fin de evitar la hipotermia por inercia.3.- Gaffin Sl, Gardner JW, Flinn SD.
Aneurisma post-traumático del segmento perioftálmico de la arteria carótida interna izquierda con epistaxis profusa grave.Medicina de Emergencia, Terapia Intensiva y Nutrición Clínica.Departamento de Salud Pública de la Universidad de Carabobo.Unidad de Cuidados Intensivos de la Ciudad Hospitalaria Enrique Tejera.Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Ángel Larralde.Escuela de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Carabobo.Departamento de Salud Pública, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Carabobo, Valencia, Venezuela.Los aneurismas de la arteria oftálmica son lesiones poco frecuentes y con particularidades específicas (1).La incidencia general de estas lesiones oscila entre el 0.5 al 11% (2).Se originan en la pared medial o anteromedial de la arteria carótida interna, en el segmento entre la arteria oftálmica y el origen de la arteria comunicante posterior y ponen en peligro la vida del paciente (1), por lo que su diagnóstico y tratamiento pueden convertirse en una emergencia.Estas son lesiones poco frecuentes y consideradas como graves.En el presente caso, se presenta la complicación a consecuencia de un traumatismo del tercio medio facial, el cual tiene una gran vascularización (3), manifestándose inicialmente con un sangrado autolimitado, que meses después progresó a profuso y de difícil control.Paciente masculino de 25 años de edad el cual ingresa a la Emergencia de un Hospital Público donde ameritó permeabilización de vías aéreas, intubación orotraqueal, conexión a ventilación mecánica, soporte ventilatorio y hemodinámico, por epistaxis profusa grave y shock hipovolémico, con posterior traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos.Antecedentes relevantes: Sangramiento intermitente por fosa nasal izquierda, autolimitada en repetidas oportunidades, posterior a accidente de tránsito, con traumatismo cráneo-facial severo, 6 meses previos a su ingreso, con secuelas de afasia mixta, discoria, amaurosis, parálisis facial y paresia braquial izquierda.Se le realizó Tomografía de cráneo, con evidencia de áreas de reblandecimiento a nivel fronto-parieto-occipital izquierdo, probablemente relacionadas a áreas contusionales de evolución sub-aguda; discreto aspecto retráctil del sistema ventricular lateral izquierdo, sin efectos de masas sobre las estructuras de la línea media; leve ventriculomegalia asimétrica ex-vacuo (figura 2).En tomografía de senos paranasales se evidenció fractura deprimida de la pared póstero-externa del antromaxilar izquierdo, pared superior y piso de la órbita ipsilateral, pared lateral del seno esfenoidal y dorso-sellar alineada, apófisis cigomática y cigoma "propiamente dicho, en dos", asociado a componente sinusal-esfeno-etmoidal maxilar post-traumático, hipertrofia de cornetes y desviación septal derecha (figura 3).En arteriografía cerebral de ambas carótidas internas y externas se apreció: Presencia de imagen sacular de cuello discretamente amplio de 5 mm, localizado en el segmento perioftálmico de la arteria carótida interna izquierda, con normalidad del resto del circuito anterior evaluado (figura 4).El paciente ameritó abordaje quirúrgico para resolución definitiva de la lesión, con evolución satisfactoria, descontinuándose de la ventilación mecánica, lográndose la estabilidad hemodinámica y egreso de la Unidad de Cuidados Intensivos.Tomografía de cráneo tridimensional de fractura a nivel de la órbita izquierda.Tomografía de cráneo convencional con áreas de isquemia post-traumática.Tomografía de senos paranasales (corte Sagital) con evidencia de fractura en órbita y maxilar.Arteriografía Cerebral con aneurisma post-traumático.En un 45% de los casos el aneurisma de la arteria oftálmica se puede presentar con déficit visual (2), como en este paciente, quien además manifestaba lesiones asociadas a la secuela del traumatismo de cráneo, con áreas contusionales fronto-parieto-occipitales izquierdas de evolución sub-aguda y epistaxis severa, con el antecedente descrito, el cual puede conducir a laceraciones arteriales, considerándose un traumatismo grave la lesión de la carótida interna, pudiendo originar un aneurisma post-traumático, siendo más común en las fracturas de la base del cráneo.Después de una epistaxis de aparición leve, en días puede presentarse una hemorragia "cataclísmica", que en oportunidades se retrasa meses o años descritas en la literatura (4) como ocurrió en la evolución de este caso, llegando a una hemorragia masiva, que lo llevó al compromiso de la vía aérea y hemodinámico, ameritando procedimientos iniciales de urgencia para mantener la permeabilidad de las vías aéreas y soporte vital avanzado.Se recalca la importancia de asegurar la sobrevida inicial del paciente, manteniendo las vías aéreas permeables, taponando zonas que sangran, si es necesario intubando al paciente y permeabilizando vías que permitan la reposición de volumen (4) y luego con el paciente estabilizado, la posterior intervención multidisciplinaria para su diagnóstico y tratamiento definitivo, con evolución satisfactoria como ocurrió en este caso.Vega S, Gutiérrez F, Mosquera G, Rivero F, Vega S. Aneurismas de la región de la arteria oftálmica.Sales J. Aneurisma de la arteria oftálmica.Pontificia Universidad Católica de Chile.Programa de Medicina de Urgencia.En: Guías para manejo de urgencias.Disponible en: http://www. aibarra.org/ Apuntes/ criticos/ Guias /Trauma-ojos-orl/ Epistaxis.pdf
Especialista de 1er Grado en Ginecología y Obstetricia.Master en atención integral a la mujer.Palabras clave: Siameses Toracopagos; presentación de casos.Los gemelos unidos han fascinado al mundo por siglos, se le han clasificado como monstruosidades.En medicina son curiosidades, se clasifican de acuerdo con la parte del cuerpo que es compartida, se trata de individuos monocigóticos de un mismo huevo fecundado, son del mismo sexo y genéticamente idénticos, más frecuentes del femenino, ocurre 1 por 40 000 a 100 000 partos y tan solo 1 de 200 000 sobrevive.Esto no es un defecto genético, sino congénito durante la gameto génesis o el desarrollo postcigótico, lo cual quiere decir que el nacimiento de siameses no viene implícito en los genes de los padres ni de generaciones anteriores, ni es trasmitido a la descendencia con una habitualidad mayor a la normal, por lo tanto los padres y generaciones previa no presentan dicho carácter.Todavía no existe una explicación científica para este hecho, ni se ha podido probar una predisposición para que unos gemelos se conviertan en siameses, en el pasado se decía que los partos múltiples o cuerpos con partes duplicadas eran producto de un exceso de espermatozoides durante la fecundación.En la actualidad podía pensarse que los medicamentos utilizados en la fertilidad producen este tipo de fenómeno, pero aun no se ha probado que estos guarden alguna relación, aunque si existe una conexión entre estos medicamentos y los partos múltiples.Sobre la prognosis de vida de los siameses se estima que es 50% nace muerto y el 35% muere el primer día de vida.El que vivan o no, tiene mucho que ver con la forma en que están unidos y la presencia de trastornos adicionales.Otro riesgo que se corre con los siameses es que sufren otras deformaciones en su cuerpo debido al poco espacio que tienen para desarrollarse en el útero.Se clasifican según la región anatómicas que los une: Los toracopagos y xifopagos son los más frecuentes y representan alrededor del 75% de los gemelos unidos, le siguen los pigopagos, los isquiopagos y los craneopagos.No existen factores conocidos que predispongan a su presentación, aunque se señalan algunos posibles como:Defectos propios de la línea primitiva.Envejecimiento del óvulo que puede resultar por disminución de la capacidad de diferenciación normal, formando dos centros de diferenciación, ninguno capaz de suprimir al otroUna noción común es que la completa separación de las primeras blastómero es seguida de una fusión parcial, por ello se concluye que esta anomalía es el resultado de la incompleta separación del disco embrionario cerca del final de la segunda semana.Clasificación de los gemelos siameses:Los gemelos unidos se catalogan de acuerdo con las partes del cuerpo unidas o compartidas.En 1926 Seammon formuló una clasificación completa de los tipos existente utilizando esta y la escrita por Wilder en 1904, Potter elaboró una clasificación ampliada y corregida vigente aun:Los gemelos unidos simétricamente constituyen una rareza y plantean un complejo problema, muchos de ellos nacen muertos, pero en el presente más de 400 logran sobrevivir aunque requieren posteriormente cirugía para su separación.El éxito depende de la extensión de la unión, la distribución de los órganos vitales y la existencia de malformaciones congénitas asociadas, su incidencia oscila entre 1: 50 000 a 1: 200 000 nacidos vivos.Toracopagos, xifopagos o esternopagos (73- 75%): conexión de la región esternal o cerca de ellas, con los individuos situados cara a cara. la anatomía interna es variable, habitualmente tienen órganos separados excepto el hígado.Pigopagos (18- 19 %): Conexión por la espalda usualmente por la pelvis, con sacro y cóccix comunes y los tubos digestivos que acaban en un ano y recto común.Con frecuencia existen malformaciones genitourinarias.Isquiopagos (6%): Conexión a nivel de la pelvis inferior, cuerpos fusionados en la región pélvica hasta el ombligo, por encima los cuerpos están separados y son normales.Craneopagos (1- 2%): Por lo general se hallan unidos por la parte media de la cabeza, casi siempre los cerebros están separados o solos ligeramente fusionados.En el caso de los gemelos unidos de manera asimétrica, uno de ellos es más pequeño y depende del otro (relación parásito huésped).El más pequeño generalmente incompleto, llega a actuar como una especie de parásito del primero.Paciente de 25 años, femenina, de la raza blanca, G2 P1 A0, con amenorrea al ingreso en el hospital de 22,5 semanas, remitida del municipio de aguada, provincia de Cienfuegos, por realizársele ultrasonido genético de pesquisaje de malformación fetal, donde se detectan fetos siameses, masculinos, unidos por el tórax, compartiendo un corazón único (foto 1).Se ingresa el día 9- 4-09 en el servicio de obstetricia de nuestro hospital, los resultados y fotos de los ultrasonidos realizados se describen a continuación.Unidos a nivel del tórax (foto 1).- Ambos son masculinos, se muestra pene de ambos fetos (foto 2).Llegando a la conclusión diagnóstica de siameses Toracopagos, con corazón único.Con tal diagnóstico ultrasonográfico se decide reunir a la paciente y sus familiares explicándole el mal pronóstico de supervivencia de estos siameses, así como la imposibilidad de separación quirúrgica al nacimiento por tener un solo corazón, la decisión de los progenitores fue la interrupción de la gestación, por lo que se prepara la paciente y se realiza una microcesárea el día 12-4-09, donde se obtienen fetos siameses toracopagos fallecidos que se envían para su estudio anatomo-patológico, la paciente evoluciona bien, sin complicaciones y al segundo día del puerperio se egresa.Fetos Toracopagos, gemelar, fusionados por el tórax, compartiendo un corazón único grande central, el resto de las vísceras presentes en ambos fetos.Fetos masculinos que miden 28 cm de talla y brazadas, piel rojiza.Cavidades torácicas y abdominales no presentan alteraciones, ambos cuerpos comparten la víscera cardiaca, con predominio del diámetro transversal sobre los verticales.Presencia de 2 vasos aórticos, con distribución anatómica normal para ambos fetos, igual ocurre con los vasos pulmonares.Se observa comunicación intraventricular amplia.Resto de los órganos abdominales es separado por un único músculo diafragmático.El hígado presenta grueso parénquima, por el que se unen ambas vísceras en la línea media.El resto de los órganos los presenta bien relacionados y con morfología compatible con las normales.Víscera Cardiaca única con doble sistema arterial.En nuestro hospital se reportó un nacimiento de otros siameses fallecidos en 1991, hace 18 años, para un promedio de 68.000 nacimientos, lo que coincide con lo reportado en la literatura, son más frecuentes del sexo femenino, estimándose entre un 70 y 80 % de este sexo, lo de nuestro caso reporte eran masculino, dentro de la clasificación se estima que los más frecuentes son los Toracopagos con alrededor del 73 al 75 % (4,5), coincidiendo con los siameses descritos en nuestro trabajo, estos tienen elevada incidencia de presentar otras malformaciones y muchas están relacionadas con el sitio de unión.El nacimiento de gemelos siameses provoca serios conflictos, es por ello que la ecografía como medio diagnóstico constituye una herramienta imprescindible para la detención prenatal precoz de malformaciones congénitas fetales, lo que permite ofrecer una mejor atención materno infantil.Para diagnosticar un embarazo de siameses es necesario hacer una prueba de ultrasonido de alta resolución, ésta muestra una imagen más clara y exacta de los cuerpos y permite determinar de qué manera están unidos (5, 6, 7).Precisamente aclarar la forma en que están unidos los fetos es crucial para saber cómo será el parto.La mayoría de estos partos terminan en cesárea o microcesárea, aunque depende de la forma en que estén unidos (5).En nuestro caso presentado la ecografía precoz y eficaz realizada en el pesquisaje de malformaciones congénitas fue categórica para el diagnostico, lo que habla muy bien de la preparación de los especialistas nuestros en el diagnóstico prenatal de malformaciones, lo que permitió en periodos tempranos de embarazo explicarle y asesorar a los padres sobre la nula supervivencia de estos siameses en nuestro medio, respetando los principios bioéticos que regulan nuestras decisiones, como son autonomía, justicia, beneficencia y no maleficencia, permitió que el desenlace final del embarazo fuera un aborto genético hospitalario sin complicaciones.Peñalver R: La desunión de las siameses Maylin.Agra B, Montero A, Rodríguez A y Cols: Un caso de siameses onfalópago: Separación con éxito.
Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral.Master en Los Procederes Diagnósticos en la Atención Primaria de Salud.Filial Ciencias Medicas Sancti Spiritus.Palabras clave: Oblitos, Compresomas, Cuerpo extrañoEl arte médica es entre todas las artes la más bella y la más noble, pero debido en partes a la inexperiencia de los que la ejercen, y en parte a la superficialidad de los que juzgan al médico, queda a menudo detrás de las otras artes.El vocablo "oblito", esta incluido en el Diccionario de la Real Academia Española, y definido como "Cuerpo extraño olvidado en el interior de un paciente durante una intervención quirúrgica".La primera utilización del término oblito debe ser reivindicada a favor del Dr. Roque Masciotra (1,2) en un relato del año 1941 ante la ex Sociedad Argentina de Cirujanos.Allí le atribuye otras acepciones: "ensuciado" ó "emporcado", debiéndose admitir en su significado gramatical, una suerte de reproche a la intervención quirúrgica efectuada (3).Esta contingencia de la cirugía, razonablemente tan antigua como ella misma, ha sido denominada de diferentes maneras por quienes en el ambiente quirúrgico se han ocupado del tema.No obstante ello, es claro el sentido genérico que todos le asignan en estos casos, a los "cuerpos extraños" de cualquier naturaleza, olvidados durante la cirugía siendo causa de gran morbimortalidad, dificultades diagnósticas y posibles problemas médico-legales (4-9).Se presenta el reporte de tres pacientes estudiados por Tomografía Axial Computarizada en el Centro Médico de Alta Tecnología "General Rafael Urdaneta" en Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela.Todos ellos del sexo femenino con antecedentes de cirugía de urgencia y un rango de edad entre 13 y 41 años.Dicha entidad se presentó en 2 pacientes con antecedentes de cirugía gineco-obstétricas.CASO 1: Paciente de sexo femenino de 13 años, con antecedentes de colecistectomía desde hacía 3 meses y evolución postoperatoria tórpida, cuyo síntoma cardinal fue el dolor abdominal persistente y que luego de la realización de TAC abdominal se comprobó la presencia de un extenso cuerpo extraño metálico acintado que se proyecta en cara posterior del estomago, píloro y segunda porción del duodeno con densidad de 3070UH, con imagen isohipodensa cercana a ella en antro, con presencia de aire y sugestiva de compresoma.Se le practicó video-endoscopia digestiva alta donde se evidenció masa fija, voluminosa en relación con compresoma que penetró en la cara posterior en el cuerpo gástrico y presencia de zonas de eritema de la mucosa y hematomas asociados.CASO 2: Paciente femenina de 23 años de edad que se le había practicado hacia 5 meses una cesárea de urgencia como consecuencia de una eclampsia con pérdida del producto de la gestación.Se le diagnosticó un tumor palpable en fosa iliaca derecha, movible y doloroso.Se le realizo TAC abdominal simple donde se evidencio extensa lesión hiperdensa de masa en flanco y mesogastrio a la derecha que mide 10,7x5,5 cm y densidad de 15 a 22UH con pared bien definida y artefacto de alta densidad en su interior de (2342UH) metálica en relación con cuerpo extraño.CASO 3: Paciente femenina de 41 años de edad, con antecedentes de cesárea anterior, quien comienza con pérdida de peso, trastorno del hábito intestinal y tumor palpable.Se le indico TAC abdominal simple donde se observa imagen hiperdensa acintada de densidad metálica (cuerpo extraño) en flanco izquierdo, rodeado de extensa colección que mide 10,9x8,2cm, de centro hipodenso con presencia de aire y pared gruesa que se adosa a la pared abdominal.En general los oblitos pueden evolucionar en forma silenciosa, dar lugar a cuadros inflamatorios agudos, fístulas internas o externas o manifestarse inicialmente como un tumor abdominal de tipo mesentérico, seudoquiste pancreático o tumor renal.También pueden desplazarse hacia zonas distantes del sitio de la operación, bien por movimientos intestinales que lo arrastran, bien por la aspiración negativa subdiafragmática e incluso transdiafragmático o al retroperitoneo.Se han reportado formas tumorales que evolucionaron a la abscedación y cuadros obstructivos (10-14).Se acepta que se está más expuesto al oblito en aquellas cirugías de grandes cavidades (abdomen, tórax), en las más sangrantes, especialmente cuando son cirugías de urgencia o emergencia con riesgo inminente de muerte; en las más complejas y en aquellas en las que cambia el personal del equipo quirúrgico.Masciotra R.L.: "Cuerpo extraño en vejiga".Ferreyra JA.: Aporte en la discusión del relato del prof. santas(20).Díaz J, Tantaleán E, Balmaceda T, Honorio CEe, Barandiarán MA, Vilela E, et al. Cuerpo extraño en abdomen: A propósito de un caso.Núñez E, Saravia C. Obstrucción intestinal por oblito quirúrgico.Castrillón García A, Rodriguez A. Cuerpo extraño intraabdominal de 40 años de evolución.Ferreira J. Algo más sobre el llamado oblito quirúrgico.Nuñez Huerta E. Clínica quirúrgica de los cuerpos extraños en el abdomen.
Se tomó muestra significativa a escolares de 8 colegios primarios, de tres distritos del sur de Lima, con 120,000 niños.Conjuntivitis alérgica infantil estudio en PerúCarlos Carrión Ojeda (1); Flor Gálvez Quiroz (2); José Morales de la Cruz (3); Raphael Jaramillo (4); Merí Gazani Meza (5)Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN), Clínica de ojos "OPELUCE" Limaconjuntivitis, Perú.Jefa Servicio de Oftalmología INSN, Lima, Perú.Médico Director de la Red Villa El Salvador, Lurín, Pachacamac, Pucusana, Lima, Perú.Médico Oftalmólogo INSN, Lima, Perú.Enfermera de Oftalmología Red - VES LPP, Lima, Perú.Se tomó muestra significativa a escolares de 8 colegios primarios, de tres distritos del sur de Lima, con 120, 000 niños.Material y Método: se hizo un estudio transversal y observacional, se evaluó y examinó, in situ en cada escuela a 2,011 escolares de educación primaria.Resultados: se halló una moderada prevalencia de alergia ocular (16.3%) (p <0,01).En la población escolar entre 6 y 11 años.Con un aumento de la frecuencia de alergia ocular que se incrementa conjuntamente con la edad.La alergia ocular se correlaciona más con la blefaritis y el chalazión.Conclusiones: la prevalencia de alergia ocular de 16.3% es moderada en la población escolar primaria de Lima sur., el comportamiento de la alergia ocular es ascendente según avanza la edad de los escolares (Y=0.0305X-0.0638); pudiera tener relación con un mayor tiempo de exposición a los alergenos, así como a peculiaridades del estilo de vida del pre adolescente.Palabras clave: alergia, alergia ocular, exposición, población infantil, prevalencia.La conjuntivitis alérgica es un problema de Salud Pública a nivel mundial, se ha publicado que la prevalencia en diferentes poblaciones está entre 15 y el 30% de la población, actualmente no tenemos datos de la prevalencia de conjuntivitis alérgica en población infantil en el Perú.Esta es una inflamación de la conjuntiva debida a una reacción alérgica ante un agente externo llamado antígeno.Según la naturaleza del antígeno causal, la conjuntivitis alérgica puede ser estacional (sólo en algunos meses del año) o perenne (durante todo el año).La conjuntivitis alérgica representa la cuarta parte de las conjuntivitis, y el 2,5% de los motivos de consulta en alergología.Los síntomas y signos más frecuentes incluyen enrojecimiento del ojo, picor, lagrimeo intermitente, fotofobia y sensación de cuerpo extraño.Frecuentemente, se asocian síntomas de rinitis alérgica, como estornudos y destilación nasal, y con menos frecuencia, síntomas de asma.La conjuntivitis alérgica es una patología muy frecuente y su incidencia ha aumentado en los países desarrollados en combinación con un incremento de la atopía.En las últimas décadas la prevalencia de enfermedades atópicas ha aumentado de forma considerable en los países desarrollados, donde supone el 15% en la población total; en los países industrializados la prevalencia es del 30% (1,3).Se ha considerado la hipótesis de que los programas de inmunización y la disminución de infecciones, así como la contaminación ambiental, pueden contribuir al incremento de la prevalencia de las enfermedades atópicas (1,2).Durante años ésta se ha considerado una enfermedad banal; no obstante reviste importancia, desde el momento en que interfiere en la calidad de vida del individuo.Es una reacción exagerada de la conjuntiva a un agente externo normalmente irritante (humos, vapores, emanaciones, etc.).La conjuntivitis irritativa se produce en personas muy sensibles a los productos químicos utilizados en piscinas, o expuestas a humos, vapores o emanaciones.La conjuntivitis irritativa se manifiesta por molestias oculares como picor o escozor, con enrojecimiento ocular moderado en presencia de algún producto irritante (humo de tabaco, cloro de piscinas, etc.), y se resuelve espontáneamente fuera de estos ambientes particulares.Se diagnostica habitualmente de acuerdo a los síntomas y signos descritos, y el examen de los ojos.Se trata, cuando es necesario, con un colirio vasoconstrictor o antiinflamatorio suave.(1,3)Diferentes rasgos caracterizan la alergia ocular, cuya gravedad varía no solamente según el tipo de alergia ocular que presente el paciente, desde la conjuntivitis alérgica estacional leve y la conjuntivitis alérgica perenne, hasta la variante amenazante para la visión de la queratoconjuntivitis atópica; sino dentro de cada tipo.Así, podemos tener cuadros leves de conjuntivitis alérgica perenne, con poco prurito y leve congestión conjuntival; o cuadros severos congestivos que interfieren con la calidad de vida del paciente (1,9,10).La conjuntiva es la estructura de la superficie ocular que con más frecuencia se afecta en la alergia ocular, por ello a veces se consideran erróneamente como sinónimos el término conjuntivitis alérgica y el término alergia ocular, a pesar de que también pueden afectarse otras partes de la superficie ocular.Éstas incluyen la córnea, el limbo, los párpados con afectación tarsal y cutánea, etc. Deben examinarse bien todas estas estructuras para llegar al diagnóstico de las diversas formas de alergia ocular (1,2,3).Cada tipo de alergia ocular varía en la edad de presentación, prevalencia y morbilidad.También existe una variada distribución geográfica, influyendo aquí los factores genéticos y los ambientales.Estos últimos determinan la distribución y el tipo de alérgenos a los que se enfrenta un individuo (en Europa por ejemplo son frecuentes las formas leves, mientras que las formas graves y amenazantes para la visión son muy raras) (3,4,5).Una inflamación conjuntival bilateral de naturaleza crónica, recurrente y caracterizada por marcado prurito sugiere fuertemente un origen alérgico.Además las reacciones alérgicas pueden predisponer al paciente a padecer infecciones oculares, ya que la irritación y el prurito ocular hacen que el paciente se frote los ojos con el riesgo de infección que esto conlleva.Los mecanismos inmunológicos involucrados en la alergia ocular son una mezcla variable de hipersensibilidad inmediata y retardada.Dado que los mecanismos fisiopatológicos de estas enfermedades son muy complejos y varían con el tipo de conjuntivitis alérgica que se presente, los hallazgos clínicos pueden ser cruciales en la clasificación diagnóstica de la alergia ocular.La gravedad de estas afecciones queda reflejada en el tipo de células que median la reacción alérgica: las formas leves se caracterizan por la presencia de mastocitos (conjuntivitis alérgica estacional y perenne), mientras que las formas graves están asociadas con una preponderancia de células T (queratoconjuntivitis vernal y atópica, conjuntivitis papilar gigante).Como toda alergia en general, la alergia ocular supone un importante problema de salud pública debido a su alta morbilidad.Actualmente se considera que en los países desarrollados o industrializados la prevalencia es del 20-25%, existiendo un predominio en las zonas urbanas frente a las rurales; en cambio en los países subdesarrollados la prevalencia es menor.La reacción alérgica en el ojo se ve favorecida por la gran concentración de mastocitos en los párpados y la conjuntiva.Estas células inflamatorias, de acuerdo a diferentes estudios poseen gránulos que contienen histamina y otros mediadores los cuales se liberan cuando la célula es estimulada (3).Además de la posibilidad de degranularse posee otras vías que liberan sustancias mediadoras más potentes como prostaglandinas, leucotrienos y citoquinas que también son procesadas y liberadas por la estimulación de estas células.La reacción alérgica en la conjuntiva se ve favorecida por la gran cantidad de mastocitos presentes en su estructura.Se describen tres fases del proceso alérgico ocular:Sensibilización: El proceso alérgico ocular comienza cuando el alérgeno atraviesa el film lagrimal, el epitelio conjuntival y llega a la sustancia propia de la conjuntiva donde toma contacto con las células presentadoras de antígenos, quienes los procesan para ser reconocidos por los mastocitos.Los mastocitos de la conjuntiva (exageradamente aumentados en los individuos alérgicos) son fundamentalmente del tipo triptasa, semejantes a los de la piel y significativamente diferentes a los encontrados en pulmón (triptasa/quinasa).Esta diferencia es importante reconocerla, ya que ambos tipos celulares responden de manera diferente a la medicación.De esta manera, el alérgeno estimula la producción de IgE y produce la sensibilización del mastocito.Fase aguda: En un posterior contacto, el alérgeno se une a la IgE sobre la superficie del mastocito produciendo cambios en la permeabilidad de membrana del mismo (fundamentalmente ligados al influjo de calcio), que producirán su degranulación con la consiguiente liberación de mediadores preformados como histamina y triptasa.La histamina es la principal responsable de las manifestaciones clínicas de la alergia ocular, pero no la única; al ocupar los receptores H1 y H2 producirá prurito, vasodilatación y edema.Por otro lado, la histamina estimula a las células mucosecretantes con la consiguiente producción exagerada de mucus, que se expresa clínicamente como secreción.Esta interacción entre el alérgeno, la IgE y el mastocito involucra además la liberación de ácido araquidónico, que a su vez induce la formación de mediadores inflamatorios de neoformación: leucotrienos, prostaglandinas (fundamentalmente D2), tromboxanos y factor de activación plaquetario.El estímulo histamínico provoca además la proliferación de fibroblastos con depósitos de colágeno, que producirá las papilas.La estimulación de los mastocitos se produce cuando el antígeno se une a las moléculas IgE que se encuentran en la superficie de estos.Cuando dos IgE se unen a través de un antígeno envían señales al citoplasma para desencadenar la degranulación.Esta estimulación también se puede desencadenar por interleuquinas a través de otras células o también por el frote ocular (7,11).Fase tardía: La fase tardía de la respuesta alérgica involucra la liberación de mediadores preformados y neoformados y fundamentalmente el reclutamiento de células inflamatorias, principalmente eosinófilos, quienes potencian los signos y síntomas de la enfermedad y cronifican el proceso.La presencia de eosinófilos produce además la liberación del complejo básico mayor proteico que causa queratitis y úlceras de córnea.Los eosinófilos, neutrófilos y linfocitos juegan un papel importante en la respuesta alérgica.Los eosinófilos producen proteína básica principal que podría contribuir a la queratopatía en la alergia (4).De esta manera podemos identificar a la fase temprana de la reacción alérgica con la forma clínica aguda de la conjuntivitis alérgica estacional; mientras que la fase tardía de la reacción alérgica se relaciona con las formas clínicas crónicas: queratoconjuntivitis atópica y queratoconjuntivitis vernal..Es una inflamación de la conjuntiva debida a una reacción alérgica ante un agente externo llamado antígeno.La conjuntivitis alérgica es una condición localizada, frecuentemente asociada con rinitis.Aproximadamente 15 a 20% de la población mundial es afectada por algún tipo de padecimiento alérgico; la sintomatología ocular/conjuntival se presenta entre un 40 a 60% de esta población.Los diferentes tipos de alergia ocular pueden clasificarse en:La conjuntivitis alérgica estacional (CAE) es la alergia más común y se asocia con sensibilización y exposición a alergenos ambientales (polen).La conjuntivitis alérgica perenne (CAP) usualmente involucra sensibilización a ácaros o a múltiples antígenos.Ambas inician en la infancia o la vida adulta temprana; los pacientes se presentan con prurito ocular, hiperemia conjuntival, lagrimeo, edema conjuntival, secreciones leves serosas o seromucosas, hipertrofia papilar o folicular de la conjuntiva.La queratoconjuntivitis vernal (QCV) es una enfermedad alérgica ocular severa que ocurre predominantemente en niños.Se caracteriza por sintomatología ocular intensa: prurito, fotofobia, sensación de cuerpo extraño, hiperemia conjuntival y secreción mucosa, típicamente acompañada por papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior, o, en la forma límbica, por infiltrados límbicos o nódulos, o ambos signos en la forma mixta.La forma corneal es común, caracterizada por queratitis o úlceras corneales estériles, el resultado de proteínas epitelio-tóxicas y enzimas liberadas por eosinófilos activados.La queratoconjuntivitis vernal (QCV) es una enfermedad mediada por IgE y células Th2, linfocitos cuya acción es la inhibición de macrófagos.La queratoconjuntivitis atópica (QCA) es típica de pacientes adultos o en niños con dermatitis atópica.Puede asociarse con rinitis, rino conjuntivitis estacional y asma.Frecuentemente la córnea presenta epiteliopatía superficial difusa o úlceras que cicatrizan, reacción inmune contra una proteína o residuo depositado si usa lente de contacto. astigmatismo, los cuales pueden comprometer la función visual.La conjuntivitis papilar gigante (CPG) es una inflamación no mediada por IgE inducida frecuentemente por el uso de lentes de contacto aunque no siempre.La conjuntiva tarsal superior es sometida a micro-traumas constantes o repetitivos generados por "cuerpo extraño"; además, esto da presencia de "blefaroespasmo"El diagnóstico se basa en el cuadro clínico y las variaciones estacionales; también se realizan estudios de laboratorio.Debemos tener en cuenta la sintomatología que reporta el paciente, presenta fundamentalmente prurito ocular (se frotan o rascan los ojos), hiperemia con el sol y el viento, lagrimeo, fotofobia.Debemos profundizar en el interrogatorio acerca de antecedentes de rinitis alérgica, asma, episodios anteriores de neumonía u otras manifestaciones de alergia de vías respiratorias altas.Al examen ocular debemos buscar características muy típicas como un aumento del pigmento en las zonas de los párpados y conjuntiva bulbar hacia la carúncula y área periquerática (melanosis).Generalmente son niños que presentan un porcentaje de hiperemia en la conjuntiva bulbar en zonas de exposición, y en casos muy severos el paciente presenta nódulos en la conjuntiva bulbar semejantes a pterigion con los que se debe establecer un diagnóstico diferencial.La conjuntiva tarsal superior o inferior o ambas pueden presentar papilas.El examen de córnea al biomicroscopio debe ser cuidadoso, buscando algún signo de queratocono o en el área del limbo nódulos de Trantas, comunes en la conjuntivitis vernal.En casos severos encontramos opacidades perilímbicas semejantes al arco senil.Por lo que se hace necesario ver los factores asociados a la presencia de este problema, además de esto prevenir en el futuro las complicaciones que, la conjuntivitis alérgica no tratada puede ocasionar.Como es la inasistencia escolar, el bajo rendimiento escolar asociado, y otras patologías a largo tiempo como el queratocono, el simblefaron o la blefaritis crónica, y su frecuente asociación con otras infecciones oculares.La queratometría posteriormente, nos servirá para hacer un seguimiento de las curvaturas cornéales en los diferentes controles, detectando cambios en las curvaturas o en la imagen de las miras que nos sugieran el desarrollo de queratocono.Aunque en la literatura se ha descrito que el edema de saco conjuntival es el signo más frecuente de la alergia ocular (89% de presentación), a este signo poco buscado en la práctica, le damos gran valor diagnostico.SÍNTOMAS Y SIGNOS DE CONJUNTIVITIS ALÉRGICASíntomas más frecuentes de conjuntivitis alérgica: Prurito, lagrimeo.Signos más frecuentes de conjuntivitis alérgica: Hiperemia, edema de fondo de saco.Población: Estuvo constituido por los escolares del cono Sur de Lima de los distritos de Villa el Salvador (6 escuelas), Pucusana (1 escuela), y Pachacamac (1 escuela).El marco muestral: Corresponde a las escuelas atendidas en los convenio entre ONG Tierra de Niños y el Ministerio de Educación para estos distritos, se consideraron 8 escuelas escogidas sin concentración ni dispersión. que atienden aproximadamente 8,000 alumnos entre primaria inicial y secundaria.La Muestra: Se hizo el cálculo de una muestra significativa para población escolar 130,000, que es la población escolar primaria de los tres distritos, Villa el Salvador, Pucusana y Pachacamac, que participaron del estudio en el cono sur de Lima(34), como la frecuencia de alergias se ha presentado entre 15% y 30% 1,2,3, en diferentes estudios en diferentes países.La muestra se calculó tomando una proporción de 30% de alergias oculares reportadas a nivel mundial en diferentes estudios para una Z =1,96, (a=0.05), y error máximo admitido d=0.01 dio como resultado un tamaño de muestral de 1,108 escolares.Para prevenir posibles pérdidas durante el estudio, en esta etapa calculamos atender 2,000 escolares de primaria entre 6 y 11 años de edad, aptos para responder adecuadamente a una encuesta sencilla y un examen externo ocular simple, estos fueron enrolados durante el año 2008.Metodología: Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo de corte transversal, para la determinación de frecuencia de alergia ocular y curvas de comportamiento de esta anomalía en los escolares de 8 escuelas del cono sur de Lima, el año 2008 en aproximadamente 2,000 alumnos.Se hizo encuesta sintomatológica y examen individualizado a los escolares enrolados al estudio, pesquisando prurito y lagrimeo así como la observación de la existencia o no de hiperemia o edema de fondo de saco conjuntival, el estudio fue realizado in situ en las escuelas programadas.La batería de pruebas utilizada fue la siguiente: Decidimos elaborar una batería de dos preguntas y la observación de dos signos, seleccionadas en función de su alta frecuencia de presentación en las alergias oculares, ya utilizadas en estudios anteriores y descritas en la bibliografía como las mas patognomónicas( 7,8,9,10).Por su simplicidad de manejo y podían ser aplicadas con objetividad en cualquiera de las edades sometidas a estudio, entre 6 y 11 años.Con ellas se debe poder evaluar la presencia de alergia ocular; dada la facilidad y lo sencillo de su manejo en los niños.Consideramos que los datos obtenidos nos ayudan a emitir un diagnóstico de presunción objetiva de alergia ocular.Pregunta a los escolares si sufrían de prurito ocular o lagrimeo.Examen con linterna a cada escolar evaluado, para detectar hiperemia o edema de fondo de saco conjuntival.Para la realización de la exploración se utilizó un material simple compuesto por una lupa portátil, con lente de 3 aumentos, de fabricación alemana marca LIGHTHOUSE, iluminando aproximadamente a 15 centímetros y a la misma altura del plano de los ojos del sujeto y con eversión del parpado inferior hacia arriba.La exploración se llevó a cabo in situ individualmente a los escolares, por salones completos en las escuelas que participaron en el estudio.Se elaboraron hojas de datos personalizados con los resultados obtenido con cada niño, en los que se hicieron constar los valores obtenidos para cada parámetro evaluado.En cada caso se emitió una valoración de sano o alergia ocular, indicando en este último supuesto la recomendación de acudir al servicio de oftalmología del Instituto Nacional de salud del Niño (INSN), para determinar un diagnóstico de certeza.Una copia de cada uno de estos informes fue entregada a la ONG participante y a los directores de los correspondientes centros educativos.Se realizó una base de datos en el programa SPSS versión 15.0, que contenía cinco ítems.Todos los cálculos estadísticos, frecuencia, desviación, varianza fueron hechos utilizando este programa.Edad: clasificada en años, comprendidos entre 7 y 18 años de edad.1.- Edema de fondo de saco: opacidad y perdida de definición del fondo se saco conjuntival inferior, al evertir el párpado inferior con el ojo dirigido hacia arriba.2.- Hiperemia conjuntival: es el enrojecimiento de la conjuntiva superficial y expuesta, los vasos conjuntivales hiperémicos son superficiales.3.- Prurito: es cuando el paciente se frota los ojos a través de los parpados, en busca de alivio de la comezón ocular.4.- Lagrimeo: es la hiperproducción de lagrimas en respuesta a un agente alergeno, o irritante.5.- Alergia ocular: La definimos operacionalmente como la presencia de tres de estos cuatro síntomas o signos, prurito, lagrimeo, hiperemia conjuntival, edema de fondo de saco conjuntival.1.- Escolares de 6 a 11 años con sintomatología de alergia ocular.2.- Escolares de escuelas públicas del sur de Lima, en convenio con ONG " Tierra de niños".1.- Se excluyeron escolares menores de 6 años.2.- Presencia de cualquier otra patología ocular que no sea conjuntivitis.3.- Escolares sin sintomatología ocular.FRECUENCIA DE ALERGIA SEGÚN EDAD EN LA POBLACIÓN DE ESCOLARES PRIMARIOS DEL CONO SUR DE LIMA 2008.Prevalencia de alergia ocular en la población escolar primaria del cono sur de Lima 16.3% (p<0.01).Presentación de patologías oculares manifiestas en la población escolar estudiada.La alergia ocular se asocio a chalazión (0.34%) y a blefaritis (0.29%) y no hubo asociación a otras patologías oculares manifiestas, durante las evaluaciones.Grafico No 3 En la población escolar primaria del cono sur de Lima, se presenta el pico más alto de presentación de alergia intra etárea a la edad de 11 años con el 29.50% de presentación en este grupo etáreo.La presentación de la alergia dentro de cada grupo etáreo, está presentando un comportamiento lineal en ascenso según la edad de presentación aumenta, representada con con la siguiente ecuación, Y=0.0305X-0.0638, (R al cuadrado =0.8774).Todos los escolares de 6 a 11 años, asistían a ocho escuelas públicas del cono sur de Lima.Se evaluaron a 2, 011 escolares de educación primaria.Se encontraron manifestaciones de esta enfermedad en el 16.3% (p < 0.01) de los escolares evaluados y encuestados..Así, pues, la prevalencia estimada en la encuesta fue significativamente alta; a la vez ésta fue más frecuente en pre adolescentes (11 años con 29.50%) que en niños (6 años con 12.3%).En cuanto a la presencia de enfermedades asociadas a alergia ocular en los niños encuestados, informaron que la alergia ocular pura sin asociación a otras patologías ocurrió en el 15.61%, alergia ocular asociada a blefaritis 0.29%, alergia ocular asociada a chalazión 0.34%, esto dentro del total de la población escolar encuestada.Otros resultados hallados son la prevalencia de estrabismo manifiesto, hallado para esta población escolar primaria encuestada que es de 0.29%. y la prevalencia de chalazión para esta población que fue de 1.28%.Los signos y síntomas oculares compatibles con el diagnóstico de alergia ocular en el año 2008 en la población escolar de los distritos de Villa el salvador, Pucusana y Pachacamac, han sido altos por lo que se puede inferir que la prevalencia de la enfermedad fue alta, 16.3%.Aunque no se precisa el grado de cronicidad ni la época del año en la que padecieron.Ambas circunstancias: duración de las manifestaciones y época del año son datos importantes en el diagnóstico, pero de cualquier manera, de acuerdo a la información obtenida, se puede decir que el 16.3% de los niños, padeció al menos tres de estos síntomas y signos; prurito, lagrimeo, Edema de fondo de saco, hiperemia en los ojos y que todas estas manifestaciones clínicas se identifican en estudios hechos acerca de la alergia ocular en poblaciones similares.Por otra parte, se sabe que el asma y la rinitis alérgica suelen estar asociadas a la conjuntivitis alérgica, por lo que estudiando la magnitud de la prevalencia de la Alergia ocular en nuestro medio nos permite elucubrar acerca de la magnitud del problema de las otras enfermedades.En América Latina: el Estudio Internacional de Asma y Alergia en Niños (ISAAC), reportó en el año 2000 que la prevalencia de niños con asma era del 17% y la de la rinitis alérgica era de 16.2%;6 a este respecto estaría en consonancia con la prevalencia encontrada para la alergia ocular en nuestro estudio.El hecho de que la prevalencia sea mayor a medida que aumenta la edad de los escolares, verbigracia a los 6 años 12.30% y a los 11 años 29.50%, además en el grafico 4, se observa un comportamiento lineal ascendente de la presentación de la alergia dentro de cada grupo etáreo (Y=0.0305X-0.0638), esto nos indica que esta misma tendencia se puede seguir manteniendo en el siguiente grupo que son los adolescentes.Estos hallazgos pudieran tener relación con un mayor tiempo de exposición a los alergenos, así como a peculiaridades del estilo de vida del pre adolescente, como incremento de hábitos y juegos fuera del hogar y otras costumbres acordes con la subcultura propia de los preadolescentes contemporáneos.En cuanto a los escolares, no hubo diferencias en la prevalencia registrada en los niños que asistían a las diferentes escuelas, lo que puede interpretarse que la diferente condición económica de la familia en cada distrito no es un factor que incida en el riesgo de padecer alergia ocular.Lo que se puede afirmar es que los factores genéticos, climáticos y ambientales, que juegan un papel crucial en las enfermedades alérgicas, precisan ser investigados para tomar medidas preventivas o de otra naturaleza para evitar estos padecimientos.Es necesario comentar que haber encontrado un incremento de la frecuencia de alergia ocular a medida que aumenta la edad del escolar, puede tener relación con el poco interés de los padres por esta enfermedad; por no considerarla grave ya que los síntomas iniciales son bien tolerados por los niños.A este respecto un estudio reciente en 458 niños, que asistieron a consulta de alergología, se encontró que 30% tenía conjuntivitis alérgica y de éstos, 42% tenían también rinitis alérgica; además, 24% padecían asma y 30% padecían eczema atópico; los autores hacen referencia a la necesidad de diagnosticar precozmente la conjuntivitis alérgica para tratarla y mencionan que el clínico debe prestarle más atención al manejo de enfermedades alérgicas concomitantes.(35)El hallazgo de prevalencia de alergia ocular de 16.3% lo consideramos moderada en la población escolar primaria de Lima sur, el comportamiento de la alergia ocular se muestra ascendente según avanza la edad de los escolares (Y=0.0305X-0.0638); pudiera tener relación con un mayor tiempo de exposición a los alergenos, así como a peculiaridades del estilo de vida del pre adolescente.Como comentario final, es razonable concluir que es necesario llevar a cabo estudios epidemiológicos que permitan identificar los principales alergenos implicados en la prevalencia de alergia ocular y correlacionarla con otras enfermedades ocasionadas por alergenos, para la planeación de programas preventivos, con la participación de la comunidad y de los médicos de primer nivel ya que estas enfermedades influyen grandemente en la calidad de vida de los niños y tienen un connotación en el rendimiento y ausentismo escolar.A ONG "Tierra de Niños", a la Fundación "Ayuda en Acción", a la Red de Salud VES-LPP y al Instituto Nacional de Salud del Niño.A Nelly, Rosa y Arie por su tiempo, amor y comprensión.El presente estudio se llevo a cabo de acuerdo a los postulados éticos contenidos en la declaración de Helsinski y sucesivas declaraciones que han actualizado los referidos postulados.Hiperemia conjuntival bilateral en escolar evaluadoActualización en alergia Ocular, Joan Bartra Tomas Ed.Jorge Alvarez Marín "Aspectos Epidemiológicos de las Conjuntivitis en Nuestro Medio" Servicios de Oftalmología y Alergología del Hospital Ntra.Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario de Canarias.Hallazgos mas fecuentes en pacientes con rinoconjuntivitis alérgica.Diagnóstico de laboratorio en pacientes con ojo seco.Alain Raimundo Rodríguez-Orozco, Rosa María Núñez Tapia, Revista mexicana de pediatria Prevalencia de conjuntivitis alérgica Vol.Conjuntivitis alérgica y factores asociados en un area urbana del noroeste de México. www.siicsalud.com/des/des037/04406000.htmPrevalencia y factores de riesgo para conjuntivitis alérgica en población infantil.Estudio comparativo efectuado en dos comunidades.Romagnani S. Interleuquinas Th1 y Th2, DERMATOLOGÍA PERUANA - VOL.Instituto Nacional de Estadística e Informática, Perfil Socioemográfico del Perú.
Factores de riesgo para enfermedad cardiovascular presentes en una población femenina hipertensa ,
Calidad de Vida relacionada con la Salud.Una mirada desde la ComplejidadDisertación: Asumimos la Calidad de Vida (CV) como un constructo subjetivo, interdimensional, complejo y social, y la Calidad de Vida relacionada con la salud (CVRS) como la percepción que tiene el individuo de los efectos de una enfermedad o de la aplicación de un tratamiento, sobre su bienestar físico, emocional o social.Reflexiones finales: Se hacen necesarios abordajes de la Calidad de Vida relacionada con la salud (CVRS) desde perspectivas interdisciplinarias, con amplitud de criterio y con la concepción sistémica y compleja de la realidad, para configurar la red de interrelaciones que la integran.Palabras clave: Calidad de vida, salud, complejidadLa Organización Mundial de la Salud en 1994 propuso una definición de consenso para la Calidad de Vida (CV): "Percepción del individuo sobre su posición en la vida, en el contexto de la cultura y sistema de valores en el cual él vive, y en relación con sus objetivos, expectativas, estándares e intereses" (1, 2).Por su parte, Horley, citado por Bobes y col. (3), define la Calidad de Vida (CV) como la relación entre la idoneidad de las circunstancias materiales y los sentimientos de la persona acerca de esas circunstancias.En el Diccionario de la Lengua Española 2.0, de la Real Academia Española (4) se define la C V como el conjunto de condiciones que contribuyen a hacer agradable y valiosa la vida.La Calidad de Vida (CV) de la población ha sido objeto de controversias y área de interés de múltiples disciplinas (Filosofía, Bioética, Economía, Sociología, Medicina), por lo que se considera un constructo subjetivo, interdimensional y complejo, teniendo implicaciones públicas y privadas.Una de las dimensiones de la Calidad de Vida (CV) que tiene mayor relevancia para cualquier persona es la Salud, de allí que con este ensayo pretendemos aproximarnos a la Calidad de Vida relacionada con la Salud (CVRS), desde la perspectiva del paradigma de la Complejidad.La Calidad de Vida (CV) está profundamente condicionada por el medio cultural, y depende del conjunto de valores de los individuos y de los grupos sociales.Para Gracia (5), esta se estructura en dos niveles, uno público (con base en los principios bioéticos de no maleficencia y justicia) y uno privado (sustentado en los principios bioéticos de beneficencia y autonomía).Cada individuo define individual y socialmente su propio sistema de valores, su concepto de vida y de calidad y, por tanto, de felicidad.Desde ahí establece el propio proyecto de vida.Esta evaluación subjetiva descansa en el balance entre aspiraciones y realidad de cada individuo, cuando se encuentra dotado de los elementos culturales y de la libertad de pensamiento para dicho análisis.Los criterios de valor para calificar la Calidad de Vida (CV) son construidos biográficamente e históricamente y varían entre comunidades.El referente común sería la satisfacción de necesidades básicas.Según Maldonado (6) el tema de la Calidad de Vida (CV) no es un tópico especial o eminentemente ético o moral, sino ontológico, es el núcleo de una ontología social, además señala que hablar de Calidad de Vida (CV) no es opuesto o distinto a hablar dignidad humana implicándose ambas recíproca y necesariamente.Por tanto la Calidad de Vida (CV) de los seres humanos tiene que ver con las condiciones que favorezcan modos de vida que privilegien el ser-más sobre el tener-más, por estar íntimamente relacionada con el sentido que se tenga de la misma y con un sentimiento de realización existencial (7).Puede ser un ideal objeto de búsqueda continua para la persona, quien se encuentra en permanente cambio, y representaría un equilibrio dinámico entre lo que se es, lo que se tiene y lo que uno representa individual y colectivamente, haciendo uso de las categorías desglosadas por Schopenhauer (8).La Calidad de Vida (CV) es un constructo social que surge en un marco de rápidos y continuos cambios sociales.Es fruto de los procesos sociales que dirigen una incierta transición desde una sociedad industrial a una sociedad postindustrial.Desde una perspectiva utilitarista se ha querido reducir la Calidad de Vida (CV) exclusivamente a lo material, al producto interno bruto de las naciones, al ingreso per cápita, sin embargo, se puede entender el surgimiento de una creciente inquietud por un futuro que se presenta cada vez más incierto y menos previsible.Precisamente la imprevisibilidad del futuro induce el ejercicio de la subjetividad, dando utilidad a la capacidad subjetiva de las personas.Esta alarma se empieza a manifestar arropándose en un nuevo concepto cargado de subjetividad, pero no por ello de inoperancia, como es el de la Calidad de Vida (CV), del que cronológicamente podemos situar su consolidación definitiva, con el inicio de la década de los años setenta (9).Precisamente el concepto de Calidad de Vida (CV) desde su vertiente de dualidad, emerge como contestación a los criterios economicistas y cuantitativistas de los que se encuentra impregnado el denominado Estado del Bienestar.La Calidad de Vida (CV) ayuda a retomar la perspectiva del sujeto, superando y envolviendo al propio concepto de bienestar, destacando en la Calidad de Vida (CV) la espiritualidad, puesto que el bienestar pleno es posible en los marcos de una vida dotada del sentido que ofrece el sistema de valores que el ser humano porta en el contexto de su sociedad y cultura, según afirma Delgado (10).Desde esta perspectiva, entendiendo la Calidad de Vida (CV) como síntesis de la razón emocional y de la razón técnica, de la consciencia y del conocimiento, emerge la razón como integralidad.La satisfacción óptima de las necesidades y por ende la consecución de altas cotas de Calidad de Vida (CV) es preciso buscarlas donde lo subjetivo y lo objetivo se funden, con base en una concepción sistémica y compleja de la realidad, en la que la idea de proceso nos permite entender a la Calidad de Vida (CV) como una realidad dinámica, abierta y continuamente emergente (9).Así como existen procesos favorables y destructivos que interactúan para condicionar el proceso salud-enfermedad, los componentes de la Calidad de Vida (CV) se muestran como una realidad compleja y sistémica en la que hay muchos elementos emergentes que pueden interaccionar y retroaccionar para generarla y modificarla constantemente, tanto en la dimensión individual como en la colectiva, con base en los principios que sustentan el pensamiento complejo (11-19): sistémico (la realidad es unidad múltiple integrada por subsistemas en interacción constante), dialógico (la realidad configurada como síntesis dinámica e integradora de contrarios que se interconectan y se complementan), hologramático (el todo está inmerso en la parte y la parte es esencial para comprender el todo), de recursividad (las causas generan efectos que a su vez retroaccionan sobre éstas y autoorganizan el todo), de lo caótico (el orden tiene un caos implícito, que a su vez es creador de orden gracias a la autopoiesis y la autoorganización propia de los sistemas abiertos), de lo impreciso y lo inacabo del conocimiento.Comprender la Calidad de Vida (CV) requiere la búsqueda continua de un equilibrio dinámico entre el conocimiento intuitivo y el racional, lo cual choca con la concepción científica newtoniana-cartesiana tradicional propia de nuestra civilización occidental, en la que se privilegia el desarrollo de lo racional e intelectual (la autoafirmación, el individualismo) y se obvia el cultivo de la sabiduría intuitiva (la integración) como dimensión relevante del conocimiento.Según la teoría general de sistemas el mundo se concibe con base en la interrelación y la interdependencia de todos sus fenómenos; un sistema, desde este punto de vista, es una unidad integrada cuyas propiedades no pueden reducirse a las de sus partes, cada sistema está organizado formando estructuras poliniveladas, comprendiendo cada nivel un número de subsistemas que forman una unidad respecto a sus partes y una parte respecto a una unidad mayor (18-24).Asumiendo la concepción sistémica del mundo, cada ser humano es un "holón", un subsistema que es a la vez una unidad y parte de otra, poniendo de relieve la necesidad de conjugar y complementar la integración (lo intuitivo, lo gregario) y la autoafirmación (individualidad), de forma de lograr un equilibrio que no puede ser estático, ya que nace de la interacción dinámica de dos tendencias complementarias que hacen que el sistema sea flexible y abierto al cambio.El desequilibrio entre estas tendencias, particularmente un comportamiento basado únicamente en la agresividad y la competitividad, podría condicionar un deterioro sostenido de la Calidad de Vida (CV) y de la salud de la persona.Calidad de Vida relacionada con la Salud (CVRS)La medicina actual insiste en un modelo biomédico en el que la salud es ausencia de enfermedad y esta a su vez, tiene un origen monocausal y se le considera como el inadecuado funcionamiento de los mecanismos biológicos, excluyendo los aspectos psicológicos y sociales.Por otra parte, para Escobar (25) el concepto holístico tiene en cuenta particularmente la interdependencia del cuerpo y la mente tanto en la salud como en la enfermedad.Es un concepto eminentemente dinámico que considera la salud como un proceso activo en busca de un equilibrio constante y que reconoce de alguna manera las capacidades curativas intrínsecas de todo organismo vivo, ya evidenciadas con los procesos autopoiéticos que podemos desarrollar.En dicho modelo se considera la salud como el equilibrio entre el cuerpo del individuo, sus emociones, sentimientos y pensamientos.Por su parte el Hastings Center (26), un prestigioso centro de investigación en bioética, sostiene que la Salud es una experiencia de bienestar e integridad del cuerpo y de la mente, caracterizada por la ausencia de males de consideración y consecuentemente, por la capacidad de la persona para perseguir sus metas vitales y para funcionar en sus contextos social y laboral habituales.La Calidad de Vida relacionada con la salud (CVRS) podría definirse como la percepción que tiene el individuo de los efectos de una enfermedad o de la aplicación de un tratamiento, en diversos ámbitos de su vida; en especial, de las consecuencias que provoca sobre su bienestar físico, emocional o social.La cuantificación de la Calidad de Vida relacionada con la salud (CVRS) debe comprender el punto de vista del paciente y del médico que no siempre coinciden.Los métodos de medición de la Calidad de Vida (CV) utilizan instrumentos para medir los efectos de las intervenciones en la salud en términos de estatus de salud, Calidad de Vida (CV) o de esta en relación con la salud.Los aspectos cualitativos son difíciles de interpretar en términos cuantitativos.Pero el análisis cualitativo es indispensable para la medición, pues a partir de este es que se da valor a la medida del análisis de la calidad, y el objeto de la medición deben ser los atributos medibles.Se deben tener en cuenta el estado psíquico del paciente, su actividad social y sensación de bienestar.Pero existen otras perspectivas en las que se tienen en cuenta otros aspectos de la existencia, como el hábito de vida, la imagen de sí mismo, las relaciones personales, las responsabilidades y el estatus profesional, por lo que la Calidad de Vida relacionada con la salud (CVRS) tiene una característica interdimensionalidad y la identificación de esas dimensiones es de gran importancia en la medición en conjunto de la Calidad de Vida relacionada con la salud (CVRS).Con este enfoque destacan cuatro categorías principales:1) el estado psíquico de la persona (autonomía, capacidades físicas);2) sus sensaciones somáticas (síntomas, consecuencias de traumatismos o de procedimientos terapéuticos, padecimientos);3) su estado psicológico (emotividad, ansiedad, depresión); y4) sus relaciones sociales y su relación con el ambiente familiar, las amistades o actividad profesional.Es un modelo médico que enfatiza sobre las capacidades para cumplir las tareas cotidianas y satisfacer los roles sociales.Este modelo supone que existe un nivel óptimo de funcionamiento humano al cual aspirarían todos los individuos.Pero debe tenerse en cuenta que una persona puede estimar como buena su Calidad de Vida (CV), aunque tenga severas limitaciones, pues existe en las personas la capacidad de adaptación a las circunstancias de la vida, y lo que puede ser para nosotros una situación totalmente intolerable desde el punto de vista médico, pudiera resultar para un paciente como digna de ser vivida por tener como contrapeso motivaciones muy fuertes que sostienen su impulso vital.En este orden de ideas, Brock (27) acepta que siempre habrá un componente de felicidad o hedonístico de la buena vida, ese aspecto que representa la respuesta subjetiva consciente de una persona en términos del disfrute y de las satisfacciones de la vida que ha elegido y de las actividades y éxitos que contiene.Sugiere que se deben hacer descripciones más complejas de la Calidad de Vida (CV) que las utilizadas frecuentemente en programas diseñados para mejorarla en las personas reales, teniendo en cuenta los elementos esenciales de una buena vida.Por otra parte, visto desde un enfoque positivista y lineal, el cuestionario SF-36 es un instrumento utilizado para medir la Calidad de Vida relacionada con la salud (CVRS), comprende las siguientes dimensiones: función física, rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, función social, rol emocional, salud mental y valoración personal de la salud, siendo lo ideal obtener cien (100) puntos en cada dimensión.Algunos autores consideran que el SF-36, conjuntamente con las nuevas versiones desarrolladas, es un instrumento muy adecuado para su uso en investigación y en la práctica clínica.Entre los adultos mayores, la perspectiva de análisis de Morales (29) es la de considerar el envejecimiento como un evento fisiológico, que si bien está presente a lo largo de toda la vida se hace más intenso en las últimas décadas, y se expresa en dificultades para la adaptación tanto del organismo frente al propio Yo biológico y psicológico, como frente al medio social en que se desenvuelve quien alcanza la senectud.Uno de los desafíos más importantes en la geriatría de hoy es poder definir qué es el "envejecimiento sano", para establecer la frontera con lo patológico.Sabemos que en el envejecimiento biológico tienen participación factores como la herencia, el sexo, los estilos de vida, el ambiente, estado nutricional, los niveles de ingreso y educacionales, la actividad laboral desarrollada en la época activa, condiciones de vivienda en términos arquitectónicos y familiares, entre otros.El conjunto de estas y otras variables nos lleva a la elaboración del concepto Calidad de Vida (CV), recurriendo para su análisis a la propuesta de Lolas (30).El concepto de Calidad de Vida (CV) considera que la subjetividad es un elemento esencial, por tanto la expectativa es ante todo individual.Externamente, podrá afirmarse que una Calidad de Vida (CV) es mejor o peor, pero en último término es la propia persona la que la valida.En la senectud esto es una crucial fuente de conflictos y por cierto de reflexión moral.Cuando se piensa en forma analógica, basándose en los propios criterios, es difícil hacer justicia a los demás.Se descubre que individuos gravemente limitados, viviendo vidas casi inhumanas aun en las peores circunstancias, desean conservarlas.En otros casos, no se entiende por qué alguien desea terminar su vida si a juicio del observador, posee bienes materiales y espirituales suficientes.Esto ocurre porque existen anomalías que conducen a percepciones erróneas que desconocen al otro como agente autónomo.Parte de esta anomalía deriva de las buenas intenciones o de lo que se cree que es solidaridad, que conduce frecuentemente a los seres humanos a hacer el bien al otro sin dejarle la posibilidad de negarse.La Calidad de Vida (CV) es interdimensional, por tanto no puede evaluarse atendiendo solamente a los bienes materiales o al estado de salud.Debe comprender el estado físico, la espiritualidad, la capacidad de desplazarse, la independencia, la satisfacción, esto es, innumerables dimensiones.No es de extrañar entonces, que en algunos aspectos haya mayor precisión que en otros, siempre teniendo en cuenta que lo que es estimado como bueno, pueda variar según el tipo de escala o la forma de medir.Así llegamos al tercer elemento del concepto: su complejidad, producto de la heterogeneidad.El cuarto componente es que Calidad de Vida (CV) es un concepto dinámico, por tanto varía con el paso del tiempo.De esta forma, la apreciación de la Calidad de Vida (CV) que se tiene a los veinte años es distinta a los cuarenta o cincuenta, no sólo porque cambian algunas preferencias, sino porque determinadas limitaciones fisiológicas imponen diversos tipos de satisfacciones, y porque el propio criterio con que se evalúan las cosas cambia.Una cuantificación o una evaluación cualitativa que no tome en cuenta esto, perdería algo indispensable para comprender la diversidad por edades.Propone Morales (29) adoptar este enfoque de la Calidad de Vida (CV) en sus posibles aplicaciones para el estudio y elaboración de políticas públicas en beneficio de la población de adultos mayores, es el marco que ofrece la mejor interpretación integral para abordar futuras acciones respecto a la Calidad de Vida relacionada con la salud (CVRS).Se hacen necesarios abordajes de la Calidad de Vida relacionada con la salud (CVRS) desde perspectivas interdisciplinarias, yendo más allá de criterios cuantitativistas, objetivos y lineales, con la concepción sistémica y compleja de la realidad, para configurar la red de interrelaciones que la integran, comprenderla y captarla en su esencia.1.- Baldi C, García E. Calidad de vida y medio ambiente.2.- Lolas F. Discursos y narrativas en medicina: origen, ejemplos, comentario.La construcción narrativa de la salud.3.- Bobes J, González P, Bousoño M, Suárez E. Desarrollo histórico del concepto de calidad de vida.Diccionario de la Lengua Española 2.0.5.- Gracia D. Ética de la calidad de vida.En: Ética y Vida 1: Fundamentación y enseñanza de la bioética.6.- Maldonado C. Comparaciones interpersonales e interculturales de bienestar.7.- Cely G. La bioética en la sociedad del conocimiento.8.- Shopenhauer A. Arte del buen vivir.9.- Gómez J. La calidad de vida como síntesis de la complejidad.En: Masip A, Moreno R, Jiménez C. Calidad de vida y praxis urbana: nuevas iniciativas de gestión ciudadana en la periferia social de Madrid.Madrid: Centro de Investigaciones Sociológicas, Colección Monografías 179; 2006.10.- Delgado C. Calidad de vida: una perspectiva latinoamericana.11.- Morin E. Introducción al pensamiento complejo.12.- Morin E, Ciurana E, Mota R. Educar en la era planetaria.13.- Morin E. Los siete saberes necesarios a la educación del futuro.14.- Ugas G. La Complejidad: un modo de pensar.San Cristóbal: Ediciones del Taller Permanente de Estudios Epistemológicos en Ciencias Sociales; 2006.15.- Morin E. El Método I. La naturaleza de la naturaleza.16.- Feyerabend P. Tratado Contra el Método.17.- Bracho C, Román G, López J, Leal J, González J, Lorenzini A. Guía para la elaboración de proyectos de Trabajo de Especialización, Trabajo de Grado de Maestría y Tesis Doctoral.Valencia, Venezuela: Universidad de Carabobo; 2004.18.- Leal J. La Autonomía del Sujeto Investigador y la Metodología de Investigación.19.- Martínez M. Postulados de la nueva racionalidad.En: Martínez M. La Nueva Ciencia: Su Desafío, Lógica y Método.21.- Capra F. El punto crucial.22.- Martínez M. Postulados del paradigma emergente.Hacia una nueva teoría de la racionalidad científica.23.- Martínez M. Ciencia y arte en la metodología cualitativa.Pensar sistémico: una introducción al pensamiento sistémico.Bogotá: Editorial Pontificia Universidad Javeriana; 2005.25.- Escobar J. Comprensión sistémica de la salud y la calidad de vida.El establecimiento de unas prioridades nuevas.Barcelona, España: Fundación Víctor Grífols i Lucas; 2004. p.27.- Brock D. Medidas de la calidad de vida en el cuidado de la salud y la ética médica.En: Nussbaum M, Sen A. La Calidad de Vida.28.- Vilagut G, Ferrer M, Rajmil L, Rebollo P, Permanyer-Miralda G, Quintana JM. y col. El Cuestionario de Salud SF-36 español: una década de experiencia y nuevos desarrollos.Los adultos mayores chilenos en el siglo XXI: un enfoque politológico.30.- Lolas F. Bioética y Antropología Social.
Manifestaciones cardiacas de la cirrosis hepática.Especialista de 2o grado en Medicina Interna, Master en Ciencias, Profesor Auxiliar.Especialista de 2o grado en Anatomía Patológica.Profesor Asistente, Hospital Provincial "Manuel Ascunce Doménech".Especialista de 1er grado en Medicina Interna.Palabras clave; Cardiomiopatía, cirrosis hepática, trasplante hepático, eyección cardíaca.Hace más de 50 años, se ha notado que personas con cirrosis alcohólica presentaron una disminución de la eyección cardiaca, que fue atribuido a la mala utilización de la tiamina por estos pacientes o a la presencia de un vasodilatador endógeno.(1) Posteriormente se describieron en autopsias de enfermos cirróticos hipertrofia del músculo cardíaco y edema en el músculo cardiaco sin la presencia de enfermedad coronaria, hipertensión o enfermedad valvular.(2) En estudios posteriores se describió una respuesta hemodinámica reducida al ejercicio y el stress farmacológico a pesar de un producto cardíaco normal o elevado al reposo.Estas conclusiones fueron obtenidas en modelos animales, con cirrosis alcohólica, relacionadas con una disminución de la función contráctil del miocardio, (4) las que posteriormente fueron corroboradas definitivamente en estudios realizados en humanos.Este síndrome descrito como cardiomiopatía cirrótica, se define como una disfunción crónica del músculo cardiaco en pacientes con cirrosis hepática, caracterizada por una disminución de la capacidad de respuesta contráctil del corazón, al stress y/o una alteración de la relajación diastólica con anormalidades electrofisiológicas, en ausencia de enfermedad cardiaca conocida, y no relacionada con la causa de la cirrosis, aunque algunas etiologías pudieran tener impacto sobre el arquitectura miocárdica y su funcionamiento ( ejemplo, sobrecarga de hierro y consumo de alcohol).Este síndrome se considera relacionado tanto con la hipertensión portal como la cirrosis (6) y es caracterizado por las alteraciones intrínsecas en la función miocárdica.Resistencia vascular sistémica y disfunción cardíaca.La enfermedad hepática en estados avanzados está relacionada con notables cambios en la resistencia vascular sistémica.En modelos de ratas con hipertensión portal pre sinusoidal, se observa una vaso dilatación arterial esplácnica acompañada de una respuesta contráctil al nitroprusiato, o isoproterenol y una alteración de la entrada de calcio al miocito produciendo cambios vasculares en el sistema portal y aumento de la circulación porto sistémica causada, al menos en parte, por la cardiomiopatía, e independiente de la enfermedad hepática.La hipertensión portal sinusoidal, está caracterizada por un aumento en la resistencia sinusoidal al flujo sanguíneo.Esto tiene un componente atribuible en parte a la interrupción fibrótica de la arquitectura hepática, y un componente dinámico debido a los cambios en la contractibilidad de las células estrelladas y los miofibroblastos de los sinusoides hepáticos.(1,2,7) Estas células son sensibles a varios mediadores vaso activos por ejemplo las endotelinas, prostaglandinas, y óxido nítrico (ON).La producción sinusoidal de óxido nítrico está reducida en pacientes con cirrosis hepática debido al aumento del caveolin.(3,4) En contraste hay un incremento del óxido nítrico, en la circulación arterial periférica, especialmente en el lecho esplácnico el cual produce vaso dilatación periférica.Otros mediadores implicados en la vaso dilación arterial esplácnica incluyen el monóxido de carbono (CO) y los cannabinoides endógenos.El estado hiperdinámico en pacientes cirróticos al reposo refleja una reacción apropiada a la vaso dilatación arterial esplácnica.En pacientes cirróticos ocurre una expansión del volumen sanguíneo antes de aparecer la ascitis.Con la progresiva descompensación hepática aparece una redistribución de este volumen con una reducción relativa en la circulación central y un incremento en el lecho esplácnico.[7,8] A pesar del aumento total del volumen sanguíneo se observa una marcada activación del intercambio de sodio (Na+) y agua, con retención liquida que empeora la cirrosis.Esto se produce fundamentalmente por un disbalance entre la vasodilatación arterial y el volumen sanguíneo.La vasodilatación arterial periférica y la adaptabilidad arterial se encuentran muy imbricados.Con la evolución de la cirrosis, hay un decrecimiento en el grosor de las paredes del vaso, así como un decrecimiento en área de pared vascular total, (9) se reduce el tono vascular, posiblemente debido a la reducción de la masa de músculo liso debido a una superproducción de óxido nítrico, alteraciones de la función endotelial y alteraciones de la matriz extracelular, (3) la alteración de las sub unidades α del canal de voltaje calcio- potasio, causa remodelación de la musculatura vascular y alteraciones de la adaptabilidad vascular.Epidemiología, historia natural y cuadro clínico.La información sobre la epidemiología de la cardiomiopatía cirrótica es muy limitada, debido a lo difícil de su diagnóstico (por una función cardiaca normal al reposo).La mayoría de los pacientes son diagnosticados durante la fase de descompensación clínica de la cirrosis en la que se presentan las características de insuficiencia cardíaca diastólica o de gasto elevado.(5,6) La prevalencia de esta condición es desconocida en la actualidad.Por lo tanto, no se conoce mucho acerca de su evolución natural, la condición es indudablemente bien tolerada y asintomática por meses o años y en muchos casos los síntomas no son distinguidos fácilmente de los de la enfermedad subyacente.De forma semejante, la historia natural relacionada con su repuesta al tratamiento y el pronóstico esta poco claro.La adaptabilidad arterial en el curso de la cirrosis hepática conlleva a una hipo volemia funcional (disminución de la pre carga) a pesar de la sobre carga de volumen general del organismo.La reacción del corazón es inefectiva debido a presentar un volumen reducido gracias a la vaso dilatación arterial, contrariamente a esta vaso dilatación esplácnica disminuye la carga de trabajo del ventrículo y enmascara los signos de la falla cardiaca.La disfunción autonómica, la reducción del volumen funcional y los reflejos anormales del baro receptor son la esencia fisiopatológica de esta insuficiencia cardiaca.En modelos experimentales de cirrosis por tetracloruro de calcio, una corrección rápida de esta hipovolemia lleva a una caída del producto cardíaco, (9) el corolario humano de este experimento, es el desarrollo de insuficiencia cardíaca e hipertensión pulmonar después del aumento rápido del retorno venoso posterior a la desviación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) o el trasplante cardiaco.Por lo tanto, la reducción del producto cardiaco debido a la vasodilatación arterial esplácnica, por la descompensación hepática progresiva, puede ocultar el fallo cardíaco.No obstante que la ecocardiografía en estos enfermos muestra patrones de funcionamiento cardíaco normal, en los momentos de tensión fisiológica o farmacológica (Infecciones), desviación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) o trasplante cardiaco se puede desarrollar una falla cardíaca, revelando la presencia de una cardiomiopatía cirrótica.La cardiomiopatía cirrótica está caracterizada por un amplio espectro de manifestaciones del estado hiperdinámico, como son desde palpitaciones y taquicardia en el estado compensado, a hipotensión, signos de insuficiencia cardiaca y edema pulmonar en el estado de fallo cardiaco, eléctricamente se caracteriza por prolongación del QT, arritmias, bloqueos de rama, disinergia cardiaca, alteraciones del ST con prolongación del tiempo de relajación isovolumétrica, disminución de la contractilidad cardiaca, y finalmente signos ecocardiográficos de disfunción sistólica.En la cirrosis han sido reconocidas múltiples alteraciones eléctricas como las anormalidades del QT; disincronía eléctrica y mecánica, e incompetencia cronotrópica, cuyo desarrollo parece estar vinculado con la disfunción autonómica, hipertensión portal severa, y falla hepática con la formación de citokinas y endotoxinas.(1,13) Todas estas anormalidades son independientes de la causa de la cirrosis.La prolongación del intervalo QT, es un riesgo conocido de taquiarritmias ventriculares, la prolongación de más de 40ms, se puede observar incluso en aumentos moderados de la presión portal, y en pacientes no cirróticos con hipertensión portal se ha descrito un aumento adicional después de la inserción de la desviación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS), (14) debido a un retraso de la repolarización del miocito por anormalidades del canal del potasio (K), e hiperactividad simpático adrenérgica.El intervalo de dispersión del QT ha sido asociado a la severidad de la disfunción hepática (15), ello puede variar del día con respecto a la noche debido a variaciones diurnas del tono autonómico, el estado circulatorio, y la demanda de oxigeno por la respiración.(16) Esta anomalía se corrige por ella misma después del trasplante hepático en un 50% de los casos.Acorde a algunos autores esta prolongación es un signo importante de cardiomiopatía en cirróticos.Se han reportado casos de muerte súbita por arritmias ventriculares en pacientes tratados con vasopresina durante un episodio de sangramiento digestivo alto por varices esofágicas o durante plasmaféresis.En modelos animales se ha demostrado que la ligadura de la vena porta reduce los episodios de excitación/ contracción gracias a la disminución de la densidad de los canales tipo L del calcio (Ca).El papel de los cambios intracelulares de Ca y K, particularmente después del sangrado por varices aun no está totalmente aclarado.En un estudio de pacientes cirróticos sin ascitis, la carga de sodio causó un aumento del volumen sistólico final aunque los parámetros hemodinámicos al reposo se mantuvieron relativamente normales.(6) Después del desarrollo de ascitis, se observa más claramente las manifestaciones de disfunción contráctil a pesar de una disminución de la post carga (vaso dilatación arterial) como de la pre carga (retorno venoso).(6) Los pacientes normo tensos e hipertensos con cirrosis compensada muestran una reducción en el producto cardíaco y un aumento en la resistencia vascular sistémica, (5) lo que demuestra la disfunción del bombeo cardíaco.Los corazones de pacientes cirróticos muestran un trastorno en la habilidad para incrementar la frecuencia cardíaca o fracción de eyección del ventrículo izquierdo después del ejercicio, la infusión de drogas, o los cambios posturales.(17) En estudios donde se administró una infusión de factor natriurético auricular en pacientes cirróticos se produjo una disminución en el volumen de eyección y el índice cardíaco a pesar de un aumento de la frecuencia cardíaca.La disfunción diastólica en la cirrosis hepática fue publicada por primera vez en 1997.(5) Aunque algunas alteraciones diastólicas pudieran preceder a los cambios sistólicos, ambas formas podrían desarrollarse simultáneamente en pacientes cirróticos.La hipertrofia excéntrica del ventrículo izquierdo aparece en ratas con ligadura de las vías biliares, junto al desarrollo de un síndrome hiperdinámico, relacionado con el incremento del colágeno y aumento de la rigidez ventricular.(19)La disfunción diastólica también se ha reportado en casos sin cirrosis pero con hipertensión portal y ascitis, pero sin hipertrofia cardíaca.La disfunción diastólica puede ser secundaria a una relajación anormal del músculo cardíaco, relacionado con la frecuencia de entrada y salida del Ca+ de las troponinas, (13) y su retorno al retículo endoplásmico a través de la bomba de trifosfato de adenosina (ATP).Curiosamente, después de la paracentesis, los pacientes con cirrosis muestran una mejoría de la función diastólica debido a un incremento en el radio del llenado diastólico temprano y tardío.(20) Clínicamente los sujetos con un ventrículo más grueso desarrollan una disfunción más severa, manteniéndose la misma después del trasplante.Sin embargo esta regresa a la normalidad entre seis a 12 meses después del trasplante hepático (21)Numerosos estudios tanto en modelos animales como en seres humanos han mostrado que la función sistólica es aparentemente normal al reposo, y se altera después del stress, el ejercicio, u otros estímulos como el farmacológico en pacientes con cirrosis alcohólica.(4 – 6,8) Existen otros estudios de pacientes cirróticos que indicaban una reacción cardíaca reducida por incompetencia inotrópica y cronotrópica, después del incremento de la post carga o la frecuencia cardíaca.Aunque la disfunción sistólica ha sido atribuida a los efectos de alcohol sobre el miocardio en pacientes con cirrosis, está también presente en aquellos con causas no alcohólicas de la cirrosis, (5,6) lo cual ha sido estudiado al medir el rendimiento contráctil del ventrículo al reposo, y después del ejercicio, mediante la medición del tiempo de sístole.(24) En los pacientes cirróticos la sístole electromecánica total esta prolongada debido al aumento de los intervalos de tiempo sistólicos posiblemente por la reducción de la respuesta adrenérgica.La disfunción sistólica empeora al desarrollo del fallo hepático, pero no ante la presencia de ascitis, o la paracentesis terapéutica.(5) Pero es influida por la pre, la post carga y la disfunción diastólica secundaria a le disbalance en la producción de óxido nítrico.Recientemente, han sido implicados los endocannabinoides como causa potencial de la reducción de la contractilidad miocárdica en modelos de ratones con cirrosis por tetracloruro de carbono.La serie de las manifestaciones cardíacas que caracterizan la cardiomiopatía cirrótica dependen de varios mecanismos patogénicos como son;La función reducida del receptor.Han sido identificadas algunas causas moleculares que actúan en la reducción de la función miocárdica en la cirrosis.Ellas incluyen los cambios en la membrana plasmática, la densidad de los betaadrenorreceptores y la función de los canales de K, Ca del tipo L, e intercambio entre Na/Ca.Papel de los Cannabinoides y sus receptores.Los endocannabinoides (por ejemplo, Anandamida) son lípidos que están ligados endógenamente a los receptores cannabinoides.(24) Algunos tejidos de mamíferos presentan receptores cannabinoides de tipo CB 1 o 2: el CB1 está presente en el cerebro y en algunos tejidos periféricos incluyendo el corazón, células endoteliales del sinusoide hepático, células de músculo liso, y células nerviosas peri vasculares; y el CB2, está presente en células de sistema inmunológico.Los cannabinoides producen vasodilatación esplácnica y tienen efectos inotrópicos negativos en la contractibilidad cardíaca en pacientes cirróticos.En modelos animales la cirrosis hepática incrementa la señalización del endocannabinoide bloqueando la respuesta ventricular al estímulo beta – adrenérgico por el receptor CB 1.(25) Otros estudios en modelos de ratas con cirrosis producida por tetracloruro de carbono, mostraban un incremento en la actividad del sistema de receptor endocannabinoide / CB1 lo que afectó la contractilidad cardíaca, mientras que el bloqueo de receptor de endocannabinoide / CB1 restauró la función de contráctil normal, el efecto inotrópico en contra de receptor de CB1 podría ser el resultado de la inhibición de canal de calcio de tipo L y la reducción del adenosin monofosfato cíclico (AMPc).Papel de los cambios en la membrana plasmática de los cardiomiocitos.En modelos de ratas cirróticas por ligadura de las vías biliares se observaron aumentos importantes en el contenido de colesterol en la membrana plasmática y el radio colestrol/fosfolípidos, lo que produjo una disminución en la fluidez de la membrana, en comparación al grupo control.(26) En este estudio se observo también una disminución de la respuesta a la estimulación adrenérgica por el AMPc, que se normalizaba al corregir la fluidez de la membrana.En otro estudio con ratas cirróticas por colestasis los ácidos biliares redujeron por si mismos la fluidez de la membrana plasmática en el ventrículo.Papel de los betaadrenorreceptores del ventrículo.El decrecimiento observado en las respuesta cronotrópica e inotrópica a la estimulación beta – adrenérgica, es debido posiblemente a la reducción de la densidad o función de los beta – receptores, observado en los cambios de fluidez de la membrana plasmática.(28) La disminución de la fluidez de la membrana debido al incremento del colesterol puede favorecer la disfunción de los receptores remanentes mediante la unión a la proteína G. (19)Papel de los receptores muscarínicos del ventrículo.Se conocen cinco sub tipos de receptores muscarínicos, los receptores M1, M3, y M5, se unen para estimular la fosfolipasa C, mientras que le M2, y M4 inhiben la adenil ciclasa.Sin embargo, solamente la M2 y M3 aparecen en el tejido cardíaco, y los M1, M2, y M3 se observan en las células endoteliales vasculares.(17) Ellos se encuentran en las aurículas y ventrículos, pero con mayor densidad en los últimos, prevaleciendo en el endocardio.Los receptores muscarínicos también aparecen en los túbulos T de los cardiomiocitos, en las arterias coronarias (incluyendo las más pequeñas), y membranas celulares del endotelio vascular, son abundantes en el seno auricular, y nodo aurículo-ventricular.Los efectos antagonistas de los receptores muscarínicos en relación a los beta – adrenérgicos han sido bien descritos en los ventrículos.En modelos de ratas cirróticas, donde se han descrito disminución de la capacidad de respuesta de los receptores muscarínicos (M2) y señalización defectuosa del AMP cíclico.El papel de los canales ventriculares de potasio (K+).Los canales ventriculares de potasio (K+) son activados por la caída citoplasmática de las concentraciones de ATP, modulando la despolarización cardíaca.Siendo esenciales para la repolarización temprana y tardía.Los activadores del canal de potasio (péptido relacionado con la calcitonina, la adenosina, etcétera) promueven hiperpolarización y relajamiento, mientras que inhibidores (noradrenalina, 5- hidroxitriptamina, neuropéptido Y, angiotensina II, endotelina -1, etcétera) causan despolarización y contracción.En modelos de ratas con cirrosis por ligadura de las vías biliares se observó una disminución en la densidad de los tres tipos de canales de potasio en miocitos ventriculares aislados.(19) Como consecuencia de esto muestran una mayor duración del potencial de acción, lo que podría contribuir a la prolongación de intervalo QT.Un cambio del potencial de acción de rápida a prolongada, podría causar un decrecimiento inmediato del Calcio, causando una notable disminución del mismo.Por lo tanto, una prolongación notable del potencial de acción lo que podría mantener al cardiocito contraído y afectar la relajación.Papel de los canales del calcio en el retículo extracelular y sarcoplásmico.En los miocitos la despolarización del plasmalema abre los canales de voltaje tipo L del Calcio, lo que causa estimulación y secreción de Calcio por el retículo sarcoplásmico, a través de los receptores ianodine R y R2.La fosforilación del R y R2, y la disminución del Calcio del retículo sarcoplásmico puede reducir el Calcio disponible, (22) esto junto a la consecuente relajación del miocardio lleva a una reutilización del Calcio por el retículo sarcoplásmico y expulsión del mismo a través del citosol al espacio extracelular por la bomba de Calcio, gracias al ATP, y al gradiente de Na+/Ca2+.Un decrecimiento inicial de la entrada del Calcio (calcio estimulado) se ha observado en modelos animales de cirrosis post necrótica, por decrecimiento en la densidad de los canales de Calcio tipo L, y el contenido de calcio en el sarcolema.(16) El intercambio entre los canales de Calcio tipo L del sarcolema y el retículo sarcoplásmico aseguran un uso adecuado del Calcio para la regulación de la excitación –contracción.Función de los mediadores moleculares del corazón enfermo en la cirrosis.El monóxido de carbono es un gas de vida corta producido endógenamente que favorece la vaso dilatación arterial esplácnica.La cirrosis puede estimular la producción de monóxido de carbono a través de la activación del sistema nervioso simpático, incrementar los niveles de noradrenalina, citokinas y endotoxinas producidas por la bacteriemia del sistema portal dilatado.El monóxido de carbono puede disminuir la contractilidad ventricular a través del guanosin monofosfato cíclico (cGMP) y la disminución del flujo de calcio.En modelos de ratas cirróticas por ligadura del conducto biliar, la transcripción del acido ribonucleico mensajero del heme oxigenasa, la expresión proteica, y la actividad total del heme oxigenasa estaban significativamente mal reguladas en el corazón de estas ratas, pero no en el las de control.Óxido nítrico es producido en células de endoteliales de la micro circulación cardíaca y los miocitos a través de la sintetasa del óxido nítrico (ONS) que cataliza la conversión de L - arginine para L - citrulina.Los miocitos presentan principalmente el ONS cerca de las invaginaciones del endotelio, las llamadas caveolas, y el ONS neuronal en el retículo sarcoplásmico.(31) Una tercera isoforma de la sintetasa inducible de óxido nítrico (iNOS) se puede expresar mediante la estimulación con mediadores de la inflamación.Mientras el óxido nítrico (ON) sintetizado por el ONS neuronal y endotelial tiene efectos cardioprotectores a través de la mejoría de la perfusión e inhibición de la apoptosis, el óxido nítrico derivado del iNOS tiene un efecto cardiotóxico a través de la supresión de la contractilidad de la pared muscular y la inducción de apoptosis.(32) El óxido nítrico es segregado de una forma pulsátil por el movimiento del músculo cardíaco.Los cambios en el llenado ventricular producen aumento o decrecimiento en la síntesis de óxido nítrico cardíaco, que modulan los canales iónicos y transportadores involucrados en la función de excitación – contracción cardíaca.Observaciones preliminares indican que la sobre producción de óxido nítrico induce una circulación hiperdinámica en pacientes cirróticos, y la consecuente vaso dilatación esplácnica que oculta el daño cardíaco.(27,28) Sin embargo los estudios experimentales sobre modelos animales cirróticos revelaron el enlace entre sintetasa del óxido nítrico (ONS), óxido nítrico, y la reducción de la reacción cardíaca.Van Obbergh et al (33) aclaró el papel de la sintetasa del óxido nítrico (ONS) en la cardiomiopatía del cirrótico, primero demostrando que el tratamiento con inhibidores no específicos del ONS, L - NMMA (la omega de N - L de monometil - arginina), incrementó la contractibilidad ventricular de corazones ratas cirróticas.Posteriormente, Liu et al (34) demostró que altos niveles de óxido nítrico cardiodeprimían, y el corazón y la aorta de ratas cirróticas presentaban altos niveles de ARN mensajero del iNOS y ONS endotelial.Otras evidencias apoyan el papel de factor de necrosis tumoral -α como un potente inductor del iNOS y la producción de óxido nítrico.La estimulación de óxido nítrico, por guanililciclasa soluble produce un incremento del cGMP como efector secundario que puede causar bradicardia al bloquear los canales de tipo L, entre 160 a 400 veces y altera la respuesta de las células del marcapaso cardíaco al estímulo adrenérgico.(29) La sobre producción de NO y la sobre actividad neuronal puede alterar la función de los receptores R Y R2 `por la señalización clásica del cGMP o directamente modificando la respuesta redox (reducción/oxidación).(34) En modelos de ratas cirróticas ambos, el factor de necrosis tumoral -α y la interleukina -1-beta ejerce un efecto inotrópico negativo en el control de los músculos papilares a través de mecanismos dependientes del óxido nítrico, lo que apoya la hipótesis del papel importante que este juega en la patogenia cardiomiopatía cirrótica.Otras vías moleculares han sido investigadas para explicar el papel de óxido nítrico en la cardiomiopatía cirrótica.El peroxinitrito es una especie de oxígeno reactivo, constituido por la reacción de óxido nítrico con el anión superóxido (O2-), el que puede dañar la función cardíaca a través de nitración (nitrosación) de las proteínas contráctiles del corazón como la actina.(32) En modelos de ratas cirróticas el aumento de las proteínas nitradas en el tejido cardiaco estuvo asociado a una disminución de la función cronotrópica.En otro estudio distinto el uso de L - NAME (NG- L nitro – arginina metil ester) y N – acetilcisteína, disminuyeron los niveles de nitritirosine lo que favoreció la normalización de la función cardíaca, y confirma los efectos inhibitorios de la nitración.Role de la apoptosis en la función cardíaca dañada del cirrótico.La apoptosis es un proceso celular que juega un importante papel en la remodelación cardíaca del corazón insuficiente.La protein-kinasa mitógena activada (MAPKs) señala las proteínas que responden a diversos estímulos.De la familia del MAPK, el p38-MAPK está particularmente unido al crecimiento, proliferación, diferenciación y apoptosis.(36) Algunos agentes que provocan cirrosis hepática activan el p38-MAPK en los fibroblastos.La técnica de transferencia genética muestra que la isoforma p38α, contribuye a la muerte celular después de la isquemia y la apoptosis del miocito.Un inhibidor selectivo de la isoforma p38α/p38β, el SB203580, protege al miocito cardíaco del daño isquémico, lo que confirma el papel apoptótico del p38α.(37) Estos efectos son secundarios a la inhibición de la isoforma alfa más que la beta.(38) El factor beta de transformación del crecimiento es una potente citosina con acciones profibrogénicas y pro – apoptótico que causa su efecto a través las proteínas que incluyen la p38 MAPK y JUN NH2-terminal kinasa.Una proporción importante de pacientes con cirrosis hepática complicados con ascitis, sobrecarga de volumen, y señales de la circulación hiperdinámica tienen parámetros ecocardiográficos normales al reposo, pero con respuestas anormales al ejercicio, el stress, las desviaciones portosistémicas intrahepáticas transyugular (TIPS), o el trasplante hepático, compatibles con la existencia de una cardiomiopatía cirrótica.Aun no están bien delimitados los criterios fisiopatológicos, historia natural y mecanismo patológicos, por lo que este síndrome no es reconocido en muchas ocasiones.La incapacidad de incrementar el producto cardíaco cuando sea necesario es probablemente un cofactor en las complicaciones de cirrosis como el síndrome de hepatorrenal o el shock.
Estudio retrospectivo en una investigación de una población abierta con Bacteriuria.Descripción de las cepas predominantes, sensibilidades, resistencias antimicrobianas y revisiónDr. Fernando Río de la Loza JiménezHospital de Obstetricia y Perinatología Rio de la Loza Laboratorio - Métodos Diagnósticos.Consulta Externa Clínica Florida Satélite y Laboratorio para muestras especiales Hospital de Gineco- Obstetricia y Perinatología Rio de la Loza.Las muestras se obtuvieron; Unas con la asepsia tópica isopada con hexaclorofeno previo al sondeo en bolsa desechable, y otras mediante el procedimiento de chorro medio con isopado previo a la micción.Esta estimación cuantitativa consiste en sembrar una placa con medio de agar-sangre o agar con CLED en una muestra de orina, sin centrifugar, empleando asa de platino calibrada (4 mm. de diámetro).Después de incubar las siembras a 37° durante 24 a 48 horas, se cuenta el número de colonias desarrolladas y el resultado se multiplica por 100, ya que el asa de platino contiene 0.01 ml. de orina.Los resultados del estudio cuantitativo se informan de la siguiente manera:Se comparan los Inhibidores de ß-lactámicos, con los bactericidas y antisépticos, evaluando resultados.Se describe los mecanismos de la Resistencias bacterianas.Resultados Se estudiaron 58 nuestras, correspondiendo 8, a neonatos, cuyas cepas predominantes fueron Enterococo Fecales 69.2%, Escherichia Coli 13.2% y Klebsiella Pneumoniae 4,4% Las resistencias encontradas, correspondieron en este orden, Cefalosporina C, Sulfonamidas,, Quinolona Sintética, Penicilinasa.En las cincuenta muestras de adultos los dividimos en dos grupos; El análisis del agente causal en pacientes menores de 30 años correspondió a Enterococcus Fecales 14n (69.2%) E, Coli 6 n (13.2%) y Klebsiella Pneumoniae 2 n (4.4%) El grupo de pacientes mayores de 30 años se aislaron 15 casos de Enterococcus Fecales (50%) Escherichia Coli 12n (40%) Citrobacter braakil, Morganella morgani y Candida Albicans en 3.3% cada una.Las Resistencias En el mismo orden, correspondieron a la Cefalosporina C, Cefalosporina desacetilizada, Penicilinasas, Quinolonas Sintéticas y Sulfonamidas.Los inhibidores de la Betalactamasa cuando se combinan con la amoxicilina y con ticarcilina por vía parenteral y La Cefalosporina de Tercera generaciónEstado actual en el Urocultivo sensibilidad y resistencias.En 1936 se inicia la era moderna de la quimioterapia de la infección con el uso clínico de la sulfanilamida, la edad de oro empieza con la producción de la Penicilina en 1941.Los antibióticos son sustancias químicas producidas por varias especies (bacterias, hongos, actinomicetos) que suprimen el crecimiento de otros microorganismos, pudiendo producir su destrucción eventual.El uso corriente de la lengua le ha denominado antibióticos para incluir agentes antimicrobianos sintéticos como las sulfonamidas y las quinolonas, que no son productos microbianos.En años recientes, el conocimiento de los mecanismos moleculares de la replicación bacteriana micótica y viral, facilitó de un modo importante el desarrollo racional de compuestos, que pueden interferir con los ciclos vitales de estos microorganismosVarios miembros de las enterobacterias pueden aislarse de la orina en el curso de infecciones del aparato urinario o urogenital, como también en otros tipos de afecciones.Sin embargo, los primeros 10 a 15 ml. de orina emitidos por personas normales de cualquier edad o sexo, siempre presentan bacterias, las que proceden de la flora corriente de la uretra anterior, prepucio, región vulvovaginal o de contaminación fecal.La flora de estas localizaciones es variada y está constituida por estafilococos coagulasa-positivo y negativos, estreptococos diversos, bacilos difteromorfos, enterobacterias, lactobacilos, micoplasmas, bacterias anaerobias, levaduras y muchos microorganismos.En la presencia de esta flora influyen de higiene y factores patológicos propios del huésped.Localización anatómica, sexo, edad, hábitos.En la etiología de las infecciones urinarias predominan los bacilos gramnegativos.Los procesos agudos y crónicos son provocados por Escherichia coli y por especies de los géneros Enterobacter, Proteus, Citrobacter, Pseudomonas, Serratia, etc. De estos agentes, Escherichia coli se aísla en 80% de los casos.Pseudomona aeruginosa y Serratia marcescens se identifican en pacientes hospitalizados, muy debilitados o sometidos a instrumentación repetida.Con bastante menor frecuencia desempeña un papel causal Streptococcus faecalis (enterococo) y excepcionalmente los estafilococos.El examen microbiológico de una muestra de orina se denomina Urocultivo.Se utilizan varios métodos para clasificar y agrupar los agentes antimicrobianos, y están plagados de excepciones y superposiciones.Desde el punto de vista histórico.La clasificación más común está basada sobre la estructura química y los mecanismos de acción propuestos del modo siguiente;1.- Los agentes que inhiben o activan la síntesis de enzimas que interrumpen las paredes de la célula bacteriana para producir la perdida de la viabilidad, y con frecuencia ocasionar la lisis celular (penicilinas, cefalosporinas, "tienen una estructura similar",) Como agentes disímiles (cicloserina, vancomicina, bacitracina) y los agentes imidazólicos antimicóticos (miconazol, Ketoconazol y clotrimazol).2.- Los agentes que actúan en forma directa sobre la membrana celular del microorganismo, afectando la permeabilidad y llevando a la filtración de los compuestos intracelulares; éstos incluyen (detergentes, polimixina y colistimetato), y los agentes poliénicos antimicóticos (nistatina y anfotericina B), que se unen a la pared celular.3.- Los agentes que afectan la función de los ribosomas para causar una inhibición reversible de la síntesis proteica; Estos agentes bacteriostáticos incluyen (cloranfenicol, tetraciclina, eritromicina y clindamicina).4.- Los agentes que se unen a las subunidades ribosomales 30S que alteran la síntesis de proteínas, la cual lleva eventualmente a la lisis, (aminoglucósidos)5.- Los agentes que afectan el metabolismo de los ácidos nucleicos (/rifampicina) que inhibe RNA- polimerasa, DNA-dependiente, y las quinolonas, que inhiben el superarrollamiento del DNA y su síntesis.6.- Los antimetabolitos. incluyendo trimetroprim y sulfonamidas, que bloquean los pasos metabólicos específicos que son esenciales para el microorganismo.7.- Los análogos de los ácidos nucleicos (zidovudina, ganciclovir, vidarabina, y aciclovir) que se unen a las enzimas virales que son esenciales para la síntesis DNA, deteniendo la replicación viral.La calidad del diagnóstico bacteriológico efectuado en el laboratorio depende directamente de la calidad de la muestra enviada.Este es el sistema óptimo para la obtención de muestras para urocultivo, ya que asegura una muestra casi exenta del riesgo de contaminantes.Consiste en la aspiración de orina por punción directamente a la vejiga con técnica transcutánea.Esta es indudablemente la obtención de muestra más utilizada para el urocultivo.Consiste en la obtención de orina en la cual el primer chorro es descartado para evitar contaminación de la uretra distal y flora normal, después de efectuar un pródigo aseo a todos los pliegues de piel del área.Esta muestra se recomienda sea obtenida de la primera micción de la mañana, para asegurar un recuento microbiano adecuado.Este sistema se utiliza en niños y ancianos que no controlan esfínteres, se coloca un recolector desechable y estéril donde se recoge la orina.Esta técnica es reconocida por producir resultados falsos positivos, ya que hay gran cantidad contaminaciones con gérmenes del perinéCatéteres que han estado colocados por un período de tiempo, generalmente están colonizados por gérmenes ya sea de la vejiga o de flora de piel e intestino.Se puede obtener una muestra de orina para urocultivo solamente en catéteres recién colocados, usando técnica aséptica aspirando orina con jeringa a través de un diafragma incorporado a la tubería de salida.Las Técnicas Del Procesado fueron por el método de Kass ya que se obtienen mejores resultados que con el método tradicional de cuatro estrías (Tabla 1)García Rodríguez J.A. Microbiología Médica 1996 Elsevier España.La estrategia primordial para el éxito de un protocolo de urocultivo es aislar al patógeno más probable y diferenciarlo de los organismos contaminantes.1.- Organismos que son uropatógenos reconocidos y crecen bien en medios de rutina en 24 hrs.Estos patógenos constituyen la causa del 80% de los bacilos gram negativos aislados.Enterobacter y Citrobacter son también comúnmente aislados.Enterococcus, Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus aureus y Streptococcus agalactiae son los gram positivos más frecuentemente aislados.2.- Organismos que son uropatógenos reconocidos y no crecen en medios de Rutina: Mycobacterium tuberculosis, es un uropatógeno infrecuente que se asocia a altos recuentos de leucocitos.Chlamidia trachomatis se desarrolla solamente en cultivos celulares y se asocia a uretritis y salpingitis pudiendo provocar UTI (infecciones del tracto urinario).Ureaplasma urealyticum, se asocia a otros uropatógenos.Neisseria gonorrhoeae y se desarrolla en Medio Thayer Martin.3.- Organismos que pueden ser uropatógenos, pueden requerir medios especiales y más de 24 hrs.Hay microorganismos pertenecientes a la flora normal y que aislados en recuentos altos se han asociado a UTI (infecciones del tracto urinario) entre ellos se encuentran: Corynebacterium urealyticum, Corynebacterium seminale éstos se desarrollan en A. Sangre CNA; Haemophylus influenzae, Hemófilus parainfluenzae, estos de desarrollan en A. chocolate Gardnerella vaginalis en altos recuentos se ha asociado a UTI (infecciones del tracto urinario) éste se desarrolla en Human Blood Agar.Todos estos medios especiales deben incubarse por 48 hrs.4.- Organismos que no son uropatógenos pero pueden aislarse de uretra y orina: Gran variedad de gérmenes colonizan la uretra y el área genitourinaria, estos incluyen anaerobios, Actinomyces spp, Lactobacillus, Streptococcos alfa-hemolíticos, Staphylococcos coagulasa-negativa, y pequeños números de gram negativos.5.- Bacteriuria asintomática: Se define como la presencia de bacterias en orina en ausencia de síntomas.Su significado clínico se reduce a los niños con reflujo vesicoureteral, a las mujeres embarazadas en cualquier etapa de la gestación, y a pacientes próximos a cirugías del tracto urinario.El desarrollo de resistencias a los antibióticos suele implicar un cambio genético estable, heredado de generación en generación.Pueden operar cualquiera de los mecanismos que producen alteración de la composición genética bacteriana.Aunque la mutación es a menudo la causa.La existencia a los agentes antimicrobianos pueden adquirirse a través de la transferencia de material genético de una bacteria a otra mediante transducción (Proceso dado por la intervención de un bacteriófago que puede transportar ADN incorporado en su cubierta proteica), transformación (Es la incorporación en las bacterias del ADN que está libre en el ambiente) o conjugación (Se denomina así, al pasaje de genes de una célula a otra, por contacto directo a través de un pilus o puente sexual).Aunque es crítico saber que un antibiótico es activo in vitro contra el microorganismo infectante, no es el único factor que debe ser considerado.El tratamiento exitoso depende de lograr la actividad antimicrobiana en el lugar de la infección sin toxicidad significativa para el huésped, conociendo la integridad orgánica en el impacto de excreción metabólica ej; Fármacos metabolizados por el hígado (eritromicina, cloranfenicol, metronidazol clindamicina) deben reducirse en pacientes con insuficiencia hepática,En el intento de ver nuestra presencia Bacteriológica en esta revisión de los Urocultivos en el 2007 y 1er Cuatrimestre del 2008, hemos recopilando las muestras estudiadas en un período de 16 meses, sumando un total de 58 estudios.Fue necesario referenciarnos doce años atrás con el fin de comparar las prevalencias históricas con las actuales.Después de haber presenciado los avances en el terreno antimicrobiano, como el uso y abuso tanto de fármacos como terapéutico, observamos la Escherichia Coli.Proteus Mirabilis y Enterococos Fecales ocupan el 81.50% de un total de 15,769 estudios Siendo las sensibilidades más específicas; Amoxiclav, Normofloxacina y Fosfomicina (Antibióticos inhibidores betalactámicos).En segundo término la Cefazolina, Nitrofurantoína y Cotrimoxazol.(Alguno de ellos actuando como Bactericidas con actuar en el ADN) y los antisépticos--- En nuestro estudio se demuestra la línea de ocurrencia manifiesta y comparada con la literatura mundial, En que a los Antimicrobianos pioneros (Sulfonamidas) crearon la primera resistencia, siendo estos substituidos, con la combinación de Trimetoprima y sulfametoxazol productos que actuaban sobre los pasos secuenciales en la vía de una reacción enzimática obligada en la bacteria, Esta combinación se le conoce en gran parte del mundo como cotrimoxazol.Las sucedieron los agentes antimicrobianos sintéticos de la familia de las Quinolonas, en particular el Acido nalidíxico medicamento relevante, pero con rápido desarrollo a la resistencia.Contra este inconveniente surge la introducción de la 4 Quinolonas fluorinadas, como son la Norfloxacina, Ciprofloxacina (Medicamentos que no crean resistencia a corto plazo).En esta familia de antimicrobianos la Penicilina G ocupa un lugar preponderante, y ampliamente conocida, En las penicilinas sintéticas están la Oxacilina, Cloxacilina, y Dicloxacilina que en principio mencionamos NO son sustitutos de la Penicilina G. Las penicilinas Isoxazólicas, son poderosos inhibidores de los Estafilococos productores de penicilinasa.En cuanto a las Aminopenicilinas medicamento muy popular en la década de los 60, (Ampicilina, Amoxicilina) tienen una actividad Antibacteriana semejante y un espectro más amplio que el de los antibióticos comentados, Todos son destruidos por la betalactamasa (de bacterias Grampositivas y Gramnegativas) y por ello son ineficaces para el tratamiento de la mayoría de infecciones estafilocócicas su especificidad probada sobre las bacterias Escherichia Coli, Proteus Mirabilis, Salmonella, Klebsiella y casi todas las especies de Enterobacter se han significado en la actualidad con un alto rango de resistencia in vitro.Los inhibidores de la Betalactamasa.- Ciertas moléculas pueden unirse a las Betalactamasas e inactivarlas, evitando así la destrucción de los antibióticos Betalactámicos, que son substratos de esas enzimas.El Acido Clavulánico es producido por el Streptomyces clavulgerus, tiene poca actividad antimicrobiana, pero es un enorme inhibidor de las Betalactamasas producida por una amplia variedad de microorganismos grampositivos y gramnegativos, se combina con la amoxicilina (Augmentin) y con ticarcilina por vía parenteral (Timentin).En el tema de las Cefalosporinas, Es un fármaco descrito en 1948 se aisló como Cephalosporium acremonium proveniente de un hongo contenían tres antibióticos diferentes denominados cefalosporinas P,N y C desarrollándose el compuesto finalmente por la C. Con la modificación en la posición 7 del anillo betalactámico, se asocia con alteración de la actividad Antibacteriana. y que las sustituciones en la posición 3 del anillo dihidrotiazina asociados a los cambios en el metabolismo y a las propiedades farmacocinéticas..Las Cefalosporinas y las Cefamicinas inhiben la síntesis de la pared celular bacteriana, de un modo semejante al de la penicilina.La vía principal de excreción es el riñón, es por esto el cuidado en pacientes con insuficiencia renal.La cefalotina, la cefapirina y la cefotaxima son desacetiladas in vivo, y sus metabolitos tienen menor actividad antimicrobiana.La Cefalosporina de Tercera generación Cefatoxina tiene un resistencia elevada a las betalactamasas bacterianas su vida media plasmática es de una hora por lo que debe ser administrada cada cuatro a ocho horas en tratamiento dirigidos a bacterias GramnegativasComo antiséptico del tracto urinario los Nitrofuranos que tienen un inconveniente al existir una relación lineal entre el porcentaje de excreción y la depuración de la creatinina, de modo que puede disminuir la eficacia del fármaco y aumentar la toxicidad sistémica en las pacientes con deterioro de la función glomerular entre ellos se cuentan con la Metenamina, NitrofurantoínaNuestra muestra consistió en el estudio de 58 casos, difuminados en 8 casos de neonatos, cuyo desarrollo bacteriano correspondió.- Enterococo Fecales 4 casos, Escherichia Coli 2 casos y Klebsiella Pneumonie 2 casos Figura 1.Dividimos en dos grupos; El análisis del agente causal en pacientes menores de 30 años correspondió a Enterococcus Fecales 14n (69.2%) Escherichia Coli 6 n (13.2%) y Klebsiella Pneumoniae 2 n (4.4%)El grupo de pacientes mayores de 30 años se aislaron 15 casos de Enterococcus Fecales (50%) Escherichia Coli 12n (40%) Citrobacter braakil, Morganella morgani y Candida Albicans en 3.3% cada una Figura 2.La resistencia a Enterococcus faecalis se encontró a la Cefalosporina C y Cefalosporina desacetilizada.En la Escherichia Coli, Predominantemente a las Penicilinasas, Quinolona Sintética, Trimetropim, Gentamicina, Tobramicina.En la Klebsiella Pneumoniae: Penicilinasas, Cefalosporina desacetilizada, y Ticarcilina- Bantar C., L. Fernandez Canigia, C. Diaz y col. Estudio Clínico, Epidemiológico y Microbiológico de Infección Urinaria en Pacientes con Trasplante Renal en un Centro Especializado de Argentina.Microbiología Clínica: Identificación de Bacterias Gram-negativas y Gram-positivas.Asociación Argentina de Microbiología, Colegio de Bioquímicos de Entre Ríos y Facultad de Bioquímica y Ciencias Biológicas de la Universidad Nacional del Litoral.- Fernandez L., C. Bantar, A. Rovegno y col. Bacteriuria Significativa (BS): Estudio Clínico y Microbiológico de Diferentes Poblaciones.Congreso de la Sociedad Argentina de Infectología.Valor Predictivo del Sedimento de Orina en Bacteriuria Significativa según Sexo y Edad.Limitaciones en Transplantados Renales (TX).VIII Congreso Argentino de Nefrología.Garcia-Rodriguez, J.A. Picazo J.J. Microbiología Médica" 1996.Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica Octava Edición Ed.- Lopardo H. El diagnóstico microbiológico de la infección urinaria. p.163-195.Participación de los enterococos en infecciones urinarias de pacientes pediátricos.Infecciones urinarias por Haemophilus en pacientes pediátricos.VII Congreso Argentino de Microbiología.Comparación de la observación de leucocitos en el sedimento urinario con el recuento en cámara y su relación con los resultados del urocultivo.XII Congreso Latinoamericano de Bioquímica Clínica.
La crisis de valores en la Sociedad cubana actual desde la perspectiva bioética.Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.Especialista de Primer Grado En Medicina Interna.Especialista de Primer Grado en Medicina InternaTrabajo para optar por la categoría docente principal de auxiliar.Problemas sociales relacionados con las cienciasCualquier tema llevado a discusión en la actualidad puede ser analizado a la luz de la Bioética (1).La Ética se incorpora a la sociedad inculturándose en la actividad social y política, basándose en el bien común, mostrando su sentido trascendente en la aspiración del bienestar del hombre, trasladando la Ética de la persona a la Ética de la sociedad y, a partir de ella, desarrollar la Ética de la Política.Desde Aristóteles hasta la fecha, el bien común ha sido la meta de la sociedad humana, al menos desde el punto de vista ético (1).El campo de la Ética Aplicada es sumamente vasto e interdisciplinario, y se relaciona estrechamente con las ciencias del hombre o ciencias sociales.El sujeto del conflicto moral es el individuo concreto; pero por ser un ser social y formar parte de una estructura social determinada, independientemente del grado de conciencia que tenga de ello; se inserta en un tejido de relaciones sociales de ámbitos interpersonales, donde su modo de comportarse moralmente no puede tener un carácter meramente individual, sino social (1).La forma de expresar las relaciones entre Ética, Sociedad y Política desde la antigüedad hasta la actualidad, varía según la época, la óptica y las circunstancias.Por lo tanto, la Ética no puede ser comprendida, sino a través de su historia, puesto que de otra forma cegamos nuestra visión, o la acomodamos consciente o inconscientemente a nuestros intereses.Esta visión objetiva no puede soslayar la identificación y la comprensión de aquellos valores trascendentes, inherentes y fundacionales, que trascienden a la sociedad porque son dados a la persona humana, o son su rasgo distintivo tras una evolución biológica y social, pero en definitiva son propias de la persona (1).La palabra Bioética fue utilizada por vez primera, por el Doctor en Bioquímica y Oncólogo norteamericano Van Renselaer Potter, en un artículo aparecido a finales de 1970, y poco después en 1971, en el primer libro de la historia, que llevaba por título el término "BIOÉTICA", con el propósito de contribuir al futuro de la especie humana, promocionando la formación de una nueva disciplina "La Bioética (2).Potter justificaba su esfuerzo en el prefacio del libro planteando:Hay dos culturas: ciencias y humanidades, que parecen incapaces de hablarse una a la otra; y si ésta es parte de la razón de que el futuro de la humanidad sea incierto, entonces podríamos construir un puente hacia el futuro, construyendo la disciplina de la Bioética como un puente entre las dos culturas.Los valores éticos no pueden ser separados de los hechos biológicos" (2)."La humanidad necesita urgentemente de una nueva sabiduría que le proporcione el conocimiento de cómo usar el conocimiento para la supervivencia del hombre y la mejora de la calidad de vida" (2)Para esta nueva ciencia, construida sobre la propia biología, e incluyendo además la mayoría de los elementos esenciales y humanísticos, incluyendo la Filosofía, propuso Potter el nombre de Bioética para resaltar los dos elementos más importantes: el conocimiento biológico (bios) y los valores humanos (ethos) (2).Por lo tanto la Bioética consiste en el diálogo interdisciplinar entre vida y valores morales; es decir trata de hacer juicios de valor sobre los hechos biológicos, en el amplio sentido del término, y obrar en consecuencia (2).En este trabajo nos dedicaremos a abordar el tema de los valores, como elemento determinante en la conducta social e individual del hombre, así como la situación actual de crisis, lo cual constituye una problemática de alcance universal.El estudio de los valores constituye una de las tareas más urgentes y fecundas de la filosofía moderna.Es un tema poco explorado y sugestivo.El "a priori" de lo emotivo está constituido por los valores: son los objetos intencionales del sentir, no son propiedades de las cosas, sino fuerzas o capacidades y disposiciones que en sujetos dotados de sentimientos, causan estados volitivos, que llevan a conductas objetivas.El individualismo jerarquiza al tener sobre el ser; en los valores está la clave de la identidad, de la esencia de la persona; el predominio del ser sobre el tener (3).Los nuevos cambios sociales (tecnología, modernización, automatización, globalización), han traído al mundo una cultura que se funda en el tener para ser, y no exclusivamente en el ser; entendido este como aquello que cualifica al hombre, que lo dota de valores en y por sí mismos.Tener, implica definitivamente una cultura de la competencia, en lo que se legitimiza como bueno la astucia, inteligencia, individualismo, la lucha por el poder adquisitivo, lo cual se contrapone con valores de todos los tiempos como: colaboración, solidaridad, la lucha por el bien común, el cuidado de las relaciones personales y con el ambiente, etc. Esta es la crisis de valores (4)."Valor es el carácter de las cosas, que consiste en ser más o menos apreciados o deseados por un sujeto, o más comúnmente por un grupo de sujetos determinados"(5).El valor tiene que ver con lo que es aprobado socialmente como positivo.Los valores humanos son imprescindibles por la armoniosidad de la vida.Una sociedad sin valores está en proceso de autodestrucción.Desde el punto de vista psicológico, el valor tiene dos dimensiones de expresión; una externa que se refiere a la asunción del valor como asignación determinada desde fuera, que se cumple, pero sin personalización; y una subjetivo – interna, que da cuentas de una apropiación individualizada, reflexionada de dicho valor.En este caso los sujetos que se mueven en esta dimensión, además de conocer la norma y comportarse congruentemente, "la hacen suya, la viven, la recrean, y la hacen crecer, convirtiéndose en principio axiomático de su vida"(6), en verdadero valor.La crisis, tal y como ocurre con la propia formación de los valores, no se da en individuos aislados, ni en la sociedad.Son las instituciones socializadoras las encargadas de formar valores; y a su interno se dan también los procesos de crisis.Las instituciones se quedan, en no pocas ocasiones rezagadas en relación con las demandas objetivas de la realidad; mientras que la conciencia individual cambia con mayor rapidez, y ello determina desestructuración en los sistemas de valores coherentes con el ideal del hombre como verdadero ser humano (4).Lo social se objetiviza en los diferentes espacios socializadores, donde la familia y la escuela ocupan un lugar primordial.La formación de valores es un problema actual en el mundo, donde la crisis económica y política desembocan en guerra e inestabilidad vital y espiritual; su reflexión y análisis, así como las vías a seguir para lograr un hombre que no tenga más opción que la de actuar éticamente, no sólo es objeto de pedagogos, sociólogos, psicólogos y filósofos; sino de políticos y economistas; todos bajo un mismo objetivo: lograr una sociedad que no sólo se distinga por el desarrollo alcanzado en la producción, sino por el desarrollo de valores espirituales, lo que favorecería a la humanización plena de todos los procesos sociales y el perfeccionamiento humano (7).¿Cuál es el origen de la crisis de valores?En los diferentes sistemas sociales aparece cierto desfasaje, lógico y cultural entre el sistema de valores institucionalizados, y los valores asumidos por la sociedad; pero al aumentar notablemente la aceleración de la dinámica social en períodos de cambios abruptos, este desfasaje sobrepasa sus límites normales, generando cambios bruscos en los sistemas subjetivos de valores, provocando la aparición de la crisis (7).SÍNTOMAS QUE DEMUESTRAN UNA SITUACIÓN DE CRISIS DE VALORES• Perplejidad e inseguridad de los sujetos acerca de cuál es el verdadero sistema de valores.• Surgimiento de la pregunta ¿Qué consideras valioso y qué antivalioso?• Sentimiento de pérdida de validez de aquello que se consideraba valioso.• Cambio de lugar de los valores en el sistema jerárquico subjetivo.• Se otorga mayor prioridad a valores tradicionalmente más bajos y viceversa.Se entiende que la crisis actual está asociada a diversos factores que provocan lo que conocemos como crisis de valores, y el sector de la Salud no escapa ante esta emergencia social.Este trabajo se fundamenta en la necesidad emergente de reflexionar sobre la actual crisis de valores que se manifiesta de diferentes formas en el contexto cubano actual; y en la necesidad de cambiar ciertos patrones de conducta que conforman los valores morales que debe caracterizar al cubano, pese a la desfavorable situación económica internacional y la influencia negativa del neoliberalismo.Hacer una valoración crítica sobre el origen y la actual crisis de valores en la sociedad cubana actual.1 – Identificar los aspectos relacionados con la crisis de valores en nuestro medio social.2 – Señalar el papel de la escuela y la familia en la formación de valores3 – Describir las causas que provocan el debilitamiento de los valores.4 – Definir cuáles son los valores que son necesarios potenciar en el contexto cubano actual para aliviar o salir de esta crisis social.5 – Señalar de forma general los principales elementos que caracterizan el deterioro de los valores en el sector de la Salud.Muchas son las preocupaciones que acompañan al mundo actual de modo general; se habla de crisis de identidad, de fe y de epistemología.De identidad por la ausencia de un sentido claro de pertenencia y por la carencia de proyectos comunes unificados; de fe por la incapacidad de creer en algo, por la imposibilidad de cambio y la falta de confianza en el futuro; y de epistemología por la supremacía del conocimiento y la razón, que se expresa en una racionalidad instrumental – administrativa – gerencial, capaz de aplastar lo afectivo y sentimental.Es necesario resaltar tres aspectos relacionados (7):1 – Cada objeto, fenómeno o suceso, conducta, idea o concepción, cada resultado de la actividad humana desempeña una determinada función en la sociedad, favorece y obstaculiza el desarrollo progresivo de ésta y adquiere una u otra significación social y en tal sentido, es un valor o un antivalor; un valor positivo o un valor negativo.Este sistema es dinámico, cambiante, dependiente de las condiciones históricas – concretas y estructuradas de manera jerárquica.2 – La significación social es reflejada en la conciencia individual o colectiva.Cada sujeto social, conforma su propio sistema subjetivo de valores, cumpliendo una función reguladora interna de la actividad humana.3 – La sociedad debe siempre organizarse y funcionar en la órbita de un sistema de valores instituidos y reconocidos oficialmente (ideología oficial, normas jurídicas, derecho a la educación formal, etc).La educación en valores, debe asumir los retos de la actualidad y hacerle frente con todas las herramientas posibles a la crisis de valores, puesto que es también un problema pedagógico, y los profesores universitarios debemos estar preparados para ello.En Cuba se lleva a cabo un trabajo intenso contra esta crisis existente (7).No cabe dudas de que a medida que la economía se hace más heterogénea, la escala de valores de los grupos sociales se diversifica y se hace necesario una nueva especie de alfabetización ética, patriótica y política, no sólo para enfrentar corrientes mundiales de las que no podemos sustraernos, sino además porque de lo que se trata es de ganar en intimidades, en sensibilidad humana, en conciencia.Estos factores asociados a la educación en general y a los valores en particular, tienen la intención de avalar la posición asumida de que son varios los elementos que confluyen y se relacionan con la crisis de valores; pero además del factor educativo., y hay otros que tienen que ver con los más diversos fenómenos sociales (7).El presente neoliberal ha disminuido los gastos públicos destinados a la educación y ha incrementado la explotación laboral infantil, a lo que se une un rápido proceso de privatización de la enseñanza, en la mayoría de los países de América (7).Como manifestaciones del proceso neoliberal, hay una marcada desigualdad en las posibilidades económicas de los estudiantes, que da como resultado la formación de una personalidad poco solidaria, no cooperativa y resentida, que genera, no pocas veces, violencia, drogadicción y ruptura con los valores tradicionales; situación que se ve principalmente en los países tercermundistas que se rigen por una sociedad capitalistaEn medio de tan compleja realidad, se ha demostrado que en Cuba es diferente; es un país con hechos que indican, de modo ineludible, el florecimiento de una subjetividad social, marcada por un mayor humanismo y solidaridad, evidenciado en la existencia de profesionales, cuyo éxito y realización, no se articula necesariamente, con el lucro o bienestar material, sino con la prestación de un servicio y posibilidad de sentirse útiles (7).A pesar de ello, en nuestro país, especialmente en los jóvenes, el descalabro de la economía mundial, del cual Cuba no escapa; provoca acciones negativas, haciendo que compren y vendan, participen en el mercado negro, busquen otras alternativas de ingresos y acudan a medios que no se corresponden con los sistemas de valores que demanda la sociedad actual (7).Las diversas realidades y los distintos sucesos de la vida humana presentan un rango y un valor diferentes.El descubrimiento de tal diferencia nos permite jerarquizar los diversos valores, ordenarlos de acuerdo a su importancia y conceder así a nuestra vida su plenitud de sentido (8).Orientamos la vida hacia ideales muy distintos, incluso opuestos, y esta orientación decide todo el sentido de nuestra existencia, nuestros deseos, proyectos, actitudes, realizaciones.Todo depende del ideal que asumamos como propio, y es vital que nos ocupemos en serio de esta cuestión, porque la elección del ideal es decisiva y no podemos realizarlo de forma arbitraria.Descubrir valores supone un poder de penetración que es un timbre de gloria para el hombre (8).Las actitudes son consecuencia de nuestras convicciones o creencias más firmes y razonables de que algo vale y da sentido y contenido a nuestras vidas; se califican como algo adquirido, fruto de la historia del sujeto y su componente es, básicamente intelectual y afectivo, casi en idéntica proporción: al dictamen de la razón, sigue la voluntad.Sembrar actitudes es promover la virtud en los individuos, lo que equivale a educarlos moralmente.Conceder primacía a un valor sobre otro implica un sacrificio; pero éste se realiza en aras de la fidelidad a lo relevante.En cambio, si se siente pesar por la existencia de valores que nos superan y que no somos capaces de asumir, estamos promoviendo la subversión de valores.El que procede de esta forma, está alterando la escala de valores, lo que provoca la canalización de la vida humana y la indiferencia ante aquello que se impone por sí mismo.Esta indiferencia se traduce en incoherencia en los temas determinantes de la vida, porque la coherencia en el pensar y actuar indica una correcta ordenación, la cual pende de los más altos valores que son los que otorgan unidad y eficiencia al pensar y el actuar humanos (8).El que no responda a los valores es un irresponsable; pues lo valioso sólo puede ser asumido en la vida por quien cumple determinadas exigencias, que en el fondo implican una actitud de generosidad.La formación de valores éticos se logra mediante una presentación incesante y una encarnación clara de los mismos, que permitan el ejercicio de una libertad lúcida y una opción emocional por lo verdaderamente valioso.El individualismo actual incentiva la competencia, la lucha por ocupar puestos laborales ventajosos, prebendas, espacio vital en instituciones o asociaciones.Cada hombre es el competidor del otro contra el cuál vale todo mecanismo de defensa o ataque.La postmodernidad disfraza este darwinismo social con filosofía oriental, tecnologías de punta, y escribiendo la historia de la humanidad en Internet.Asistimos a la metamorfosis de un esquema de persona rico en individualidad y pleno a través de su capacidad de relación, tanto interpersonal como ambiental, en un individuo aislado en sí mismo, consagrado a la obtención de bienestar y placer, que vuelve la cabeza ante el dolor humano, la fealdad, la necesidad, la vejez, y todo aquello que lo separa de lo que él entiende por felicidad.La persona humana, con toda su riqueza, transformada en una individualidad alienada, absolutista, individualista, antepuesto a la universalidad y comunión social (3).La sociedad postmoderna encuentra en el neoliberalismo económico su expresión sociopolítica, no abiertamente reconocida, pero sus efectos sobre el ser humano alcanzan a todas las sociedades actuales, dañando por igual a aquellas no necesariamente incluidas en este patrón, pues en ocasiones los medios favorecen una propagación descontextualizada de estas actitudes, presentándolas como " buenas", " maduras", " racionales", y " civilizadas" (3).El individualismo empobrece a la sociedad porque reduce las posibilidades de encuentro entre las personas que la componen; aborta los ámbitos relacionados, cargados de creatividad y fragmenta a dicha sociedad entre sí (3).Debemos preguntarnos si somos inmunes al individualismo y sus manifestaciones; si somos proclives a considerar útil y bueno cuanto nos beneficie materialmente, o nos divierta, en detrimento de la persona, que es fin en sí misma y no un medio (3).El ámbito humano en que más verdad y permanencia se lleva a cabo las relaciones interpersonales es la familia, que constituye una institución natural, anterior a todas las demás, y célula vital de la sociedad.Cada miembro de ella tiene la responsabilidad de construirla día a día, y el derecho a recibir de ella la ayuda necesaria en el orden espiritual, moral, cultural y económico, sobre cuyas bases se cultivan los más elementales valores, que lo hacen un hombre de bien.El trabajo tiene un gran valor para la realización de una persona, pues en él se ejercitan plenamente múltiples capacidades humanas, y es la clave esencial de toda la cuestión social.La persona se ennoblece con el trabajo y, al mismo tiempo ennoblece la labor que realiza.El trabajo está en función del hombre; de ello se deduce que todos los trabajos son nobles, porque el primer fundamento de su valor, es el propio hombre que lo realiza.Los valores tienen cierto carácter objetivo, pero también deben descubrirse mediante una aprehensión subjetiva y sin tener relación con objetos reales directamente.Los valores útiles influyen en el desempeño de la ciencia económica; los valores estéticos sobre el desarrollo de la cultura, y los vitales sobre la vida y su calidad (9).Si se busca una objetividad temporal y absoluta del valor, se pierde el rico aporte de la historia a la cultura social; pero tampoco el valor puede relativizarse, aunque sí hay que tener en cuenta la relación del hombre con los valores dentro de un ámbito social y cultural determinados (3).A cada hombre se le brindan los valores de forma incanjeable, único, pero sin primacía ni exclusividad, sino con la voluntad de compartir, puesto que la consecuencia más importante desde el punto de vista social de la posesión de un valor es la voluntad, necesidad y capacidad de compartirlo.El hombre vive sus valores de forma implícita, aprehendida; los eleva en sus actos vitales, prácticos, más por afectividad que por el propio raciocinio de la convicción; porque las siente como esencia para su guía dentro del camino que ha escogido.La carga afectiva de la familia es el principal crisol de los valores (3).En la actualidad se habla de crisis en la familia referidas a cambios en el modelo tradicional de vivir y hacer familia.La modernidad ha puesto en crisis el modelo patriarcal de familia, que por muchos años perduró.La familia antaño era comprendida como unión legal entre un hombre y una mujer, que lo hacen en un proyecto para toda la vida, con el objetivo de procrear, educar a los hijos, y satisfacer necesidades humanas de unión y compañía (4).Lo común era entonces una familia de constitución biparental, nuclear, instituida bajo el mandato del hombre, que participaba de los espacios públicos, para satisfacer las necesidades económicas de la prole, y donde la madre se limitaba al espacio hogareño, quedando su función reducida a la crianza y educación de los hijos.El panorama actual es otro, completamente distinto.La unión es ahora legal o no; puede ser para siempre, pero los divorcios son más frecuentes; los miembros de la unión no siempre son heterosexuales, y la unión no es sólo para procrear.Las familias tienen estructuras diversas; ocurre el fenómeno del hogar monoparental, con jefatura femenina.La mujer defiende sus derechos, la familia crece en cuanto a miembros, y el momento del ciclo vital en que ocurrirá el desmembramiento o la construcción, ahora ya no siempre se produce (10).Cabe entonces preguntarse no sólo si la institución familiar tiene que ver con la formación de valores, lo cual es obvio; o si la crisis de valores implica a la institución familiar; sino también si la crisis y redefinición del espacio familiar determinan en alguna medida la crisis de valores.La familia cubana cambió por factores como: la incorporación de la mujer al trabajo; el desarrollo científico, que posibilitó la producción de métodos anticonceptivos; la eliminación progresiva de los sostenedores externos del matrimonio, como la dependencia económica, prescripciones religiosas y morales, etc; la revolución sexual; el movimiento feminista y su batalla contra la autoridad patriarcal; el individualismo presente en algunas sociedades; el conflicto con que se vive lo asignado a roles (padre – madre; hombre – mujer).Antes no había conflictos, en todo caso, resignación; la redefinición de términos, como la autoridad y la obediencia.Pero no hay dudas de que esta nueva comprensión de familia pone en crisis, determinados valores que el modelo anterior defendía, y hasta de alguna manera, con su estructura los garantizaba(4).La familia tradicional se sustentaba en el poder omnipotente e incuestionable del padre, y con tan sólo una mirada el hijo sabía qué podía hacer o no. En la actualidad, las relaciones con los hijos se vuelven más flexibles, y ello determina que el hijo cuestione la autoridad; que no la asuma sin una crítica reflexiva de ella.A esto se suma, que ya la madre no está todo el tiempo con los hijos; ha salido también a los espacios públicos, y las posibilidades reales de educación efectiva, en relación con el tiempo de que se dispone para ello, disminuyen(4).Hoy un joven que vive en una familia extensa, multigeneracional, no tiene modelos que asumir; pues el padre le responsabiliza con una función, pero el abuelo la ejecuta en su lugar.La madre sanciona por falta de compromiso, y la abuela luego libera del castigo y lo justifica.La inconsistencia genera inseguridad y falta de compromiso (4).En cuanto al amor como valor universal; podemos señalar, que anteriormente el matrimonio tenía sostenedores externos, ya señalados, y al perderse los mismos, la tasa de divorcialidad aumenta, lo cual es una expresión de desarrollo, y no un elemento negativo; lo que ocurre es que la contemporaneidad nos ha sorprendido, sin tener las herramientas para vivir en pareja, y resulta que tan sólo por una simple discusión se plantea la separación o el divorcio.El placer individual se impone a la necesidad del proyecto común; la búsqueda solidaria de satisfacción común, el deseo de compartir, van cediendo espacio a sentimientos que ponen al YO, en un lugar muy distante del NOSOTROS; y aunque los padres expresen otra cosa, el modelo que ve el niño o el joven, es éste, y luego lo reproduce en sus relaciones interpersonales (4).Con respecto a la crisis económica del país; implicó por parte de la familia cubana la búsqueda de vías para el mantenimiento vital, lo que hiperbolizó la función económica sobre la afectiva, la educativa y otras.Los padres dedican ahora más tiempo a obtener remuneración, que a compartir en el hogar; y el mensaje que llega al niño es el de la producción de riquezas materiales.Se instituye una ética del tener(4).Vale aclarar que no se trata de comparar dos etapas, y defender la superioridad de una sobre otra: Es absurdo negar el desarrollo.La inteligencia y lucha por el respeto a los espacios individuales son también valores legítimos; además no se puede asegurar que los valores tradicionales se vivenciaron por personas de un modo verdaderamente interiorizado.Mirando la crisis de valores desde la institución educativa, hay que señalar, que en la escuela coexisten profesores y alumnos; incluso por más espacio de tiempo que el que se comparte con la familia en el hogar; y esto se comporta así al menos hasta los once años de vida; de modo que en este espacio se producen aprendizajes de vida; se construyen formas de ser y hacer; valores que marcarán al ser humano por el resto de su vida (4).La escuela tiene como misión social, además de educar por medio del conocimiento; desarrollar plenamente la personalidad, lo cual incluye desarrollo de capacidades, habilidades, sentimientos y valores en las nuevas generaciones (4).Con el triunfo revolucionario de enero de 1959, se produce la "Primera Revolución Educacional", donde el país quedaba libre de analfabetismo, elevándose de forma importante el nivel cultural de la población.En los años "80" se produce una explosión de matrícula, por el crecimiento poblacional; a raíz del desarrollo económico y social, que se iba alcanzando; y esto determinó una "Segunda Revolución Educacional", creándose el Destacamento de maestros emergentes "Manuel Ascunse"; formado por jóvenes con las aulas copadas de estudiantes; garantizándose con ello que ningún niño quedara sin escuela, ni educación hasta los estudios secundarios.Sin embargo, ya desde este momento comenzaron a cometerse errores, dados por la misma situación expuesta; tales como:• La escuela hizo énfasis en la institución más que en la educación integral.• Los programas de estudios muy exigentes, con una óptima formación docente; pero poca vinculación a la práctica, por lo que la formación humana tenía menos espacios.• El proceso de enseñanza – aprendizaje era muy directivo; pues resultaba difícil cuestionar al maestro, disentir, pensar diferente.Sin embargo en la mayoría de los casos, se proporcionaba un aprendizaje irreflexivo y memorístico.• La explosión de matrícula hacía imposible la atención a la diversidad; esa atención individualizada de la que tanto se habla hoy, y que tan importante resulta.Estos factores, que ya se comportaban así, sumados a la crisis económica que se produce a los inicios de los años "90", determinan el deterioro de valores importantes, como la solidaridad, responsabilidad, sensibilidad, creatividad, autodeterminación, etc (4).Estaba aconteciendo entonces una crisis, pues la escuela no pudo atemperarse a tiempo a las nuevas circunstancias.La familia priorizó la función económica, y la escuela no fue capaz de lograr un nexo entre ambas instancias socializadoras (4).La alternativa entonces, fue agregar asignaturas como A debate"; "Formación e valores"; que no llegaron a lo vivencial para dar solución al problema.Se cayó, como dijera Vitier, en consignas abstractas y complementos mecánicos, cuando hacía falta el lenguaje de las discusiones abiertas.La idea era producir comprensiones, más que dar orientaciones (4).CAUSAS QUE PROVOCARON EL DEBILITAMIENTO DE LOS VALORES EN LA ESFERA EDUCATIVA.1 – Enseñanza formal: No relacionada con las prácticas concretas de la vida real.Déficits en los procedimental; la escuela carecía de herramientas prácticas para aplicar la teoría.2 – Tecnocratización: Énfasis en lo instructivo.La educación en la formación de valores, escasa y esquemática.3 – Paternalismo: Tuvo doble manifestación.Por un lado, sobreprotección a los jóvenes a través de recreación, bienestar material, etc; y por otro lado se reduce su autonomía e iniciativa, quedando dañado valores como la autonomía, autoestima, capacidad crítica, creatividad, etc. Martí dijo que " la única ley de la autoridad, es el amor"; y con esto no se fue consecuente.4 – Homogenización: Debilidades serias en el tratamiento individual de los estudiantes; sin tener presente la procedencia social, llevando consigo la pérdida de la identidad individual como valor; al deterioro de la autoestima, rompiendo la reflexividad, la creatividad y la autenticidad en la construcción personal de los valores.5 – Enfoques conductuales en la comprensión del sujeto psicológico que aparece: La enseñanza centrada en los últimos resultados del alumno, más que en el proceso cualitativo; la enseñanza a través del castigo, y la práctica de una moral unívoca, incuestionable, irreflexiva y competitiva.Si el alumno es "bruto" e "intranquilo", pues llevará el signo de " la tortuga"; y si es "bueno" e inteligente", entonces el de "la liebre".6 – Falta de comprensión de las exigencias prácticas de la vida cotidiana: Defensa de la igualdad de forma enfermiza; cuando lo importante es equidad; pues la realidad muestra de manera constante, que somos diferentes.Esto produce perplejidad, inseguridad, y posibilita que lo poco valioso se manifieste; dando paso a una doble moral.7 – Formación emergente de valores lejanos en su transmisión a lo vivencial: Se agregan asignaturas monótonas, formales, y difíciles de interiorizar.Transmisión fría y esquemática, no formación de conocimientos.Se imponía un desarrollo personal del docente, que muchas veces se contradecía con los mensajes de las asignaturas que pretendían formar valores.Todo lo anterior, agravado por la situación económica; puso en crisis valores esenciales, y produjo fenómenos que estaban lejos de lo pensado por nuestro proyecto social: el consumo de drogas; el jineterismo; la deserción escolar; la falta de interés por los estudios medios y superiores.Esto no sólo se manifestó en adultos, sino también en adolescentes y jóvenes.La cuestión ahora es redefinir valores; hacer ejercicio de la negación dialéctica.Hay que asimilar lo nuevo que es bueno, y traer a los escenarios actuales lo viejo que también es bueno; pero redimensionarlo, y contextualizarlo en la situación actual concreta (4).En la familia; el respeto del que se hablaba antes, necesariamente tiene que ser comprendido desde la perspectiva de las circunstancias contemporáneas.VALORES QUE SON NECESARIOS POTENCIAR EN EL CONTEXTO ACTUAL.• Respeto: No como normativa de cultura educativa; como sumisión ilimitada al poder patriarcal; sino como definición existencial de las relaciones humanas.Respeto al derecho ajeno, a las diferencias, a la individualidad y a la opinión y decisiones de los otros.• Honestidad: Como transparencia comunicativa, informativa, claridad de intenciones y motivos, disponibilidad a facilitar el encuentro con la verdad.• Sensibilidad: Desarrollar la capacidad de sentir y ponerse en el lugar del otro; comprensión empática.Son las bases de la solidaridad, la amistad y la colaboración.• Compromiso y responsabilidad: Comprometerse con el bienestar humano, con la potenciación de una vida más plena; lo que incluye el cuidado del medio ambiente y con la felicidad.• Autonomía y autoestima: Estos son valores nuevos y emergentes.No se puede dar lo que no se tiene.No puede haber compromisos con otro, si no se hace con uno mismo primero.No se puede amar y respetar a otros, si se violan los más legítimos derechos personales.Sólo aquel que decide por sí mismo, asume las implicaciones de sus decisiones (4).En el mejoramiento de las relaciones humanas, está la solución de la mayoría de estos problemas.El lugar real de la existencia del ser humano, son los vínculos; las relaciones personales: La relación socializa, hace crecer, promueve la espiritualidad humana; es una necesidad impostergable para la existencia y subsistencia del hombre.El respeto, el amor y la solidaridad, son valores que nacen en el marco de la relación.Nos referimos a una relación afectiva; la cotidianidad acorta tanto el tiempo, que se olvida la importancia de dar cariño, de ser afectuosos.Las funciones informativas y reguladoras de la comunicación, tienen que ceder espacio y conjugarse con la afectiva.Los valores se generan desde una profunda relación humana, desde los sentimientos más auténticos.En Cuba, la infraestructura social tiene creadas las condiciones para la existencia de redes de apoyo positivas, evidenciado en la relación familia y comunidad, etc. Se ha mantenido los nexos entre los parientes, y la familia sigue constituyendo para el cubano un valor muy fuerte.En la escuela se ha iniciado la "Tercera Revolución Educacional"; que tiene como principio, la atención individualizada y la formación, con énfasis en lo educativo, más que en lo instructivo.Partiendo de esta realidad actual; hay valores que son necesarios fomentar en la escuela:• Creatividad y capacidad de innovación.Es necesario aprender a ser; que significa:• Aprender a conocerse a sí mismos• Reconocer y comprender la propia identidad.Promover lo auténtico de la responsabilidad, de lo genuino de cada ser humano.• Aprender a aceptarse como el ser humano que es.• Aprender a tomar decisiones, a realizar elecciones conscientes.• Asumir la responsabilidad de los actos y resultados propios.• Aprender a enfrentar positivamente las situaciones de la vida; experiencias vividas.• Desarrollar la autocrítica y la coherencia.• Aprender a auto cuidarse y promover la salud integral.• Aprender a estimar, disfrutar y crear los valores positivos de la vida: la belleza, el amor, bondad, verdad, justicia, dignidad, felicidad, etc.• Cultivar la perseverancia, firmeza y la focalización de los objetivos trascendentales.Enseñar a que otros aprendan a ser, es posible únicamente desde las relaciones humanas; desde la comunicación.Ninguna transmisión fría y despersonalizada va a resolver el problema de la formación de valores.CRISIS DE VALORES EN EL SECTOR DE LA SALUD PÚBLICALa formación en valores y la ética en el entorno del Sector de la Salud tiene una vital importancia, debido fundamentalmente al carácter humano de la profesión, que involucra no sólo a profesionales, técnicos, personal de servicios administrativos, responsabilizados con procederes informativos, de atención médica, vinculadas con la salud pública en el orden social o ambiental, de dirección u otros aspectos constituyen una reflexión filosófica, objetiva y racional de la moral, los principios, los valores y la ética.La formación de recursos humanos en el campo de la salud mantiene las ideas rectoras de la Universidad cubana en cuanto a la formación de valores éticos y morales del profesional y la integración de la universidad con la sociedad a través de la vinculación del estudio con el trabajo en el pregrado, así como en sus principios y valores, y es por ello que se requiere de un proceso continuo de perfeccionamiento que permita modular esos cambios y que garantice que se incentiven y mantengan los valores compartidos por la sociedad cubana.De ahí la relevancia y el énfasis que se ha puesto en estos aspectos tanto en los programas académicos para la formación y educación a lo largo de la vida y en las estrategias de desarrollo en los diferentes sectores sociales que constituyen los escenarios de actuación.El reforzamiento y la creación de valores es un trabajo profundo que requiere tiempo y hay que acometerlo con sistematicidad y profundidad definiendo acciones que van desde el plan y contenido curricular, el personal docente, que incluye profesores, directivos y líderes formales e informales, y el contenido extracurricularContexto académico: Desde la planeación y diseño del currículo para la preparación y educación de los recursos humanos debe estar presente como idea rectora la formación en valores que desea y comparte el Sistema Nacional de Salud, que finalmente se traduce en el código de ética de la profesión o del cuadro de dirección como patrón de conducta de sus trabajadores.Estas ideas rectoras se materializan en el currículo docente, a través de sus objetivos y contenidos en todas las asignaturasContexto de Dirección institucional: Para que una institución se desarrolle exitosamente debe trabajar seriamente los valores que la tienen que caracterizar y para ello cuenta con el Plan de Desarrollo Estratégico basado en valores con su correspondiente plan de acción, como principal herramienta de dirección.El colectivo de trabajadores y/o estudiantes es el componente más importante en este proceso y hacia el cual se dirigen las acciones colectivas, ya que cada uno aporta sus valores individuales en el desempeño y asume y comparte los valores institucionales en función de todos.Nuestro sector de la Salud, es otro de los escenarios donde la crisis de valores se ha manifestado a través de los años, y contra la cual se toman todas las medidas posibles, en el intento de inculcar los valores que la profesión exige.Dicha crisis se ha manifestado, desde las aulas, donde se forman los nuevos médicos, enfermeras, técnicos, paramédicos, etc, hasta las propias instituciones de salud.Las expresiones verbales inadecuadas, la poca paciencia que a veces se muestra, la indolencia, el rechazo a la atención al anciano; la ineficaz utilización de los medios de diagnóstico, el sosolismo; el incumplimiento de la jornada laboral, la negligencia; etc, son algunos de los elementos que matizan el deterioro de los valores en el sector, y que urge resolver a corto plazo, pues en ello va implícito la prestación de un buen servicio, y la obtención de parámetros que reflejen la realidad de nuestro proceso revolucionario en cuanto a salud se refiere.Finalmente, es planteable, que para que exista una adecuada educación en valores, debe haber unidad entre lo cognitivo, lo afectivo – volitivo, lo ideológico y lo actitudinal; en las experiencias morales acumuladas, en las relaciones y la conducta de la propia vida cotidiana.El contenido de estos hechos, cobra significación especial a nivel de la esfera psicológica, donde la persona asume como algo necesario para encausar su forma de ser, sus sentimientos, actitudes y actuaciones de la vida cotidiana, en las relaciones con todos los que nos rodean, transformándose a poco, internamente, en valores aceptados que se incorporan a un proceso de individualización, y que se manifiestan, finalmente, por medio de las cualidades morales personales (7).Cuba es una nación donde hay grandes redes de colaboración, donde las personas tienden a ser afectuosas y sobreimplicadas en los problemas de los otros; la escuela sigue siendo un espacio de gratificación para los estudiantes.Todos estos son factores a nuestro favor, que garantizan relaciones humanas proveedoras de valores positivos (4).1 – La crisis de valores en nuestra sociedad, está agravada por la situación económica internacional, y por la influencia negativa del patrón neoliberal.2 – La educación, la escuela, y la familia son la fuente de donde brotan los más elementales valores humanos, que hacen del hombre un ser comprometido con su realidad.3 – El individualismo empobrece a la sociedad, y la fragmenta.4 – Cuba, por su infraestructura, tiene creada las condiciones para fomentar e inculcar verdaderos valores a sus ciudadanos.5 – El sector de la Salud, es un escenario también, donde la crisis de valores actual se manifiesta de distintas maneras.6 – Para que exista una adecuada educación en valores, tiene que haber unidad entre el conocimiento, lo afectivo, lo ideológico y lo actitudinal; en las experiencias morales acumuladas, en las relaciones y la conducta de la propia vida cotidiana.1 – La lucha por rescatar los valores debe incluir a todos los ciudadanos comprometibles y dispuestos; pues la interacción de los elementos de la sociedad en su conjunto, brindará resultados sostenibles.2 – Brindar mayor nivel de información a los educandos, de cualquier enseñanza, y dar más participación a los jóvenes, adolescentes y niños en su propio desarrollo; así como enseñar a pensar y no a almacenar información; con la finalidad de fomentar la creatividad y la autonomía como valores positivos.3 – Potenciar el papel de productor por encima del de consumidor entre los jóvenes, y enseñar a ser y a convivir, más que desarrollar habilidades técnicas; esto permitiría que las personas se entiendan a sí mismas y a la totalidad social.4 – Estimular el estudio de la crisis de valores en la sociedad cubana actual, así como las vías de transmisión de los verdaderos valores éticos, en medio de la crisis económica internacional, y de las consecuencias del neoliberalismo; con el objetivo de formar una sociedad sobre la base de la solidaridad, el amor, la entrega y la justicia social para el bien de todos.4 – Morales Sánchez M; Blanco Colunga CJ; del Prado Mrales M. Una mirada a la crisis de valores en la actualidad cubana, desde la familia y la escuela, como agentes socializadores.Los valores y el desarrollo espiritual.Reflexiones desde la vida cotidiana.6 – Calviño M. Temor de Psicología y Marxismo.7 – Rosario Rivero Y. La educación en valores vs crisis de valores; una parada obligatoria para la reflexión.8 – García Morente M. Lecciones preliminares de Filosofía.Cap XXIV en: Ontología de valores.Fundamentos básicos para su estudio e intervención.OTROS ARTÏCULOS CONSULTADOS DE CONSENSO• Calviño M. Temor de Psicología y Marxismo."La formación de valores en la Cuba de los años.Enfoque social en: Colectivo de autores, La Formación de valores en las nuevas generaciones.• García Ruiz J; Colunga S. Implicaciones de los cuatro pilares de la educación (inédito), en formato digital.• Conferencia de Prensa de Bilbao, con motivo de la conmemoración del "Día Internacional del Niño con Cáncer".• Chiu NavarroV; Colás Costa M; Alonso Pardo ME; Cassio Figueroa N. Algunas reflexiones de la Bioética en las Ciencias Médicas.Formación en valores y ética en el trabajo de salud.
En nuestro país se señala que la mortalidad por cáncer de colon se ha incrementado durante la década del noventa e inicios del presente siglo.Muchos de los cánceres gastrointestinales son diagnosticados en estadíos avanzados, es por eso que en muchas partes del mundo se han propuesto métodos efectivos para el monitoreo sistemático de estas lesiones que incluyen la búsqueda de lesiones tempranas.Cromoendoscopia y NBI en el diagnóstico de lesiones planas del colon.Máster en Ciencias en Enfermedades Infecciosas.En nuestro país se señala que la mortalidad por cáncer de colon se ha incrementado durante la década del noventa e inicios del presente siglo (1).Muchos de los cánceres gastrointestinales son diagnosticados en estadíos avanzados, es por eso que en muchas partes del mundo se han propuesto métodos efectivos para el monitoreo sistemático de estas lesiones que incluyen la búsqueda de lesiones tempranas (2).Las lesiones de tipo avanzado son de fácil identificación.Sin embargo suele resultar más complicado detectar las lesiones neoplásicas precoces (invasión máxima hasta capa submucosa), tanto en esófago, estómago y colon.Incluso siendo fácilmente detectables, su correcta interpretación no siempre es sencilla.Pueden pasar desapercibidas al ser muy pequeñas, planas o deprimidas (3,4).Se entiende por lesión plana, aquella que presenta un diámetro mayor a 1cm. cuya altura no supera el doble de la mucosa normal adyacente.Ellas fueron detectadas inicialmente en Japón (5).La clasificación endoscópica de Kudo, para las lesiones precoces del colon, ampliamente conocida, se basa en la arquitectura en la cual se disponen las glándulas sobre la superficie de una lesión.Tradicionalmente se conocen como Pit patterns o patrón de criptas.Dicha clasificación permite establecer si una lesión es hiperplásica, adenomatosa, cáncer superficial o cáncer invasor (6).En el mundo occidental, la secuencia de adenoma-cáncer, descrita por Morson ha sido la vía tradicional conocida en la progresión del cáncer colorrectal (CCR), con lo cual, el objetivo de la colonoscopia ha sido hasta hace poco, la búsqueda de lesiones exofíticas (7), lo cual ha cambiado en la actualidad.En Japón, la alta prevalencia de lesiones planas y deprimidas y su significado clínico-patológico, ha determinado que su búsqueda se haya expandido a los países occidentales, donde la prevalencia de las lesiones planas y deprimidas es variable (8, 9, 10, 11,12).La importancia de estas, radica en el hecho de que están asociadas con una mayor incidencia de displasia de alto grado y adenocarcinoma en comparación con las lesiones polipoideas de igual tamaño.Kudo y cols, han reportado de una serie de 14.000 neoplasias, en 2.3% de lesiones deprimidas detectadas, el 32.4% correspondían a carcinomas, y a su vez el 29.5% de estas lesiones deprimidas invadían la submucosa, en comparación con 2.1% de lesiones protruidas, factor decisivo para el manejo terapéutico de la lesión (13).Un estudio de la edición del 5 de marzo de la Journal of the American Medical Association informa que dichas lesiones estaban presentes en cerca del diez por ciento de las personas que se hicieron exploraciones para este, y que fue diez veces más probable que estas fueran cancerosas, en comparación con los pólipos."El cáncer colorrectal es común, se puede evitar y se puede prevenir mejor", señaló el Dr. Roy Soetikno, autor líder del estudio (10), Jefe de Gastroenterología de Veterans Affairs del sistema de atención de la salud de Palo Alto, California."No todos los cánceres de colon son iguales y los médicos han comenzado a buscar aquellos que no son tan obvios"(10).Soetikno aseguró que es como cuando se cruza la calle.Uno mira a la izquierda y a la derecha antes de pasar, pero "nunca se revisa cuidadosamente que no haya un bache.Este estudio está diciendo que los médicos necesitan revisarlo todo, hasta los baches, para hacer una mejor labor"(14).Dichas lesiones (planas o deprimidas) podrían pasar desapercibidas durante la colonoscopia, que representa actualmente la técnica más adecuada para el diagnóstico de lesiones neoplásicas, adenomas y cáncer colorrectal (CCR) (el estándar de oro, ya que permite un examen detallado así como la toma de biopsias e incluso tratamiento), debido a que, en el mundo occidental, la noción de las mismas es aun muy nueva.Por lo tanto, una búsqueda intencionada es esencial.La falla en la colonoscopia para la detección de este tipo de lesiones podría establecerse como multifactorial.Por un lado, una inadecuada preparación intestinal, donde la presencia de heces puede ocultar las lesiones de pequeño tamaño, podría ser una de las causas, así como el tiempo de retirada del endoscopio durante la prueba, que debe ser lo suficientemente largo como para evitar perder las mismas.Si consideramos la importancia de la detección de las lesiones planas y deprimidas a la hora de realizar un cribado de cáncer de colon y recto muchos factores determinan la posibilidad de detectarlas (comenzando con la ya mencionada buena preparación intestinal que permita ver la totalidad de la mucosa intestinal) y el uso de técnicas que ayuden a su detección como la cromoendoscopia (15,16).Esta es una técnica que consiste en la aplicación de tinciones sobre la mucosa digestiva para facilitar y mejorar la calidad del diagnóstico de las lesiones antes descritas además de; permitir la detección de pólipos no identificados con endoscopia convencional; clarificar el margen de los pólipos planos para permitir su resección completa; proporcionar el diagnóstico diferencial de los pólipos neoplásicos y no neoplásicos y facilitar la detección de lesiones neoplásicas en la enfermedad inflamatoria intestinal de larga evolución.La cromoendoscopia se considera imprescindible para el estudio y tratamiento de las neoplasias precoces de tipo plano.Los resultados de diversos estudios indican que la aplicación de índigo carmín en la mucosa colónica aumenta la detección de lesiones pequeñas y/o planas (15)Esta puede realizarse en el colon, sin o con endoscopios de magnificación (aunque combinada con equipos de magnificación muestra una elevada exactitud diagnóstica en el diagnóstico diferencial de los pólipos colónicos, y también permite evaluar la existencia de lesión residual tras la realización de mucosectomía).Se han descrito diversas aplicaciones en el diagnóstico y seguimiento de las lesiones (tanto del esófago, como del estómago y del colon) que mejorarían la conducta a seguir en pacientes afectados con entidades en los lugares señalados, lo que incrementa el arsenal diagnóstico para la práctica médica diaria en los salones de endoscopia.Las sustancias colorantes se clasifican sobre la base de su interacción con la mucosa gastrointestinal (9).• De absorción (vitales): Penetran en la célula por medio de difusión o absorción a través de la membrana celular.Colorantes: Azul de metileno, azul de toluidina, violeta genciana y lugol.• Reactivos: Interaccionan con determinadas sustancias de la célula, lo que produce cambios de color característicos.Colorantes: Rojo congo y rojo fenol.• De contraste: No son absorbibles, se depositan entre las elevaciones y depresiones de la mucosa, lo que produce un realce de su topografía.• De tatuaje: Se inyectan a nivel de la submucosa, lo que proporciona una marca permanente.El índigo carmín es el colorante de contraste que nos permite visualizar con detalle el epitelio intestinal.Se emplea principalmente a nivel del colon para diferenciar los pólipos no adenomatosos con una superficie similar a la mucosa normal de los pólipos adenomatosos compuestos por distintos surcos o pliegues que son realzados por el colorante y para clarificar el margen de lesiones (planas, deprimidas) que no se aprecian con la visión colonoscópica convencional.Constituye una prueba a tener en cuenta para el cribaje rutinario del cáncer colorrectal.Considerando lo expuesto anteriormente, la cromoendoscopia nos permitirá llegar al diagnóstico de lesiones pequeñas, de carácter inflamatorio y pre-neoplásicas, así como al seguimiento de diferentes enfermedades con potencialidad de transformarse en áreas de displasia; también permite establecer el tratamiento apropiado para cada lesión durante el mismo procedimiento(20).Hurlstone ha reportado en un estudio randomizado y controlado, que la realización de una cromoendoscopia pancolónica versus el uso de cromoendoscopia solamente en las lesiones sospechosas durante la colonoscopia convencional, aumenta la detección de pequeños y planos adenomas.Sin embargo, el uso de la pancromoendoscopia podría alargar considerablemente el tiempo de observación y por ende el de retirada del endoscopio, por lo menos, hasta tener un entrenamiento apropiado (21).Con los avances de la tecnología, el desarrollo de la cromoendoscopia virtual, ha beneficiado enormemente la técnica diagnostica.Una de las más recientes y con mayor potencial de aplicación práctica es el sistema "imagen de banda estrecha" o Narrow band imaging (NBI), que es un sistema de visualización endoscópica que se basa en la modificación del ancho de banda de la luz emitida.Esta particular forma de visualización es lo que algunos autores denominan "tinción electrónica".El NBI (Narrow band imaging o imagen de banda estrecha) consiste en la utilización de filtros que estrechan la longitud de onda de la luz emitida, permitiendo una visualización del patrón capilar de las lesiones colónicas y sus modificaciones arquitecturales, a diferencia de la cromoendoscopia de magnificación con Índigo carmín, donde lo que se observa son las criptas glandulares.Base Técnica del NBI (Narrow band imaging).Este sistema está incluido en un colonoscopio convencional, donde mediante la simple presión sobre un botón, se cambia del sistema óptico convencional al haz de luz con NBI, de modo que se podría realizar rápidamente.Machida y Sano han reportado que su uso es equivalente a la cromoendoscopia de magnificación para la diferenciación entre lesiones neoplásicas de no neoplásicas (22,23).Uraoka y cols. ha reportado en un estudio simple ciego en el cual se había realizado inicialmente una colonoscopia convencional seguida de otra utilizando el sistema NBI en el mismo paciente, la tasa de detección de adenomas había aumentado.Específicamente la tasa de detección de adenomas menores de 5mm del colon derecho había sido mayor (24).Levine y colaboradores pudieron detectar focos de criptas aberrantes (ACF por su sigla en inglés) mediante el Narrow band imaging (NBI).Los focos de criptas aberrantes representan el cambio detectable más temprano en la progresión a neoplasia (25).Sin embargo, Rex ha reportado que la tasa de detección de adenomas no mejora con el uso del sistema NBI en comparación con el colonoscopio convencional (26).Esta contradicción radica en la diferencia en cuanto a la utilización del sistema NBI en Japón respecto del mundo occidental.En Japón el Narrow band imaging (NBI) se utiliza con endoscopios con magnificación óptica mientras que en Estados Unidos y en la mayoría de los países occidentales, la magnificación es electrónica (27, 28,29).Cuando se asocia la magnificación de imagen y el NBI, aumenta considerablemente la posibilidad de reconocimiento de las alteraciones de la estructura vascular (30,31).Figura 2: Colonoscopia con empleo de NBI.Los recursos del Narrow band imaging (NBI) han sido de gran utilidad en la práctica clínica, en la evaluación de las alteraciones endoscópicas de las mucosas del esófago, estómago y colon (32).Figura 3: Lesión Plana de colon vista con empleo de NBI (Narrow band imaging).En resumen, los resultados con la utilización de estas técnicas son prometedores, fundamentalmente en la detección de lesiones planas y deprimidas, aunque existen muchos factores a tener en cuenta en el momento de realizar una colonoscopia si el objetivo es determinar que la misma sea de alta resolución, tanto con fines diagnósticos como terapéuticos.Esto es especialmente importante a la hora de establecer programas de cribado de cáncer colorrectal (CCR).En nuestro país contamos actualmente con esta novedosa técnica y estamos realizando estudios que nos permitan tener una experiencia propia con su aplicación.Torres R Ma, Grau M A. Impacto del cáncer de colon en la morbilidad y la mortalidad de la población cubana.1979-2003. en Revisiones de Temas Estadísticos de Salud.Parra-Blanco A, Nicolaboradoresás D, Gimeno-García A, et al. Utilidad de la cromoendoscopía con índigo carmín en el diagnóstico diferencial de los pólipos colorrectales pequeños.
Entidad Hospital Pediátrico Docente Paquito González Cueto.La visión que se le ha dado a lo largo del siglo XX estaba relacionada con una condición o función que se considera deteriorada respecto del estándar general de un individuo o de su grupo.El término, de uso frecuente, se refiere al funcionamiento individual, incluyendo la discapacidad física, la discapacidad sensorial, la discapacidad cognitiva, la discapacidad intelectual, enfermedad mental o psicosocial, y varios tipos de enfermedad crónica.Por el contrario, la visión basada en los derechos humanos o modelos sociales introduce el estudio de la interacción entre una persona con discapacidad y su ambiente; principalmente el papel de una sociedad en definir, causar o mantener la discapacidad dentro de esa sociedad, incluyendo actitudes o unas normas de accesibilidad que favorecen a una mayoría en detrimento de una minoría.También se dice que una persona tiene una discapacidad si física o mentalmente tiene una función intelectual básica limitada respecto de la media o anulada por completo.El Día Internacional de las Personas con Discapacidad se celebra el 3 de diciembre en cada año.El 13 de diciembre de 2006, las Naciones Unidas acordaron formalmente la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, el primer tratado del sistema de derechos humanos del siglo XXI, para proteger y reforzar los derechos y la igualdad de oportunidades de las cerca 650 millones de personas con discapacidad que se estima hay a nivel mundial.Desde sus comienzos, las Naciones Unidas han tratado de mejorar la situación de las personas con discapacidad y hacer más fáciles sus vidas.El interés de las Naciones Unidas por el bienestar y los derechos de las personas con discapacidad tiene sus orígenes en sus principios fundacionales, que están basados en los derechos humanos, las libertades fundamentales y la igualdad de todos los seres humanos.Los países firmantes de la convención deberán adoptar nuevas leyes nacionales, y quitar viejas leyes, de modo que las personas con discapacidad, por ejemplo, tengan los mismos derechos a la educación, al empleo, y a la vida cultural.En 1976, las Naciones Unidas lanzaron su Año Internacional para las Personas con Discapacidad (1981), renombrado más adelante como el Año Internacional de las Personas con Discapacidad.Descubrir que un hijo ha nacido con una discapacidad, o asumir que un niño previamente sano ha adquirido una discapacidad a causa de una lesión o enfermedad puede ser el momento más traumático en la vida de un padre.La primera reacción de las personas es por lo general, sentirse conmocionadas.La noticia puede paralizarlas temporalmente, impidiéndoles accionar, o aún tomar decisiones racionales.En este difícil primer período siempre es acertado buscar el apoyo de profesionales y miembros de la familia con experiencia o de terceros en quienes los padres confíen, siempre manteniendo, éstos, el derecho de tomar la decisión final.Una vez recuperados de la conmoción producida por la situación, muchos padres sienten que sus expectativas se han desvanecido, que han fracasado como padres o que su familia se ha destruido.Puede surgir incertidumbre, culpa o celos.Los padres suelen hacerse cientos de preguntas que tienen algunas respuestas inmediatas, las cuáles pueden conducir a una visión desequilibrada y excesivamente desalentadora en cuanto a las oportunidades, el potencial, y la alegría que puede brindarles el hecho de criar a un niño discapacitado.Sin embargo, estas emociones son normales; forman parte de un proceso de "luto" por el que muchos padres de niños discapacitados atraviesan.Usted puede adaptarse más rápidamente a esta nueva situación obteniendo la información adecuada, compartiendo sus sentimientos abiertamente con las personas que lo rodean, buscando asesoramiento profesional, y, lo más importante, hablando abiertamente con todos los miembros de su familia inmediata.Con tiempo, amor y apoyo, cualquier emoción negativa que usted sienta puede ser substituida por sentimientos positivos que conduzcan a las acciones productivas que beneficiarán al niño.El factor más importante en el éxito de una familia es la motivación.Si un niño ve que sus padres lo alientan siempre, él se sentirá motivado para el éxito.Nunca conformarse con el fracaso será una de sus características, y su autoestima se elevará y mantendrá.Existe una amplia gama de discapacidades que pueden afectar a un niño, pero el hecho de poner constante énfasis en que siempre intente dar lo mejor de sí, reforzado por una atmósfera de calor y apoyo, ayudarán a todo niño discapacitado a triunfar ante el desafío que afronta.Inculcarle esta confianza le ayudará a tener fe en sí mismo y a trabajar en beneficio propio durante el transcurso de toda su vida.¿Desde dónde se abordan las cuestiones de la discapacidad?La discapacidad es sociológica, y parte de considerar las generalidades de la conducta de una persona en una estructura y en una cultura.Esos elementos tan generales son los mismos que pueden tomarse para mirar a una persona sin discapacidad, de modo que la primera cuestión es – y aunque parezca muy simple, es muy importante – que la persona con discapacidad es una persona.Es un individuo que se constituye dentro de una cultura.Tiene, claro, una especificidad, que remite a su discapacidad en este caso, pero también hay otras especificidades que traviesan a toda persona: ser niño, ser joven, ser anciano, hombre, mujer, indígena, inmigrante, ser lindo, ser feo...Estas condiciones se dan siempre combinadas.Entonces no es lo mismo hablar de una persona con discapacidad y adulto, que la misma persona siendo niño, o siendo pobre, o siendo muy pobre, con o sin familia, etc. Para el análisis hace falta contemplar toda esa dinámica que define finalmente al individuo histórico y concreto con el que se está trabajando.La discapacidad es un término genérico, abarcativo dentro del cual caben una cantidad de cuestiones, que incluye a un niño con secuelas de polio, a un niño con autismo, a un niño con síndrome de Down, a una persona con enanismo... en fin, se trata de una condición generalizada que al plasmarse en cada individuo y clasificarse por tipo, por antigüedad, por modo de adquisición, etc. muestra situaciones muy diferentes.Hablar de "niños con discapacidad", entonces, demanda especificar las diferencias entre un niño ciego que accede a una tecnología que amplía su mundo de interacciones y un niño con retraso mental severo, por ejemplo.Definiciones estandarizadas que ayudan a caracterizar esta diversidad.Todo individuo es social, único e irrepetible, necesita para actualizar sus potencialidades de una cultura, de unas herramientas que ofrece el medio (¿cómo se mueve uno socialmente, cómo se saluda, cómo se habla con otros, cómo se desplaza por la ciudad?).Y si bien debe entenderse que la discapacidad es un problema social, hablar de personas con discapacidad es remitir a la persona, al individuo único.Hay algo en las denominaciones que la ciencia antiguamente construía para nombrar a los discapacitados, que contrastan con las actuales, y que hoy son de muy mal gusto (idiota, imbécil, cretino, subnormal, etc.).La discapacidad no es la esencia de una persona.Existen algunas denominaciones actuales que seria oportuno poner bajo la lupa, como "capacidades diferentes" o "necesidades especiales", digamos por ahora que se trata de ciertos eufemismos de consecuencias insospechadas.La atención a las personas con discapacidad es, en principio, la misma atención que se debe a cualquier persona aunque, a partir de su especificidad, deban pensarse algunas intervenciones específicas.Un niño tiene derecho a la educación, es educable, y en el caso de un niño con una discapacidad lo que se debe hacer es, igual que con cualquier otro, defender ese derecho a ser educado en el ambiente que los padres o los adultos responsables elijan para ello.Si el niño tiene ciertas dificultades, por ejemplo, para hablar, para entender, para comunicarse o para trasladarse, entonces además de partir de su derecho universal se deberá contar con los elementos que le permiten cumplir sus objetivos más allá de sus dificultades.Una persona con parálisis cerebral o una persona que tiene amputados sus miembros inferiores, tienen dificultad para trasladarse a un baño, por ejemplo.Lo que necesita entonces es un baño adaptado.Pero su necesidad de ir al baño es la misma que la de cualquier persona.Se trata de personas que efectivamente tienen una capacidad diferente, pues no cualquiera puede pintar con la boca o el pié.Pero son, en definitiva, artistas talentosos que han desarrollado la habilidad de hacer estas producciones, y es en ese sentido que tienen capacidades diferentes, no porque les falten brazos.Si yo o cualquiera se entrenara en esa técnica, y si existen las condiciones artísticas necesarias, podría hacerlo también.Y justamente porque es un tema a tratar desde el estudio de las habilidades más que de las limitaciones es que la palabra es un eufemismo.Claro que una limitación puede incentivar el desarrollo de una habilidad, pero de allí a denominar a la dificultad "capacidad diferente"... es una manera de disfrazar situaciones, de no querer aceptar que cualquiera, incluso uno mismo, puede tener en cualquier etapa de su vida, una dificultad.Un niño con discapacidad, en principio, conserva su infancia como cualquiera.La condición de infancia es tan fuerte y tan importante que debe ser protegida más allá de las condiciones particulares que se crucen con este estado.La discapacidad es una nota que se está agregando a la condición de infancia, que está antes.Pero cuando hay una discapacidad, la infancia NO debe defenderse "más", sino "más específicamente", lo cual significa que los derechos del niño están antes.Para el caso de la integración escolar, por ejemplo, una escuela suficientemente inclusiva puede ser la escuela común, que puede y debe contemplar la discapacidad como una especificidad más, entre tantas otras que todo nene tiene.El discapacitado se mueve dentro de un amplio contexto que va desde la negación hasta la sobreprotección; contexto dentro del cual hay una gama muy compleja de sensaciones que incluye una serie de estigmatizaciones respecto de lo diferente.Consideremos que si se tratara de una sobreprotección universal, la desocupación entre los adultos y jóvenes con discapacidad no sería tan alta.Esto muestra, más que sobreprotección, indiferencia.Los niños con discapacidad son a su vez un grupo diverso.Hay heterogeneidad que surge del hecho de si nacieron con la discapacidad o la adquirieron, y también con el tipo de entorno familiar en el que se desarrollan.La atención al niño con discapacidad debe contemplar muy especialmente a la familia, que es una "familia con presencia de discapacidad", no porque sea una "familia discapacitada"Relación de la escuela con las familias de los alumnos, concebida como una "alianza".¿Cómo puede pensarse esta relación cuando el alumno es un niño con una discapacidad?Se escucha últimamente decir a psicólogos y otros profesionales que trabajan con la discapacidad que la institución escolar demanda, compete, interpela a las familias de los niños con discapacidad, de modo que parece presentarse la cuestión en el que la institución asume que el problema es de la familia.El proceso de integración sólo puede ser producto de un trabajo en equipo entre la escuela receptora, la escuela especial si se la necesita u otros apoyos si se requieren, niño y familia.Delegar todo a la familia conduce a problemas.Lo que esto muestra es que a veces se está sobre exigiendo a las familias, al pedírseles que resuelvan una cantidad de cosas que deberían resolverse en equipo.El maestro debe ser el garante de que se cumpla en cada sujeto-ciudadano el derecho a la educación.Percepción social de la DiscapacidadLas terminologías están asociadas a ideas y conceptos que representan valores culturalmente aceptados y la sociedad evoluciona sobre la percepción que se tenga de las Discapacidades.Ciertos organismos relacionados con la diversidad funcional han intentado acuñar nuevos términos, en busca de una nueva visión social de este colectivo, recientemente la Organización Mundial de la Salud (OMS), promocionó la Clasificación Internacional del Funcionamiento de la discapacidad y de la salud (CIF) Suiza, (2001), el siguiente esquema conceptual sustituyendo la anterior clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) de 1980.La evolución de la sociedad ha ido mejorando en los años 1980 y se han desarrollado modelos sociales de discapacidad que añaden nuevas apreciaciones al término.Por ejemplo, se distingue entre un discapacitado (cuya habilidad es objetivamente menor que la de la media) y una persona con capacidades distintas de las normales, que, aunque por ello solo no representa ninguna ventaja o inconveniente, a menudo es considerado un problema debido a la actitud de la sociedad o el hecho de que los estándares están basados en las características medias o normales.Así pues, en la sociedad actual se cuida mucho la adaptación del entorno a las personas con discapacidades para evitar su exclusión social.Lingüísticamente, en algunos ámbitos, términos como "discapacitados", "ciegos", "sordos", etc. pueden ser considerados despectivos, debido a que de esta manera se puede estar etiquetando a la persona.En dichos casos es preferible usar las formas "personas con discapacidad", "personas invidentes", "personas con sordera" o "personas con movilidad reducida".La Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) producidos por la Organización Mundial de la Salud, distingue entre las funciones del cuerpo (por ej.: fisiológico o psicológico, visión) y las estructuras del cuerpo (piezas anatómicas, el ojo y las estructuras relacionadas).La debilitación en estructura o la función corporal se define como participación de la anomalía, del defecto, de la pérdida o de la otra desviación significativa de ciertos estándares generalmente aceptados de la población, que pueden fluctuar en un cierto plazo.La actividad se define como la ejecución de una tarea o de una acción.El CIF enumera 9 amplios dominios del funcionamiento que puedan ser afectados:Vida de la comunidad, social y cívica.Existen dos modelos de ver la discapacidad en sí.El modelo social y el modelo médico.El enfoque social de la discapacidad considera la aplicación la "discapacidad" principalmente como problema social creado, y básicamente como cuestión de la integración completa de individuos en sociedad (la inclusión, como los derechos de la persona con discapacidad).En este enfoque de la discapacidad, es una no cualidad de un individuo, sino algo una colección compleja de las condiciones, muchas de las cuales son creadas por el ambiente social.Por lo tanto, en este enfoque, la gerencia del problema requiere la acción social, y así, es la responsabilidad colectiva de la sociedad en grande hacer las modificaciones ambientales necesarias para la participación completa de la persona con discapacidad en todas las áreas de la vida social.La mayor desigualdad se da en la desinformación de la discapacidad que tiene enfrente las personas sin discapacidad y el no saber cómo desenvolverse con la persona discapacitada, logrando un distanciamiento no querido.La sociedad debe eliminar las barreras para lograr la equidad de oportunidades entre personas con discapacidad y personas sin discapacidad.Para lograr esto, tenemos las tecnologías de apoyo.No ve a la discapacidad como un problema individual, sino considera que la discapacidad está dada por las limitaciones que puedan tener una persona y las muchas barreras que levanta la sociedad.Esto es lo que causa la desigualdad social con personas sin discapacidad.En el aspecto médico se ve a la discapacidad como una enfermedad, causando directamente una deficiencia, el trauma, o la otra condición de la salud que por lo tanto requiere la asistencia médica sostenida proporcionada bajo la forma de tratamiento individual por los profesionales.La discapacidad es un problema individual y significa que la persona es minusválida.Es "curación dirigida", o el ajuste y el cambio del comportamiento del individuo que conducirían a "casi curan" o curación eficaz.En el enfoque médico, la asistencia médica se ve como el punto principal, y en el nivel político, la respuesta principal es la de la política de modificación o Reforma de la salud.El enfoque con el cual la persona con discapacidad es tomada por la sociedad es muy importante.Existen los siguientes tipos de discapacidad: física, psíquica, sensorial e intelectual o mental.Cada uno de los tipos puede manifestarse en distintos grados de discapacidad, y una persona puede tener varios tipos de discapacidades al mismo tiempo, con lo cual encontramos un amplio abanico de personas con discapacidad.La diversidad funcional motora se puede definir como la disminución o ausencia de las funciones motoras o físicas (ausencia de una mano, pierna, pie, entre otros).Disminuyendo su desenvolvimiento normal diario.Las causas de la discapacidad física muchas veces están relacionadas a problemas durante la gestación, a la condición de prematuro del bebé o a dificultades en el momento del nacimiento.También pueden ser causadas por lesión medular en consecuencia de accidentes (zambullido o accidentes de tráfico, por ejemplo) o problemas del organismo (derrame, por ejemplo).La discapacidad sensorial corresponde a las personas con deficiencias visuales, a los sordos y a quienes presentan problemas en la comunicación y el lenguaje.Existen distintos grados de discapacidad sensorial, por ejemplo en el caso de la discapacidad auditiva (hipoacusia).Son patologías muy importantes de considerar dado que conllevan graves efectos psico-sociales.Producen problemas de comunicación del paciente con su entorno lo que lleva a una desconexión del medio y poca participación en eventos sociales.También son importantes factores de riesgo para producir o agravar cuadros de depresión.Un diagnóstico y tratamiento precoz son esenciales para evitar estas frecuentes complicaciones.La deficiencia auditiva (hipoacusia) puede ser adquirida cuando existe una predisposición genética (por ejemplo, la otosclerosis), cuando ocurre meningitis, ingestión de medicinas ototóxicas (que ocasionan daños a los nervios relacionados a la audición), exposición a sonidos impactantes o virosis.Otra causa de deficiencia congénita es la contaminación de la gestante a través de ciertas enfermedades, como rubéola, sarampión, sífilis, citomegalovirus y toxoplasmosis, además de la ingestión de medicamentos que dañan el nervio auditivo durante el embarazo, problemas de incompatibilidad sanguínea, o de infección bacteriana, meningitis, fiebre tifoidea, difteriaLa pérdida de la visión puede ocurrir debido a herimientos, traumatismos, perforaciones o vaciamiento en los ojos.Durante la gestación, enfermedades como rubéola, toxoplasmosis y sífilis, además del uso de substancias tóxicas, pueden ocasionar esta discapacidad en el niño.Se considera que una persona tiene discapacidad psíquica cuando presenta "trastornos en el comportamiento adaptativo, previsiblemente permanentes".La discapacidad psíquica puede ser provocada por diversos trastornos mentales, como la depresión mayor, la esquizofrenia, el trastorno bipolar; los trastornos de pánico, el trastorno esquizomorfo y el síndrome orgánico.También se produce por autismo.Si bien es cierto, el término Discapacidad Intelectual no ha sido definido como tal, en la actualidad el concepto más empleado es el que propone la AAMR (American Association on Mental Retardation) en su edición de 1992 "El retraso mental se refiere a limitaciones sustanciales en el funcionamiento intelectual.Se caracteriza por un funcionamiento intelectual inferior a la media, que coexiste junto a limitaciones en dos ó más de las siguientes áreas de habilidades de adaptación: comunicación, cuidado propio, vida en el hogar, habilidades sociales, uso de la comunidad, autodirección, salud y seguridad, contenidos escolares funcionales, ocio y trabajo.El retraso mental se ha de manifestar antes de los 18 años de edad".Factores genéticos, como en el caso del síndrome de Down, es decir trisomía del cromosoma 21.Errores congénitos del metabolismo, como la fenilcetonuria.Alteraciones del desarrollo embrionario, en las que se incluyen las lesiones prenatales.Problemas perinatales, relacionados con el momento del parto.Enfermedades infantiles, que pueden ir desde una infección grave a un traumatismo.Graves déficit ambientales, en los que no existen condiciones adecuadas para el desarrollo cognitivo, personal y social.La palabra eugenesia proviene del griego y significa eu (bien), genos (nacidos), por lo que quiere decir bien nacido.Las diferencias culturales son un aspecto que se debe tener en cuenta cuando hablemos de bioética, las cuales influyen en criterios como por ejemplo acerca de cuándo comienza la vida, en lo cual no ha existido un acuerdo universal.La eugenesia clásica, en la medida en que fue aplicada, se caracterizó por limitar los derechos reproductivos individuales en aras de la salud genética de las generaciones futuras.La eugenesia actual es sobre todo, una eugenesia con fines terapéuticos que es considerada, en general, aceptable en sus objetivos aunque discutible en sus métodos.Sin embargo, incluso en los casos de prácticas eugenésicas privadas, voluntarias y con finalidad terapéutica se pueden formular objeciones que hagan problemática su aceptación.Mientras la ciencia de la genética ha provisto cada vez más medios para poder identificar y entender ciertas características y enfermedades, dada la complejidad de la genética humana, la cultura y la psicología, no hay en este momento medio alguno para determinar qué rasgos serían definitivamente deseables o indeseables.Las prácticas eugenésicas no constituyen un todo que podamos aceptar o rechazar de forma global, sobre todo desde que su principal objetivo ha pasado a ser el tratamiento preventivo de las enfermedades hereditarias.Algunas formas de eugenesia terapéutica podrían formar parte legítimamente del esfuerzo por combatir las causas de sufrimiento humano y en este sentido integrarse en los programas de medicina predictiva que el desarrollo de la biomedicina está empezando a poner en práctica, aunque sus aplicaciones deben ser evaluadas con la mayor seriedad, para evitar posibles repercusiones negativas.La eugenesia actual se plantea como una cuestión privada de los individuos y de sus familias, como parte de su derecho a la reproducción.Cualquier intervención eugenésica se basa, al menos en teoría, en la decisión libre y voluntaria de las personas afectadas.Desde el punto de vista de la salud del conjunto de la población no hay duda de que los métodos preventivos tradicionales, como las vacunas, son más eficaces para combatir una enfermedad infecciosa que la intervención germinal.Y en este caso se traerían a consideración muchos métodos que han sido eficaces en la erradicación de enfermedades a nivel mundial que hacían parte de un problema de orden público.La viruela fue erradicada oficialmente del planeta gracias a la aplicación masiva de una vacuna que tuvo como origen estas prácticas de manipulación genética.La eugenesia con fines perfectivos no debería ser aceptada en ningún caso por ser intrínsecamente injusta y discriminatoria.Como afirmara Lionel Penrose, "es preferible vivir en una sociedad genéticamente imperfecta, la cual conserve principios humanitarios de vida, que en una cuyas bases tecnológicas sean dechado la perfección hereditaria"Solamente existen unas pocas anomalías genéticas en las que el feto puede recibir tratamiento adecuado.Para la mayoría de los fetos afectados, como es el caso de un niño con síndrome de Down, no existe actualmente una terapéutica intrauterina que sea eficaz.De ahí que algunos asesores genéticos y médicos lleguen a recomendar que se ponga fin al embarazo si se encuentra que el feto tiene trisomía 21.Por supuesto, el diagnóstico prenatal goza de muchas aplicaciones que son potencialmente beneficiosas, especialmente en los casos en los que se puede aplicar un tratamiento al feto afectado, o si se puede asesorar a los padres respecto a futuros riesgos de reproducción.Sin embargo, estos usos justificables no deberían verse empañados por el hecho de consentir que las técnicas de diagnóstico prenatal se estén convirtiendo en una práctica de ejercicio estricto de aborto selectivo.Cuando en un feto se ha diagnosticado la trisomía 21, es de la máxima importancia que se asesore a los padres de un modo apropiado.Los asesores genéticos han de facilitar a los padres información real de una manera imparcial a lo largo del proceso de asesoramiento.Nunca debe ser el profesional el que decida si la madre debe interrumpir el embarazo o continuar el embarazo, ya que es una decisión que sólo los padres pueden tomar.Los asesores deben adoptar una postura respetuosa y no coercitiva ante los puntos de vista de los padres.Es de la mayor importancia que los asesores y demás personal técnico se den cuenta de que un niño con síndrome de Down no es necesariamente una experiencia negativa para una familia y para la sociedad.En realidad, estas personas pueden ofrecer una influencia valiosa y humanizadora sobre la sociedad.Tanto los médicos como los demás profesionales implicados en el asesoramiento a los padres han de ser muy conscientes de los problemas éticos y de otro tipo relacionados con el diagnóstico prenatal.Han de valorar la dignidad de los seres humanos en cualquier etapa de su vida y darse cuenta de que toda vida humana es importante, porque el valor de un niño o niña está intrínsecamente enraizado en su misma humanidad y en su singularidad como ser humano.Un asesoramiento que sea compasivo y al mismo tiempo objetivo debe estar sólidamente fundamentado en estos valores.La Bioética (de bios, vida y ethos, ética) es el conjunto de reflexiones prácticas y concretas de tipo moral en relación con las ciencias humanas y jurídicas, surge en las décadas de los años 60 como resultado de la revolución científico técnica y de las profundas transformaciones sociales de esos años, caracterizada por el fin del colonialismo, la reivindicación de los derechos de los negros, de la mujer, de los jóvenes, de los enfermos, etc, lo que trajo como consecuencia una crisis en las concepciones éticas y morales clásicas.Es precisamente este término un problema que despierta gran interés entre los especialistas que tienen que ver con la salud, que ha demostrado ser capaz de adentrarse en forma general y profunda en aspectos relativos a la conducta de los seres humanos ante la naturaleza y la vida.El desarrollo de la cirugía cardiaca, la terapia intensiva, la quimioterapia, la trasplantó logia, la biotecnología, la ingeniería genética y la biología molecular entre otras técnicas muy novedosas, impactaron leyes y procesos naturales considerados como inviolables y produjeron una explosión de problemas éticos y morales, el hombre se enfrentaba por primera vez a situaciones nuevas.En la bioética se incorpora los derechos del enfermo, rescatando el humanismo perdido de Hipócrates cuando el enfermo era considerado un infermus, individuo falto de firmeza, un minusválido físico, psíquico y moral, necesitado de ayuda e incapaz de tomar decisiones autónomas pues había dejado de seguir o imitar a la naturaleza.Se entiende por autonomía un principio básico de la ética médica contemporánea, su objetivo es que los pacientes competentes decidan por su propia salud, estos principios no son homogéneos pues los médicos hacen suyos el sistema de valores y normas imperantes en la sociedad donde se desenvuelven y ejercen su profesión.La competencia está muy ligada al principio de autonomía ya que solo los pacientes competentes tienen derecho a decidir los aspectos de su asistencia sanitaria tanto las consecuencias posibles de su decisión como las alternativas existentes.La beneficencia considerada como otro principio básico de la ética médica se considera como el deber de evitar el daño y promover el bienestar de los demás, aplicar un viejo aforismo "lo primero, no hacer daño".El cambio que se produjo en la relación médico enfermo fue la causa del consentimiento informado, otro principio de la bioética en el que el paciente acudía al médico en demanda de sus servicios y el médico sin dar razones aplicaba el proceder terapéutico que consideraba más adecuado según sus conocimientos, el médico era el único capacitado y con poder absoluto de decisión.Consentimiento significa acción y efecto de consentir, autorizar, permitir, conceder, existencia de voluntad a fin entre dos partes o mejor aún acuerdo entre dos voluntades.Este consentimiento informado necesario para cualquier tipo de intervención médica será más necesario cuanto menos urgente y más experimental sea la intervención y tanto más aconsejable cuanto mayor sea los riesgos de la intervención y más dudosa sea la proporción entre riesgos y beneficios.Debemos destacar que el consentimiento informado no libera al médico de su responsabilidad por una intervención negligente, imprudente o realizada con impericia, solo lo liberará cuando ante la materialización de un riesgo propio de un intervención el paciente o su familia reprochen no haber sido informados adecuadamente o de habérsele comunicado la existencia de otras alternativas que le hubiera permitido optar.En el caso de la discapacidad (de cualquier etiología, ya sea física o psíquica) el médico y el Defectólogo deben de estar bien identificados con:- Conocer la discapacidad a la cual se enfrenta.- Tiempo de evolución y aparición.- Factores de riesgo o causa directa asociada a dicha discapacidad.- Antecedentes familiares, con la evolución y evaluación del medio en el cual se desarrolla.- Secuelas y/o medidas de rehabilitación.Con todo esto, ambos especialistas pueden interactuar tanto con el sujeto como con la familia, sin herir susceptibilidades e idiosincrasias de ellos.Es importante la relación médico-defectólogo-paciente-familia para vencer las defensas levantadas de manera inconsciente por el paciente.En relación con la autonomía del sujeto parece no tenerse en cuenta algunos aspectos psicológicos para llegar a conclusiones simplistas sobre qué se espera de ellos.Esta nueva situación o conflicto para algunos da lugar a que muchas familias estructuren una nueva forma de vida, ya que ven a estos pacientes como enfermos crónicos, limitándoseles de las posibilidades que podrían tener para relacionarse con el medio que los rodea, negándoseles las funciones que a ellos les tocarían, ya sea dentro o fuera del hogar, por lo que el nivel de competencia social para estas personas es restringido.La conducta adaptativa se ve reflejada en:- Las responsabilidades que se le dan al discapacitado.- Validismo, ya sea a la hora de la alimentación, vestimenta, calzado y aseo personal.- Ejercicio de cierto grado de independencia.- Establecimiento de relaciones interpersonales.- Apoyo o alianza en los conflictos de la familia.- Apoyo de la comunidad a la hora de incorporar a estas personas a realizar trabajos simples para que se sientan útiles y eleven el nivel de estimulación.Es por ello que al tener un discapacitado dentro del núcleo familiar, éste se convierte en un potente agente de cambio, se interrumpen las formas usuales en que los miembros del hogar se comportan entre sí, haciéndose difícil en muchos casos la solución para superar los efectos de esta problemática, los cuales son con mucha frecuencia más desintegradores que integradores.En realidad modifican las actitudes y la conducta, tanto del paciente, como del resto de los miembros de la casa.Se sigue con frecuencia una lógica formal de todo o nada.Se acepta la limitación de autonomía del deficiente mental, del psicótico, del déficit motor o del niño y en contraposición se le otorga todo por igual a todo aquél que no esté dentro de estas categorías.El grado de madurez de la persona (no siempre en relación con la edad) y la magnitud de los temores obliga a esta a actuar sobre obstáculos internos que requieren información, acciones específicas sobre elementos básicos de la personalidad, distintos en cada paciente.La búsqueda del equilibrio entre el respeto a la dignidad e integridad de la persona, y la cooperación de esta en las decisiones acerca de su condición, es tarea práctica y técnica de primer orden para la Bioética contemporánea, y más aún cuando la esencia paternalista de la relación médico-paciente ha ido quedando atrás.La sociedad actual aboga por el ejercicio de su autonomía, expresada mediante el consentimiento informado, obligación moral para la toma de decisiones, que pueden ser aceptadas o no, pero siempre de mutuo acuerdo entre el especialista y el enfermo, como premisa y respeto a la integridad de ambos.Se sustenta en informaciones que posee el paciente sobre su enfermedad, pronóstico y opciones terapéuticas.Además, el tratamiento psicológico con la familia que de una forma u otra interviene en la rehabilitación del mismo.Existen diferentes criterios en relación con la real competencia del sujeto para decidir, en particular cuando su estado de incapacidad obliga a obtener el consentimiento informado de sus familiares o tutores.En Cuba, a pesar de los esfuerzos del Estado para poder ofrecer un tratamiento justo y equitativo a toda la población, las propias limitaciones en el ejercicio de la autonomía de los discapacitados físicos y mentales se deben en muchas ocasiones a la estigmatización de que son objeto, independientemente del grado de severidad de su afección y como un cliché los acompaña en cada acto de sus vidas.Nuestra población ha incrementado sus conocimientos en materia de salud, pero en la práctica se ha demostrado que aún no se encuentra preparada para asimilar el nacimiento y posterior desarrollo de un niño con Retraso Mental, así como también a la hora de enfrentar una afección de tipo motora y /o pérdida de una extremidad, de ahí que sea la educación el pilar fundamental donde debe sentarse la adecuada atención a niños y adolescentes con estas condiciones.El respeto a la integridad del paciente discapacitado debe basarse en el correspondiente y adecuado diagnóstico de la afección que origina sus dolencias y, por supuesto, una adecuada caracterización de su discapacidad.Los profesionales de la salud tienen la obligación social de prevenir o aminorar la estigmatización que habitualmente condiciona la propia enfermedad, aún con sus familiares más cercanos y el medio social donde se desarrolla.A modo de reflexión final es preciso destacar que se está transitando hacia un modelo de salud más democrático, en el cual se abre paso la cooperación y responsabilidad compartida y más en estos momentos con la puesta en marcha del Programa Revolución, donde es todo un acontecimiento fundamentalmente en la Atención Primaria de Salud, con cursos de avanzada aplicados con tecnología de punta, y la apertura de nuevos servicios en los Policlínicos, en función de la población para mejorar la calidad de vida y así corresponder con el más sagrado deber de estabilizar la salud.Hay que destacar el espacio en el que se encuentran y modulan los principios de justicia, beneficencia y autonomía.Teniendo en cuenta que el encuentro clínico es también relacional, y que en él se encuentran tres agentes distintos (el profesional sanitario, el paciente o consultante y la sociedad en cuanto posibilitadora y organizadora de un modelo concreto de atención), vinculado cada uno de ellos de forma especial a cada uno de los principios, podríamos entender que el triángulo bioético define el espacio ético en el que la relación clínico-asistencial debería desenvolverse.Y así parecen entenderlo tanto la propuesta denominada código ético del nuevo milenio (4) como la redacción del código.El médico de familia actúa con pacientes ambulatorios y una parte importante de su tarea está destinada a la prevención de enfermedades en sujetos que ni siquiera sienten síntomas indicativos de desequilibrio, susceptibles de afectar su estado de salud.En nuestro país el encargado de esta atención primaria es el especialista de Medicina General Integral, que vive en la comunidad y atiende una cantidad determinada de familias.Por otra parte, hoy en día se conciben los programas de atención al discapacitado dentro de la atención primaria de salud, tarea está en manos de los Defectólogos comunitarios y que desarrollan un trabajo mantenido en las áreas de los Policlínicos.Por esto el especialista en Medicina General Integral y el Defectólogo tienen que ser educadores y educar tiene sus técnicas.Se necesita conocer la personalidad de cada sujeto, como reguladora de su conducta y para ello es necesario modificar algunos componentes básicos de dicha personalidad, así como haber identificado la funcionabilidad del entorno y la familia para lograr el proceso de socialización.Instituto de Biomecánica de Valencia (IBV), Valencia.STORCH DE GRACIA Y ASENSIO, J.G. (2008), "Las lenguas de señas ante el Derecho civil (Apuntamientos jurídico-civiles sobre la Ley 27/2007, de 23 de octubre -Ley LLSS-MACO-, y la Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad -CIDPD-)", en Revista General de Legislación y Jurisprudencia [Madrid-España], ISSN 0210-8518, No 2, 2008 abril-junio, págs. 259-302.El niño sordo, Editorial La prensa Médica Mexicana, México D. F. 1985.MARIANETTI, GERARDO ESTEBAN, Leyes de personas con discapacidad en ArgentinaInformar no es persuadir y mucho menos manipular: la opción del aborto eugenésico.Beck M. Los talentos del síndrome de Down: algunos pensamientos para los nuevos padres.En: Los talentos del síndrome de down: algunos pensamientos para los nuevos padres.Declaración de consenso sobre el diagnóstico prenatal del síndrome de Down.Rev Virtual Canal Down21: Declaración de consenso sobre el diagnóstico prenatal de síndrome de DownCuestiones éticas relacionadas con el diagnóstico prenatal del síndrome de Down.En: J. Rondal, J. Perera, L. Nadel (eds.), Síndrome de Down: Revisión de los últimos conocimientos.Serés A, Cuatrecasas E, Catalá V. Genética, diagnóstico prenatal y consejo genético.En: JM Corretger, A Serés, J Casaldáliga, K Trías (eds.), Síndrome de Down: Aspectos médicos actuales.Elena Cristina Vidaillet.La relación medico paciente en el sistema nacional de salud.Santos Sánchez, L. Amaro Cano MC, Cruz Álvarez, N, et al. Ética y moral.En: Introducción a la medicina general Integral.García D. Introducción a la bioética medica.Ejercicio de la autonomía en discapacitado.González Pérez Ubaldo Ubicación de la ética, la bioética y la ética médica en el campo del conocimiento.Pérez Morales Aurora Problemas éticos en la atención de urgencias descripción de experiencias.Montano.PJ. La responsabilidad de médicos y científicos ante las nuevas tecnologías.B: El consentimiento informado en la práctica médica.Álvarez, Sintes: Temas de Medicina General Integral, Volumen 1 Salud y Medicina paginas 107.2001Programa nacional de lactancia materna.
Características clínico-epidemiológicas en niños de 1 a 8 años de edad.Centro de Diagnóstico Integral "Manuel Sánchez", municipio Iribarren, estado Lara.Consultorio Popular José Gregorio Bastidas, municipio Iribarren, estado Lara.El antecedente familiar de estrabismo (35,2 %) y el parto distócico (14,8 %) son los factores predisponentes oftalmológicos y generales más identificados.Palabras Clave: Estrabismo en niños.El término estrabismo se emplea para describir el mal alineamiento de los globos oculares, donde ambos ojos no están dirigidos al objeto que se mira; proviene del griego strabismus y significa desviarse de la línea, mirar oblicuamente, de soslayo (1).Constituye una de las entidades oftalmológicas más frecuentes en las consultas pediátricas, con una prevalencia que oscila entre el 3 al 5%; más frecuente en las edades de pre-escolar, lo que obliga al médico general realizar un diagnóstico precoz de la entidad dado que esta puede ocasionar en el niño trastornos tanto visuales como psicológicos (2, 3) En tal sentido, se realizó por vez primera en el área de salud del municipio Urachiche, estado Yaracuy, Venezuela, el siguiente estudio con el objetivo de determinar las características clínico – epidemiológicas de los niños con diagnóstico clínico de estrabismo en edades comprendidas entre 1 a 8 años.Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal retrospectivo en el área de salud del municipio Urachiche, estado Yaracuy, Venezuela, durante el período comprendido entre julio a diciembre de 2009.El universo estuvo constituido por 59 niños con edades entre 1 a 8 años, de ambos sexos, con diagnóstico clínico de estrabismo.Se excluyeron los niños con trastorno físico o mental que impidieron obtener una información correcta durante el examen oftalmológico.Al finalizar el estudio, una vez realizado el examen físico oftalmológico, el cover test, la determinación de la agudeza visual, la referencia del tiempo de aparición del estrabismo (congénito o adquirido) y la refracción, el estudio quedó conformado por 55 niños.El estudio se realizó conforme los principios éticos establecidos en la declaración de Helsinki (4).Se calcularon las frecuencias absolutas y relativas y se presentaron en tablas y gráficos.Al finalizar el estudio se evaluaron un total de 55 niños con diagnóstico clínico de estrabismo, que al estudiar la distribución según sexo y grupo de edades (Tabla 1) se observa que el 56.4% son masculinos, y el 58,2% con edades comprendidas entre 5 a 8 años.En la tabla 2, se presenta la distribución del tipo de estrabismo según su tiempo de aparición.Se observa que el 74.5% fue identificado por la familia antes de los 6 meses de edad, considerado como congénito.Al evaluar la distribución del tipo de estrabismo según aplicación del Cover Test (Tabla 3), se observa que el 58.2% presentó estrabismo de tipo manifiesto y el 76.4 % de tipo monocular.En la tabla 4, se presenta la distribución de los factores predisponentes referidos por los familiares del niño, se observa que el 35,2 % tiene antecedentes familiares de estrabismo desde el punto de vista oftalmológico y el 14,8 % tenían parto distócico como factor predisponente general.Según reporte de la Organización Mundial de la Salud (OMS), señalan que el estrabismo es una de las alteraciones oftalmológicas más frecuentes en niños, la cual oscila entre un 3 a 5 %, y esta a su vez se presenta con mayor frecuencia en las edades de pre-escolar, sin diferencias significativas entre ambos sexos (5).En el estudio se observó una alta proporción de niños con estrabismo con edades comprendidas entre 5 a 8 años y en el sexo masculino (tabla 1), lo cual no coincide con lo reportado por Juárez- Muñoz y colaboradores, quienes señalan una alta proporción del estrabismo en niños en edad preescolar, sin diferencias entre el sexo (6).Existen evidencias científicas que la mayoría de los diagnósticos de estrabismo en niños se realizan por referencias de los padres antes de los 6 meses de edad, los cuales al acudir a consultas especializadas lo confirman, mientras que la minoría pueden confirmarse en edades más tardías (7).En el estudio se observó una alta proporción de niños con estrabismo de tipo congénito diagnosticados antes de los 6 meses de edad (Tabla 2), lo cual coincide con lo reportado por Salgado quien señala una alta proporción de niños con antecedentes de estrabismo antes de los 6 meses de edad en su estudio (8).En la tabla 3, al evaluar la distribución del tipo de estrabismo según la aplicación del Cover test, se observó una alta proporción de niños con estrabismo manifiesto y monocular según la fijación, lo cual coincide con lo reportado por la literatura internacional donde señalan que la mayoría de los niños con estrabismo son manifiesto y de tipo monocular 9.Al estudiar los factores predisponentes referidos por los familiares de los niños con estrabismo (tabla 4), se observó que una alta proporción refieren antecedentes familiares como factor oftalmológico y otros como factor predisponente general el parto distócico, lo cual no coincide con lo reportado por varios autores que señalan que los defectos refractivos específicamente la hipermetropía constituye el factor predisponente que con mayor frecuencia favorece la aparición del estrabismo (10)Se concluyó, que la mayor frecuencia de niños con estrabismo evaluados son masculinos, con edades comprendidas entre 5 a 8 años y de tipo congénito.Una alta proporción de niños con estrabismo son de tipo manifiesto y monocular.El antecedente familiar de estrabismo y el parto distócico fueron los antecedentes predisponentes tanto oftalmológicos como generales más frecuentes.Distribución de los niños con estrabismo según sexo y grupos de edades.Distribución del tipo de estrabismo según el tiempo de aparición (congénito o adquirido).Distribución del tipo de estrabismo según aplicación del Cover Test.TABLA 4: Distribución de los factores predisponentes identificados en los niños con estrabismo.Osorio Illas L, Hitchman Barada DL, Pérez Pérez JA, Padilla González C. Prevalencia de baja visión y ceguera en un área de salud.Organización Mundial de la salud.Juárez-Muñoz IE, Rodríguez-Godoy ME, Guadarrama-Sotelo ME, Guerrero-Anaya M, Mejía-Arangúre JM, Sciandra-Rico M. Frecuencia de trastornos oftalmológicos comunes en población preescolar de una delegación de la Ciudad de México.Salgado C. Ambliopía y estrabismo.Mendiola Solari F. Asociación de Médicos Residentes del Instituto especializado de Salud del Niño.
Importancia de los estudios económicos en la toma de decisiones en el campo de la saludEstudiante de cuarto semestre de la carrera de Medicina, Centro Universitario de Ciencias de la Salud.Departamento de Ciencias Sociales, Centro Universitario de Ciencias de la Salud.Departamento de Ciencias Sociales, CUCS.Palabras clave: Estudios económicos, economía en salud, toma de decisiones, gestión, saludUna herramienta de mucha utilidad para lograr una buena gestión en salud es el "árbol de decisiones", ya que nos permite contemplar las distintas opciones disponibles con sus respectivas ventajas y desventajas para así tomar la mejor decisión.Realizar estos estudios económicos en el área de la salud, permite actuar de acuerdo a las necesidades, obtener el mejor resultado posible al mejor precio y lograr disminuir costos.El análisis de decisión, presente en los estudios económicos, (1) es un procedimiento que ha cambiado la manera de elegir entre diversas opciones disponibles.En el campo de la salud es necesario realizar la mejor elección entre las existentes para aumentar la eficiencia de los servicios y lograr el uso adecuado de recursos cada vez más limitados y de proporcionar a los usuarios servicios de salud de alta calidad.En las últimas décadas se han creado diversos estudios económicos que tienen la finalidad de proporcionar herramientas útiles para solucionar (2) las áreas de oportunidad propias de las instituciones y sistemas de salud, mismas que aumentan en complejidad con el paso de los años.Por ello, los tomadores de decisiones deben conocer a fondo estos nuevos procedimientos e incorporarlos en el ejercicio de sus labores para la toma de decisiones.Los estudios económicos son un fundamento útil y forman parte de las políticas en salud, por tanto, son parte de la metodología necesaria para lograr una mejor gestión.Tienen como parte fundamental el análisis de decisiones a partir de situaciones clínicas del paciente.La utilidad de aplicar los resultados de las investigaciones en la gestión de los servicios de salud ha quedado evidenciada en el análisis realizado a partir de un estudio realizado por González-Block y colaboradores.Debido a la necesidad por parte de los sistemas de salud a nivel mundial de una correcta gestión de recursos, los países han implementado más ampliamente los estudios de evaluación económica en el sector salud.Aunque aun son pocos los países que los aplican se ha extendido a Norteamérica, Este de Asia y Oceanía.(6) En México se contempla su utilidad al respecto.Sin embargo, no ha tenido gran impacto, ya que de acuerdo con los resultados de un estudio publicado (7) publicados en el 2009, destacan las condiciones generadas por los limitantes culturales y organizacionales (falta de una cultura de calidad del personal operativo y el poco compromiso gerencial con la calidad), así como la manera inadecuada en que se ejerce la gerencia hospitalaria (ausencia e incumplimiento de la planeación estratégica y la falta de una gestión por procesos).Los elementos (1) que debe incluir un análisis económico en salud son: objeto de estudio, perspectiva de estudio, tipo de análisis, diseño del estudio, elección de intervenciones, costos y consecuencias, descuento, resultados, análisis de sensibilidad, extrapolación de conclusiones, financiamiento.Cuando se realiza un análisis de este tipo, es importante tener en cuenta la perspectiva del estudio, la importancia de no perder un punto de vista base para que los resultados no varíen mucho y no se dificulte compararlos.El objetivo del análisis económico es comparar diferentes opciones de atención médica.Identificar entre una o más alternativas la de mayor eficacia, efectividad o beneficio en relación a su costo y así generar (3) opciones de decisión.Es importante mencionar que al momento de elegir una alternativa a partir de un análisis económico, se debe considerar el beneficio tanto para el paciente como a la institución.Y señalar que al tomar una decisión, se elimina otra a la cual no se asignan los recursos.En estos casos, el concepto de costo – oportunidad resulta muy útil.Según algunos autores 8 lo definen de la siguiente manera: "Cuando se toma una decisión para empeñarse en determinada alternativa, se abandonan los beneficios de otras opciones.Los beneficios perdidos al descartar la siguiente mejor alternativa son los costos de oportunidad de la acción escogida.Puesto que realmente no se incurre en costos de oportunidad, no se incluyen en los registros contables.Sin embargo, constituyen costos relevantes para propósitos de toma de decisiones y deben tenerse en cuenta al evaluar una alternativa propuesta".IMPORTANCIA DE LOS ESTUDIOS DE ANÁLISIS ECONÓMICOSAl ejemplificar un caso para evidenciar la utilidad de las decisiones en el área de la salud, pensemos en una familia que tiene dos diferentes alternativas:1. - El servicio es gratuito y ofrece la cura de la enfermedad en un mes2. - El servicio tiene un precio, es de prestigio y ofrece la cura de la enfermedad en un mesAmbas alternativas tienen la misma efectividad, pero el precio que se paga por ellas es diferente.Es aquí donde la decisión entra en juego, donde se deben analizar las características de cada alternativa y decidir cuál es la que ofrece mejores resultados en el aspecto, no solo económico, sino también en el social y personal, de manera que se pueda elegir por la que ofrezca una calidad de vida superior y acorde al presupuesto del paciente o la institución.Al seleccionar la primera opción, se logra cubrir a la mayor población posible que no tiene recurso económico para acceder al servicio y con la efectividad clínica óptima.De esta manera una situación es óptima en el sentido de Pareto (2) si no existe ninguna otra posibilidad de satisfacer más cada una de las personas o, como mínimo, satisfacer más a algunos sin perjudicar a los otros.ANÁLISIS POR MEDIO DE LOS COSTOSEs difícil considerar todos los diferentes tipos de costos en un análisis económico (9) (costos directos, costos indirectos y costos intangibles) ya que no todos los anteriores son cuantificables.Sin embargo, siempre se deben tomar en cuenta aquellos que tengan un impacto relevante en los recursos de la alternativa existente.Por ejemplo: un análisis económico de costo-utilidad en el que se compara la diálisis peritoneal contra la hemodiálisis en pacientes con enfermedad renal crónica, diabética o hipertensiva, 10 se empleó un modelo teórico de árbol de decisión y se calculo un horizonte temporal de un año.El estudio incorporo 20 variables, incluyendo costos locales y frecuencias relacionadas con la enfermedad, días de hospitalización por año, mortalidad de cada terapia y años de vida ajustados por calidad (AVAC).El modelo asume que los costos de hospitalización incluyen complicaciones de la enfermedad de base, pero no incluye costos de urgencias que requieran hemodiálisis como tratamiento inicial.Estos representan costos directos del cuidado médico (dispositivos, medicamentos, accesos venosos hemodiálisis y diálisis peritoneal), así como las soluciones empleadas en cada terapia y el recurso humano, tanto personal médico y enfermería.Se excluyeron costos indirectos relacionados con la diálisis como transporte o por pérdida de días de trabajo.En relación al tipo de evaluación económica que se requiere para analizar las alternativas existentes para un tratamiento, procedimiento, entre otras, depende de la unidad de medida con que los efectos en salud van a ser evaluados.Ya que por ejemplo, cuando se trata de un análisis de costo-efectividad las mejoras en salud se expresan en unidades naturales de resultado como años de vida ganados o eventos clínicos evitados.Mientras que el análisis costo-utilidad mide las ganancias en salud en años de vida ganados ajustados por calidad de vida en salud.Y el análisis costo beneficio requiere que dichas ganancias en salud sean expresadas en términos monetarios.Y al aplicarlo en el área de la salud, se puede considerar como ejemplo un hospital público de la ciudad de Guadalajara, donde los usuarios son generalmente personas que carecen de los recursos necesarios para acceder a una atención médica privada.Sólo tienen acceso a los servicios de salud cada que hacen un "guardadito", o cuando ya no hay otra opción que la visita al médico y el problema está grave.Para este tipo de usuarios la solución más adecuada es aquella en la que se evalúen los procedimientos diagnósticos o el manejo terapéutico en relación al costo-beneficio, para que, a pesar de que pueda ser más largo un tratamiento pueda apegarse al mismo por cuestiones económicas, y le restablezca la salud al paciente.En cambio si se eligiera aquel que es de mejor calidad y más eficaz y por tanto más costoso, es muy poco probable que le sea de ayuda, ya que el usuario no sería capaz de costearlo.Por otro lado, si el usuario es una persona con recursos económicos elevados puede permitirse tomar aquella opción que sea la más eficaz, sin importar el costo que represente.Aunque con esto se trata de representar extremos, lo ideal es aquella solución al problema que sea la mejor, y la forma ideal de representarlos es mediante los "árbol de decisiones", porque nos permite contemplar las distintas opciones disponibles con sus respectivas ventajas y desventajas (4) y tomar la mejor decisión.La ventaja de poder usar estos árboles de decisiones es que no solo aplican a nivel individual sino también a nivel colectivo y en él se pueden plasmar por ejemplo las características que tiene una determinada solución según costo-beneficio, costo efectividad, costo utilidad.Además de mostrar valores de costos directos, indirectos y los efectos de cada una de las estrategias.Así como las diferentes opciones y caminos que ofrecen dos o más alternativas para un mismo evento o procedimiento.Esta visión es más equitativa con las distintas partes que se involucran en la dinámica de los servicios de salud como prestador de servicios (hospitales, profesionales de la salud, farmacéuticas), aseguradoras y usuarios.Además de que son los más útiles para quien toma la decisión y se logre aprovechar mejor los recursos que se destinan en el área de la salud.Por ejemplo, una población que presenta enfermedades gastrointestinales por mal manejo de excretas y aguas sucias por carecer de drenaje, y que, además tienen difícil acceso al agua potable para mejorar la higiene de sus alimentos o su persona, sería más eficiente instalar una buena red de drenaje y red de agua potable, que crear un hospital para tratar este tipo de enfermedades.Con la segunda opción no se está eliminando el problema de raíz y además será mayor el costo ya que se invierte más en un hospital que en una alcantarilla.Mientras que en la primera opción además de ser menos costosa, permite responder mejor al problema central.La segunda opción se limita a reparar el daño; con la primera, en cambio, se permite frenar el avance de las enfermedades gastrointestinales, evitando que las personas estén expuestas al agente causal de las mismas y se perpetué el problema sin solución.Es importante considerar el árbol de decisiones presentes en los estudios de análisis económicos como recurso metodológico en la gestión de recursos para lograr una decisión útil y trascendente.Realizar estos estudios económicos en el área de la salud, permite actuar de acuerdo a las necesidades, obtener el mejor resultado posible al mejor precio posible y lograr disminuir costos.Beneficia tanto al consumidor de los servicios de salud, como al ofertante de los mismos.Gracias a esto, los líderes en salud pueden tener la certeza de tener en sus manos las mejores decisiones para mejorar el nivel de salud de una población.1.- Rodríguez-Pimentel L, Silva-Romo R, Wacher-Rodarte N. Estudios económicos y análisis de decisiones en la autogestión de recursos.2.- Rubio- Cebrián S. Metodología y Tipos de Estudios en Evaluación Económica de Tecnologías Sanitarias.En: Economía de la Salud: Instrumentos.3. -Rovira J. Evaluación Económica en Salud: de la Investigación a la toma de decisiones Rev.5.- González-Block MA, Mercado FJ, Ochoa H, Rivera H, Idrovo A. Utilización de la investigación por gestores de salud en México: diagnóstico de la capacidad y propuestas de fortalecimiento Salud Pública Mex 2008; 50:498-507.6. – Consejo de Salubridad General.Guía para la conducción de estudios de evaluación económica para la actualización del Cuadro Básico de Insumos del Sector Salud en México.7. - Martínez- Ramírez A, Chàvez-Ramìrez S, Cambero-González EG, Ortega- Larios EK, Rojas-Jiménez Z. Factores Inhibidores de la Calidad en los Servicios de Salud.Análisis desde la perspectiva de los Hospitales privados y públicos.8.- Polimeni, Ralph S, Fabozzi, Frank J. & Adelberg, Arthur H. Contabilidad de Costos.Conceptos y aplicaciones para la toma de decisiones gerenciales.10.- Rosselli-Cock DA, de Antonio-Suárez R, Calderón C. Análisis económico de diálisis peritoneal comparada con hemodiálisis en pacientes con enfermedad renal crónica, diabética o hipertensiva.
Enfermero Especialista en Obstetricia y Ginecología (Matrona).Los modernos avances científicos y tecnológicos, y en especial en los campos de la Biomedicina y Biotecnología, han posibilitado el desarrollo y utilización de técnicas de reproducción alternativas a la esterilidad de la pareja humana.Algunas de estas alternativas conocidas como Técnicas de Reproducción Asistida o Artificial eran inimaginables hasta hace poco tiempo, y quizás ese hecho provoca cierta controversia en la comprensión de este fenómeno.Por todo ello este trabajo tiene por objetivo hacer una reflexión de carácter ético acerca de las técnicas de reproducción asistida en la consecución del embarazo.Palabras clave: Bioética, Técnicas Reproductivas, Inseminación Artificial Heteróloga, Inseminación Artificial Homóloga, Fertilización In Vitro.La concepción es un proceso complejo y muchos eventos tienen que desarrollarse con regularidad para que se verifique el embarazo.Por lo tanto no es sorprendente que un porcentaje de parejas que desean tener hijos (15-20%) tengan dificultad para ello.Se considera la infertilidad como una dolencia crónica, incurable muchas veces en sus causas pero controlable en sus efectos.Diversos factores asociados con los cambios socioculturales han repercutido en un aumento de la infertilidad conyugal.• El estilo de vida acompañado de situaciones de estrés de ambos cónyuges, con la incorporación de la mujer al mercado laboral.• El aumento de las enfermedades de transmisión sexual, de las ya conocidas que han sufrido brotes de recrudecimiento pero, a expensas, sobre todo, de nuevos procesos virales, (citomegalovirus, virus del papiloma humano, virus del herpes simple, HIV)• El efecto secundario de los anticonceptivos, reacciones endometriales e incluso miometriales a los dispositivos uterinos, complicaciones de abortos y legrados subsiguientes.• Por ultimo, el retraso de la edad de los cónyuges, especialmente de la mujer, para la primera gestación.Ante esta situación el tratamiento médico puede ser farmacológico o quirúrgico, dirigido este último a la desobstrucción de las trompas y el farmacológico a tratar el inadecuado proceso ovulatorio en la mujer y la mejoría en el número y en la calidad de los espermatozoides, en el hombre.Hay un número bastante consistente de alteraciones (alrededor del 5% de las parejas deseosas de tener hijos) para los que los fármacos y la cirugía son insuficientes.Por esto han sido elaboradas en los últimos decenios, una serie de técnicas con el fin de facilitar o de obtener el encuentro entre el óvulo y el espermatozoide.Son las denominaciones técnicas de la reproducción asistida (TRA).A continuación se exponen someramente algunas ideas fundamentales en la conceptualización de estas técnicas1,2,3,4:• Técnicas de Reproducción Asistida (TRA).Conjunto de actuaciones médicas que permiten la manipulación de los elementos reproductores humanos -células germinales, espermatozoides, óvulos y embriones- para conseguir un embarazo cuando éste no se puede producir de forma natural.Los procedimientos más habituales son: la Inseminación Artificial (IA), la Fecundación in Vitro (FIV) y la Transferencia de Embriones (FIVTE).Pueden ser homologas (cuando son utilizados los gametos de la misma pareja) o heterólogas (cuando son utilizados gametos de uno o ambos, o de donantes, o el útero, extraño a la pareja).Depósito de espermatozoides en el tracto genital femenino..Técnicas de laboratorio a través de las cuales se realiza la unión del óvulo y del espermatozoide.Los embriones sobrantes en una FIV, o sea aquellos que no han sido transferidos al útero, han de ser congelados durante un término máximo de 5 años, según la Ley de reproducción asistida española.Son las que dirigen la actividad humana en orden al bien.Suponen y exigen el uso de la libertad.Abarcan los diferentes estratos de la persona: su vida, su relación con un ser absoluto y su relación con las demás personas.La utilización de cualquier Técnica de Reproducción Asistida (TRA) introduce modificaciones muy importantes en la configuración de las funciones parentales.Ser padre y ser madre con intervención de reproducción implica, entre otras cosas, la inevitable condición de conseguirlo sin relaciones sexuales y, también, de requerir la presencia de los profesionales que las realizan; incluso, muchas veces; es necesaria la participación de donantes anónimos.Si el ejercicio de la parentalidad puede ser programado y escogido, prescindiendo del deseo y de la diferencia de sexos, no podemos dejar de destacar las posibles relaciones de parentesco, especialmente si hay donantes y madres portadoras.Surgen nuevas formas de parentesco e incluso de filiación, como, por ejemplo, parentescos biológicos múltiples (madre portadora, madre biológica, madre genética, madre social, padre genético, padre social) que sin duda transforman la configuración familiar tradicional.Las Técnicas de Reproducción Asistida (TRA) prometen beneficios para la humanidad y, específicamente para parejas infértiles la satisfacción de ser madres y padres, pero suscitan una serie de interrogantes científicos y, especialmente, éticos y sociales.Lo realmente importante en un análisis ético de las Técnicas de Reproducción Asistida (TRA) es si conlleva una implicación inapropiada de las personas, si niega el bienestar espiritual o psíquico de las personas o la relación entre esposa y esposo.Dicho de otra forma los limites de "co-creación" o cooperación emergen en el punto donde la acción propuesta distorsionaría o negaría el bien que se busca.La valoración ética de las técnicas de reproducción asistida depende mucho de los valores religiosos y antropológicos, presentes o no, a la hora de juzgar la aceptación de las mismas.A la pregunta: ¿le es lícito a la ciencia y la técnica hacer todo lo que tiene capacidad de hacer?, probablemente la respuesta más apropiada es que "no todo lo que desde el punto de vista científico-médico puede realizarse, es éticamente aceptable"(4,7).Es necesario con una actitud abierta y crítica, darnos la oportunidad de discernir entre el rechazo a priori de la tecnología, producto de la inteligencia humana, y su capacidad para contribuir al bienestar humano, y el abuso de la misma con finalidades distintas a la preservación de la vida, rechazando aquellas intervenciones técnicas con finalidades distintas a las reproductivas.En nuestra opinión deben observarse las siguientes consideraciones en relación con las Técnicas de Reproducción Asistida (TRA):• Desde el punto de vista ético los embriones humanos no son cosas que deban tratarse como materias de experimentación o manipulación de ningún tipo, sobre todo con fines distintos a los de la reproducción humana.• Deben ser tratados con la misma dignidad y respeto que se da a la vida humana.• El respeto a la autonomía de las personas y la libertad para decidir sobre sus vidas deben ser valores supremos que una sociedad pluralista defienda hasta los últimos extremos, siempre que los comportamientos derivados de esos derechos no atenten contra los intereses y los derechos de las demás personas.• La defensa del derecho a la vida humana en todas sus formas y manifestaciones culturales debe ser el valor que cualquier sociedad defina como valor supremo.Respecto a las técnicas de reproducción asistida y a la ciencia médica en general, debe hacerse un gran esfuerzo por evitar determinados abusos.En este sentido, no deben ser válidas ni una actitud acrítica que nos lance "a una imparable carrera científico-técnica" que no contempla fines y medios, ni una actitud del "siempre no".Probablemente la mejor actitud sea la del discernimiento responsable: aceptar el valor de la ciencia y de la técnica, pero sabiendo que sus realizaciones son ambivalentes en cuanto que los progresos científico-técnicos pueden ser utilizados para el bien ("humanización) o para el mal ("deshumanización").Éticamente las prácticas heterólogas (cuando son utilizados gametos de uno o ambos, o de donantes, o el útero, extraño a la pareja) presentan una mayor controversia.De hecho, nos pueden surgir las siguientes incógnitas:• ¿la fecundación de una mujer casada con el esperma de un "donante" distinto de su marido es éticamente ilícita?• ¿la fecundación de un óvulo no procedente de la esposa, aunque el esperma sí proceda de éste, resulta de forma análoga a la anterior, éticamente ilícita?.• ¿el deseo de superar la esterilidad y de tener un hijo válida el juicio moral respecto a esta práctica?.Probablemente, no haya una única respuesta válida para estas preguntas.Sin duda, estas respuestas están muy condicionadas por los valores éticos y morales interiorizados por cada persona.Aunque no son objeto de este análisis.Otros problemas de orden ético que este desarrollo tecnológico puede acarrear serían:1- La utilización de los embriones con fines experimentales y terapéuticos.2- La congelación de los embriones no implantados.Este hecho, también puede generar una problemática ética, psicológica y social; sobre todo en aquellas situaciones en las que la pareja no pueda o no quiera "utilizar" los propios embriones para otra tentativa de embarazo.Cuando el embarazo evoluciona hasta el nacimiento y restan congelados otros embriones, el problema psicológico de la pareja se agrava pues ambos saben que tiene unos "bebés en el congelador" y que deben decidir qué hacer con ellos.En definitiva y como conclusión, puede señalarse sin riesgo de equivocaciones que las Técnicas de Reproducción Asistida (TRA) que dan a las parejas infértiles, la posibilidad de ser padres han supuesto unos beneficios innegables a estas personas.Cuando una pareja no puede procrear, sufre una gran angustia, por lo que ayudar a estas parejas a cumplir su sueño de la procreación no puede ser antiético.Sin embargo, la decisión de concebir por medio de las Técnicas de Reproducción Asistida (TRA) no debe tomarse a la ligera.Requiere necesariamente que la pareja tome con toda seriedad su procreación cuando es algo que por vía natural no puede ocurrir.Cheviakoff S. Factores que influyen en el éxito de las inseminaciones artificiales.Lazzaro Spallanzani y la inseminación artificial.El impacto psicológico de la infertilidad.
El sujeto del conflicto moral es el individuo concreto; pero por ser un ser social y formar parte de una estructura social determinada, independientemente del grado de conciencia que tenga de ello; se inserta en un tejido de relaciones sociales de ámbitos interpersonales, donde su modo de comportarse moralmente no puede tener un carácter meramente individual, sino social.Su influencia negativa en el sistema de valores y en el sector de la salud.El papel del personal de salud en la arena internacional.Especialista de Primer Grado En Medicina InternaEl sujeto del conflicto moral es el individuo concreto; pero por ser un ser social y formar parte de una estructura social determinada, independientemente del grado de conciencia que tenga de ello; se inserta en un tejido de relaciones sociales de ámbitos interpersonales, donde su modo de comportarse moralmente no puede tener un carácter meramente individual, sino social (1).La forma de expresar las relaciones entre Ética, Sociedad y Política desde la antigüedad hasta la actualidad, varía según la época, la óptica y las circunstancias.Por lo tanto, la Ética no puede ser comprendida, sino a través de su historia, puesto que de otra forma cegamos nuestra visión, o la acomodamos consciente o inconscientemente a nuestros intereses.Esta visión objetiva no puede soslayar la identificación y la comprensión de aquellos valores trascendentes, inherentes y fundacionales, que trascienden a la sociedad porque son dados a la persona humana, o son su rasgo distintivo tras una evolución biológica y social, pero en definitiva son propias de la persona (1).Los valores éticos no pueden ser separados de los hechos biológicos" (2)."La humanidad necesita urgentemente de una nueva sabiduría que le proporcione el conocimiento de cómo usar el conocimiento para la supervivencia del hombre y la mejora de la calidad de vida" (2).Para esta nueva ciencia, construida sobre la propia biología, e incluyendo además la mayoría de los elementos esenciales y humanísticos, incluyendo la Filosofía, propuso Potter el nombre de Bioética para resaltar los dos elementos más importantes: el conocimiento biológico (bios) y los valores humanos (ethos) (2).Por lo tanto la Bioética consiste en el diálogo interdisciplinar entre vida y valores morales; es decir trata de hacer juicios de valor sobre los hechos biológicos, en el amplio sentido del término, y obrar en consecuencia (2).El estudio de los valores constituye una de las tareas más urgentes y fecundas de la filosofía moderna.Es un tema poco explorado y sugestivo.El " a priori" de lo emotivo está constituido por los valores: son los objetos intencionales del sentir, no son propiedades de las cosas, sino fuerzas o capacidades y disposiciones que en sujetos dotados de sentimientos, causan estados volitivos, que llevan a conductas objetivas.El individualismo jerarquiza al tener sobre el ser; en los valores está la clave de la identidad, de la esencia de la persona; el predominio del ser sobre el tener (3).Los nuevos cambios sociales (tecnología, modernización, automatización, globalización), han traído al mundo una cultura que se funda en el tener para ser, y no exclusivamente en el ser; entendido este como aquello que cualifica al hombre, que lo dota de valores en y por sí mismos.Tener, implica definitivamente una cultura de la competencia, en lo que se legitimiza como bueno la astucia, inteligencia, individualismo, la lucha por el poder adquisitivo, lo cual se contrapone con valores de todos los tiempos como: colaboración, solidaridad, la lucha por el bien común, el cuidado de las relaciones personales y con el ambiente, etc. Esta es la crisis de valores (4)."Valor es el carácter de las cosas, que consiste en ser más o menos apreciados o deseados por un sujeto, o más comúnmente por un grupo de sujetos determinados" (5).El valor tiene que ver con lo que es aprobado socialmente como positivo.Los valores humanos son imprescindibles por la armoniosidad de la vida.Una sociedad sin valores está en proceso de autodestrucción.Desde el punto de vista psicológico, el valor tiene dos dimensiones de expresión; una externa que se refiere a la asunción del valor como asignación determinada desde fuera, que se cumple, pero sin personalización; y una subjetivo – interna, que da cuentas de una apropiación individualizada, reflexionada de dicho valor.En este caso los sujetos que se mueven en esta dimensión, además de conocer la norma y comportarse congruentemente, " la hacen suya, la viven, la recrean, y la hacen crecer, convirtiéndose en principio axiomático de su vida" (5), en verdadero valor.La crisis, tal y como ocurre con la propia formación de los valores, no se da en individuos aislados, ni en la sociedad.Son las instituciones socializadoras las encargadas de formar valores; y a su interno se dan también los procesos de crisis.Las instituciones se quedan, en no pocas ocasiones rezagadas en relación con las demandas objetivas de la realidad; mientras que la conciencia individual cambia con mayor rapidez, y ello determina desestructuración en los sistemas de valores coherentes con el ideal del hombre como verdadero ser humano (4).Lo social se objetiviza en los diferentes espacios socializadores, donde la familia y la escuela ocupan un lugar primordial.La formación de valores es un problema actual en el mundo, donde la crisis económica y política desembocan en guerra e inestabilidad vital y espiritual; su reflexión y análisis, así como las vías a seguir para lograr un hombre que no tenga más opción que la de actuar éticamente, no sólo es objeto de pedagogos, sociólogos, psicólogos y filósofos; sino de políticos y economistas; todos bajo un mismo objetivo: lograr una sociedad que no sólo se distinga por el desarrollo alcanzado en la producción, sino por el desarrollo de valores espirituales, lo que favorecería a la humanización plena de todos los procesos sociales y el perfeccionamiento humano (6).¿Cuál es el origen de la crisis de valores?En los diferentes sistemas sociales aparece cierto desfasaje, lógico y cultural entre el sistema de valores institucionalizados, y los valores asumidos por la sociedad; pero al aumentar notablemente la aceleración de la dinámica social en períodos de cambios abruptos, este desfasaje sobrepasa sus límites normales, generando cambios bruscos en los sistemas subjetivos de valores, provocando la aparición de la crisis (6).Se entiende que la crisis actual está asociada a diversos factores que provocan lo que conocemos como crisis de valores, y el sector de la Salud no escapa ante esta emergencia social.El "Siglo breve", o XX, fue un período marcado por un conflicto religioso entre ideologías laicas.Por razones más históricas que lógicas, fue dominado por la contraposición de dos modelos económicos -e incluso dos modelos excluyentes entre sí-: el "Socialismo", identificados con economías centralmente planificadas de tipo soviético, y el "Capitalismo", que cubría todo el resto (7).¿Cómo influyó todo eso sobre los países que en el pasado eran devotos del modelo "socialista"?Bajo el socialismo, se encontraron con la imposibilidad de reformar sus sistemas administrativos de planeamiento estatal, incluso cuando sus técnicos y sus economistas fueran plenamente conscientes de sus principales carencias.Los sistemas -no competitivos a nivel internacional- fueron capaces de sobrevivir hasta que quedaron completamente aislados del resto de la economía mundial (7).Ese aislamiento, por lo tanto, no pudo ser mantenido en el tiempo, y cuando el socialismo fue abandonado -sea inmediatamente de la caída de los regímenes políticos como en Europa Oriental, sea por el propio régimen, como en China o en Vietnam- sin ningún preaviso, ellos se encontraron inmersos en aquello que para muchos parecía ser la única alternativa disponible: el capitalismo globalizado, en su forma entonces predominante de capitalismo de libre mercado.Ese período está casi a nuestras espaldas, así como el del predominio global del liberalismo económico extremo de matriz anglonorteamericana, incluso cuando no sepamos cuales cambios implicará la crisis mundial en curso -la más grave desde los años 30- cuando los impresionantes acontecimientos de los últimos dos años consiguieran superarse.Una cosa, en efecto, es desde ya muy clara: está en curso una alternancia de enormes proporciones de las viejas economías del Atlántico Norte al Sur del planeta y principalmente al Asia oriental.Las reacciones contras los excesos de la era neoliberal llevaron a un retorno, parcial, a formas de capitalismo estatal acompañadas por una especie de regresión a algunos aspectos de la herencia soviética.Claramente, la simple "imitación de Occidente" dejó de ser una opción posible (7).En todo caso, delinear la economía del mañana es tal vez la parte menos relevante de nuestras preocupaciones futuras.La diferencia crucial entre los sistemas económicos no reside en su estructura, sino más bien en sus prioridades sociales y morales, y éstas deberían ilustrar dos de sus aspectos de fundamental importancia a ese propósito.Lo primero es que el fin del comunismo comportó la desaparición repentina de valores, hábitos y prácticas sociales que habían marcado la vida de generaciones enteras, no sólo en los regímenes comunistas en sentido estricto, sino también los del pasado pre comunista que, bajo esos regímenes, en buena parte se habían protegido.Debemos reconocer cuán profundos y graves fueron el shock y la desgracia en términos humanos que fueron padecidos como consecuencia de ese brusco e inesperado terremoto social.El segundo aspecto es que tanto la política occidental del neoliberalismo, como las políticas poscomunistas que ella inspiró, subordinaron propositivamente el bienestar y la justicia social a la tiranía del Producto Interior Bruto (PIB): el mayor crecimiento económico posible, deliberadamente inequitativo.El objetivo de una economía no es el beneficio, sino el bienestar de toda la población.El crecimiento económico no es un fin, sino un medio para dar vida a las sociedades buenas, humanas y justas (7).Desde las tesis liberales de Adam Smith, que concebía el libre juego del mercado como el medio ideal para compatibilizar la búsqueda del beneficio individual con el mayor beneficio social, asistimos a la singular transfiguración del egoísmo personal en una virtud social, dando a la equidad, así concebida en los marcos de la concurrencia, un sello de igualdad de dudosa validez (8).Precisamente serían los socialistas utópicos primero y los marxistas después, los que cuestionarían el concepto de equidad así sustentado, llegando a la conclusión de que era necesario alcanzar una nueva forma de organización social si se quería lograr un mundo realmente equitativo.Ciento cincuenta años después, en la conciencia de la humanidad se han ido abriendo paso de forma creciente los principios de equidad y justicia social propugnados por el pensamiento socialista, que impulsan la globalización de la solidaridad en contraposición a la globalización neoliberal (8).Para el estudio de la globalización neoliberal, es necesario tomar como punto de partida el término globalización.Este término, es definido como un concepto que pretende describir la realidad inmediata como una sociedad planetaria, más allá de fronteras, barreras arancelarias, diferencias étnicas, credos religiosos, ideologías políticas y condiciones socioeconómicas y culturales.Surge como consecuencia de la internacionalización cada vez más acentuada de los procesos económicos, los conflictos sociales y los fenómenos políticos-sociales (9).Desde el punto de vista operacional, la globalización puede ser asumida como: un prolongado y complicado proceso de internacionalización de los diversos fenómenos que tienen lugar en el planeta Tierra (económicos, políticos, sociales...), en la dialéctica de lo objetivo y lo subjetivo, de acuerdo con los adelantos de la ciencia y la técnica, cuya expresión está condicionada por el momento histórico-concreto en que se manifiesta.Fidel, más allá de brindar una definición cerrada del término, considera que la globalización no es un capricho de nadie, no es ni siquiera, un invento de alguien.La globalización es una ley histórica, es una consecuencia del desarrollo de las fuerzas productivas y un producto del desarrollo de la ciencia y la técnica (11).La globalización no es un fenómeno privativo de la contemporaneidad pues ya en la época de descomposición de la Comunidad Primitiva y el surgimiento del Esclavismo se evidenció cierto nivel de internacionalización aunque este proceso se vio frenado por la llegada del Feudalismo.A partir del descubrimiento de América, en 1492, la globalización alcanza su estatus o expresión moderna estrechamente relacionada con la no consideración de los intereses de las mayorías y el ataque a la identidad cultural, política y social de las naciones pobres.En la actualidad el tipo de globalización que persiste es la neoliberal.Los teóricos de esta modalidad globalizadora, pretenden presentarla como un producto del desarrollo de la humanidad y la única alternativa posible para la internacionalización de las relaciones económicas y políticas a nivel global; cuestión que se debe tener presente para evitar interpretaciones y posiciones erróneas con respecto a este fenómeno.El economista holandés Win Dierckxsens se pronunció al respecto y reconoció que "la globalización neoliberal, en esencia, es más un proceso de recomposición de la acumulación de capital a escala mundial basado en la concentración de la riqueza a costa del desarrollo, y no, como sus defensores plantean, un modelo que sería fruto de un avance del proceso tecnológico en el campo informativo y de la comunicación".La globalización neoliberal tiene sus precedentes teóricos en el liberalismo económico de finales del siglo XVIII y principios del XIX, que se asentaba en tres pilares básicos: la desregulación estatal, la privatización y el libre comercio.Por estas razones, el liberalismo económico beneficia el desarrollo de una economía de mercado donde se reduzca a lo imprescindible la intervención estatal en los asuntos del mercado; si bien no niega la necesaria participación del Estado en los asuntos económicos.El neoliberalismo tiene su génesis en los últimos años de la Segunda Guerra Mundial y su plataforma programática queda enunciada en el libro de Friedrich Hayek, "Camino de Servidumbre".En esta obra, Hayek advierte sobre el peligro de la intervención del Estado en los asuntos económicos y su posición teórica se convirtió en la respuesta de las clases más reaccionarias contra el naciente Estado de Bienestar (12).Pero el momento crucial para el desarrollo acelerado de la doctrina neoliberal fue, sin lugar a dudas, el derrumbe del campo socialista y la desaparición de la Unión Soviética.A partir de este momento histórico y del fin de la guerra fría, el eje de enfrentamiento Este-Oeste se desplazó en la dirección del Norte-Sur y preconizó una política que pretende el saqueo de las riquezas de los países pobres por parte de las naciones poderosas.Todo esto, bajo el pretexto de que la humanidad participe en una economía de mercado y en un mundo sin fronteras.A este hecho, se sumó el desarrollo de las fuerzas productivas y los avances de la tecnología que requieren la eliminación de las fronteras y la reducción de las barreras arancelarias fundamentalmente en los países pobres y permiten la anexión de las riquezas de dichas naciones a la élite capitalista.La globalización tiene tres frentes.El primer frente es el frente económico.La globalización liberal es, esencialmente, un fenómeno económico y financiero.El segundo frente que se ha abierto después del 11 de septiembre es el frente militar.Los EE.UU. han asumido la función de ser el brazo armado de la globalización.Este segundo frente supone que todo aquel que se opone a la globalización corre el riesgo de ser acusado de terrorismo.Pero a estos dos frentes se añade un tercer frente, que en mi opinión es un frente central, y que es el frente ideológico.Es el frente de tratar de convencer a cada persona del planeta de que la globalización es lo mejor que le puede ocurrir al planeta (13).La doctrina neoliberal defiende como valor fundamental: la competencia, no sólo desde el punto de vista nacional y empresarial sino también entre las personas; a las cuales mide su valor de acuerdo a su capacidad para obtener ganancias, a sus triunfos en el aspecto económico.Además, pondera la internacionalización de las finanzas, el capital y las empresas; estrategia que sus ideólogos consideran inevitable e irreversible (12).El debilitamiento del papel económico del Estado provoca grandes consecuencias para las economías nacionales.Estas secuelas se agrupan en dos direcciones fundamentales: en primer lugar, la capacidad para la promoción del desarrollo en los marcos nacionales es eclipsada por la acción de la competencia y la presión de mecanismos supranacionales como la OMC, el FMI y el Banco Mundial.Con este fin, se promueve la privatización de todas las propiedades estatales de interés para el capital transnacional.En segundo lugar, los estados se tornan incapaces de desarrollar la necesaria gobernabilidad para controlar los mecanismos de la economía internacional que están estrechamente relacionados con los espacios económicos nacionales (12).El neoliberalismo se convierte en la negación de la democracia; porque constituye un elemento de dominación vinculado fundamentalmente a la competencia política y a los procesos electorales.La "democracia neoliberal" carece de contenido; pues el Estado abandona una parte importante de sus responsabilidades con la sociedad y los intereses autóctonos de las naciones, al poner por encima los intereses de las potencias imperialistas y las transnacionales.La globalización neoliberal se asienta sobre un conjunto de instrumentos que garantizan el cumplimiento de los objetivos propuestos por el capital.Entre estos instrumentos se destacan: la privatización, la devaluación monetaria, las condiciones impuestas a los países deudores, los presupuestos, la liberalización del comercio, la dolarización de los precios domésticos y el debilitamiento del poder del Estado (12).La globalización neoliberal implica también un altísimo nivel de concentración de la propiedad y del capital en manos de un pequeño grupo de capitalistas representados a través de los grandes consorcios transnacionales; lo que impide un reparto equitativo de las riquezas del mundo en el que vivimos.Esta realidad, provoca un conjunto de consecuencias negativas para la humanidad que se expresan en todos los ámbitos y esferas de la vida cotidiana y que son cada día más evidentes (12).En primer lugar, la globalización neoliberal ha incrementado la brecha entre ricos y pobres no sólo entre los países ricos y pobres (norte-sur), sino también en el interior de las naciones.De acuerdo a un informe presentado por CEPAL, el índice de pobreza en América Latina se elevó de un 41% en 1990 a un 45% en año 2000 y en el mundo en su totalidad se considera que la cifra de personas que viven en condiciones de pobreza extrema alcanza los 1200 millones.Muchos padres, profesores y sicólogos se quejan de que una parte importante de la juventud carece de referencias morales.Innumerables jóvenes se zambullen de cabeza en la onda neoliberal de relativización de los valores.Vuelven público lo privado (véase YouTube), son indiferentes a la política y a la religión, practican el sexo como deporte y, en materia de valores, prefieren los del mercado financiero.La creciente autonomía del individuo, pregonada por el neoliberalismo, hace que muchos jóvenes se pregunten: ¿en nombre de qué debemos aceptar otras normas morales además de las que yo decido que me convienen?Y las adoptan convencidos de que ellas tienen plazo de validez tan corto como la hamburguesería de la esquina.El enunciador colectivo, el Gran Sujeto, existe: es el Mercado.Él corrompe niños, induciéndolos al consumismo precoz; corrompe jóvenes, seduciéndolos para priorizar como valores la fama, la fortuna y la estética individual; corrompe familias a través de la hipnosis colectiva televisual que expone en los hogares el entretenimiento pornográfico.Y para proteger sus intereses el Mercado reacciona violentamente cuando se le pretende imponer límites.Furioso, grita que es censura, es terrorismo, es estatización, es sabotaje (14).¿Las generaciones futuras conocerán la barbarie o la civilización?¿La neurosis de la competitividad o la ética de la solidaridad?¿La globocolonización o la globalización del respeto y de la promoción de los derechos humanos, que es la dimensión social del amor?Padres, profesores, sicólogos, y todos cuantos se interesan por la juventud, están siendo desafiados a dar una respuesta positiva a tales cuestiones.Estas desigualdades tienen su base en las escasas oportunidades de acceder a un empleo decoroso que les posibilite satisfacer sus necesidades básicas y las de su familia.En la actualidad más del 40% de la población mundial en edad laboral se encuentra en condiciones de desempleo o subempleo.La liberalización financiera facilita la fuga de capitales de los países pobres hacia los ricos y que enormes cantidades de dinero procedentes de la especulación y la corrupción, pasen a engrosar el capital de instituciones bancarias foráneas que las utilizan en su beneficio.También, se expresa la tendencia a la disminución de la ayuda oficial de los países del primer mundo al desarrollo; la que intenta sustituir por los "beneficios del libre comercio".El intercambio desigual en el comercio es otro fenómeno que provoca cuantiosas pérdidas para los países subdesarrollados (12).Otra consecuencia importante de la globalización neoliberal para los países del Tercer Mundo, lo constituye el deterioro del medio ambiente.La elevación de la temperatura del planeta debido al efecto invernadero, se encuentra motivada por la emisión de sustancias de efecto invernadero producidas por el consumo de combustibles fósiles y otras sustancias contaminantes.La deforestación produce la disminución de las zonas boscosas del planeta y el aumento del contenido de dióxido de carbono en la atmósfera.Además, producto a la emisión de estas sustancias, se ha producido la rotura de la capa de ozono; lo cual ha desatado el aumento del cáncer de piel debido a la exposición excesiva a los rayos ultravioletas (12).La erosión de los suelos, la salinización y la desertificación han producido la degradación de la tierra; con la consiguiente disminución de su productividad.Toda esta situación ambiental ha provocado la disminución de la biodiversidad de especies en todo el planeta.Todos los efectos negativos, planteados con anterioridad en relación a la globalización neoliberal, se quedan pequeños si se comparan con las profundas consecuencias sociales que esta política ha acarreado a toda la humanidad.El número de hambrientos en el mundo ha aumentado durante los últimos 25 años en 300 millones.El 85% de la población, la cual se concentra en los países pobres, consume solamente el 30% de la energía, el 25% de los metales y el 15% de la madera.En el planeta existen 854 millones de adultos analfabetos, porcentaje que en América latina se eleva al 11,7% de la población, 325 millones de niños no asisten la escuela y la cifra analfabetos totales y funcionales alcanza los miles de millones.El índice de mortalidad infantil en menores de un año alcanza la cuantía de 55 en el mundo y 32 en América Latina, por cada mil nacidos vivos (12).El ejercicio de la medicina, en la actualidad, expresa una visión centrada en la enfermedad y no intenta intervenir sobre la salud globalmente considerada.No tiene en cuenta las acciones de promoción de salud y prevención de la enfermedad; pues consideran este problema un negocio y entre más personas enferman existan, mayores serán sus ganancias.La industria farmacéutica afecta a los países del Tercer Mundo, pues ofertan productos farmacológicos a precios elevados en vez de ofertar productos genéricos cuyos precios son más asequibles para la sociedad en su conjunto.Los factores determinantes de las condiciones de salud como: creencias de salud, conductas de salud, conductas de enfermedad, factores de riesgo, programas de salud, nutrición, situación sanitaria, programas de prevención y promoción en salud, entre otros aspectos; se ven afectados por la globalización neoliberal debido al olvido del bienestar de las personas y la búsqueda constante e irracional de ganancias.El incremento de la miseria ha provocado que el término "pobreza" sea considerado un concepto epidemiológico; el cual está integrado el bajo nivel socioeconómico de un determinado país, el nivel de desempleo, el bajo nivel de escolaridad y el bajo nivel de la economía familiar.Además, se constituye en uno de los factores fundamentales en la morbilidad y mortalidad a nivel global; así como en la aparición de los agentes desencadenantes de las enfermedades.En el marco familiar, la globalización neoliberal, ha provocado el agravamiento de los conflictos generacionales (padre-hijo) y de género (hombre-mujer), con el consiguiente aumento del grado de desintegración familiar, de los conflictos familiares y de la violencia doméstica.También, ha estimulado el cambio de las costumbres, valores y estilos de vida familiares.La migración hacia los países desarrollados se ha incrementado, debido a que los ciudadanos de las naciones pobres buscan mejores condiciones de trabajo y de vida; aunque en realidad lo que encuentran es rechazo, explotación, opresión y subvaloración.Otro problema de gran impacto social es el aumento de los índices de prostitución.Por ejemplo, se considera que dos millones de niñas son forzadas a ejercer la prostitución.Todas estas consecuencias negativas, demuestran la insostenibilidad del orden económico y político neoliberal.Además, manifiestan la creciente necesidad de luchar por revertir esta situación por el bien de toda la humanidad (12).El irrespeto a la Identidad de los pueblos, es otra de las facetas que caracterizan a la Globalización a que intenta estar sometido el mundo de hoy.Los desafíos que plantea el tercer milenio a la antropología latinoamericana están íntimamente relacionados con las transformaciones que por más de cuatro décadas ha provocado en el ámbito mundial la transnacionalización neoliberal de la actual etapa de mundialización capitalista.Muchos de los procesos, actores y sujetos sociales que han sido de interés de la antropología: la desigualdad y la exclusión; los pueblos indígenas y sus autonomías que integran la cuestión étnico nacional; las dinámicas e identidades socioculturales; la relación entre lo local y lo global; la profundización de la violencia, el racismo y la xenofobia contra los que migran; la cuestión agraria-campesina, –entre otros han sido marcados por los efectos de esta mundialización, que también ha significado un cambio notable en la naturaleza del Estado-nación y una verdadera transformación geopolítica del mundo.El desmantelamiento del Estado Benefactor y su transnacionalización ante la crisis de acumulación de los años 70, marca el inicio de las políticas neoliberales, junto a la revolución informática y de las comunicaciones que tiene lugar en estas décadas, así como la apertura de los mercados del antiguo bloque socialista (15).Se ha utilizado el término de "ocupación integral" para describir ese proceso globalizador y privatizador a través del cual de manera abierta o silenciosa las economías de nuestros países, todos los sectores y las ramas del Estado, el patrimonio cultural, los recursos naturales y estratégicos de nuestras naciones van siendo integrados a los tratados de "libre comercio"; a los planes como el Puebla Panamá, reciclado en el Proyecto Mesoamérica; a los intereses y condiciones impuestos por las grandes corporaciones transnacionales, bajo la protección y hegemonía política-militar de lo que Samir Amin denomina como "imperialismo colectivo", que hoy predomina en el ámbito planetario encabezado por Estados Unidos de América.Teniendo un sustrato económico que abre las fronteras nacionales al capital transnacional, particularmente a su fracción financiera especulativa, para garantizarle condiciones óptimas de rentabilidad, la mundialización capitalista neoliberal se manifiesta en todos los espacios políticos, ideológicos y culturales de nuestras sociedades.El llamado "estado de derecho" en el capitalismo neoliberal se encuentra crecientemente determinado por los intereses generales del poder político-económico, en el contexto de la especificidad histórica del agravamiento de la lucha de clases y la exacerbación de las contradicciones entre el carácter mundial de la acumulación y la forma nacional de la dominación burguesa, que siempre han sido inmanentes al capitalismo.A mayor conciencia y conflicto sociales, correlacionados con un mayor grado de expoliación de la fuerza de trabajo, mayor violación de los derechos humanos y deterioro del estado de derecho.La desestructuración permanente del derecho público, privado, civil y penal, y sobre todo del derecho constitucional, proviene fundamentalmente de los poderosos que pueden operar las leyes, tienen el control real del aparato judicial, orientan la actuación del "constituyente permanente" (los congresos o parlamentos) y detentan el monopolio de la violencia considerada legal.En la actual etapa neoliberal, destaca el quebranto por parte de las propias autoridades en el cumplimiento de los marcos jurídicos vigentes, tanto en el ámbito nacional como internacional.Al ser el Estado, la clase política y empresarial en general, y los llamados poderes fácticos, los primeros en violar el estado de derecho, ciudadanos, grupos gremiales, sindicatos, instituciones, asumen con frecuencia una práctica de violación de la ley: ocupan espacios públicos para provecho propio, incumplen las disposiciones administrativas elementales para la convivencia citadina y rural, corrompen y son corrompidos.La supremacía de los intereses privados por sobre los colectivos ocupa el lugar de la responsabilidad civil y el empoderamiento colectivo; se construye una cultura popular de la corrupción en la que honestidad es sinónimo de estupidez.Esta realidad inducida por el poder no tiene una intencionalidad moral sino política.Se trata de combatir a las resistencias a través no sólo de la represión sino también de la cooptación.Esta doble política busca que los movimientos populares antineoliberales se atemoricen o se vuelvan cómplices y aliados menores en la ocupación de nuestros países.Las políticas culturales de los Estados y la transnacionalización corporativa neoliberal a través de los medios masivos de comunicación, los monopolios turísticos y las llamadas industrias culturales, se han venido apropiando de la cultura con fines mercantiles y homogeneizadores.El patrimonio cultural, como memoria de las naciones en resistencia y de todos sus pueblos y componentes regionales; soporte también de sus identidades, está siendo sitiado por las corporaciones transnacionales y por el uso privado que de él hacen las elites políticas y por la industria turística que ocupa lugares, costas, territorios y recursos naturales que pertenecen a la nación, y en los que frecuentemente habitan pueblos indígenas, a quienes se convierte en objetos exóticos de consumo (15).De esta manera, los antropólogos han profundizado, en el marco de las transformaciones de la transnacionalización neoliberal, en los avatares de la cuestión nacional, por ejemplo, a partir de la cual, la nación continua siendo el espacio de las luchas de resistencia y liberación social.Se desarrolla en esa línea de investigación uno de los conceptos, el de nación, que es fundamental para la investigación de la cuestión étnica contemporánea.Es imposible comprender el complejo y multifacético proceso de origen, desarrollo y características de las etnias o los pueblos originarios desde una perspectiva histórica, si no se parte del estudio de los procesos nacionalitarios que tienen lugar a partir del triunfo y consolidación de la burguesía como clase dominante en los países capitalistas metropolitanos y la extensión del fenómeno nacional a nivel planetario (15).Muchas son las preocupaciones que acompañan al mundo actual de modo general; se habla de crisis de identidad, de fe y de epistemología.De identidad por la ausencia de un sentido claro de pertenencia y por la carencia de proyectos comunes unificados; de fe por la incapacidad de creer en algo, por la imposibilidad de cambio y la falta de confianza en el futuro; y de epistemología por la supremacía del conocimiento y la razón, que se expresa en una racionalidad instrumental – administrativa – gerencial, capaz de aplastar lo afectivo y sentimental.Es necesario resaltar tres aspectos relacionados (6):1 – Cada objeto, fenómeno o suceso, conducta, idea o concepción, cada resultado de la actividad humana desempeña una determinada función en la sociedad, favorece y obstaculiza el desarrollo progresivo de ésta y adquiere una u otra significación social y en tal sentido, es un valor o un antivalor; un valor positivo o un valor negativo.Este sistema es dinámico, cambiante, dependiente de las condiciones históricas – concretas y estructuradas de manera jerárquica.2 – La significación social es reflejada en la conciencia individual o colectiva.Cada sujeto social, conforma su propio sistema subjetivo de valores, cumpliendo una función reguladora interna de la actividad humana.3 – La sociedad debe siempre organizarse y funcionar en la órbita de un sistema de valores instituidos y reconocidos oficialmente (ideología oficial, normas jurídicas, derecho a la educación formal, etc).La educación en valores, debe asumir los retos de la actualidad y hacerle frente con todas las herramientas posibles a la crisis de valores, puesto que es también un problema pedagógico, y los profesores universitarios debemos estar preparados para ello.En Cuba se lleva a cabo un trabajo intenso contra esta crisis existente (6).No cabe dudas de que a medida que la economía se hace más heterogénea, la escala de valores de los grupos sociales se diversifica y se hace necesario una nueva especie de alfabetización ética, patriótica y política, no sólo para enfrentar corrientes mundiales de las que no podemos sustraernos, sino además porque de lo que se trata es de ganar en intimidades, en sensibilidad humana, en conciencia.Estos factores asociados a la educación en general y a los valores en particular relacionan con la crisis de valores; pero además del factor educativoEl presente neoliberal ha disminuido los gastos públicos destinados a la educación y ha incrementado la explotación laboral infantil, a lo que se une un rápido proceso de privatización de la enseñanza, en la mayoría de los países de América (6).Como manifestaciones del proceso neoliberal, hay una marcada desigualdad en las posibilidades económicas de los estudiantes, que dá como resultado la formación de una personalidad poco solidaria, no cooperativa y resentida, que genera, no pocas veces, violencia, drogadicción y ruptura con los valores tradicionales; situación que se ve principalmente en los países tercermundistas que se rigen por una sociedad capitalistaEn medio de tan compleja realidad, se ha demostrado que en Cuba es diferente; es un país con hechos que indican, de modo ineludible, el florecimiento de una subjetividad social, marcada por un mayor humanismo y solidaridad, evidenciado en la existencia de profesionales, cuyo éxito y realización, no se articula necesariamente, con el lucro o bienestar material, sino con la prestación de un servicio y posibilidad de sentirse útiles.A pesar de ello, en nuestro país, especialmente en los jóvenes, el descalabro de la economía mundial, del cual Cuba no escapa; provoca acciones negativas, haciendo que compren y vendan, participen en el mercado negro, busquen otras alternativas de ingresos y acudan a medios que no se corresponden con los sistemas de valores que demanda la sociedad actual (6).Las diversas realidades y los distintos sucesos de la vida humana presentan un rango y un valor diferentes.El descubrimiento de tal diferencia nos permite jerarquizar los diversos valores, ordenarlos de acuerdo a su importancia y conceder así a nuestra vida su plenitud de sentido.Orientamos la vida hacia ideales muy distintos, incluso opuestos, y esta orientación decide todo el sentido de nuestra existencia, nuestros deseos, proyectos, actitudes, realizaciones.Todo depende del ideal que asumamos como propio, y es vital que nos ocupemos en serio de esta cuestión, porque la elección del ideal es decisiva y no podemos realizarlo de forma arbitraria.Descubrir valores supone un poder de penetración que es un timbre de gloria para el hombre (16).Las actitudes son consecuencia de nuestras convicciones o creencias más firmes y razonables de que algo vale y da sentido y contenido a nuestras vidas; se califican como algo adquirido, fruto de la historia del sujeto y su componente es, básicamente intelectual y afectivo, casi en idéntica proporción: al dictamen de la razón, sigue la voluntad.Sembrar actitudes es promover la virtud en los individuos, lo que equivale a educarlos moralmente.Conceder primacía a un valor sobre otro implica un sacrificio; pero éste se realiza en aras de la fidelidad a lo relevante.En cambio, si se siente pesar por la existencia de valores que nos superan y que no somos capaces de asumir, estamos promoviendo la subversión de valores.El que procede de esta forma, está alterando la escala de valores, lo que provoca la canalización de la vida humana y la indiferencia ante aquello que se impone por sí mismo.Esta indiferencia se traduce en incoherencia en los temas determinantes de la vida, porque la coherencia en el pensar y actuar indica una correcta ordenación, la cuál pende de los más altos valores que son los que otorgan unidad y eficiencia al pensar y el actuar humanos (16).El que no responda a los valores es un irresponsable; pues lo valioso sólo puede ser asumido en la vida por quien cumple determinadas exigencias, que en el fondo implican una actitud de generosidad.La formación de valores éticos se logra mediante una presentación incesante y una encarnación clara de los mismos, que permitan el ejercicio de una libertad lúcida y una opción emocional por lo verdaderamente valioso.Los valores tienen cierto carácter objetivo, pero también deben descubrirse mediante una aprehensión subjetiva y sin tener relación con objetos reales directamente.Los valores útiles influyen en el desempeño de la ciencia económica; los valores estéticos sobre el desarrollo de la cultura, y los vitales sobre la vida y su calidad (9).Si se busca una objetividad temporal y absoluta del valor, se pierde el rico aporte de la historia a la cultura social; pero tampoco el valor puede relativizarse, aunque sí hay que tener en cuenta la relación del hombre con los valores dentro de un ámbito social y cultural determinados (3).A cada hombre se le brindan los valores de forma incanjeable, único, pero sin primacía ni exclusividad, sino con la voluntad de compartir, puesto que la consecuencia más importante desde el punto de vista social de la posesión de un valor es la voluntad, necesidad y capacidad de compartirlo.El hombre vive sus valores de forma implícita, aprehendida; los eleva en sus actos vitales, prácticos, más por afectividad que por el propio raciocinio de la convicción; porque las siente como esencia para su guía dentro del camino que ha escogido.La carga afectiva de la familia es el principal crisol de los valores.Con respecto a la crisis económica del país; implicó por parte de la familia cubana la búsqueda de vías para el mantenimiento vital, lo que hiperbolizó la función económica sobre la afectiva, la educativa y otras.Los padres dedican ahora más tiempo a obtener remuneración, que a compartir en el hogar; y el mensaje que llega al niño es el de la producción de riquezas materiales.Se instituye una ética del tener (4).Vale aclarar que no se trata de comparar dos etapas, y defender la superioridad de una sobre otra: Es absurdo negar el desarrollo.La inteligencia y lucha por el respeto a los espacios individuales son también valores legítimos; además no se puede asegurar que los valores tradicionales se vivenciaron por personas de un modo verdaderamente interiorizado.Mirando la crisis de valores desde la institución educativa, hay que señalar, que en la escuela coexisten profesores y alumnos; incluso por más espacio de tiempo que el que se comparte con la familia en el hogar; y esto se comporta así al menos hasta los once años de vida; de modo que en este espacio se producen aprendizajes de vida; se construyen formas de ser y hacer; valores que marcarán al ser humano por el resto de su vida.La escuela tiene como misión social, además de educar por medio del conocimiento; desarrollar plenamente la personalidad, lo cual incluye desarrollo de capacidades, habilidades, sentimientos y valores en las nuevas generaciones (4).Todo lo anterior, agravado por la situación económica; puso en crisis valores esenciales, y produjo fenómenos que estaban lejos de lo pensado por nuestro proyecto social: el consumo de drogas; el jineterismo; la deserción escolar; la falta de interés por los estudios medios y superiores.Esto no sólo se manifestó en adultos, sino también en adolescentes y jóvenes.La cuestión ahora es redefinir valores; hacer ejercicio de la negación dialéctica.Hay que asimilar lo nuevo que es bueno, y traer a los escenarios actuales lo viejo que también es bueno; pero redimensionarlo, y contextualizarlo en la situación actual concreta.En la familia; el respeto del que se hablaba antes, necesariamente tiene que ser comprendido desde la perspectiva de las circunstancias contemporáneas (4).VALORES QUE SON NECESARIOS POTENCIAR EN EL CONTEXTO ACTUAL.• Respeto: No como normativa de cultura educativa; como sumisión ilimitada al poder patriarcal; sino como definición existencial de las relaciones humanas.Respeto al derecho ajeno, a las diferencias, a la individualidad y a la opinión y decisiones de los otros.• Honestidad: Como transparencia comunicativa, informativa, claridad de intenciones y motivos, disponibilidad a facilitar el encuentro con la verdad.• Sensibilidad: Desarrollar la capacidad de sentir y ponerse en el lugar del otro; comprensión empática.Son las bases de la solidaridad, la amistad y la colaboración.• Compromiso y responsabilidad: Comprometerse con el bienestar humano, con la potenciación de una vida más plena; lo que incluye el cuidado del medio ambiente y con la felicidad.• Autonomía y autoestima: Estos son valores nuevos y emergentes.No se puede dar lo que no se tiene.No puede haber compromisos con otro, si no se hace con uno mismo primero.No se puede amar y respetar a otros, si se violan los más legítimos derechos personales.Sólo aquel que decide por sí mismo, asume las implicaciones de sus decisiones (4).En el mejoramiento de las relaciones humanas, está la solución de la mayoría de estos problemas.El lugar real de la existencia del ser humano, son los vínculos; las relaciones personales: La relación socializa, hace crecer, promueve la espiritualidad humana; es una necesidad impostergable para la existencia y subsistencia del hombre.El respeto, el amor y la solidaridad, son valores que nacen en el marco de la relación.Nos referimos a una relación afectiva; la cotidianidad acorta tanto el tiempo, que se olvida la importancia de dar cariño, de ser afectuosos.Las funciones informativas y reguladoras de la comunicación, tienen que ceder espacio y conjugarse con la afectiva.Los valores se generan desde una profunda relación humana, desde los sentimientos más auténticos.En Cuba, la infraestructura social tiene creadas las condiciones para la existencia de redes de apoyo positivas, evidenciado en la relación familia y comunidad, etc. Se ha mantenido los nexos entre los parientes, y la familia sigue constituyendo para el cubano un valor muy fuerte.En la escuela se ha iniciado la " Tercera Revolución Educacional"; que tiene como principio, la atención individualizada y la formación, con énfasis en lo educativo, más que en lo instructivo.Partiendo de esta realidad actual; hay valores que son necesarios fomentar en la escuela:• Creatividad y capacidad de innovación.Es necesario aprender a ser; que significa:• Aprender a conocerse a sí mismos• Reconocer y comprender la propia identidad.Promover lo auténtico de la responsabilidad, de lo genuino de cada ser humano.• Aprender a aceptarse como el ser humano que es.• Aprender a tomar decisiones, a realizar elecciones conscientes.• Asumir la responsabilidad de los actos y resultados propios.• Aprender a enfrentar positivamente las situaciones de la vida; experiencias vividas.• Desarrollar la autocrítica y la coherencia.• Aprender a auto cuidarse y promover la salud integral.• Aprender a estimar, disfrutar y crear los valores positivos de la vida: la belleza, el amor, bondad, verdad, justicia, dignidad, felicidad, patriotismo, etc.• Cultivar la perseverancia, firmeza y la focalización de los objetivos trascendentales.Enseñar a que otros aprendan a ser, es posible únicamente desde las relaciones humanas; desde la comunicación.Ninguna transmisión fría y despersonalizada va a resolver el problema de la formación de valores.La formación en valores y la ética en el entorno del Sector de la Salud tiene una vital importancia, debido fundamentalmente al carácter humano de la profesión, que involucra no sólo a profesionales, técnicos, personal de servicios administrativos, responsabilizados con procederes informativos, de atención médica, vinculadas con la salud pública, objetiva en el orden social o ambiental, de dirección u otros aspectos constituyen una reflexión filosófica y racional de la moral, los principios, los valores y la ética (17).La formación de recursos humanos en el campo de la salud mantiene las ideas rectoras de la Universidad cubana en cuanto a la formación de valores éticos y morales del profesional y la integración de la universidad con la sociedad a través de la vinculación del estudio con el trabajo en el pregrado, así como en sus principios y valores, y es por ello que se requiere de un proceso continuo de perfeccionamiento que permita modular esos cambios y que garantice que se incentiven y mantengan los valores compartidos por la sociedad cubana.De ahí la relevancia y el énfasis que se ha puesto en estos aspectos tanto en los programas académicos para la formación y educación a lo largo de la vida y en las estrategias de desarrollo en los diferentes sectores sociales que constituyen los escenarios de actuación.El reforzamiento y la creación de valores es un trabajo profundo que requiere tiempo y hay que acometerlo con sistematicidad y profundidad definiendo acciones que van desde el plan y contenido curricular, el personal docente, que incluye profesores, directivos y líderes formales e informales, y el contenido extracurricular.Contexto académico: Desde la planeación y diseño del currículo para la preparación y educación de los recursos humanos debe estar presente como idea rectora la formación en valores que desea y comparte el Sistema Nacional de Salud, que finalmente se traduce en el código de ética de la profesión o del cuadro de dirección como patrón de conducta de sus trabajadores.Estas ideas rectoras se materializan en el currículo docente, a través de sus objetivos y contenidos en todas las asignaturasContexto de Dirección institucional: Para que una institución se desarrolle exitosamente debe trabajar seriamente los valores que la tienen que caracterizar y para ello cuenta con el Plan de Desarrollo Estratégico basado en valores con su correspondiente plan de acción, como principal herramienta de dirección (17).El colectivo de trabajadores y/o estudiantes es el componente más importante en este proceso y hacia el cual se dirigen las acciones colectivas, ya que cada uno aporta sus valores individuales en el desempeño y asume y comparte los valores institucionales en función de todos.Nuestro sector de la Salud, es otro de los escenarios donde la crisis de valores se ha manifestado a través de los años, y contra la cual se toman todas las medidas posibles, en el intento de inculcar los valores que la profesión exige.Dicha crisis se ha manifestado, desde las aulas, donde se forman los nuevos médicos, enfermeras, técnicos, paramédicos, etc, hasta las propias instituciones de salud.Las expresiones verbales inadecuadas, la poca paciencia que a veces se muestra, la indolencia, el rechazo a la atención al anciano; la ineficaz utilización de los medios de diagnóstico, el sosolismo; el incumplimiento de la jornada laboral, la negligencia; etc, son algunos de los elementos que matizan el deterioro de los valores en el sector, y que urge resolver a corto plazo, pues en ello va implícito la prestación de un buen servicio, y la obtención de parámetros que reflejen la realidad de nuestro proceso revolucionario en cuanto a salud se refiere.Finalmente, es planteable, que para que exista una adecuada educación en valores, debe haber unidad entre lo cognitivo, lo afectivo – volitivo, lo ideológico y lo actitudinal; en las experiencias morales acumuladas, en las relaciones y la conducta de la propia vida cotidiana.El contenido de estos hechos, cobra significación especial a nivel de la esfera psicológica, donde la persona asume como algo necesario para encausar su forma de ser, sus sentimientos, actitudes y actuaciones de la vida cotidiana, en las relaciones con todos los que nos rodean, transformándose a poco, internamente, en valores aceptados que se incorporan a un proceso de individualización, y que se manifiestan, finalmente, por medio de las cualidades morales personales (7).Cuba es una nación donde hay grandes redes de colaboración, donde las personas tienden a ser afectuosas y sobreimplicadas en los problemas de los otros; la escuela sigue siendo un espacio de gratificación para los estudiantes.Todos estos son factores a nuestro favor, que garantizan relaciones humanas proveedoras de valores positivos (4).La globalización neoliberal ha tratado de transformar los servicios sociales en bienes sujetos a transacciones de mercado, convertir a los ciudadanos en consumidores y tratar necesidades inalienables como demanda efectiva.El injusto bloqueo económico y comercial de los EE UU se ha recrudecido en esta etapa debido a la actitud genocida y guerrerista de la actual administración norteamericana y a la globalización neoliberal, lo que ha afectado de las más variadas formas la salud de la población cubana, al ejercer sus efectos tanto sobre las acciones del Sistema Nacional de Salud, como en las de otros sectores que inciden en la salud como la agricultura, la industria alimentaría, los recursos hidráulicos, el saneamiento básico, la educación la cultura y el deporte entre otros, que también sufren los efectos del bloqueo.En un período de análisis, por ejemplo de mayo 2006 a abril 2007 se han tenido que erogar alrededor de 50.000.000 USD por concepto de fletes a compañías europeas y latinoamericanas a fin de sustituir la carencia de productos de ese país o de sociedades con capital de los Estados Unidos; además, se ha tenido que pagar varios miles de dólares anuales por concepto de fluctuación de la moneda al estar imposibilitados de utilizar el dólar estadounidense como moneda de pago.Lo anterior se agrava, al constituir Cuba un riesgo comercial debido al bloqueo, por lo que se ha tenido que pagar por adelantado alrededor de 30.000 USD para poder adquirir piezas de repuesto para equipos de tecnología de punta fabricados por los Estados Unidos, no permitiéndosenos acceder a marcas como: BAXTER, ARROW, ST.Las especificaciones de la licencia del Tesoro exigen que los productos adquiridos a Estados Unidos no sean revendidos, ni utilizados en hospitales militares, ni con pacientes pertenecientes a cuerpos armados del país, que se les informe el centro hospitalario y los datos del paciente en que serán empleados, entre otras exigencias inaceptables.Se estima, como un cálculo conservador, que las afectaciones económicas al sistema nacional de salud cubano en el período analizado, sobrepasan los 30 millones USD, para un total, desde el inicio del bloqueo, equivalente a 2 449.76 millones de USD (21).Para Cuba la salud, la educación, el empleo, la vivienda, la seguridad y la asistencia social y el acceso a una alimentación básica, son derechos fundamentales de cada ciudadano, que los ejerce mediante un sistema que los brinda de forma gratuita y con acceso universal.En la experiencia cubana se demuestra que un sistema así es posible aún, con recursos económicos relativamente modestos, y que existen alternativas a la inequidad que engendra la globalización neoliberal (8).La globalización neoliberal pretende convertir cada vez más a la fuerza de trabajo en un costo variable para el capital, lanzando a la calle miles de trabajadores en las fases de contracción económica; en estas condiciones infrahumanas, y en los servicios sociales básicos.Por otro lado, se ha desarrollado un amplio movimiento de asistencia social personalizada mediante jóvenes trabajadores sociales, que garantiza que ninguna persona quede desamparada en nuestra sociedad.Con ello se asegura que la situación de todo ciudadano con alguna o varias carencias básicas pueda ser individualmente conocida y atendida con sensibilidad, según la urgencia de los problemas.Este objetivo se complementa con otros programas que incluyen un sistema universal de seguridad social y de atención a las capas más vulnerables de la población.Como expresión de los principios de solidaridad, en la esfera internacional se desarrolla el Programa Integral de Salud, que brinda asistencia médica a 18 países de América Latina, Asia y África, por medio de más de 2600 especialistas.Junto a ello se creó en 1998 la Escuela Latinoamericana de Medicina, donde actualmente estudian gratuitamente 5853 alumnos de 24 países, incluidos los Estados Unidos.Los resultados de la salud pública en Cuba permiten compartir valiosas experiencias con el resto de los países, al lograr una tasa de mortalidad infantil de 4,8 por mil nacidos vivos; 169 habitantes por médico y 1123 por estomatólogo; y una esperanza de vida de 78,4 años (8).Labor médica de Cuba en el mundoCon gran impacto social en el mejoramiento de los indicadores de salud y en la atención directa a la población más necesitada de esas regiones, en las que los galenos impulsan la promoción y prevención de diversas enfermedades.La colaboración médica además contribuye en la formación del personal de la salud de esas naciones e impulsan la labor científico-investigativa en los mismos y con el compromiso de formar 100 mil médicos en 10 años.La creación del Contingente Internacional de Médicos Especializados en Situaciones de Desastres y Graves Epidemias Henry Reeve, que ya prestó servicios en Guatemala y Paquistán, y actualmente lo hace en Java, Indonesia.Cuba es hoy el país que más ha hecho por compartir sus conocimientos y experiencias médicas y científicas, sin importar diferencias ideológicas ni políticas, ni barreras idiomáticas, sacrificios u obstáculos seguirá haciéndolo.Más de cuatro décadas de internacionalismo en la salud.Salvadas más de un millón de vidas, abre nuevos horizontes en el ya largo camino de la solidaridad (18).Cuba realiza la primera ayuda médica en el año 1960 enviando a Chile una brigada médica para atender los damnificados de un terremoto que afectó a ese país.A fines de 1962, en el acto inaugural de la Facultad de Ciencias Básicas y Preclínicas "Victoria de Girón, el Comandante en Jefe anunció al pueblo de Cuba la decisión del Gobierno Revolucionario de brindar ayuda médica internacional en el campo de la Salud.En octubre de 1963 parte la primera Brigada Médica para ayuda médica internacional hacia Argelia la que estuvo integrada por 58 personas, de ellos 56 médicos que permanecieron en ese país por 14 meses, es el inicio de la colaboración médica cubanaEntre las funciones llevadas a cabo por la colaboración médica cubana se destacan: la asistencia médica clínico-quirúrgica a la población de los países en los lugares más apartados e intrincados, el desarrollo conjunto de las campañas de educación sanitaria y de vacunación masiva de la población, el control higiénico-epidemiológico y la prestación de servicios en brigadas médicas a damnificados por huracanes, sismos y otras contingencias en diferentes países.La mayor expresión de solidaridad e internacionalismo de la colaboración médica de Cuba surgió a finales de 1998 tras el azote del huracán Mitch a varios países de de Centroamérica, principalmente a las naciones de Honduras y Guatemala.Este desastre natural dejó centenares de muertos y desaparecidos y provocó terribles consecuencias para la infraestructura económica y social de estas regiones (18).El Programa Integral de Salud (PIS) surgió como una modalidad de la Colaboración médica cubana en 1998 para extender los servicios médicos gratuitos a un centenar de países, fundamentalmente de África y América Latina.Hasta el cierre de 2005 el Programa Integral de Salud (PIS) había salvado más de un millón de vidas, hecho más de 66 millones de consultas, de estas más de 13 millones en viviendas ubicadas en su mayoría en comunidades pobres y de difícil acceso, así como también superaron los 607 mil partos asistidos, como las principales acciones de salud impulsadas.Además el PIS impulsó las campañas de inmunización apoyadas por la Organización Mundial de la Salud, en las cuales fueron aplicadas casi nueve millones de dosis de vacunas que han contribuido a disminuir la mortalidad infantil en esos pueblos.Otros logros de esa variante de la colaboración internacionalista cubana son la realización de casi dos millones de intervenciones quirúrgicas y el desarrollo de programas de lucha contra el SIDA mediante actividades de capacitación.El Programa Integral de Salud también incluye la formación y capacitación de recursos humanos tanto en las áreas donde laboran los galenos cubanos como aquí en Cuba.De ahí surge la Escuela Latinoamericana de Medicina.Tiene en la actualidad, más de siete mil estudiantes de 24 países incluido los Estados Unidos, y están representados más de 80 grupos étnicos.En ocho años de implantado el Programa Integral de Salud se han salvado más de cien mil vidas, enfermos que si no hubieran recibido atención médica a tiempo hubieran fallecido.El Programa Integral de Salud es apoyado por más de 90 Organizaciones No Gubernamentales de diferentes regiones del mundo y constituye un aporte sustantivo a la solidaridad que establece el reto de utilizar la estrategia social de la atención primaria para mejorar las condiciones de salud y calidad de vida de las poblaciones.Los médicos cubanos en el PIS hacen realidad la afirmación realizada por el presidente cubano Fidel Castro "... el Programa Integral de Salud no se puede medir solo por el número de vidas que se salven, sino por los millones de personas que sienten, en primer lugar, seguros".El 19 de Septiembre del pasado año en ocasión del azote de huracán Katrina al Caribe y el sur de los Estados Unidos, se creó inmediatamente el contingente internacionalista Henry Reeve, para actuar en situaciones de desastres y graves epidemias, y se ofreció la ayuda de este contingente al gobierno de EEUU para atender a los afectados por ese huracán en New Orleáns, estuvieron listos para viajar a prestar sus servicios 1,518 de sus integrantes, pero no se aceptó el ofrecimiento por ese gobierno.El Presidente de la República de Cuba, Comandante en Jefe Fidel Castro, concibió la idea de desarrollar un proyecto de atención médica para solucionar el problema de la cantidad de seres humanos que quedaban ciegos por afecciones oftalmológicas curables, al que denominó "Misión Milagro".PAÍSES EN LOS QUE CUBA PRESTA COLABORACIÓN EN SALUD SEGÚN REGIONES (19).ORIENTE MEDIO Y ÁFRICA SEPTENTRIONALNo se nos escapa el disgusto que provocan estos gestos de hermandad y solidaridad en aquellos que pretenden convencernos que vivimos en el mejor de los mundos posibles.No son ideas extrañas ni ajenas a las más altas aspiraciones y la mejor tradición ética y humanista del pensamiento universal.Son las ideas de equidad y justicia social con las que se identifica nuestro pueblo, y por las que lucha hace más de cincuenta años, convencido de que sí es posible un mundo mejor.En la Reflexión del día 6 de mayo 2009, nuestro Comandante en Jefe expresó:"A nuestro mundo no solo lo amenazan las crisis económicas cíclicas cada vez más graves y frecuentes.El desempleo, la ruina y las pérdidas fabulosas de bienes y riquezas, son inseparables compañeras de las ciegas leyes del mercado que rigen hoy la economía mundial.El neoliberalismo proscribe toda injerencia del Estado como elemento perturbador de la economía, cual si pudiese existir orden interior, ejército, salud, educación, cultura, ciencia, tribunales, jueces, y otras muchas actividades sin el Estado y sus leyes"."A los viejos problemas se añaden otros como el tráfico de drogas, el crimen organizado, el robo de cerebros y la emigración ilegal.Hasta las mentes de los seres humanos tratan de someterlas a través de los medios de comunicación masiva y las técnicas más modernas de la llamada industria de la recreación.¿Sobre qué base se sostiene ese orden?Disponen para ello de todo el dinero del mundo y de los medios más sofisticados de fuerza militar.Son además los grandes productores y exportadores de armas que no implican amenaza alguna para su hegemonía mundial, pero alimentan las guerras locales, las ganancias de las multinacionales y la dependencia de sus aliados.Imprimen las divisas requeridas por el comercio internacional en cantidades que no conocen límites, adquieren con ellas propiedades para sus multinacionales, recursos naturales, y los frutos del sudor de los pueblos, para sostener las sociedades de consumo y despilfarro que han creado"."¿Cuánta seguridad se puede buscar en el mundo de hoy?¡Es una pregunta que no tiene respuesta!" (20).1) El proceso de Globalización ha traído graves consecuencias para nuestros pueblos en todas las esferas de la vida social, económica; así como un daño sin precedentes a la identidad Latinoamericana y al medio ambiente.2) La crisis de valores en nuestra sociedad está influenciada y agravada por la situación económica internacional, y la influencia negativa del patrón neoliberal.3) El sector de la Salud ha sido severamente afectado, por las normas del bloqueo impuesto por los EUA desde hace más de 50 años, lo cual ha cobrado cuantiosas vidas e incalculables daños económicos y tecnológicos en esta esfera.Centro de Referencia de Bioética " Juan Pablo II".Centro de Referencia de Biética " Juan Pablo II".Morales Sánchez M; Blanco Colunga CJ; del Prado Morales M. Una mirada a la crisis de valores en la actualidad cubana actual, desde la familia y la escuela, como agentes socializadores.Calviño M. Temor de Psicología y Marxismo.Rosario Rivero Y. La educación en valores vs crisis de valores; una parada obligatoria para la reflexión.Una nueva igualdad después de la crisis.Globalización y equidad: Breve análisis crítico.Alarcón de Quesada R. La dictadura globalizada.Disponible en URL http://www. cuba periodista. cu.Entrevista a Ignacio Ramonet por Fidel Vascós González.Este nuevo capitalismo está creando injusticias nuevas.García Viamontes D. La globalización neoliberal.Sus consecuencias para la humanidad.Sede Universitaria " Haydeé Santamaría Cuadrado".Klein N. La ideología del libre mercado está lejos de su fin.Comentario: ¿ En nombre de qué?.Disponible en URL http://www. cuba debate. cu.Antropología latinoamericana y transnacionalización neoliberal.Artículo publicado en sitio www.cuba debate.cu 4 agosto 2008.García Morente M. Lecciones preliminares de Filosofía.Cap XXIV en: Ontología de valores.Vidal Ledo M; Castell – Florit Serrate P. Formación en valores y ética en el trabajo de salud.Labor médica de Cuba en el mundo.Agencia Cubana de Noticias de Salud.Países en los que Cuba presta colaboración en salud según regiones.Disponible en sitio www.infomed. sld.cu.Castro Ruz F. Reflexiones "Una pregunta que no tiene respuesta".
Propuesta de un medio de identificación para las personas portadoras de enfermedades crónicas en el municipio Las Tunas.Centro de trabajo: Filial de Ciencias Médicas Dr. Mario Muñoz MonroyCentro de trabajo: Dirección Provincial de Salud Las TunasSe realizaron un promedio de 200 encuestas y 50 entrevistas tanto a la población no médica como a la médica y se revisaron algunos datos estadísticos de atención a personas con enfermedades crónicas en las diferentes unidades y servicios de urgencia.De acuerdo a las encuestas realizadas a la población no médica, el 92% aceptó la propuesta y en el caso de población médica un 90%, el resto del porcentaje sugirieron otro método.Podemos decir que la propuesta realizada tiene buena aceptación de forma general de acuerdo al beneficio que puede aportar, lo cual lo ha conllevado a la realización de un proyecto.Palabras clave: Enfermedades crónicas, diseño, identificación, tratamiento, unidades y servicios de urgencia.Desde tiempos remotos la salud de una persona ha sido unos de los principales parámetros de subsistencia, donde la aparición de enfermedades y la búsqueda de su erradicación ha sido para la ciencia médica el principal reto, en post de lograr su prevención, su diagnostico y cura, tanto a nivel individual como en generalización.En el siglo XVII se hablaba de sustancias que portaban una acción curativa, en su forma bruta, luego salieron algunos escritos hechos en papiro por científicos de aquella época, los cuales iniciaron el proceso de curación de algunas enfermedades; entre estos tenemos: Hipócrates, Pasteur, Sócrates, Plinio entre otros.Continuando con los curanderos los cuales desarrollaban capacidades en la disciplina de la Fisiología o Anatomía humana.Con el transcurso de los años la atención a personas con enfermedades crónicas se ha visto intensificada, tomando un carácter más profundo y significativo, ya que éstas desencadenan una gran importancia en la vitalidad de la persona que la padece, ya sea trasmisible o no trasmisible.El desarrollo de nuevos métodos con el objetivo de elevar la calidad de vida de estas personas, es la meta fundamental, así como la detección de factores de riesgo a tiempo, lo cual ha traído innumerables resultados beneficiosos en el campo de la medicina, potenciado por el uso de la ciencia y la tecnología como rectoras principales del proceso evolutivo de la misma.El propósito de nuestra investigación radica en que en nuestra provincia existe un total aproximado de 170 000 personas portadoras de enfermedades crónicas no trasmisibles, entre las edades comprendidas hasta 75 años, las cuales no portan un medio que la reconozca como enfermos crónicos.(6) En el mundo actual existen variadas formas de identificar a estas personas, algunos países como España, Brasil, Argentina entre otros tienen sistemas automatizados digitalizados en los hospitales, de tal manera que por medio de un sistema computarizado acceden a la historia clínica de las personas que habitad en la localidad donde tiene implementado este servicio, otros países tiene previsto un carné con un código de barra el cual se registrará en la diferentes unidades de salud que accede una persona, este servicio permite ahorro de recursos para el sistema de salud y favorece la atención médica en varios aspectos.(5) Es por ello que la idea de lograr una manera de reconocer a estas personas que portan una o varias enfermedades crónicas, por mediación de un carné de salud autoportable es de suma importancia.No es desconocido en este país y en muchos países amigos, el empeño, la preocupación y los logros de nuestro estado socialista para hacer más efectiva la salud de nuestra población, donde el sistema de salud se ha diseminado por varios países Latinoamericanos y otras regiones del mundo, mediante la colaboración y ayuda médica.A tal efecto todos conocemos también la serie de programas que se desarrollan y materializan como es: desde una vida que se capta en un recién embarazo (PAMI) hasta que sale a la luz, se desarrolla y llega hasta la tercera edad.Son programas de la revolución que juntos a otros programas importantes en las distintas esferas sociales han demostrado que es un país que avanza.Es por ello que cualquier acción encaminada en aportar un detalle, el cual va a ser de utilidad para el personal médico en un momento determinado de su desempeño (principalmente en sus funciones en un Servicio de urgencias) que permita una información detallada de la persona a atender, sería importante tomarse en consideración.Existen innumerables enfermedades crónicas, las cuales se clasifican en trasmisibles y no trasmisibles, de acuerdo a lo establecido por Ministerio de Salud Pública.Dentro de las enfermedades crónicas trasmisibles tenemos (enfermedades cerebro vasculares, cardiovasculares, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, alergias, enfermedades de la sangre, asma bronquial, tumores etc.) y las trasmisibles (síndrome de inmunodeficiencia adquirida - SIDA, hepatitis B, sífilis, condilomas, herpes zoster etc.).Las personas con enfermedades crónicas identificadas por un especialista de la salud, no tienen un medio de identificación que los respalde para alguna situación determinada, es decir, cuando estos se encuentran deambulando fuera de su hogar, pueden pasar por situaciones donde tengan que acudir a un cuerpo de urgencia y sea necesario o de utilidad el conocimiento de una enfermedad de base para su evolución.Hay enfermedades crónicas trasmisibles que si está legalizado un carné o tarjeta el cual muestran varios datos personales y propios de la enfermedad, así sucede con la diabetes mellitus.Ahora nos preguntamos y el resto de las personas que padecen de las otras enfermedades crónicas, cómo son identificadas, cómo son reconocidas o tratadas.La idea de esta investigación se realiza sobre la base de que ya que existe una cantidad considerable de personas con enfermedades crónicas los cuales habitan en cualquier lugar y hora, acuden a diferentes servicios, ya sea de comercio, de salud, sociales entre otros y no portan una identificación que plasme la enfermedad crónica que padece junto a su tratamiento.Siendo en algunos casos necesarios.Como por ejemplo el que sufre un traumatismo de cualquier índole y al arribo a una unidad de urgencia influya satisfactoriamente sobre él y consiguientemente sobre el facultativo el conocer si padece de alguna enfermedad crónica, la cual puede agravarse con el tratamiento que se utilizará sin evaluación del beneficio-riesgo.La atención médica puede ser potenciada por el uso de esta identificación, la cual puede determinarle la vida a estas personas, o puede proporcionarle un elemento más para la toma de decisiones o conducta a desarrollar en un momento donde se necesita un tratamiento medicamentoso de instancia, producto a una situación de salud determinada, el conocimiento de si padece de alguna enfermedad( teniendo en cuenta las alergias) o si está usando algún tratamiento medicamentoso el cual asociado a la enfermedad que padece puede desencadenar una interacción con el tratamiento que se usará en él, el cual arriba a la unidad de salud por otra causa diferente a su enfermedad de base.Se define como problema científico la inadecuados medios en personas que pueden portar una identificación de su enfermedad(es) crónicas con su tratamiento que concurren a unidades de urgencias de instituciones de la salud o son asistidos por servios de urgencias en el municipio Las Tunas.Para darles respuesta a estas interrogantes nos proponemos el siguiente objetivo: proponer un medio de identificación para las personas portadoras de enfermedades crónicas del municipio Las Tunas.La promoción de la salud ha sido siempre un elemento importante en el diagnostico restablecimiento, prevención y cura de innumerables enfermedades, con el propósito de mejorar la calidad de vida de todo el que la necesite, ya sea para salud física o psíquica.Por medio de la cual se crean estrategias, métodos, diseños en post de proporcionar una mejor atención médica en todas las instituciones de salud de cualquier parte del país, de manera extensiva y generalizadora.Para concebir lo planteado anteriormente se procederá con la siguiente metodología.Este trabajo fue realizado en la Filial de Ciencias Médicas Dr. Mario Muñoz Monroy y las entidades participantes fueron las unidades de salud de atención primaria y secundaria del municipio Las Tunas, en el período comprendido entre marzo del 2009 y julio del 2010, donde el universo estuvo compuesto por 250 personas, de ellas 50 pertenecientes a la salud y 200 a la población no médica.Metodología a utilizar para enfrentar el problema (que garantiza la calidad en la ejecución y los resultados).Observación científica: en su etapa inicial se usó para el diagnóstico del problema a investigar, permitió conocer la realidad mediante la percepción directa del fenómeno.Análisis-síntesis: Se aplicó como método general para profundizar en el problema, antecedente, diagnostico y confirmación del problema.Los cuales se realizaron algunas anotaciones en la parte de la introducción, haciendo una caracterización desde tiempos remotos hasta la actualidad, enfatizando las principales etapas y directivas existentes en el sector.Histórico-lógico: Se utilizó para determinar y evaluar las habilidades investigativas en el desarrollo de su proceso de formación antecedentes y precedentes del problema.Revisiones de documentos tanto en soporte digital como libros e enciclopedias, los cuales relacionan un amplio margen de enfermedades crónicas, con sus correspondientes procedimientos, es decir, etiología, medios diagnósticos, tratamientos, conductas generales etc, los que ayudaron a justificar parte del trabajo.Técnicas para la recopilación de información.Encuesta: Se utilizó para determinar el nivel de conocimiento que posee la población sobre la propuesta realizada y su importancia (la aceptación de la propuesta), se realizó a través de un cuestionario por medio de preguntas directas, permitiendo medir una o más variables de acuerdo a la valoración de cada individuo y sus posibles sugerencias.El universo estuvo constituido por 250 personas, de ellas 50 de población médica y las 200 restantes de población no médica (personas con enfermedades crónicas, familiares, entre otros).Aclarar que el resto de las preguntas realizadas en la encuesta es que el objetivo de obtener datos para la continuidad de la investigación.Las respuestas se escogen de modo especial y se determinan del mismo modo las posibles variantes de respuestas estándares, lo que facilita la evaluación de los resultados por métodos estadísticos.Criterios de selección de la muestra- Personal médico: se realizó teniendo en cuenta la experiencia en años en la esfera de la salud, ya sea como médico, enfermera de diferentes especialidades.- Trabajadores no médicos: personas que ingresaban a alguna unidad de salud, ya sea policlínicos, hospitales o institutos, los cuales muchos portaban una enfermedad crónica, o venía acompañado de un familiar que también integró la muestra.Pero para la recolección de los datos no fue separada.- Personas mayores de 25 años de edad.- Personas vinculadas a algún sector de la economía, es decir, activos laboralmente.- Personas con cierta discapacidad mental, imposibilitadas a responder los cuestionarios.Entrevista: Persigue el objetivo de adquirir información acerca de las variables de estudio.Fue realizada al personal no médico (trabajadores de diferentes sectores) algunos de ellos portadores de enfermedades crónicas.Elaborada mediante un cuestionario previo el cual proporciona preguntas de apoyo que ayudan a desenvolver la entrevista.Dicho cuestionario elaborado con un determinado fin y que son imprescindibles para esclarecer la tarea de investigación.Se entrevistaron a un total de 50 personas no médicas.Porcentaje: Para determinar el porciento de personas que alcanzan resultados satisfactorios en cuanto a la calidad de las encuestas realizadas al personal médico y no médico y evalúa si tiene aceptación si tiene aceptación o no.En la actualidad no existe un medio para la identificación de personas con enfermedades crónicas, solo a excepción de las enfermedades crónicas trasmisibles, y los diabéticos, que poseen un tarjetón podemos decir que existen innumerables personas que tienen tarjetón para el control del consumo de medicamentos los cuales responden en su mayoría.En ámbitos de beneficio sería favorable para el sector y la propia persona, el uso de un medio autoportable que pueda ser utilizado en cualquier unidad y servicios de urgencia del sistema nacional de salud.De acuerdo a las encuestas realizadas se obtuvieran, las cuales se mostraron por el porcentaje de aceptación, tanto al personal médico y no médico como se muestran en la presente tabla.Resultados de la encuesta sobre aceptación de la propuesta del medio de identificación de personas que padecen de enfermedades crónicas.Resultados sobre entrevista realizada en cuanto a beneficio que aportaría la implementación del carné de identificación de personas con enfermedades crónicas.Del análisis realizado sobre la aceptación de la propuesta de tarjeta de identificación de personas que padecen de enfermedades crónicas, podemos interpretar que es significativa la información científica que le puede brindar al facultativo que se encuentra laborando en las diferentes unidades y servicios de urgencias del Sistema Nacional de Salud lo cual se fundamenta con el aporte al fortalecimiento de los principios básicos del método clínico.Es un medio que fortalece la atención médica a personas a partir de la relevancia que los datos aportan, lo cual puede contribuir a la impresión diagnóstica y a la conducta a seguir en las personas, a partir del tratamiento que tiene para su enfermedad de base, lo cual contribuye a un uso racional de medicamento, exámenes diagnósticos, de tiempo y de calidad.De acuerdo a los resultados de la entrevista realizada se llegó a la conclusión que el 80% del personal estuvo muy de acuerdo con la propuesta realizada, lo cual nos da la interpretación de que es importante para estas personas que la inclusión de este medio en el sistema de salud, unido a lo obtenido en las encuestas se fusionan como un resultado tentativo para darle continuidad a esta investigación, situándola en una etapa de prueba a nivel de una comunidad determinada, la cual cuente con un número factible de personas portadoras, con el fin de evaluar el comportamiento en un tiempo establecido de los beneficios que podría aportar este medio.Sumamos los que estuvieron de acuerdo en la entrevista que representa junto a los anteriores un 92% en el marco de aceptación de la resolución del problema de investigación citado.El beneficio que aporta en el plano social es vital, lo cual se puede presuponer con el no agravamiento de la salud de una persona que posee una enfermedad crónica, la cual lo puede llevar hasta la muerte en casos excepcionales, reflejándose en el uso de tratamiento medicamentoso que pueden interferir en la enfermedad de base desconocida por el facultativo, que se encuentran en los cuerpos de urgencia o servicios de urgencias y es que va a incidir sobre las personas que acuden a esta unidad por otra causa que no es inherente a su enfermedad en correspondencia con antes expuesto resulta un medio más de protección para el cuidado de la salud reflejándose en el plano psicológico de las personas y familiares los cuales pueden mostrar signos de preocupación en cuanto a la atención inmediata.Se realiza una investigación para conocer la aceptación de un medio de identificación de personas portadoras de enfermedades crónicas.Tenemos interés en conocer sus criterios, sobre como es, y como debe desarrollarse el proceso de identificación de personas con estas afecciones, por lo que le solicitamos su colaboración en la medida de sus posibilidades.Le recordamos que esta encuesta no necesita ser identificada.1- Considera usted necesario que las personas que padecen de una enfermedad crónica porten un medio de identificación sobre la misma.2- Cree usted importante el conocimiento de la enfermedad crónica que padece la persona una vez que llega a una unidad de urgencia médica. (marca con x)Para la persona
Para el médico
3- Considera usted que este medio de identificación pueda contribuir a:
Impresión diagnóstica de la persona
Conducta a seguir en los facultativos
Atención más rápida y con mayor calidad.
Ahorro de recursos, exámenes complementarios, medicamentos etc.
Evitar un agravamiento en el estado de salud o en casos hasta la muerte.4- Cuál de los medios de identificación referidos a continuación considera usted el más factible a aplicar (marque con una x).
Tarjeta de identificación de personas con enfermedades crónicas.
Carné de enfermedades crónicas.
Tarjeta de enfermedades crónicas y tratamiento.Anuario Estadístico de la Salud.Estadística de salud mundiales disponibles en: http://www.who.int/ wwhosis/whostat /2009/es/index.htmlManejo de enfermedades crónicas disponibles en: http://www.bvs.sld. cu/ revistas/ san/vol13
1.../san18109.htm-Breve reseña de enfermedades crónicas disponibles en: http://www. medisur.sld. cu/index.php/ medisur.../view/6832Anuario estadístico de salud disponible en: http://www.sld.cu/
Buscando la seguridad del paciente, la disminución de las infecciones nosocomiales y de las infecciones quirúrgicas.Enfermera de quirófano de Neurocirugía y Cirugía Vascular.Enfermero de Quirófano de Neurocirugía y Cirugía Vascular.Asepsia, prevención, infección, lavado, normas, seguridad.Es primordial para la seguridad del paciente.La medida más importante y de eficacia probada para la prevención y control de infecciones nosocomiales.La transmisión de enfermedades infecciosas por microorganismos patógenos se produce a través de las manos, ya sea directo de persona a persona (transmisión cruzada), o a través de objetos contaminados tales como superficies en contacto directo con el paciente o el portador.Los objetivos del lavado de manos están orientados a prevenir la diseminación de microorganismos por vía mano portador.El conocer los microorganismos que residen en nuestras manos, es fundamental para desarrollar estrategias de prevención eficaces.Se compone de una capa córnea y una germinativa.La primera se compone de células muertas que se descaman continuamente por la fricción.Las reemplazan las células de la capa germinativa.Se localiza bajo la epidermis, formada por tejido conectivo, fibroso y grueso, que almacena folículos pilosos y glándulas aceitosas.FLORA QUE COLONIZA NUESTRAS MANOS:Estos organismos se adquieren a través del contacto con los pacientes, personal infectado o superficies contaminadas.Es la flora que se ha adquirido recientemente.Estos organismos sobreviven en la piel desde unos minutos hasta varias horas.Son los que se depositan en la piel, pero no se multiplican en ella.(E Coli, Pseudomonas, Serratia, S Aureus, Bacillus gram negativos, Klebsiella pneumoniae y enterococos, etc.)Los organismos viven y se multiplican en la piel, varían de persona a persona.Colonizan los orificios más profundos de la piel y los folículos pilosos.Son de baja virulencia y se encuentran en las capas superficiales de la piel.(Estafilococos coagulasa negativa y difteroides).El lavado de manos, consiste en la frotación enérgica de las manos, previo enjabonado y seguido de un abundante aclarado, con la finalidad de: Evitar la transmisión de microorganismos de persona a persona.Dependiendo del tipo de actividad que se vaya a realizar se puede tipificar en:Frote breve de todas las superficies de las manos, seguido de enjuague al chorro de agua.Elimina la suciedad, materia orgánica y flora transitoria de las manos, carece de actividad antimicrobiana y no son eficaces para eliminar los gérmenes patógenos Se utiliza: jabón higiénico ordinario (jabones y geles no antisépticos y toallas de papel.). Antes de iniciar la jornada de trabajo y al finalizarla Después de estornudar o sonarse. Antes y después del contacto con cada paciente. Entre dos procedimientos si es preciso.Frote breve y enérgico de todas las superficies de las manos con una solución antimicrobiana y enjuague al chorro de agua.Elimina la suciedad, materia orgánica, flora transitoria y parte de la flora residente de las manos. Antes de procedimientos invasivos, tales como inserción de catéteres, sondaje vesical, etc.. Antes y después del contacto con pacientes sospechosos de infecciones por microorganismos epidemiológicamente importantes.Consiste en frotar las manos con una solución antiséptica a partir de alcohol y emolientes.Se ha demostrado que su uso puede prevenir la transmisión de agentes patógenos hospitalarios, siempre y cuando las manos se encuentren limpias y sin contaminación con material orgánico Disponible en dispensadores de dos tamaños, uno para la pared y el otro para uso individual.El objetivo es quedar quirúrgicamente limpios y reducir el riesgo de infección del paciente.Consiste en la frotación de manos y antebrazos, con el fin de eliminar al máximo la flora transitoria y residente, eliminar la suciedad, materia orgánica y evitar la transmisión de microorganismos de persona a persona.Los más habituales son la Clorhexidina y Povidona Yodada. Set cepillo y esponja estéril desechable. Deben retirarse todos los objetos de las manos y antebrazos, tal como anillos, pulsera, reloj, retirar también esmalte de uñas, uñas postizas (las uñas deben llevarse cortas). Deben estar colocados previamente, el gorro, la mascarilla, los papis u otros accesorios no estériles que se precisen. Revisar la piel para verificar su integridad ya que puede actuar como reservorio de infección.Evitar el uso de cremas hidratantes antes del lavado, ya que facilitan que las partículas se adhieran. Abrir el set de lavado sin retirarlo del envoltorio manteniendo su esterilidad. Abrir el grifo(con sistema de pedal o codo) Humedecer las manos (el agua tibia hace que los antisépticos funcionen más eficazmente). Aplicar directamente el jabón con el dosificador y extenderlo comenzando sobre la punta de los dedos, manos y antebrazos con movimientos circulares hasta 5- 10 cm por encima del codo.(Tener presente que en los espacios interdigitales y debajo de las uñas se encuentra el mayor numero de microorganismos.)Aclarar manteniendo los brazos hacia arriba favoreciendo el escurrimiento hacia los codos, para evitar la contaminación por arrastre del agua. Coger el cepillo e impregnar con el antiséptico elegido (si no lo lleva previamente).Se comienza cepillando las uñas, espacios interdigitales, dedos, dorso de las manos y palma de las manos, muñeca y antebrazos (en estos últimos se avanza con movimientos circulares),primero un brazo y después pasar al otro.El lavado debe durar entre 4-5 minutos. Desechar el cepillo y aclarar abundantemente manteniendo los brazos elevados por encima del nivel de la cintura, cerrar el grifo (sistema pedal o codo). Secar con una compresa estéril desde las puntas de los dedos hasta el codo y emplear una cara distinta de la compresa por cada mano y una compresa para cada brazo. No tocar nada antes de ponerse bata y guantes.Las infecciones nosocomiales son causa de morbilidad y mortalidad, aumentan los costes sanitarios al prolongar la estancia hospitalaria.La prevención es la manera más eficaz de combatirlas.-Directrices de la OMS sobre higiene de manos en la Atención Sanitaria.2005.-Valderrama Alberto.Fiebre puerperal, reseña histórica.Manual de Prevención y Control de Infecciones Hospitalarias.Verónica Hernández Hernández y otros.
Un azote al paciente diabético.Especialista de 2o grado en Medicina Interna, Master en Ciencias, Profesor Auxiliar.Especialista de 2o grado en Anatomía Patológica.Profesor Asistente, Hospital Provincial "Manuel Ascunce Doménech".Especialista de 1er grado en Medicina Interna.Sin embargo el control estricto de la glucemia junto a los tratamientos paliativos como son los antidepresivos, anticonvulsivantes, opioides, y agentes tópicos como la lidocaína y capsaicina, han mostrado cierto grado de eficacia en la reducción del dolor.Algunos factores deben ser considerados para individualizar el tratamiento de la neuropatía diabética dolorosa, que incluyen la analgesia, la tolerabilidad, los efectos adversos, el costo/eficacia, y la mejora del sueño, el humor, y la calidad de vida.Al tratar el dolor neuropático es importante conocer que el tratamiento debe ser individualizado, ya que no existe ninguna droga que mejore las neuropatías de diferentes clases.Dolor neuropático, neuropéptidos, neurotransmisores, anticonvulsivantes, alodinia.Un aproximado de cuatro millones de personas sufre del dolor neuropático en los Estados Unidos.El dolor de la Neuropatía, está definido por la Asociación internacional para el estudio del dolor, como "El dolor iniciado o causado por una lesión o disfunción del sistema nervioso", (2) la cual puede producir adormecimiento, debilidad, y pérdida de reflejos tendinosos de forma espontánea u ocasionado por un estimulo.El dolor es descrito como la sensación de quemadura, de tironeo, apuñalamiento, o de golpe, a menudo muchos pacientes experimentan alodinia (estímulos normales percibidos como dolorosos), e hiperalgesia.El dolor neuropático también afecta el humor de los pacientes, la calidad de vida, el rendimiento de sus actividades diarias, y del trabajo.(3) Las causas del dolor neuropático incluyen la infección, el trauma, la inflamación, las anormalidades metabólicas del cáncer, la compresión del nervio y las neurotoxinas.(4) El dolor neuropático puede ser clasificado como: neuropatía diabética, la neuralgia post herpética, la neuralgia trigeminal, la neuropatía relacionada al cáncer, y miembro fantasma, para mencionar unos pocos.Esta revisión se concentrará en la neuropatía diabética.La neuropatía diabética es una complicación microvascular de la diabetes, y es una de las formas más comunes del dolor neuropático.Se desarrolla en 28% a 55% de los pacientes portadores de diabetes mellitus.(5) Los pacientes con diabetes tipo 1 o 2 con largos periodos de hiperglucemia están en alto riesgo de desarrollar neuropatía diabética.Además de la hiperglucemia, los pacientes con comorbilidades existentes como dislipoproteinemias, hipertensión, y enfermedad cardiovascular también están en alto riesgo de sufrir neuropatía.Las alteraciones en los nervios periféricos, el cerebro, o la médula espinal producen los cambios que actúan en la transmisión de dolor.Muchos de estos cambios incluyen la regulación inadecuada de neuropéptidos y neurotransmisores, (7) los cuales llevan a un incremento en el tránsito axonal y la transcripción de los canales de sodio, con una reducción de los canales de potasio en el sitio de la lesión, (3) lo que produce una hiperexcitabilidad e incremento en la actividad ectópica generando la sensación repentina y espontánea de dolor.Se genera así un aumento en las entradas del voltaje de los canales de calcio, (3) que origina una secreción de la sustancia P, y glutamato en los nervios periféricos dañados.El incremento en la expresión de la sub unidad alfa 2 en la entrada del voltaje en los canales del calcio en la raíz dorsal del ganglio engendra la alodinia, (3) las lesiones del nervio periférico producirían cambios que podían explicar el dolor neuropático, como son la hipertrofia de las células gliales y la microglia en la sustancia gris de la médula espinal.(3) Gracias a la activación por el trifosfato de adenosina (ATP), la microglia segrega la interleukina -1 (IL- 1), el factor alfa de necrosis tumoral (TNF - alfa) y neurotrofinas, incluyendo el factor neurotrófico derivado del cerebro, que exacerban la transmisión nocioceptiva y colaboran en el mantenimiento del dolor neuropático.Las neuropatías focales y difusas son las dos categorías más frecuentes, (5) aunque la neuropatía focal como es la parálisis de Bell ha mostrado últimamente un incremento en su incidencia en pacientes diabéticos, el tipo difuso es actualmente el más común.La neuropatía diabética se ha convertido en la forma distal más común de neuropatía.La diabetes fuera de control produce desmielinización progresiva de los nervios sensitivos apareciendo entonces la hiperestesia, alodinia y dolores con sensación quemante, punzante o de estiramiento.Estos síntomas empeoran en la noche, lo que lleva al insomnio.La afección sensorial, es predominantemente distal y simétrica.(5) Mientras hasta el 55% de pacientes diabéticos presenta neuropatía periférica con síntomas dolorosos, muchos se mantienen asintomáticos.(8) Típicamente la neuropatía de fibras pequeñas se desarrolla con sensación quemante en los pies, antes de aparecer la neuropatía de las fibras mayores, la cual produce adormecimiento, debilidad, o trastornos de la marcha.La disminución de la sensación de pinchazo en los artejos es la señal más identificable y precoz de la neuropatía proximal.La reducción en la temperatura, la perdida de la propiocepción, de la sensibilidad al tacto ligero y de la vibración son signos inequívocos de neuropatía proximal, (5) que unida a la pérdida de la sensibilidad predispone a la aparición de las úlceras de los pies de pacientes diabéticos, que podría llevar a severas complicaciones.Sin embargo el control estricto de la glucemia disminuye la velocidad de progresión de la neuropatía diabética y reduce el desarrollo de los síntomas.(5) Los tratamientos disponibles de la neuropatía diabética son paliativos, con el simple objetivo de reducir el dolor.(8) Los antidepresivos, anticonvulsivantes, opioides, y agentes tópicos como la lidocaína y capsaicina son usados en el tratamiento del dolor neuropático.Actualmente, el duloxetine y pregabalin son los únicos agentes que tienen aprobación FDA para el tratamiento de la neuropatía diabética dolorosa.La gabapentina, es un antagonista de la subunidad delta del canal de voltaje del calcio, que disminuye la entrada de calcio y abrevia la despolarización de las terminaciones nerviosas, (9,10) esto produce una menor secreción de los neurotransmisores de excitación.Su variabilidad de acción en los diferentes pacientes reside en los cambios en la absorción de la gabapectina en el tractus digestivo a través de aminoácidos saturables del sistema de transporte activo, que al incrementar la dosis del medicamento se disminuye la biodisponibilidad de estos aminoácidos.(11) La gabapentina es eliminada por el riñón sin cambios estructurales y sin actuar sobre las isoenzimas del sistema CYP450.Es típicamente bien tolerada, siendo los efectos adversos más comunes el mareo, la somnolencia, y edema periférico.Un meta - análisis realizado por Finnerup et al, (13) examinó las publicaciones de estudios controlados a doble ciega para el tratamiento del dolor neuropático que aparecieron durante abril del 2005.Cumplieron los criterios de inclusión y exclusión 105 estudios, 39 de ellos utilizaron anticonvulsivantes para el dolor neuropático.El efecto del tratamiento se midió por el número de pacientes tratados, (NPT) lo cual fue definido por el número de pacientes que necesito usar la droga para obtener alivio del dolor en un 50%.También se midió el número de pacientes afectos de reacciones adversas, el cual fue definido como el número de pacientes que abandonaron el tratamiento o necesitaron tratamiento para los efectos adversos (NPEA).Para la gabapentina, el número de pacientes tratados para el dolor neuropático incluyendo tanto las dosis altas tanto como las bajas, fue calculado en 5,1.(95% CI 3.5–5.7) (13) Al excluir un estudio que usó solamente 900 miligramos / día de gabapentina, incluyendo solamente las dosis altas desde 1,800 a 2 400 mg, se calculó un número de pacientes tratados de 3,38, por debajo del anterior, en este estudio se pudo observar que el pacientes que abandonaron el tratamiento o necesitaron tratamiento para los efectos adversos alcanzó el 26,1(95% CI 9.9 to 37) (13)Una evaluación de Cochrane incluía las investigaciones sobre gabapentina para el tratamiento de diferentes clases de dolor crónico.Este análisis incluía cuatro estudios (281 pacientes) controlados con gabapentina 900 a 3 600 mg diarios para el tratamiento de la neuropatía diabética dolorosa.El número de pacientes tratados combinado para el alivio eficaz del dolor en estos cuatro estudios era 4.3 (CI 3.5 - 5.7 95%); es decir 64% de pacientes mejoraron con gabapentina comparado con 28% con el placebo.El Pregabalin, es un S- enantiomer del acido 3-aminometil-5-metilhexanoico, el cual se ha convertido en un sucesor de la gabapectina.De la misma manera que la gabapectina es un antagonista de la subunidad delta del canal de voltaje del calcio, que disminuye la entrada de calcio; sin embargo, pregabalin es seis veces más potente que la gabapentina debido a su afinidad obligatoria más fuerte para el alfa 2 de la subunidad delta.(15) La farmacocinética de la gabapentina y el pregabalin son diferentes, al mostrar el pregabalin una farmacocinética linear a la extensión de las dosis de 150 a 600 mg/día, (11) con una biodisponibilidad oral de un 90% además de ser rápidamente absorbido por el tractus gastrointestinal.(11) El Pregabalin es eliminado igualmente por la orina y no actúa sobre las isoenzimas CYP450.Al igual que la gabapentina, el mareo, la somnolencia, y el edema periférico son las reacciones adversas más frecuentemente observadas.Debido a que el pregabalin recibió la clasificación de "Droga con buen efecto" similar al diazepam en un estudio de 15 usuarios de sedantes / hipnóticos, el pregabalin es clasificado como una sustancia controlada como grado V del programa de la Administración para el Control de Fármacos (D.E.A.).(16) La suspensión repentina o abrupta de pregabalin ha sido relacionado con insomnio, náusea, dolor de cabeza, y diarrea, síntomas que podían estar relacionados con la dependencia física.El número de pacientes tratados alcanzó la reducción de dolor en un 50% con una dosis más baja de 300 mg por día que fue de 7.5 (CI 5.1 - 14 95%) para neuropatía diabética dolorosa (dos estudios, 341 pacientes).El mismo causó supresión del tratamiento debido a los efectos secundarios con 600 miligramos / día con un número de pacientes que abandonaron el tratamiento o necesitaron tratamiento para los efectos adversos de 8.8 (CI 6.8 - 12 95%) en estudios de neuropatía diabética dolorosa (seis estudios, 1351 pacientes), no fue significativamente diferente el uso del pregabalin contra placebo en el dolor neuropático general.Para una dosis más baja de 300 mg por día, el número de pacientes que abandonaron el tratamiento o necesitaron tratamiento para los efectos adversos era 16 (95% CI 9.9 a 37) para neuropatía diabética dolorosa (cuatro estudios, 823 pacientes).Los antidepresivos tricíclicos (TCAs) deben ser usados como primera línea terapéutica en pacientes con insomnio subyacente o depresión.Sin embargo los TCAs deben ser evitados en pacientes con ideas suicidas y en casos con riesgo de trastornos de conducción cardíaca.Los TCAs inhiben la noradrenalina y la serotonina, por lo que colaboran al alivio del dolor.Además, inhiben los canales del calcio y sodio, y los receptores de adenosina lo que resulta en la supresión de la hiperexcitabiliad neuronal.La desipramina y la nortriptilina presentan pocos efectos anticolinérgicos como sequedad en los labios, visión borrosa, y estreñimiento.(8) El meta análisis de Finnerup et al calculó uno número de pacientes tratados para TCAs de 2.6 (95% CI 1.9–4.5).Los inhibidores de la reutilización de la serotonina- noradrenalina, (SNRIs) como la duloxetina, han mostrado eficacia en el tratamiento de la neuropatía diabética dolorosa.(4) Similar a los TCAs, los SNRIs muestran alivio del dolor a través de la inhibición de la reutilización de serotonina- noradrenalina.Los efectos adversos incluyen náusea, somnolencia, mareo, pérdida del apetito, y estreñimiento.La duloxetina debe evitarse en pacientes con deterioro renal y hepático.(4) Un meta – análisis dirigido por Sultan et al (17) calculó que al menos 50% obtenían alivio en 12 a 13 semanas para la neuropatía diabética dolorosa.Una revisión de Cochrane (18) estudio la eficacia de duloxetine para el dolor neuropático.Esta evaluación incluía tres investigaciones (1139 pacientes) comparando duloxetine con placebo para el tratamiento de la neuropatía diabética dolorosa.Cada uno de los tres estudios con duloxetine tenían errores de más de 20% con ~ 16% de pacientes que interrumpieron el tratamiento debido a los efectos secundarios.A pesar de que los opioides son de uso frecuente en el tratamiento del dolor neuropático, su eficacia en largos periodos es aun controvertida.Los opioides como el tramadol, oxycodone, y la morfina no son considerados como primera línea terapéutica para el tratamiento de pacientes con neuropatía diabética.Sin embargo, estos agentes no han sido estudiados detenidamente para demostrar su eficacia e inocuidad en el tratamiento del dolor neuropático.La oxycodona, el tramadol, y la morfina son agonista de los receptores mu de los opioides.Los efectos adversos comunes incluyen el estreñimiento, la somnolencia, la náusea, el dolor de cabeza, y el mareo.(19) la dependencia física y los síntomas de dependencia pueden limitar su uso.Los opioides deben ser evitados en pacientes con una larga historia del abuso de drogas y alcohol.Un estudio realizado por Cochrane de 23 investigaciones mostró la eficacia del tratamiento con opioides para el dolor neuropático.[20] la mayoría de estos estudios mostraron las ventajas del tratamiento en menos de 24 horas de duración, o la administración intravenosa por goteo, pero nueve estudios estaban 8 a 70 días de duración e incluían a 460 pacientes con varias clases de dolor neuropático (la neuropatía diabética dolorosa, dolor de miembro fantasma, etc).Los tratamientos con opioides más investigados eran morfina (cuatro estudios), oxycodone (tres estudios), metadona (dos estudios), y levorphanol (un estudio).Los tratamientos de opioides fueron superiores al placebo.Un meta análisis de estos siete estudios llegó a la conclusión de que los tratamientos de opioides en conjunto fueron relacionados con una reducción en la intensidad de dolor de 13 puntos sobre una balanza de 0 a 100.Los efectos secundarios más comunes eran la náusea, el estreñimiento, la sedación, y el vómito.La capsaicina y lidocaína son los dos agentes tópicos más usados en la actualidad para la neuropatía diabética.La capsaicina es un alkaloide obtenido de pimientos de chile que funciona en fibras sensoriales C, principalmente para agotar la sustancia P, lo que causa la insensibilización de los nervios sensitivos aferentes y produce alivio del dolor.(8,19) Los efectos adversos incluyen la sensación de quemadura, punzadas y el eritema.(8) Una desventaja de la capsaicina es que debe ser aplicada 3 a 4 veces al día por 8 semanas para obtener el alivio óptimo del dolor.Las revisiones de seis estudios (389 pacientes) con el uso de capsaicina 0.075% crema versus placebo, y dos estudios (709 pacientes) de una aplicación de capsaicina con corrección transdermal 8% versus el placebo mostraron lo siguiente: el número de pacientes tratados con capsaicina 0.075% crema durante 6 a 8 semanas era 6.6 (95% CI 4.1 - 17) para conseguir cualquier alivio de dolor.Finnerup en su meta análisis calculó un número de pacientes tratados de 6.7 para la capsaicina; sin embargo, es importante notar que la capsaicina obtuvo alivio del dolor en solo 3 de los 5 estudios revisados.En contraste, la lidocaína trabaja inhibiendo la entrada de los canales de voltaje del sodio en los nervios dañados.El efecto adverso más común relacionado con el uso de lidocaína es la irritación de la piel.A pesar de que se reportan casos de alivio del dolor con el uso de parches de lidocaína, ningún estudio controlado ha sido dirigido específicamente al tratamiento de la neuropatía diabética.Un manejo adecuado de la monoterapia con una adecuada dosificación debe ser el primer paso en el tratamiento del dolor neuropático del diabético.El control de los efectos adversos debe ser un proceso ininterrumpido durante todo el tratamiento.La disminución o suspensión de la droga puede ser necesaria si los efectos adversos son intolerables.Si el uso de una sola droga es ineficiente, la terapia combinada podría ser el próximo paso.Esto ha sido mostrado en el artículo publicado recientemente por Gilron et al, (21) en el cual los autores llegaron a la conclusión de que la gabapentina en combinación con la nortriptilina era más eficaz que cualquier droga independiente para el tratamiento del dolor neuropático.En este artículo se recomienda el uso de la terapia combinada con gabapentina y nortriptilina para pacientes que muestran una respuesta parcial a cualquier droga sola.(21,22) Se necesitan más estudios adicionales para valorar el uso de la terapia combinada para el tratamiento del dolor neuropático, aunque actualmente el uso de la terapia combinada es la más aceptada por los clínicos.Algunos factores deben ser considerados para individualizar el tratamiento de la neuropatía diabética dolorosa, incluyendo la analgesia, la tolerabilidad, los efectos adversos, el costo/eficacia, y la mejora del sueño, el humor, y la calidad de vida.Existen pocos estudios comparativos en el área del dolor neuropático.La agencia europea de medicina ha divulgado las pautas a seguir para los estudios comparativos del dolor neuropático, con la esperanza de obtener datos más confiables en el futuro.Al tratar el dolor neuropático es importante conocer que el tratamiento debe ser individualizado, ya que no existe ninguna droga que mejore las neuropatías de las diferentes clases.
Resistencia a la insulina, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterialPediatra Puericultor, Profesor de Morfología, Universidad de Carabobo (UC).Unidad de Investigación en Gastroenterología y Nutrición Pediátrica de la Ciudad Hospitalaria "Enrique Tejera "(CHET), Universidad de Carabobo (UC), Valencia-Venezuela.Cursante del Doctorado en Ciencias Medicas Universidad de Carabobo (UC).Farmacólogo, profesor de Farmacología, Universidad Central de Venezuela.Conclusión: La obesidad es el principal factor patogénico para la resistencia a la insulina, la cual es el defecto más importante en la patogenia de la intolerancia a la glucosa, la diabetes mellitus (DM) tipo 2 y la hipertensión arterial.Palabras clave: obesidad, resistencia a la insulina, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial.La obesidad es un problema medico cada vez más importante en niños y adolescentes.El incremento de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en niños obesos, la correlación entre los niveles de presión arterial y el perfil lipídico con la extensión de la aterosclerosis coronaria y aórtica en autopsias realizadas en la infancia, cambiaron la percepción de que las complicaciones de la obesidad sólo se producen, si esta persiste en la vida adulta (1-3).Las complicaciones de la obesidad en la niñez incluyen, como en los adultos: resistencia a la insulina, hipertensión, DM2, dislipidemias, hipertrofia ventricular izquierda, apnea del sueño, alteraciones ortopédicas y socio- psicológicas (4).El conocimiento fisiopatológico de las alteraciones metabólicas que genera la obesidad durante la edad pediátrica, es necesario para realizar investigaciones, que ayuden a prevenir el creciente riesgo cardiovascular en los niños obesos.Obesidad y Resistencia a la InsulinaLa resistencia a la insulina (RI), es la incapacidad de la insulina plasmática, a concentraciones normales de metabolizar la glucosa periférica, suprimir la glucosa hepática e inhibir la producción de lipoproteína de muy baja densidad (VLDL).La insulina disminuye la producción hepática de glucosa y promueve su utilización por el músculo.En presencia de una resistencia a su acción, se elevan los niveles de glucosa plasmática, lo que estimula la secreción de insulina por la célula beta (ß) del páncreas y aparece la hiperinsulinemia compensadora.Si estas condiciones persisten, la célula beta pancreática es incapaz de mantener ese elevado ritmo de síntesis y secreción por agotamiento celular, aparece la intolerancia a la glucosa, hasta que finalmente el fracaso de la célula beta genera la diabetes (5, 6).El estudio del Bogalusa Heart Study (7), puso de manifiesto una correlación entre los niveles de insulinemia en ayunas y el grosor del panículo adiposo.Entre un 15 y un 18% de las grasas totales del hombre adulto y entre un 7 y 19% de las mujeres, se sitúan en la región abdominal.En la que se distingue la grasa subcutánea, la intraperitoneal y la retroperitoneal.Únicamente el compartimiento intraperitoneal es drenado directamente por el sistema portal, por lo que tiene unos efectos particulares en el metabolismo hepático.El tejido adiposo subcutáneo también puede dividirse en tejido adiposo del tronco y tejido periférico y aunque ambos se drenan a través de la circulación general, su influencia en el desarrollo de una resistencia a la insulina puede diferir (8).La resistencia insulínica en la obesidad se produce por un doble mecanismo: disminución del número de receptores para la insulina y defectos específicos a nivel postreceptor.En la obesidad el recambio de los receptores de insulina esta acelerado y el numero global de ellos disminuido.Así los niveles de insulina circulantes se mantienen elevados.Después de la unión de la insulina con su receptor en la membrana celular, se activan la fosforilación de tirosina y los sustratos intracelulares del receptor de insulina (IRS).Por lo menos tres vías metabólicas son estimuladas.- Las mediadas por la MAP-cinasa (que regula la síntesis de glucógeno).- La IP3-cinasa que estimula la translocación a la membrana de los GLUT-4, moléculas que permiten el paso de la glucosa al interior de la célula.- La proteincinasa C (que media la acción de la insulina como factor de crecimiento).Se han descrito defectos en el sustrato 1 del receptor de insulina- 1 (IRS-1), proteína que une la acción de la cinasa de tirosina del receptor de insulina con las vías metabólicas que ya se mencionaron (9).Otros mecanismos propuestos para explicar como el exceso de tejido adiposo intraabdominal provoca resistencia a la insulina son: 1) Aumento en la secreción del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α).2) Alteraciones hormonales relacionadas con el adiposito (Leptina, Resistina y Adiponectina).3) El aumento de los ácidos grasos no esterificados, con acumulo excesivo de triglicérido en tejidos insulinsensibles (10):- Factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α): El tejido adiposo segrega TNF-α, el cual puede inducir resistencia a la insulina, fosforilando la Selina del IRS-I, además parece estimular la lipólisis en el tejido adiposo y muscular y reduce la secreción de Adiponectina.- Alteraciones hormonales relacionadas con el adiposito: La Leptina, aumenta sus niveles en la obesidad y su acción principal es informar al sistema nervioso central del aumento de los depósitos de energía del organismo, produciendo una disminución del apetito; por lo tanto la incapacidad para producir una perdida de peso en los obesos, parece deberse a una resistencia a su acción (11).La Resistina, esta elevada en el ratón obeso, la administración de anticuerpos antiresistina, disminuye la glicemia y mejora la sensibilidad insulínica (10).Los niveles de Adiponectina a diferencia de la Resistina, se correlacionan inversamente con la masa grasa y la glicemia basal, se le ha atribuido propiedades antiaterogénicas e insulinosensibilizante.Su administración disminuye la glicemia y mejora la sensibilidad insulínica (11).- El aumento de los ácidos grasos no esterificados: El tejido adiposo intraabdominal tiene más actividad metabólica que el periférico, por ser un tejido muy vascularizado, con mucha inervación simpática y gran numero de receptores ß3-adrenérgicos, todo lo que facilita una mayor lipólisis.Los ácidos grasos libres (AGL), a nivel hepático son oxidados formándose acetil-CoA, quien estimula la piruvatocarboxilasa y con ella la producción hepática de glucosa a partir del piruvato.Esta elevación de los ácidos grasos no esterificados, inhibe la extracción hepática de insulina, agravando así la hiperinsulinemia periférica.Asimismo suprime la utilización de glucosa por el músculo esquelético.El aumento de los niveles de acetil-CoA, inhibe la piruvatodeshidrogenasa, reduciendo la oxidación de la glucosa.La combinación de mayor producción hepática de glucosa y disminución de su captación periférica favorece la insulinorresistencia, que a su vez determina la hiperglicemia.Obesidad y Diabetes Mellitus tipo 2Chiumello, en 1970, fue uno de los primeros en mencionar la diabetes química en niños obesos con hiperinsulinismo (12).Este autor señaló, que un 25% de los niños obesos tratados en su clínica en Milán, presentaba hiperinsulinismo e intolerancia glucosa, pero se negaba a considerarlos diabéticos por cuanto esos trastornos podían normalizarse mediante tratamientos dietéticos.Años más tarde, Jackson y col, (13), informaron de una disminución progresiva de las reservas de insulina en niños con diabetes química.Solo años después, la diabetes tipo 2 se consideró una epidemia fuera de control.Además de la predisposición genética, la obesidad es el principal factor de riesgo para padecer DM2.La reducción de peso demostró ser útil para prevenir o retrasar el desarrollo de diabetes.El riesgo de presentar DM2, aumenta a medida que se incrementa el índice de masa corporal (IMC).La obesidad troncular y en concreto, la grasa visceral, es la que más se asocia a la aparición posterior de DM2 (10).La obesidad, por si misma no explica la aparición de DM2, de hecho algunos sujetos con obesidad mórbida nunca la desarrollan.Su prevalencia es máxima entre los obesos con antecedentes parentales de DM2, que debutaron antes de los 45 años.La DM2, solo aparece antes de los 25 años, si al menos uno de los padres también presentó una DM2 de inicio precoz.Esta susceptibilidad heredada podría estar mediada por la resistencia insulínica, como lo demuestra el hecho de que los hijos de padres diabéticos que desarrollan la enfermedad, muestran ya desde los 5 años de vida una resistencia insulínica, superior a la de los sujetos sin antecedentes familiares de DM2 (10).Los factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de DM2, son la edad, antecedente de diabetes en un familiar en primer grado y tener obesidad central.Así, la susceptibilidad genética contribuye a la DM2 y la obesidad acentúa dicha tendencia.Desde el punto de vista epidemiológico, se asocia la obesidad y la hipertensión arterial.El estudio Framingham indica que el 65% del riesgo de hipertensión en mujeres y el 68% en varones pueden estar relacionados con la obesidad (14).Antes la hipertensión arterial era considerada rara en la población pediátrica, pero su incidencia ha ido aumentando en asociación con la obesidad y otros factores de riesgo, que incluyen la historia familiar de hipertensión y la predisposición étnica a la enfermedad hipertensiva.Los mecanismos responsables de la asociación entre la obesidad y la hipertensión arterial, son inciertos.Entre las posibles vías de relación se encuentran, fundamentalmente tres, los cuales están interrelacionados y el nexo de unión es la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia compensadora (15):a) Resistencia a la insulina, hiperinsulinemia e hipertensión arterial: Se han propuestos múltiples mecanismos, entre los que destacan:- El efecto antinatriurético inducido por la insulina: El incremento de los niveles de insulina plasmática, produce una reducción de la excreción de sodio, por un aumento de su reabsorción tubular a nivel distal, debido a que la insulina provoca una resistencia a la acción natriurética del péptido natriurético atrial.- Incremento de la actividad del sistema nervioso simpático: La insulina produce incremento en la actividad simpática.Los pacientes con hiperinsulinemia crónica, son sensibles a los efectos simpáticos de la insulina.- Efectos tróficos de la insulina: En estudios in vitro (16), la insulina incrementa el crecimiento del músculo liso vascular, actuando mediante los receptores del factor de crecimiento insulina dependiente (IGF-1).Si esto ocurriera in vivo la hiperinsulinemia mantenida podría desencadenar la hipertrofia vascular, que actuaría como mecanismo de desarrollo de la hipertensión arterial.- Alteraciones en el transporte iónico de la membrana: Numerosos mecanismos de transporte iónico a través de la membrana, que mantienen la composición normal de electrolitos intracelulares, están regulados por la insulina.Un incremento de la concentración de la insulina estimula el intercambio N+-H+, que además ha sido relacionado con el intercambio de calcio y la proliferación celular.Aumentos en las concentraciones intracelulares de calcio y sodio elevan la sensibilidad de las células del músculo liso vascular a los efectos presores de la Noradrenalina, Angiotensina y sobrecarga de Cloruro Sódico.La insulina también estimula la bomba Na-+K+-ATPasa, que es responsable del mantenimiento del balance normal del potasio intra y extracelular.Si esta bomba es insensible a la insulina, se producirá un aumento de sodio intracelular y un descenso de potasio.Además también regula la bomba Ca+-ATPasa, que juega un papel principal en el mantenimiento del calcio intracelular.Si esta bomba es resistente a la acción de la insulina, se produce un aumento del calcio intracelular que desencadena hiperreactividad vascular e hipertensión.- Efectos hemodinámicos: En los trabajos de Laakson y col (17), la infusión aguda intraarterial de insulina a concentraciones fisiológicas, en individuos delgados con sensibilidad normal a la insulina, se observó un aumento del flujo sanguíneo periférico y del gasto cardiaco.La insulina causa vasodilatación tanto sistémica como periférica, pero en situaciones de RI, como en la obesidad y la DM2, la acción vasodilatadora está disminuida o abolida.El defecto subyacente parece ser la disfunción endotelial, perdiendo la insulina su habilidad para potenciar la acción vasodilatadora de la Metacolina, el cual es un vasodilatador dependiente del endotelio.Por lo tanto la vasodilatación inducida por la insulina es dependiente de Oxido Nítrico.Además de la disfunción endotelial dependiente de Oxido Nítrico, otro mecanismo implicado, es la falta de respuesta vasodilatadora a la insulina en la obesidad, ya que la insulina atenúa la respuesta contráctil de la musculatura lisa vascular, por cambios en las concentraciones de calcio intracelular.b) Sensibilidad a la sal: La retención de sodio y el concomitante aumento de volumen plasmático y del gasto cardiaco son los cambios fisiológicos en la hipertensión arterial (HTA), ligada a la obesidad (18).Por otro lado hay cambios histológicos en la medula renal como son: un aumento del número de células intersticiales y de la matriz mesangial, que llevan a un aumento de la presión hidrostática, que se acompaña de la compresión de los vasos rectos y del asa de Henle, lo que incrementaría la reabsorción de sodio en el asa de Henle (19).c) Hiperreactividad del sistema nervioso simpático: La obesidad se asocia a un aumento del tono simpático y del nivel de Noradrenalina.Esta no es solo una sustancia presora, sino que incrementa la reabsorción tubular de sodio, probablemente a través de la activación de los receptores betaadrenérgicos del aparato yuxtaglomerular (20).La masa grasa corporal es el indicador más importante del desarrollo de una resistencia a la insulina en los niños obesos.Individuos con el mismo grado de obesidad pueden presentar diferencias en la sensibilidad a la acción de la insulina y por tanto diferente riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular o diabetes mellitus.Esta diferencia esta dada por el acumulo graso en los compartimentos visceral, hepático e intramiocelular.Parece que los adipositos del tejido adiposo (TA) visceral son más sensibles a los efectos lipolíticos de las catecolaminas y menos sensibles al efecto antilipolítico de la insulina, que los adipositos del TA subcutáneo.Esto conduce a una mayor movilización de AGL desde los depósitos intraabdominales hacia el hígado vía vena porta, los cuales junto con el excedente procedente de la dieta, llevan al depósito graso en hígado y músculo.Lo que junto a otros mecanismos, produce la resistencia a la insulina (9,10).Los obesos tienen resistencia insulínica ligera en el tejido adiposo y en el hígado, mientras que en el músculo esquelético la resistencia es intensa.Los sujetos delgados tienen una captación de glucosa fundamentalmente por el tejido muscular, mientras que en los obesos la captación es en los adipositos.Esta marcada resistencia insulínica en el músculo, es un mecanismo que contribuye a la perpetuación de la obesidad, ya que la transferencia de nutrientes al tejido adiposo puede causar hipertrofia e hiperplasia en este tejido.Por lo tanto las alteraciones postreceptor, inician la resistencia a la insulina, se elevan los niveles de la misma como respuesta compensadora y este incremento produce un descenso en el número de receptores y resistencia insulínica (9).Por otra parte el incremento de la lipólisis de los triglicéridos del tejido adiposo visceral, aumenta la producción y el flujo de AGL, hacia tejidos insulinosensibles, con un acumulo patológico de triglicéridos en los mismos.Esta alteración del metabolismo lipídico seria la primera manifestación de resistencia a la insulina y precedería a las alteraciones de la glicemia.La influencia del compartimiento graso visceral en la sensibilidad de la insulina aumenta con la edad, lo que se explica por las modificaciones del reparto de las grasas en el organismo durante la pubertad y en etapas posteriores.La resistencia a la insulina se agrava durante la pubertad en niños obesos.En la pubertad la reducción de la sensibilidad a la insulina, tiene un carácter fisiológico.Esta reducción ya es considerable en el estadio II de Tanner y máxima durante los estadios III y IV, y suele producir una relativa mejoría en el estadio V (8).El mecanismo por el que la obesidad predispone a DM2, es a través de la resistencia a la insulina.El IMC solo explica un tercio de la variación total en la sensibilidad a la insulina, más fuerte es la correlación entre la obesidad troncular y la resistencia a la insulina.Para el desarrollo de DM2 no solo se precisa de la resistencia a la insulina, sino es necesario que la célula ß falle y disminuya la secreción de insulina.La hiperinsulinemia es la anomalía metabólica más temprana observada en la DM2, seguida por un incremento en la producción hepática de glucosa que lleva a hiperglicemia.La resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia preceden por años a la aparición de la diabetes.Haffner y col, demostraron en el estudio de San Antonio que el 82,4% de los individuos que desarrollaron diabetes eran previamente insulino-resistentes (21).Además la hiperinsulinemia y la activación del sistema nervioso simpático se correlacionan con la sensibilidad al sodio y con la hipertensión (22).La presión arterial en los obesos es más dependiente de la ingesta de sodio que la de los no obesos.Los mecanismos responsables de la retención crónica de sal en la obesidad, pueden ser debidos a resistencia a la insulina o hiperinsulinismo.Mediante el aumento de la reabsorción tubular de sodio o de la activación del sistema nervioso simpático.- La obesidad es el principal factor patogénico para la resistencia a la insulina, la cual es el defecto más importante en la patogenia de la intolerancia a la glucosa y de la diabetes mellitus (DM) tipo 2.- El hiperinsulinismo compensatorio, produce una hiperrespuesta del sistema nervioso simpático, el cual asociado al compromiso en la síntesis y acción del Oxido Nítrico, con el consecuente daño endotelial explicarían la hipertensión arterial.- El incremento de la grasa corporal central, la resistencia a la insulina, la susceptibilidad heredada, la etnicidad y el inicio de la pubertad, contribuyen al desarrollo de diabetes mellitus (DM) tipo 2.El riesgo de hipertensión en la infancia aumenta con el incremento del índice de masa corporal (IMC).Se debe promover en la población general, con especial énfasis en niños y adolescentes la reducción de peso en los obesos, a través de campañas que creen conciencia de cambios en el estilo de vida como herramientas indispensables para prevenir el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y diabetes mellitus tipo 2.Laron Z. Prevalencia mundial de la diabetes de tipo 2 en la infancia y sus implicaciones para la salud.Resistencia a la insulina y diabetes tipo2 en la infancia.Lerman I, Aguilar C, Gómez F, Reza A, Hernández S y col. El síndrome metabólico.Velasco P. Obesidad y diabetes mellitus tipo 2.Suárez M. Síndrome metabólico en la edad pediátrica.González O. García R. Obesidad e hipertensión arterial En: Moreno B, Monereo S, Álvarez J editores.
Síndrome Metabólico y Obesidad infantil.Pediatra Puericultor, Profesor de Morfología, Universidad de Carabobo (UC).Unidad de Investigación en Gastroenterología y Nutrición Pediátrica de la Ciudad Hospitalaria "Enrique Tejera "(CHET), Universidad de Carabobo (UC), Valencia-Venezuela.Cursante del Doctorado en Ciencias Medicas Universidad de Carabobo (UC).Pediatra Puericultor, Magíster en Nutrición Clínica, Doctorado en Nutrición Clínica, Profesor del Dpto. de Pediatría Universidad de Carabobo (UC).Unidad de Investigación en Gastroenterología y Nutrición Pediátrica de la Ciudad Hospitalaria "Enrique Tejera "(CHET), Universidad de Carabobo (UC).La falta de consenso en su definición, se traslada a la población pediátrica, donde se han adaptados criterios del síndrome metabólico (SM) del adulto a los adolescentes, utilizando la definición del Programa de Educación Nacional del Colesterol y el Panel III de tratamiento del adulto.Este ensayo describe la asociación obesidad/síndrome metabólico (SM) y los criterios diagnósticos del síndrome metabólico (SM) del adulto hasta el niño y adolescente.Palabras clave: Obesidad, síndrome metabólico, criterios, diagnostico.La obesidad es una enfermedad inflamatoria crónica que ejerce efectos sobre el sistema cardiovascular.Cuando se presenta desde la niñez condiciona el desarrollo precoz de alteraciones metabólicas (1,2).Los adolescentes con un alto índice de masa corporal (IMC), muestran un riesgo 40% mayor, de morir al llegar a la adultez (3).El síndrome metabólico (SM), se trata de la aparición simultánea o secuencial, de varias patologías en un mismo individuo (4).Sus componentes principales son: alteración del metabolismo de la glucosa, dislipemia, hipertensión arterial (HTA) y obesidad abdominal.Se le han agregado, hiperuricemia, aumento del factor inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1) y del fibrinógeno, hiperandrogenismo, ovarios poliquísticos, esteatosis hepática no alcohólica, marcadores proinflamatorios y de disfunción endotelial (5).Según la Asociación Americana del Corazón (AHA) y del Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre (NHLBI) (6), es un conjunto de factores de riesgo metabólico asociado a enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECVA) y con diabetes mellitus tipo 2 (DM2).Los factores de riesgo metabólico son dislipidemia aterogénica, hipertensión arterial (HTA) e hiperglicemia, asociados a estados protrombóticos y proinflamatorios (7).En niños y adolescentes, el síndrome metabólico (SM) está asociado a la resistencia a la insulina (RI) y al factor racial (8-10).De acuerdo al estudio The National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), la prevalencia del síndrome metabólico (SM) en niños y adolescentes obesos quintuplica a la de los eutróficos (32,1% vs 6,4%), la de los blancos triplica a la de los negros (7,1 vs 2,6%) y la de los insulinorresistentes duplica a la de los insulinosensibles (50% vs 25%) (11).En Venezuela, un estudio en escolares del Estado Falcón, encontró una prevalencia de 3,7% de síndrome metabólico (SM) y que la totalidad de la población estudiada presento al menos un factor de riesgo para el mismo.Un 13,7% evidencio presión arterial elevada, 11,2% obesidad abdominal, 11,3% sobrepeso y obesidad corporal, 3,7% estrías cutáneas, 1,2% acantosis nigricans, 3,7% hipertrigliceridemia, 13,7% hdl–c bajo, 6,2% alteraciones de la glicemia en ayunas.Mientras que otro estudio en adolescentes, halló criterios de síndrome metabólico (SM), inclusive en un 37% de adolescentes delgados (índice de masa corporal (IMC): 21,5 kg/m2), (13).En cuanto a los antecedentes familiares, Ascanio y col, encontraron en una población de escolares y adolescentes en el Estado Cojedes, que el 50% tenían antecedentes de obesidad, 50% sobrepeso y 35% Diabetes Mellitus (14).El síndrome metabólico (SM) tiene un origen multifactorial, aunque los principales factores implicados son la obesidad y la resistencia a la insulina (RI) (15).Esta última se consideró en un principio, el principal factor de riesgo, sin embargo la evidencia de que el 25% de la población general es resistente a la insulina y no cumple el resto de criterios de riesgo, determina que ésta no deba ser el único punto de partida (16-19).Se conocen además factores genéticos asociados a resistencia a la insulina (RI), que pueden agravar el riesgo metabólico, en sujetos obesos con esta predisposición (20).Estudios genéticos demostraron un locus de susceptibilidad en el cromosoma 1q21-q25, involucrado en la patogénesis de las alteraciones metabólicas que forman el síndrome metabólico (SM) (21).Respecto del origen fetal del síndrome metabólico (SM), el peso al nacer se relacionó con una mayor prevalencia en la adultez.Se considera que el retardo de crecimiento intrauterino, es consecuencia de un estado genéticamente determinado de resistencia a la insulina (RI).Esta hipótesis señala que la subnutrición provoca una programación in útero, que explica en gran parte la obesidad, el síndrome metabólico (SM), y la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), en un adulto que nació con bajo peso para la edad gestacional, pero que luego fue expuesto a una abundancia alimentaria (22).Esto fue discutido por estudios que revelaron que es el crecimiento postnatal acelerado, más que el peso al nacer, el que tiene un efecto desfavorable a largo plazo (23).Otros factores relacionados con el desarrollo del síndrome metabólico (SM) son: alteraciones hormonales, la edad (pubertad, envejecimiento) y un estado proinflamatorio (24).Condiciones asociadas al Síndrome Metabólico: Además de la obesidad y sus modificaciones metabólicas, se asocian al síndrome metabólico (SM), dos entidades patológicas, como son:La esteatosis hepática no alcohólica: Es una entidad que se inicia por depósitos de grasa en el hígado, a lo cual puede agregarse una respuesta inflamatoria.Se asocia estrechamente con obesidad, dislipidemias e hiperinsulinemia.La obesidad es el factor más frecuentemente asociado y en adultos, hace más susceptible al hígado a cirrosis e incluso a enfermedad hepática terminal, lo cual dependerá de la duración de la obesidad, la presencia de diabetes e hiperlipidemias.La resistencia a la insulina (RI) podría actuar inicialmente permitiendo el acumulo de ácidos grasos en los hepatocitos, para luego actuar un estrés oxidativo que lleva a necrosis, inflamación y fibrosis.Pero es un trastorno de origen multifactorial, donde se involucran mecanismos genéticos, bioquímicos, inflamatorios, endocrinos y ambientales (25).El diagnostico se sospecha por enzimas hepáticas alteradas, en un paciente obeso.La ecografía abdominal sugiere su presencia (hígado hiperecogénico), pero el diagnóstico final es por biopsia (26).Síndrome de ovarios poliquísticos: Afecta a un grupo de mujeres en edad reproductiva y causa esterilidad e infertilidad.La resistencia a la insulina (RI) está presente en su fisiopatología y se caracteriza por anovulación crónica e hiperandrogenismo.La hiperinsulinemia induce mayor producción de testosterona por el ovario, disminuye las concentraciones de la globulina transportadora de hormonas sexuales y altera la liberación cíclica de las gonadotropinas hipofisiaria.Su presencia genera más riesgo de DM2 y enfermedad cardiovascular (27).Criterios diagnósticos del Síndrome Metabólico- En 1998, la Organización Mundial de la Salud (OMS): Introdujo como criterios diagnósticos para el síndrome metabólico (SM), la presencia de 1 de varios marcadores de resistencia a la insulina (RI), más 2 factores de riesgo adicionales.La resistencia a la insulina (RI) es difícil de medir clínicamente, por ello aceptaron pruebas indirectas como alteración de la tolerancia a la glucosa (ATG) y de glicemia en ayunas o DM2 (28), (Tabla 1).El aspecto central de esta definición, es la descripción biológica y fisiológica de la resistencia a la insulina (RI).- En el año 2001, el Programa de Educación Nacional del Colesterol (NCEP) y el Panel III de tratamiento del adulto (ATP III): Introducen criterios clínicos para definir al síndrome metabólico (SM), que no requerían la demostración de resistencia a la insulina (RI).El objetivo era identificar individuos con mayor riesgo para enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECVA), y así introducir modificaciones en el estilo de vida.Consideró por igual todos los parámetros de síndrome metabólico (SM), y basó el diagnostico en la coexistencia de combinaciones de tres parámetros: obesidad abdominal (CC): hombres 102 cm y mujeres 88 cm, triglicéridos: > 150 mg/ dL, HDL-c: hombres ≤ 40 mg/ dL y mujeres ≤ 50 mg/ dL, presión arterial: ≥ 130/ 85 mm- En el 2003, la Asociación Americana de Endocrinología Clínica (AACE): Modificó los criterios del ATP III y enfatizó a la resistencia a la insulina (RI) como causa principal de los factores de riesgo metabólicos y fue denominado síndrome de resistencia a la insulina (RI).Los criterios más importantes eran alteración de la tolerancia a la glucosa (ATG), hipertrigliceridemia, disminución de HDLc, hipertensión arterial (HTA) y obesidad.No se requería un número específico de factores para el diagnóstico, que quedaba a criterio del médico (30).- En el año 2005, la Federación Internacional de Diabetes (IDF): Consideró para el diagnóstico, la presencia de obesidad abdominal junto con 2 factores de la lista del ATP III (31,32).Si el índice de masa corporal (IMC), es > de 30 se asume la presencia de obesidad abdominal y no es necesario medir el perímetro de cintura.En clínica se acepta la demostración de la alteración de la tolerancia a la glucosa (ATG), pero en los estudios epidemiológicos de prevalencia del síndrome metabólico (SM), se debe utilizar únicamente la glicemia en ayuna y la presencia de una diabetes diagnosticada previamente para incluir este criterio.Las cifras de la glicemia a las 2 horas, se puede añadir como un hallazgo complementario (33), (Tabla 2).- En el 2005, la AHA y el NHLBI: Mantienen los criterios del ATP III, pero reducen el umbral para alteración de la tolerancia a la glucosa (ATG) de 110 a 100 mg/dl, de acuerdo a la Asociación Americana de Diabetes.Los criterios comprenden 3 de los siguientes: circunferencia de cintura > 102 cm en hombres y > 88 cm en mujeres, triglicéridos > 150 mg/dl, HDLc 130 mm Hg o diastólica > 85 mm Hg y glicemia > 100 mg/dl. Los factores predisponente a síndrome metabólico (SM) son: DM2 en parientes de primer grado antes de los 60 años, ovario poliquístico, hígado graso, proteína C reactiva > 3 mg/l, microalbuminuria, alteración de la tolerancia a la glucosa (ATG) y elevación de apo B (6).La falta de consenso en la definición del síndrome metabólico (SM) se traslada a la población pediátrica, Cook y col. (10), fueron los primeros en adaptar estos criterios del adulto a los adolescentes, utilizando la definición del NCEP-ATPIII.La mayoría de autores adaptan esta definición (34).Pero hay otras propuestas para el diagnostico del síndrome metabólico (SM) en niños y adolescentes, como se observa en la tabla 3 (35).- En el año 2007, la IDF: Planteó que en los niños de 6 a 9 años, no se puede diagnosticar síndrome metabólico (SM), aún cuando presenten obesidad abdominal.Se debe hacer prevención enfocada hacia la disminución de peso y seguimiento, si hay historia familiar de: obesidad, síndrome metabólico (SM), hipertensión arterial (HTA), dislipidemia o enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECVA) (32), (Tabla 4).- En el año 2009, La Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría: (36) Basándose en el documento de la IDF (32), propone el siguiente consenso para el diagnostico del síndrome metabólico (SM) en niños y adolescentes en Venezuela:- Niños y niñas < de 9 años: No realizar diagnóstico del síndrome metabólico (SM) aún cuando presenten obesidad abdominal.Se deben investigar otros factores, y seguimiento si hay una historia familiar de síndrome metabólico (SM), diabetes mellitus tipo 2 (DM2), dislipidemia, enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECVA), hipertensión arterial (HTA) y/o obesidad.- Entre 10-15 años: que se cumplan al menos tres de los siguientes criterios:Obesidad de acuerdo al índice de masa corporal (IMC) ≥ percentil 97, Triglicéridos > percentil 90, HDL-colesterol percentil 90La obesidad es un factor de riesgo reconocido para enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECVA) en adultos, sin embargo, los pediatras prestan poca atención al riesgo de aterosclerosis, a esta edad (37-40).Informes acerca del incremento de la DM2 en niños obesos y la correlación entre los niveles de presión arterial y el perfil lipídico con la aterosclerosis coronaria y aórtica en autopsias realizadas en la infancia, cambiaron la percepción de que las complicaciones de la obesidad sólo se producen, si esta persiste en la vida adulta.Las secuelas de la obesidad en la infancia se están considerando cada vez más, por lo que su detección precoz es importante, para hacer los correctivos y prevenir las complicaciones en la adultez (1,2).El síndrome metabólico (SM) asociado a la obesidad, revela un elevado riesgo cardiovascular, por ello cuando coexistan algunos de los factores, sin llegar a cumplirse el criterio del síndrome metabólico (SM), se debe considerar una señal de alerta para vigilancia del paciente (41).Criterios Propuestos por la OMS para el Diagnóstico del síndrome metabólico (SM)Resistencia a la insulina con tolerancia a la glucosa normal - Captación de glucosa por debajo del percentil 25 en clamp euglucémico-hiperinsulinémicoHDL colesterol – Hombres < 35 mg/ dL - Mujeres < 39 mg/ dLCircunferencia abdominal: Hombres >102 cm y Mujeres >88 cm,Definición mundial del síndrome metabólico propuesta por la IDFObesidad central (OC): definida por los valores del perímetro de cintura con especificidad respecto a los distintos grupos étnicos.Más dos cualquiera de los factores siguientes:Aumento de los triglicéridos: ≥ 1.7 mmol (150 mg/dl) o tratamiento especifico de esta alteración lipidicaDisminución de la HDL-c <1.03 mmol/L (40 mg/dl en hombres. <1.29 mmol/L (50 mg/dl en mujeres o estar en tratamiento para esta patología especificaAumento de la presión arterial: Sistólica ≥ a 130 mmHg o bien en tratamiento para la hipertensión diagnosticada previamenteIncremento de la glicemia: Glicemia en ayuna ≥ 5.6 nmol/L (100 mg/dL) o bien diabetes mellitus tipo 2 (DM2) diagnosticada previamente.Si la glicemia en ayuna es mayor de 5.6 mmol/L o > de 100 mg/dL, se recomienda realizar CTG, aunque no es necesaria para definir la presencia del síndrome metabólico (SM)OC: Para la población centro y suramericana: Hombres > 90 cm y mujeres > 80 cm.Propuestas para el diagnóstico de síndrome metabólico (SM) en niños y adolescentes.ADA: Asociación Americana de DiabetesNGHS: Estudio nacional de la salud y crecimientoDefinición del síndrome metabólico (SM) en niños y adolescentes por la IDF, 2007Percentil >90 No se puede realizar el diagnostico de síndrome metabólico (SM), pero se deben investigar otros factores si hay una historia familiar de síndrome metabólico (SM), diabetes mellitus tipo 2 (DM2), dislipidemia, enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECVA), hipertensión arterial (HTA) y/o obesidad.Tensión arterial: Sistólica > 130 mm≥16 años Usar los criterios para el adulto:Síndrome metabólico (SM): Obesidad central (definida como perímetro de cintura > 94 cm para varones europeos, > 80 cm para mujeres europeas.Existiendo otros puntos de cortes para otras etnias.Más dos de entre los siguientes cuatro factores:- Disminución del HDL-C: < 1.03 mmol/L (< 40 mg/dl) en varones y < 1.29 mmol/L (< 50 mg/dl) en mujeres, o tratamiento especifico para esas anomalías lipídicas.- Elevación de la presión sanguínea.Hg, o tratamiento de hipertensión arterial (HTA)Maíz A. El síndrome metabólico (SM) y riesgo cardiovascular.Pires M, Nava A, Lanzilli P. Síndrome Metabólico: prevalencia y factoresMolero E, Morales L, Fernández V y col. Insulina, Leptina y hormona de crecimiento y su relación con índice de masa corporal e índice de obesidad en adolescentes.Ascanio J. Factores de riesgo asociados a síndrome metabólico (SM) en escolares con sobrepeso u obesidad.Revista Electrónica de Portales Médicos.Bueno G. Síndrome metabólico en la infancia.Lerman I, Aguilar C, Gómez F, Reza A, Hernández S y col. El síndrome metabólico.Guevara E. Síndrome Metabólico: de la adultez a la adolescencia.Suárez, M. síndrome metabólico (SM) en la edad pediátrica.Maulino N, Macias de Tomei C y col. Consenso sobre Síndrome Metabólico en niños y adolescentes.Laron Z. Prevalencia mundial de la diabetes de tipo 2 en la infancia y sus implicaciones para la salud.Carneiro F, Bosch V, Izquierdo M. Efectos de la intervención nutricional sobre las variables antropométricas, la ingesta y las concentraciones de lípidos y lipoproteínas del plasma en niños con dislipidemia.Shnell M, Domínguez Z. Aspectos genéticos, clínicos y fisiopatológicos del Síndrome Metabólico.
Crisis Hipertensiva en pacientes con Enfermedad Cardiovascular Hipertensiva.Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.Hubo predominio del tratamiento farmacológico, deficiente grado de control de la enfermedad y las complicaciones.Realizar estudios que evalúen calidad de la atención e intervención comunitaria para modificar estilo de vida constituyó las principales recomendaciones.La medicina moderna enfrenta desafíos cada vez más ambiciosos con el objetivo de ofrecer y garantizar los medios apropiados para el cuidado de la salud en la población en general, como consecuencia de los progresos y avances científicos y tecnológicos que han acaecido en el transcurrir del tiempo.La enfermedad cardiovascular Hipertensiva, cuya expresión típica es la hipertensión arterial, es uno de los grandes retos donde, a pesar de los conocimientos adquiridos en los últimos diez años, el avance en el cuidado de la salud, en los diferentes aspectos relacionados a esta compleja enfermedad, ha sido más lento y frustrante, es decir no se ha correspondido con el logrado por las investigaciones clínica y básica.Diversas encuestas en países extranjeros han mostrado que sólo uno de cada cuatro pacientes tratados logra el objetivo de cifras tensionales por debajo de 140/90 mmPodemos asumir que sólo este 25% será quién tenga una mayor probabilidad de beneficiarse del régimen terapéutico.En el 75% restante, el chance del beneficio por el tratamiento se reduce al no haber un control efectivo sobre las cifras tensionales.Más aún, una reciente publicación de los datos del estudio EUROASPIRE II (European Action on Secondary Prevention by Intervention), mostró que la mitad de los 3 379 pacientes con enfermedad coronaria aún tenía cifras tensionales por encima de 140/90 mmAparentemente, en el ámbito médico mundial, tanto en la prevención primaria como en la secundaria, la cobertura terapéutica de los pacientes hipertensos es deficiente.La Organización Panamericana de la Salud estimó que en el transcurso de los próximos 10 años, habrá 20.7 millones de muertes por enfermedad cardiovascular, de las que unas 2.4 millones serán atribuibles a la hipertensión arterial, en la región de las Américas.Se calcula que la prevalencia de hipertensión en los países latinoamericanos y del Caribe fluctúa entre 8% y 30%.La hipertensión arterial alcanza una prevalencia comprendida entre un 20 y un 50% de la población adulta, afecta a más de 50 millones de personas en Estados Unidos, mil millones de sujetos en todo el mundo, y se le atribuyen aproximadamente 7,1 millones de muertes al año.Su prevalencia e incidencia están aumentando en todo el mundo, constituyendo un importante problema de salud en los países occidentales.Las Crisis Hipertensiva constituyen una situación clínica que puede poner en riesgo la vida del sujeto hipertenso, su incidencia parece que ha aumentado en los últimos años.Son más frecuentes en ancianos y en varones, con una relación 2:1.Más del 50% de las crisis hipertensiva son atribuidas al abandono terapéutico en la semana previa.El I (Seventh Report of the Joint National Committee on prevention, evaluation and treatment of High Blood Pressure) 4 enfatiza la importancia de la hipertensión sistólica aislada, definida como presión arterial sistólica (PAS) mayor o igual a 140 mmHg y presión arterial diastólica (PAD) menor a 90 mmAfirma que existe una mayor asociación entre hipertensión sistólica y aparición de daño en órgano diana en los ancianos en relación con la diastólica.Estudios observacionales han manifestado que existe una relación de causalidad entre hipertensión sistólica y aparición de enfermedades vasculares, así el estudio de Framingham 15 y el análisis de los datos de 20 años de vigilancia de sujetos que participaron en éste mostraron que la incidencia de coronariopatía tenía una relación estrecha con la hipertensión sistólica, que era el dato de mejor previsión de infarto cerebral aterotrombótico y que tenía mejor correlación con el desarrollo de insuficiencia cardíaca congestiva e hipertrofia ventricular izquierda que la diastólica.Las enfermedades cardiovasculares son causa importante de morbi-mortalidad y en Chile por solo citar un ejemplo, son la principal causa de muerte.Novick y González(5) en un estudio donde se analizó la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular en pacientes que hospitalizados por un evento agudo (enfermedad coronaria, crisis o emergencia hipertensiva, accidente vascular cerebral y/o enfermedades vascular periférica), encontraron que el promedio de edad de su serie fue 69.6 años, sin diferencia en ambos sexos, con una alta prevalencia para los factores de riesgos coronarios donde el 97.8% de los hombres era mayor de 45 años, y el 86.5% de las mujeres era post-menopáusica sin tratamiento de reemplazo hormonal.Hipertensión arterial (HTA) previamente conocida se encontró en el 72% de los pacientes (78% de las mujeres, y 67% de los hombres), sólo el 41.6% de ellos seguía las indicaciones de su médico, el 34.9% de los pacientes presentaba dislipidemia, ninguno estaba recibiendo medicamentos hipolipemiantes.El 74.4% de los pacientes se reconoció sedentario, y el 24.1% era obeso (índice de masa corporal - IMC>30 kg/m2).Sólo un 48.2% relata haber sido instruido respecto a los riesgos potenciales.Al 21.7% de los pacientes se les había indicado ejercicio físico periódico.La prevención y tratamiento de la enfermedad cardiovascular hipertensiva es uno de los grandes retos en la práctica clínica diaria.Aunque se han logrado avances importantes en los últimos veinte años en el tratamiento de los pacientes hipertensos, todavía queda un largo trecho por caminar y muchos enigmas por resolver.Entre los obstáculos más difíciles a vencer resaltan la falta de percepción del problema por parte de la población y el inadecuado control de las cifras tensionales.Tan sólo en EE.UU., las diferencias obtenidas en los datos de dos encuestas del National Health and Nutrition Examinations Survey mostraron una realidad dramática.La comparación que se realizó entre los resultados de la encuesta NHANES II (1976-1980) y los de la fase 2 de la NHANES III (1991-1994), reveló, en primer lugar, que las cifras tensionales en los hipertensos tratados eran apenas 9 y 5 mmHg (sistólica y diastólica, respectivamente) más baja que en los no tratados.En segundo lugar, que mientras el porcentaje de los estadounidenses con conocimiento de ser hipertensos ascendía de 51 a 68,4% y el porcentaje de pacientes tratados se incrementaba del 31 al 53,6%, apenas hubo un modesto incremento en la variación del porcentaje de pacientes tratados con cifras tensionales por debajo de 140/90 mmEn el contexto de una población de 50 millones de estadounidenses con hipertensión arterial (HA), la pequeña proporción del 27,4% de los pacientes hipertensos realmente controlados significa que la mayor parte de los hipertensos no tiene la cobertura terapéutica adecuada y que los riesgos de incidencia de eventos vasculares son mayores.Datos provenientes de los países europeos refieren que sólo en uno de cada cinco hipertensos bajo control y tratamiento, las cifras tensionales se encuentran por debajo de 140/90 mmEsta entidad tiene una elevada repercusión sobre la esperanza y calidad de vida, porque muchas veces no se diagnostica oportunamente y cursa asintomática hasta que aparece una o varias complicaciones.Su control requiere la modificación de los factores de riesgo conocidos, conjuntamente con una rigurosa adherencia al tratamiento farmacológico, de ahí la importancia de lograr una adecuada adherencia terapéutica en los hipertensos.Los fallos al seguir las prescripciones médicas exacerban los problemas de salud y la progresión de las enfermedades, e imposibilitan estimar los efectos y el valor de un determinado tratamiento.Esto imposibilita que se realice un buen diagnóstico, y provoca un aumento innecesario del costo de la atención sanitaria para el paciente y para el sistema de salud.Los trabajos realizados en los últimos años, tanto en el ámbito nacional como internacional, muestran que cerca del 50% de los pacientes hipertensos son incapaces de cumplir un régimen higiénico-sanitario, y de llevar correctamente el tratamiento con fármacos, especialmente cuando este se extiende por más de 1 año.Investigaciones recientes muestran que los antihipertensivos son el grupo farmacológico más consumido por la población, y a su vez, uno de los más afectados en lo que adhesión al tratamiento farmacológico se refiere.Dentro de los motivos de abandono del tratamiento, la aparición de reacciones adversas con el uso de los antihipertensivos es una causa reportada por la literatura.Este comportamiento está dado por el amplio patrón de reacciones adversas descrito para los grupos farmacológicos usados con este fin.Estudios realizados en el continente americano mostraron que de las 16.693 personas estudiadas, el 27,8% tenía una presión arterial diastólica por encima de 90 mmEn el contexto geográfico, los estados orientales mostraron una mayor prevalencia (35,8%), mientras que lo opuesto ocurrió en los estados andinos (21,7%) (19).Estos resultados fueron compatibles con los obtenidos en otra campaña similar en años anteriores y que se discute más adelante.Paramio y Marín (20) en un estudio realizado en el estado Táchira, encontraron un gran número de pacientes que desconocía su enfermedad, lo cual constituyó nuevo diagnóstico, en ellos fue significativo el predominó la hipertensión arterial sisto-diastólica, en los que los hábitos higieno-dietéticos fueron deficientes, con alta incidencia de factores de riesgo y donde la cardiopatía isquémica (23.81%), resultó significativa.Ello demuestra el pobre control de la enfermedad, en donde la incidencia oculta constituye riesgo adicional para estos pacientes.Dada la amplia prevalencia de la enfermedad cardiovascular hipertensiva, los riesgos que ella implica y los beneficios y seguridad del tratamiento, la comunidad médica debe entender que la única forma de reducir sus complicaciones es mediante una doble vía que incluye el control estricto de las cifras tensionales con el objetivo de alcanzar los valores dentro del rango normal y el control o erradicación de los demás factores de riesgo modificables.Tan sólo la intervención enérgica y radical puede traer los beneficios esperados en el manejo del paciente hipertenso.Como consecuencia, es responsabilidad de las sociedades científicas que agrupan a las distintas especialidades mejorar la formación de sus integrantes en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad cardiovascular hipertensiva.La hipertensión arterial, considerada como una enfermedad en sí misma, constituye, además, el factor de riesgo más importante en el origen de las dolencias del corazón, las cerebrovasculares y la insuficiencia renal.Alrededor de un 30% de la población cubana mayor de 14 años es hipertensa conocida, y se estima que después de los 50 años casi el 50% puede padecerla.En Cuba las crisis hipertensiva constituyen un motivo de consulta frecuente en los Servicios de Urgencias hospitalarios y de Atención Primaria, con una clara tendencia al aumento de su incidencia en los últimos años.En algunas ocasiones, pueden llegar a constituir una auténtica emergencia médica.Aproximadamente un 1-2% de los pacientes hipertensos desarrollarán una crisis hipertensiva en algún momento de su vida.La morbilidad por crisis hipertensiva según datos estadísticos, ha ido en aumento en los últimos años en el policlínico Universitario "Hermanos Martínez Tamayo".Es habitual asistir allí pacientes con dolor precordial y sobre todo por ansiedad, que presenten cifras tensionales altas.Confundiéndose en ocasiones la subida tensional (hipertensión por angustia o ansiedad) con repercusión cardiaca, angina, infarto, insuficiencia cardiaca y arritmias, (emergencia o crisis hipertensiva).La incidencia de emergencias hipertensiva ha ido reduciéndose en el policlínico universitario "Hermanos Martínez Tamayo" ya que en años anteriores debido al funcionamiento del Sistema Integrado de Urgencias médicas, estos pacientes eran trasladados hasta la unidad, se compensaban y luego remitidos, lográndose una mayor estadía en el sistema, unido a la idiosincrasia de las personas que prefieren ser asistidos en el hospital.Por el contrario, las urgencias hipertensiva continúan siendo frecuentes, y en el Cuerpo de Guardia la hipertensión arterial constituye aproximadamente entre el 15 y el 20% de todas las consultas (observaciones no publicadas extraídas de los reportes del Departamento de estadística).Llamando la atención que estos pacientes son tratados como tal, se observan en su mayoría ya sea en el cuerpo de guardia o en la sala de observación y al revisar las microhistorias y hoja del cargo del profesional que presta el servicio solo aparecen cifras tensionales elevadas e incluso la descompensación clínica que avala el diagnostico de la crisis pero no se informa como tal.¿Cómo se comporta la crisis hipertensiva en pacientes previamente hipertensos con daño cardiovascular asistidos en el sistema de urgencia del policlínico en cuestión?La respuesta a esta pregunta y la necesidad de mejorar la calidad de la atención de los pacientes con esta enfermedad, quienes constituyen un motivo de consulta frecuente en el centro de atención, constituyeron la razón fundamental para la realización de este estudio.El aporte teórico de la investigación consiste en abordar con profundidad científica aspectos concernientes a la enfermedad cardiovascular hipertensiva y cómo hacerlo cada día mejor, brindando conocimiento básicos y elementales a los profesionales encargados de prestar este servicio, con los cuales le permitirán afrontar con la debida competencia y desempeño cualquier situación que en tal sentido se les pueda presentar.Su aporte práctico se considera al caracterizar el comportamiento de la crisis hipertensiva en pacientes hipertensos con diagnostico de Enfermedad Cardiovascular Hipertensiva asistidos en el servicio de urgencia del policlínico Universitario Hermanos Martínez Tamayo, municipio Baracoa, abordando los aspectos esenciales de estos eventos, ello llevará a la búsqueda y consecución de medidas para su mejor manejo y control.Determinar cómo se comporta la crisis hipertensiva en pacientes previamente hipertensos con diagnostico de Enfermedad Cardiovascular Hipertensiva asistido en el servicio de urgencia del policlínico universitario "Hermanos Martínez Tamayo" del municipio Baracoa, en el período de Enero 2005 a Diciembre del 2008.Caracterizar a los pacientes según edad, sexo y factores de riesgo asociados y relacionándolo con el tipo de crisis hipertensiva.Definir la repercusión somática existente según el tiempo de evolución de la enfermedad y el grado de adherencia terapéutica de cada paciente.Identificar la presencia de complicaciones en la muestra procesada relacionándola con el tipo y el grado de control de la enfermedad.Las múltiples facetas en la enfermedad cardiovascular hipertensiva.La apreciación indebida de la fisiopatología de la hipertensión ha condicionado la expectativa irreal de que la sola disminución de la tensión arterial (TA) puede revertir el riesgo cardiovascular.Hoy en día se conoce que las cifras tensionales elevadas no son más que una parte del espectro de la enfermedad cardiopulmonar hipertensiva, que en un contexto más racional implica alteraciones metabólicas y hemodinámicas donde participan otros factores de reconocida importancia que modifican el riesgo cardiovascular, tales como son: el incremento en la agregación plaquetaria, vulnerabilidad a las arritmias, hiperlipidemia/dislipidemia y resistencia a la insulina.Muchas de estas anormalidades, independientemente de la elevación de la tensión arterial, además de no ser detectadas por el médico conducen al aumento del riesgo cardíaco, lo cual explica que la morbilidad y mortalidad en los pacientes hipertensos tratados se mantengan muy por encima de la tasa de enfermedades cardiovasculares observada en la población en general, donde el punto crucial es la concomitancia de otros factores de riesgo.En un estudio de seguimiento de 20 años de un numeroso grupo de pacientes tratados (5 337 hombres y 3 353 mujeres), más del 30% de los participantes poseía más de un factor de riesgo (tabaquismo, colesterol elevado, HDL bajas u obesidad), lo cual representó que el riesgo relativo de eventos fuera 6 veces mayor entre los hombres y 8 veces mayor entre las mujeres al ser comparados con los sujetos de menor riesgo, a pesar de que la tensión arterial bajo tratamiento se mantuvo en valores promedio de 140/87 mmMás aún, la incidencia de infarto de miocardio (IM) y accidente cerebrovascular (ACV) se incrementó desde el primer al segundo período de 5 años, sin aumento en los siguientes 10 años.En contraste, la incidencia de insuficiencia cardíaca aumentó dramáticamente después de los 10 años de seguimiento (23,24).La comorbilidad también estuvo presente en una publicación del estudio de Framingham, donde lo más resaltante fue que la alta prevalencia de factores de riesgo coexistentes era más notoria en aquellos pacientes con tensión arterial normal-alta, de acuerdo a la clasificación del Sixth Joint National Committee (2), distribuidos de la siguiente forma: grupo de riesgo A (sin factores de riesgo): 2,4%; grupo de riesgo B (un factor de riesgo, excepto diabetes): 59,3% y grupo de riesgo C (diabetes o enfermedad cardiovascular manifiesta): 38,2% (8).Más recientemente, sobre los datos de la encuesta de salud NHANES I provenientes de 12 629 participantes hipertensos, Ogden y col. (25,) mostraron que apenas el 9% de los mismos pertenecían al grupo A, el 71,7% al grupo de riesgo B y el 19,2% al grupo de riesgo C.Una elevada proporción de ellos (76,7%) poseía otro factor de riesgo asociado: obesidad en un 32,7%; tabaquismo en un 18,6%; cifras de colesterol elevadas, conocidas por un 17,1% y diagnóstico de diabetes tipo 2 en un 8,3% (26).Si a lo anterior se añade: a) que puede existir otro factor de riesgo no considerado en los estudios citados, como es la hipertrofia ventricular izquierda confirmada por electrocardiografía o ecocardiografía), con una prevalencia cercana al 30% en la población de hipertensos, b) que la hipertrofia del ventrículo izquierdo es un factor independiente de riesgo cardiovascular que condiciona una mayor frecuencia de eventos coronarios y c) que está íntimamente relacionada a los valores de tensión arterial sistólica y presión de pulso, es evidente la imperiosa necesidad de un mejor control de la Tensión arterial con la finalidad de reducir la probabilidad de ocurrencia de eventos y mejorar el pronóstico del paciente hipertenso.Lo anteriormente expuesto fue confirmado por Cuspidi y col. (25,26) en una muestra de 141 hipertensos, recién descubiertos, a quienes adicionalmente a la rutina clínica se les había practicado ecocardiografía y ultrasonografía carotidea.El riesgo fue estratificado de acuerdo a los criterios de la WHO-ISH (26) y cuando se tomaron en cuenta los resultados de los estudios ultrasonográficos, cerca del 45% de los pacientes, originalmente, clasificados en la categoría de riesgo moderado pasaron a la categoría de riesgo alto, al mostrar algún daño en órgano blanco en los estudios especializados.Otro aspecto de capital importancia para los intereses de la cardiología preventiva y de la salud pública en general, es que cualquier incremento en las cifras de tensión arterial está asociado con un aumento en el riesgo relativo de la mortalidad por enfermedad coronaria, independientemente de los niveles de tensión arterial individuales (12).Esta asociación positiva y la gran proporción de sujetos con cifras tensionales por encima del nivel óptimo (que no es objeto de evaluación clínica, en la mayoría de los casos) indican la magnitud considerable del riesgo de la enfermedad cardiovascular hipertensiva dentro de este segmento de la población (27).En el meta análisis, de 9 estudios observacionales prospectivos con un total de 420 000 sujetos, realizado por MacMahon y col. (28), los resultados mostraron la asociación continua positiva y aparentemente independiente de la tensión arterial diastólica con la incidencia de accidente cerebrovascular (ACV) y enfermedad coronaria aguda, sin que existiera evidencia alguna de un valor umbral por debajo del cual no hubiera asociación entre la tensión arterial diastólica (TAD) y el accidente cerebrovascular (ACV) o la enfermedad coronaria aguda.Realmente, la menor incidencia de estos eventos se observó en aquellos individuos con tensión arterial diastólica (TAD) inicial igual o menor a 69 mmHg y cuya lectura usual, posterior promedió 73 mmEn resumen, mientras más baja sea la tensión arterial diastólica (TAD) menor será el riesgo de eventos vasculares.En consecuencia, una estrategia poblacional, dirigida a reducir la TA dentro de la población en general, teóricamente, conduciría a una mayor declinación absoluta en el número de casos con enfermedad coronaria aguda que una estrategia dirigida exclusivamente a los grupos de alto riesgo.Inequívocamente ha quedado demostrado que modestas reducciones en la TA pueden ser alcanzadas con modificaciones del estilo de vida.Al mismo tiempo, tales cambios también ejercen un impacto positivo sobre otros factores de riesgo de la enfermedad coronaria aguda (29), lo cual ha sido demostrado en distintos estudios de intervención poblacional así como en diversos estudios clínicos controlados.Habitualmente se aceptan los factores de riesgo cardiovasculares identificados en países anglosajones o nórdicos como universales.No todos los sujetos reaccionan igual ante un agente productor de enfermedad, siendo esto aplicable a las poblaciones.Por lo tanto las enfermedades cardiovasculares pueden ser diferentes de un país a otro, debido a la distinta prevalencia de los factores de estrategias de acción, objetivo primordial de la epidemiología, ya que la mayoría de los factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular son modificables con educación en salud mediante cambios en el estilo de vida.En países latinoamericanos se realizó un estudio epidemiológico en un centro urbano con adultos jóvenes.Se encontró que la prevalencia de los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular fue la siguiente: hipertensión arterial 30.5%, diabetes 6.2%, obesidad 61.3%, tabaquismo 31.4%, alcohol 22.4%, colesterol 44%, triglicéridos 16.8%.La presión arterial de los familiares de primer grado se correlaciona de forma significativa; la prevalencia de hipertensión es superior entre los familiares de hipertensos, fenómeno denominado "agrupación familiar de la hipertensión".Esta agrupación familiar se ha observado con los hijos naturales, pero no con los adoptados.En gemelos homocigotos existe una mayor correlación entre la presión arterial sistólica y diastólica que en gemelos dicigotos.La herencia depende de varios genes todavía no identificados, cuya expresión resulta modificada por factores ambientales.Se ha sugerido múltiples veces que el estrés es un factor importante de la hipertensión.También se han implicado el tamaño de la familia, el hacinamiento, la ocupación, factores dietéticos, etc. Algunos estudios sobre poblaciones rurales han demostrado cifras de presión elevadas, incluso superiores a las de poblaciones urbanas genéticamente similares.La exposición durante mucho tiempo a ambientes psicosociales adversos puede ser importante y originar hipertensión permanente, con independencia del área rural o urbana.Los estudios en poblaciones emigrantes apoyan esta hipótesis, aunque los cambios no son sólo socioeconómicos, sino también dietéticos, psicofísicos, etc. La prevalencia de hipertensión es mayor cuanto más bajo es el nivel socioeconómico y educativo.Los factores de personalidad son importantes y entre ellos se han citado la tendencia a la ansiedad y la depresión, los conflictos de autoridad, el perfeccionismo, la suspicacia y la agresividad.Obesidad, Dislipoproteinemias e Hipertensión Arterial.La mayoría de los estudios epidemiológicos señalan la relación existente entre sobrepeso y presión arterial, tanto sistólica como diastólica.Esta relación es más intensa en individuos jóvenes y adultos de mediana edad, y más en mujeres que en varones, pero se observa también en niños y en todas las culturas.Se ha observado que una pérdida de peso de 9,5 kg (sin restricción sódica) puede determinar una reducción de presión de unos 20 mm Hg en pacientes con hipertensión ligera.El que la presión arterial sea más elevada en obesos puede obedecer, en parte, a mediciones erróneas debidas a la desproporción entre el tamaño del manguito y del brazo.La obesidad cursa, además, con un aumento del riesgo de complicación cardiovascular incluso en ausencia de hipertensión.Alrededor del 25% de los hipertensos menores de 60 años presentan resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa, hiperinsulinemia, hipertrigliceridemia y descenso del colesterol ligado a las lipoproteínas de elevada densidad, lo que se conoce como síndrome metabólico X. (33,34)Existe una alta relación entre el colesterol sérico y la incidencia de cardiopatía coronaria tanto en los estudios epidemiológicos como en los estudios experimentales que demuestran la posibilidad de provocar aterosclerosis en algunas especies animales al aumentar el contenido en grasa saturada de la dieta.La relación es directa entre el colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) e inversa con el colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad (HDL).Esta correlación está presente tanto en poblaciones de alta como las de baja incidencia.No existen poblaciones humanas donde la arteriosclerosis sea un problema masivo de salud donde los niveles medios de colesterol sérico de la población no sean también elevados.Sin embargo, poblaciones como la francesa presentan niveles de colesterol relativamente elevados pero una baja incidencia de cardiopatía isquémica (paradoja francesa).Hasta el momento actual se considera, pues, que el colesterol es una causa necesaria pero no suficiente para la arteriosclerosis.Por otro lado, existe una buena correlación entre la ingesta de ácidos grasos saturados en la dieta y la concentración de colesterol sérico y la incidencia y mortalidad coronarios.La reducción de la proporción de grasas saturadas de la dieta aparece, pues, aconsejable en los individuos con cifras de colesterol superiores a 200 mg/dL.Algunas enfermedades que cursan con una alteración de los lípidos se acompañan de una incidencia elevada de aterosclerosis, como sucede en la hipercolesterolemia familiar o, en menor grado, en el mixedema.Los tres factores de riesgo clásicos contribuyen de forma independiente y sinérgica al riesgo de presentar enfermedad coronaria; el aumento moderado de dos o tres de estos factores supone un riesgo similar al de una hipercolesterolemia o una hipertensión arterial grave.En la práctica clínica diaria son más frecuentes los aumentos moderados, y debe actuarse sobre todos ellos si se desea prevenir las manifestaciones clínicas de la aterosclerosis.El objetivo debe ser pues la disminución del riesgo global cardiovascular, y no la reducción aislada de cifras.Múltiples estudios epidemiológicos longitudinales han demostrado claramente que el consumo de cigarrillos aumenta el riesgo de cáncer de bronco-pulmonar, enfermedad vascular periférica, infarto de miocardio y muerte súbita.Dicho riesgo guarda relación con el número de cigarrillos, la duración del hábito y el tipo de tabaco, siendo inferior en los fumadores de pipa o cigarros.Cuando se abandona el hábito de fumar, el riesgo de muerte coronaria decrece en un 50% al cabo de 2 años y se aproxima al de los no fumadores al cabo de 10 años.El efecto beneficioso del abandono del tabaco se ha observado tanto en población sana como en enfermos coronarios.El tabaco aumenta el riesgo coronario mediante la producción de dos efectos principales: aterogénicos (lesión endotelial, disminución del colesterol HDL, activación plaquetaria y liberación de ácidos grasos libres) y trombogénicos (activación plaquetaria, aumento del fibrinógeno, liberación de tromboxano y disminución de la producción de prostaciclina).Además, el tabaco contribuye a la isquemia del miocardio al desequilibrar la disponibilidad de oxígeno, mediante la activación simpaticoadrenal, la vasoconstricción y la producción de carboxihemoglobina debida al monóxido de carbono.El tabaco interactúa de forma fuertemente multiplicativa con otros factores de riesgo como la hipertensión arterial, la diabetes y el colesterol sérico.En particular, en la mujer premenopáusica consumidora de anticonceptivos orales, el consumo de cigarrillos aumenta considerablemente el riesgo de infarto.La hipertensión debe contemplarse como un factor de riesgo vascular y tratarse junto con los demás factores de riesgo: obesidad, hiperglucemia, tabaco, hiperlipemias, etc. A corto plazo, el beneficio del tratamiento será mayor en los pacientes de más de 60 años.Cualquier tratamiento es correcto si se comprueba su eficacia continuada con mínimos o nulos efectos secundarios.El objetivo es alcanzar y mantener una presión sistólica por debajo de 140 mm Hg y una diastólica inferior a 90 mm Hg, aunque si el paciente es diabético o tiene insuficiencia renal se deberán alcanzar cifras inferiores a 130/85 mm Hg, del mismo modo si se presenta una proteinuria superior a 1 g/día, incluso más bajas (125/75 mm Hg).(38,39) existen medidas que siempre hay que tenerla en cuenta, entre ellas se incluyen las siguientes:Restricción moderada de sal en la dieta (menos de 6 g/día o 100 mmol de sodio/24 horas).La restricción estricta de sodio difícilmente será mantenida largo tiempo por el paciente, por lo que únicamente es recomendable a largo plazo la restricción moderada.Sin embargo, la hipertensión de muchos pacientes, sobre todo jóvenes, no es sensible a los cambios en la ingesta de sal.En cualquier caso, la dieta hiposódica potencia la acción de todos los fármacos antihipertensivos.Reducción del peso si el índice de masa corporal (peso [kg]/talla2 [cm]) es superior a 27, y/o el perímetro abdominal supera 98 cm en hombres u 85 cm en mujeres.Limitar la ingesta de alcohol a 30 mL de etanol puro al día en el hombre (300 mL de vino) y a 15 mL en la mujer o en individuos muy delgados.Efectuar ejercicio físico regular (30-45 min de marcha) al menos 4-5 días por semana.La inactividad es un factor de riesgo cardiovascular.El ejercicio ha de ser isotónico pues el isométrico puede producir aumentos de presión.Evitar, en lo posible, el estrés emocional y ambiental; las técnicas de relajación no han demostrado su eficacia a largo plazo.Mantener una adecuada ingesta de potasio (90 mmol/día), calcio y magnesio.Reducir la ingesta de colesterol y de grasas saturadas de la dieta.Dejar de fumar y tratar los demás factores de riesgo asociados (diabetes, dislipemias, etc.).El tabaquismo multiplica el riesgo cardiovascular, puede desencadenar una fase maligna de la hipertensión, y acelera la arteriosclerosis.Se define como "una conducta compleja que consta de una combinación de aspectos propiamente comportamentales, unidos a otros relacionales y volitivos que conducen a la participación y comprensión del tratamiento por parte del paciente y del plan para su cumplimiento, de manera conjunta con el profesional de la salud, y la consiguiente respuesta modulada por una búsqueda activa y consciente de recursos para lograr el resultado esperado".El concepto de adherencia hace referencia a una gran diversidad de conductas, las que transitan desde formar parte en un programa de tratamiento y continuar con él, hasta desarrollar conductas de salud, evitar conductas de riesgo, y acudir a las citas con los profesionales de salud.Pueden suceder en cualquier momento –antes, al inicio, durante o al finalizar la recomendación incluso la persona puede adherirse a ciertos aspectos de la prescripción, pero no a todos; o en algunos momentos o circunstancias, pero no en otros.Este no es un fenómeno unitario, sino múltiple y complejo por los numerosos factores implicados como determinantes de la conducta de cumplimiento, entre los que se incluyen los aspectos psicosociales del paciente.Dentro de ellos se reconocen las creencias del paciente asociadas a la percepción de amenaza a la salud ocasionadas por una enfermedad, la estimación del riesgo a enfermarse, la representación mental acerca de su enfermedad, sus expectativas, la motivación por su salud, los conocimientos acerca de la enfermedad, los afrontamientos y el apoyo social, entre otros.Autores dedicados al estudio de los afrontamientos en enfermedades crónicas, apuntan que los factores que intervienen en la eficacia de los afrontamientos son: la diversidad y flexibilidad de las estrategias de cada sujeto, el nivel cultural e intelectual en general, las características personales (resistencia personal, autoestima), las características propias de la enfermedad, así como su valoración social y el apoyo social.La adherencia al tratamiento puede considerarse una forma de afrontamiento a la enfermedad, en tanto el paciente active recursos personológicos en función de minimizar los efectos del padecimiento.Otro factor a tener en cuenta es el apoyo social, que puede favorecer la salud creando un ambiente que mejore el bienestar y la autoestima de la persona, y contribuir a amortiguar los efectos negativos de acontecimientos estresantes (enfermedad) que se producen en la vida del sujeto.Saber que se tiene acceso a personas competentes y que ofrecerán ayuda en el momento preciso, deviene elemento facilitador importante de la salud humana.Este apoyo puede contribuir a incrementar la ejecución de las prescripciones terapéuticas, pues anima al paciente a mantener el régimen médico y ejecutar acciones para volver a la vida normal, y ayuda a proporcionarle un contraste entre la buena salud de los otros y la suya, que contribuya a motivarlo para poner en práctica la recomendación.Las primeras experiencias que documentaron el efecto protector del tratamiento antihipertensivo datan de la década de los cincuenta y fueron realizadas en pacientes con HA maligna, caracterizada por cifras tensionales elevadas (generalmente en grado severo) asociadas al deterioro progresivo de la salud, con rápida progresión a la insuficiencia renal y acompañadas de hemorragias retinianas en el fondo de ojo (19).Esta condición era bastante frecuente en aquellos tiempos y estaba asociada a una elevada tasa de complicaciones y muerte a corto plazo.Aunque ninguna de esas experiencias pudo haber tenido un diseño metodológico científico riguroso –poco o nada conocido en aquellos años- se demostró, fuera de toda duda, que la reducción de la TA por medios farmacológicos resultaba altamente beneficioso porque retardaba las complicaciones cardiovasculares y renales con disminución en la tasa de mortalidad de origen vascular (20).La demostración impecable del beneficio del tratamiento antihipertensivo se hizo formalmente en la década de los sesenta, en un estudio de varios años de seguimiento con una metodología de ensayo controlado, doble ciego (21, 22).En el subgrupo de pacientes (n=147) con nivel inicial de tensión arterial diastólica (TAD) igual o mayor a 115 mmHg, el estudio fue terminado al cabo de 20 meses.Durante este lapso, 27 pacientes del grupo control presentaron diversos eventos vasculares en comparación a sólo un paciente en el grupo de tratamiento activo (21).El otro subgrupo, constituido por 380 pacientes con tensión arterial diastólica (TAD) entre 90 y 114 mmAl cabo de este período, las complicaciones vasculares se desarrollaron en 56 pacientes del grupo control (con 19 muertes) en comparación a 22 del grupo de tratamiento (con tan sólo 8 muertes) (22).Con estos estudios publicados por la Administración de Veteranos de EE.UU. se evidenció el beneficio sorprendente del tratamiento antihipertensivo en un amplio espectro de pacientes.A partir de los años 70, varios ensayos clínicos con diseño controlado, doble-ciego o abierto, han confirmado esas conclusiones en un mayor número de pacientes.Hoy en día, ya aceptado definitivamente el beneficio del tratamiento, se llevan a cabo un sinnúmero de estudios comparativos o bien para determinar un efecto particular o distinto de una droga sobre otra o para estudiar las modificaciones en los parámetros de morbimortalidad en respuesta al tratamiento, en un período de varios años de seguimiento.OBJETIVOS DE LAS MEDIDAS TERAPÉUTICASLa meta principal en el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) es la de alcanzar la máxima reducción en el riesgo total de morbilidad y mortalidad cardiovascular para lo cual se requiere:a) Del tratamiento integral de todos los factores de riesgo modificables e identificados en un paciente en particular.b) De la estratificación de riesgo en las categorías de alto, intermedio o bajo, de acuerdo a las probabilidades de eventos vasculares futuros (23).En vista de que la relación entre riesgo cardiovascular y tensión arterial es continua, sin un umbral inferior, la meta del tratamiento antihipertensivo debe ser restaurar las cifras tensionales a los niveles definidos como "normal" u "óptimo" (2,12,23).Variabilidad de la tensión arterial en el paciente hipertensoA través de diversos estudios (24-26) se ha demostrado que el daño a órganos blanco en el hipertenso, está íntimamente relacionado a los niveles de tensión arterial y a su variabilidad durante las 24 horas.Los pacientes hipertensos con mayor variabilidad son los que presentan DOB más severo.Otros estudios recientes han corroborado estas observaciones, como se señala a continuación:Mayor frecuencia de isquemia o IM, especialmente en las primeras horas de la mañana (25).Mayor DOB a mayor frecuencia de picos tensionales en la TA diurna, en respuesta al estrés o al ejercicio (24, 26).Relación inversa y significativa entre el descenso nocturno de la TA y los marcadores de DOB: masa ventricular izquierda (MVI) (27) y ataques de isquemia cerebrovascular transitoria (28).Frattola y col. (29) mostraron, en un seguimiento de siete años, el valor predictivo de la variabilidad de la TA a niveles comparables de TA promedio, por monitoreo intra-arterial.Los pacientes con mayor grado de variabilidad en la evaluación inicial se caracterizaron, en las visitas de seguimiento, por mayor severidad de DOB.El control de la TA, en 24 horas, es un factor importante para optimizar el tratamiento antihipertensivo, ya que destaca la importancia de determinar la capacidad de las drogas para promover una reducción homogénea de la tensión arterial durante todo el día.La relación valle – pico (30,31) es una medida que permite estimar esos valores.En la medida que los valores de esa relación se acerquen a la unidad, más homogénea será la efectividad de la droga tanto a las 24 horas de haber sido administrada (valle) como en el momento de su máxima acción, a las pocas horas de su ingesta (pico) (32).El tratamiento antihipertensivo integral reduce claramente el riesgo de enfermedad cerebrovascular e insuficiencia cardíaca y, en menor grado, el riesgo de los eventos coronarios, como fue puesto en evidencia en el metaanálisis de Collins y col. quienes evaluaron 14 estudios aleatorios con fármacos antihipertensivos –principalmente, diuréticos y betabloqueadores– en 37 000 pacientes tratados durante un promedio de 5 años (33,44).Basados en el metaanálisis de estudios prospectivos observacionales (15), se demostró que una diferencia en 5–6 mmHg en la tensión arterial diastólica estaba asociada con disminuciones de 35 a 40% en accidentes cerebro vascular y de 20 a 25% en eventos por enfermedad arterial coronaria.Los datos derivados del metaanálisis de Collins y col. mostraron que:Los beneficios del tratamiento por lo general, no aparecieron antes de los dos a tres años de iniciados los estudios.La reducción en el riesgo de accidentes cerebro vascular con el tratamiento fue del orden del 42% ± 6 (IC: 95%; 33-50%), cifras que son similares a las encontradas en el metaanálisis de los estudios observacionales.La reducción en el riesgo de enfermedad arterial coronaria, con el tratamiento, fue menor a la observada en el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV): 14% ± 5 (IC: 95%; 4-22%) y también menor a la obtenida en el metaanálisis de los estudios observacionales.La reducción en la mortalidad vascular (por accidentes cerebro vascular o enfermedad arterial coronaria) fue del 21% ± 6 y de magnitud similar a la mortalidad total.Aunque desde el punto de vista del riesgo de cada paciente, en aquéllos con hipertensión arterial leve o moderada, el riesgo fue menor en los sujetos con hipertensión arterial severa o maligna.En términos de salud pública los primeros pueden ser más importantes, en virtud de su mayor frecuencia y por ser responsables de una mayor proporción de muertes y eventos vasculares.Los resultados de otro meta análisis recientemente publicado (34), mostraron: a) hallazgos similares en cuanto a los beneficios de los inhibidores de las enzimas conversoras de angiotensina y antagonistas de calcio, en los estudios controlados con placebo y b) que mientras más enérgico e intensivo era el control de la TA mayor era la reducción del riesgo cardiovascular.En cuanto al mayor beneficio sobre los eventos cerebrovasculares, esta diferencia pudiera explicarse porque el árbol cerebrovascular es más sensible a los cambios agudos de TA mientras que en la circulación coronaria, dada la vulnerabilidad de la placa, diversos factores (frecuencia cardíaca, estrés de roce, hiperlipidemia/dislipidemia, etc.) pueden eclosionar en la fractura de la placa junto a la trombosis asociada.Es necesario, en consecuencia, esperar por las conclusiones de los estudios prospectivos en desarrollo, donde se está empleando tecnología de avanzada para estudiar el comportamiento de las lesiones coronarias bajo un régimen de tratamiento distinto a los empleados primigeniamente.En cuanto al daño en órgano blanco, especialmente con relación a la repercusión vascular, las modificaciones inducidas por los fármacos antihipertensivos sobre las arterias pueden influenciar positivamente la carga ejercida sobre el corazón y en consecuencia, sobre la hipertrofia del ventrículo izquierdo.Muchas drogas tienen poco o ningún efecto directo sobre la rigidez arterial, pero algunas, como los antagonistas de calcio o inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) son capaces de modificar la remodelación vascular y favorecer la distensibilidad, por relajación del músculo liso vascular y por efecto sobre la biodisponibilidad de óxido nítrico (35,36).Los cambios estructurales vasculares en arterias distales son reversibles con el tratamiento a largo plazo, especialmente cuando la hipertensión es reciente, pero no todas las drogas logran este efecto beneficioso.En los humanos, diversos estudios han demostrado reducción significativa de la resistencia vascular mínima en vasos del antebrazo con el empleo de antagonistas de calcio, algunos IECA, Labetalol y Pindolol (37,38).Al igual que en otras situaciones clínicas, el beneficio del tratamiento es mayor en aquellos grupos de pacientes con riesgo cardiovascular y cifras tensionales más elevadas.Este beneficio, expresado como el número de pacientes necesarios a tratar para prevenir una muerte por cualquier causa, asociado a la reducción de 12 mmHg en la TAS por un período de 10 años y de acuerdo a las diversas categorías del JNC VI se resume a continuación (9).Una de las complicaciones más comunes de la Hipertensión Arterial Sistémica es la crisis hipertensa caracterizada por una elevación sintomática de presión sanguínea (BP) con o sin repercusión de órganos blancos, lo cual puede conducir al riesgo inmediato o potencial para la vida.La crisis hipertensa puede manifestarse como la urgencia o emergencia hipertensa.En la emergencia hay deterioro rápido de órganos del blanco y el riesgo inmediato para la vida, una situación que no ocurre en la urgencia hipertensiva.Por otra parte, las situaciones en las cuales el paciente presenta elevada presión sanguínea debido a un acontecimiento emocionalmente cobrado, doloroso o incómodo, sin prueba de lesión de órganos del blanco o el riesgo inmediato para la vida, caracterizan la crisis pseudohipertensiva, una condición que no requiere el uso de medicación antihipertensiva de emergencia.A pesar de este hecho, en la práctica se ha hecho general la medicación antihipertensiva ante de situaciones en la que se creyó para presentar un riesgo de elevación abrupta de la tensión arterial, sin distinción de los síntomas.El riñón puede ser la causa de la hipertensión arterial aunque también sufre sus consecuencias, Insuficiencia renal.Los cambios vasculares propios de la hipertensión (hiperplasia y nefrosclerosis hialina) condicionan un aumento de la resistencia vascular renal, con disminución del flujo plasmático renal y posteriormente, debido a la autorregulación renal, del filtrado glomerular (nefroangiosclerosis hipertensiva).Los riñones suelen estar algo disminuidos de tamaño.En el paciente joven y con hipertensión de no muy larga duración, la insuficiencia renal es rara.Sin embargo, la nefroangiosclerosis es la causa de inicio de diálisis del 15-23% de los pacientes en EE.UU. y es, después de la diabetes, la causa más frecuente de insuficiencia renal crónica terminal.Con un buen control de la presión arterial se preserva la función renal en la mayoría de los pacientes, pero no en todos ellos.Por el contrario, en la hipertensión acelerada o maligna la gravedad de las lesiones renales y la intensidad de la hipertensión causan frecuentemente insuficiencia renal.La proteinuria puede ser intensa, aunque pocas veces supera los 5 g/día, y el sedimento urinario muestra microhematuria y/o macrohematuria, con cilindros hialinos y granulares.Por lo común, los riñones no están disminuidos de tamaño.Complicaciones del sistema nervioso central (SNC)Se produce como consecuencia de una elevación de la presión arterial por encima del límite superior de autorregulación, el cual puede situarse en una presión arterial media de 150-200 mm Hg en un paciente con hipertensión de larga evolución, y en niveles inferiores en los normotensos previos.La reducción de la presión arterial por debajo del límite inferior de la autorregulación cerebral, que en el hipertenso puede estar en 60 mm Hg o más de presión arterial media, es capaz de provocar una disminución del flujo sanguíneo cerebral e isquemia o infarto consiguiente.Se localizan sobre todo en las pequeñas arterias perforantes de los núcleos basales, el tálamo y la cápsula interna (el lugar más común de hemorragia cerebral).Las dilataciones aneurismáticas se deben a una degeneración hialina de la pared.Estas lesiones no guardan relación alguna con las placas de ateroma y constituyen la base anatomopatológica de la hemorragia cerebral.Su presencia y frecuencia están directamente relacionadas con la presión arterial.Ello puede evidenciarse también en normotensos a medida que aumenta la edad.Son pequeñas lesiones (inferiores a 4 mm de diámetro) localizadas en los ganglios basales, la protuberancia y la rama posterior de la cápsula interna; su presencia es rara en la corteza cerebral y la médula.Están causados por oclusiones trombóticas de arterias de pequeño tamaño y habitualmente se asocian a hipertensión.La sintomatología clínica es la de una isquemia vascular cerebral, que puede ser transitoria, pero en ocasiones el estado lacunar se encuentra en hipertensos con parálisis seudobulbar y demencia.También se forman aneurismas en vasos extracerebrales en los que se comprueba la ausencia de desarrollo de la media.Constituyen el origen de la hemorragia subaracnoidea y se hallan con una frecuencia elevada en la poliquistosis renal, la coartación aórtica y la hipertensión.La trombosis cerebral ocurre como consecuencia de las placas de ateroma de los vasos cerebrales.Del mismo modo, la embolización cerebral se debe a trombos murales de una placa de ateroma o a émbolos de colesterol de una placa ulcerada originados en vasos extracraneales.La hipertensión arterial duplica el riesgo de coronariopatía isquémica (incluyendo infarto agudo y muerte súbita) y triplica el riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva.(43-46) Las secuelas cardíacas de la hipertensión son:Disfunción diastólica que aparece con o sin signos de hipertrofia ventricular izquierda, suele ser asintomática y requiere estudios ecocardiográficos para su diagnóstico.El corazón, sometido a una sobrecarga de trabajo por el aumento de la presión arterial, se hipertrofia.En la hipertensión, el trabajo del corazón es superior debido a que el gasto cardíaco se mantiene a pesar del aumento de las resistencias periféricas y de la presión arterial sistémica.No obstante, en adultos normotensos, la masa ventricular izquierda está directamente relacionada con el riesgo de desarrollar hipertensión, sugiriendo que los mismos factores patogénicos de ésta pueden inducir hipertrofia ventricular.En la génesis de la hipertrofia se hallan también implicados factores no hemodinámicos (factores de crecimiento, angiotensina II, catecolaminas, insulina, ingesta de sal, etc.).Su incidencia en hipertensos varía según el método usado para su diagnóstico.El ECG tiene más baja sensibilidad, y el ecocardiograma sobrestima la masa ventricular izquierda comparado con la resonancia magnética.La prevalencia estimada de hipertrofia ventricular por ecocardiografía oscila entre el 50-60% de los hipertensos.Se debe al aumento de las resistencias periféricas hasta el punto de que no puede mantener el gasto cardíaco, a pesar del aumento de la contracción ventricular como consecuencia de la elongación de las fibras musculares.A menudo se añaden fenómenos isquémicos del miocardio que contribuyen al fallo ventricular.La insuficiencia cardíaca congestiva puede ocurrir sin evidencia previa o concomitante de insuficiencia ventricular izquierda.Ocurre por la desproporción entre la oferta y la demanda de oxígeno del miocardio.La angina de pecho es frecuente en el paciente hipertenso, debido a la coexistencia de una ateromatosis acelerada y unos requerimientos de oxígeno aumentados como consecuencia de una masa miocárdica hipertrofiada.No es raro que sea silente en pacientes hipertensos, ni que aparezca dolor anginoso con coronarias normales.La mayoría de las muertes debidas a la hipertensión son, en la actualidad, por infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca congestiva.La incidencia de aneurismas de la aorta abdominal aumenta probablemente como consecuencia del incremento en la longevidad de la población.Está en relación con una presión sistólica muy elevada (mayor de 195 mm Hg) y con la ateromatosis en otros territorios.El 80% de los pacientes con disección aórtica son hipertensos.Acostumbra a ser de la aorta descendente (distal o tipo B).No es infrecuente que pacientes hipertensos presenten claudicación intermitente, sobre todo cuando coexisten otros factores predisponentes de arteriosclerosis, o lesiones estenosantes en las carótidas.A medida que las cifras de presión son más elevadas se observa un aumento de la mortalidad.El pronóstico de la hipertensión es tanto peor cuantos más factores de riesgo asociados existan.Cuanto más joven sea el paciente en el momento de detectarse la hipertensión, mayor será la reducción de la esperanza de vida, si no se instaura tratamiento.Los individuos de raza negra en ambientes urbanos tienen no sólo una mayor prevalencia de hipertensión que los de raza blanca, sino también una mortalidad 4 veces superior.A todas las edades y en ambas razas, las mujeres tienen una mayor y mejor esperanza de vida que los varones.La arteriosclerosis se acelera en presencia de hipertensión.Hay una serie de factores de riesgo independientes asociados al desarrollo de arteriosclerosis, entre los que destacan las alteraciones lipídicas, el hábito de fumar y la intolerancia a la glucosa, que pueden modificar el pronóstico de la hipertensión en relación con la edad, el sexo y la raza.Estos factores cambian la evolución de la hipertensión por su efecto sinérgico sobre la coronariopatía isquémica.Las lipoproteínas de baja o muy baja densidad son más importantes que la cifra total de colesterol o triglicéridos.Por el contrario, el aumento de las lipoproteínas de elevada densidad ejerce cierto efecto protector sobre la coronariopatía isquémica.No existe la menor duda sobre la correlación positiva existente entre la obesidad y la presión arterial.El aumento de peso se asocia a una mayor incidencia de hipertensión en individuos previamente normotensos, y viceversa.Sin embargo, no existen datos concluyentes sobre si la obesidad desempeña un efecto adverso en la mortalidad del hipertenso.La existencia de repercusión y/o complicaciones de la hipertensión en el corazón, el fondo de ojo, el riñón y el sistema nervioso central (SNC), ya sean actuales o previas, o en los antecedentes familiares, indica también un pronóstico adverso.La coexistencia de otras enfermedades, por otra parte asociadas con frecuencia a hipertensión, puede agravar el riesgo.Las dos principales son la gota y la diabetes.La hipertensión es más frecuente en los pacientes con gota y puede ser reflejo de la nefropatía úrica.La hiperuricemia se encuentra en el 25-50% de los hipertensos no tratados y ello puede ser un signo temprano y secundario de nefrosclerosis.La hiperuricemia puede agravarse por el tratamiento diurético.La diabetes se acompaña a menudo de hipertensión, aunque también puede asociarse a hipotensión ortostática.Esta mayor incidencia aumenta con la edad y con la duración de la diabetes, tanto en niños como en adultos, y es mayor en las mujeres, sobre todo de más de 60 años.La hipertensión que se asocia a la diabetes puede ser de tres tipos:a) esencial, que suele asociarse a la diabetes de origen tardío; b) de predominio sistólico secundaria a la arteriosclerosis de grandes vasos, y c) "diabética", que es una forma de hipertensión renal que acompaña al síndrome clínico de la nefropatía diabética y se observa con mayor frecuencia en los jóvenes con diabetes insulino-dependiente.Se realizó un estudio descriptivo y transversal con el objetivo de determinar el comportamiento de las crisis Hipertensiva en pacientes previamente hipertensos con diagnostico de Enfermedad Cardiovascular Hipertensiva asistidos en el servicio de urgencia del policlínico universitario "Hermanos Martínez Tamayo" del municipio Baracoa, en el período de Enero 2005 a Diciembre del 2008.El universo estudio estuvo integrado por los 186 pacientes con diagnóstico de crisis hipertensiva diagnosticados durante el período que duró la investigación.De este total se seleccionaron los pacientes con enfermedad cardiovascular hipertensiva, definida por los criterios siguientes:Radiológico: signos de crecimiento cardíaco definido por aumento del índice cardiotorácico.Electrocardiográfico: signos de hipertrofia ventricular izquierda definida por índice de Sokolov mayor de 35 mm, signos de sobrecarga sistólica del VI, onda R mayor de 15 mm en V5 y V6.Ecocardiográfico: caracterizado por engrosamiento del tabique y la pared ventricular, hipertrofia ventrículo izquierdo, patrón de relajación diastólica.Quedando la muestra finalmente constituida por los 43 pacientes que además cumplían con los siguientes criterios.Consentimiento del paciente para participar en el estudio.Contar con la microhistoria de observación y la historia clínica individual que reflejara adecuadamente los datos de la investigación.Permanecer en el área durante todo el periodo de estudio lo que le permitiría al autor de la investigación completar el seguimiento de cada paciente.Gestantes con trastornos hipertensivos (preeclampsia /eclampsia)Fallecer en cualquier momento de la investigación.Para darle salida al objetivo No 1 se caracterizaron a los pacientes según edad, sexo y factores de riesgo asociados en relación con el tipo de crisis hipertensiva, para ello:Edad: Expresada en años cumplidos y se establecieron los siguientes grupos de edades:Sexo: Expresado según el sexo genético de pertenencia:Se clasifico en masculino y femenino.Para los factores de riesgo Se tomaron en cuenta todos aquellos factores de riesgo relacionados con la Hipertensión Arterial: Hábito de fumar, hipercolesterolemia, sedentarismo, estrés, obesidad y alcoholismo. Tabaquismo: Se consideró a los pacientes que fumaban de forma regular, más de un cigarrillo al día, como mínimo durante un año, o a los ex fumadores de menos de cinco años de evolución. Sedentarismo: Fueron considerados así, los que refirieron no realizar ninguna tipo de ejercicio isotónico (caminar, trotar, montar bicicleta o practicar natación), de 30 a 45 minutos, al menos tres veces a la semana. Hipercolesterolemia e Hiperlipidemia: Se tomaron los intervalos de referencias, según valores utilizados en los laboratorios clínicos que se realizaron los estudios, considerándose lo siguiente: Colesterol sanguíneo hasta 6,5 mmol/l y triglicéridos sanguíneos hasta 1,5 mmol/l. Obesidad según los criterios del acápite anterior (índice de masa corporal - IMC mayor de 30) Estrés, expresión clínica de inadaptabilidad psicológica ante situaciones que demanden sobrecarga psíquica, física o intelectual, caracterizada por nerviosismo, ansiedad y perfiles psicológicos alterados. Alcoholismo, Abuso habitual y compulsivo de bebidas alcohólicas.Enfermedad ocasionada por tal abuso, que puede ser aguda, como la embriaguez, o crónica.Esta última produce trastornos graves y suele transmitir por herencia otras enfermedades, especialmente del sistema nervioso.Para definir el tipo de crisis hipertensiva, se definieron dos categorías:• Urgencia Hipertensiva: situación clínica que se caracteriza por ascenso de la tensión arterial con sintomatología variable, que se acompaña de peligro de afectación de funciones vitales y que su solución puede hacerse en termino de horas o días.Su medicación es fundamentalmente por vía oral.• Emergencia Hipertensiva: situación clínica que se caracteriza por ascenso severo de la tensión arterial que se acompaña de compromiso de funciones vitales la que requiere de solución inmediata, su medicación implica tratamiento por vía endovenosa.Se obtuvo el objetivo No 2 cuando se definió la repercusión somática existente en los pacientes lo que se relacionó con el tiempo de evolución de la enfermedad y el grado de adherencia terapéutica de cada paciente, para ello:Para estudiar la repercusión somática de la enfermedad se establecieron las siguientes categorías: Sin repercusión somática: cuando no se encontraron evidencias clínicas, ni por exámenes complementarios, de lesión orgánica en otros órganos diana. Con repercusión somática: cuando se encontraron evidencias clínicas y/o de laboratorio de lesión en otros órganos diana: Retinopatía hipertensiva, Nefropatía hipertensiva y enfermedad cerebrovascular.Para definir el tiempo de evolución de la enfermedad se establecieron tres categorías, a saber:La adherencia terapéutica Se definió como "una conducta compleja que consta de una combinación de aspectos propiamente comportamentales, unidos a otros relacionales y volitivos que conducen a la participación y comprensión del tratamiento por parte del paciente y del plan para su cumplimiento, de manera conjunta con el profesional de la salud, y la consiguiente respuesta modulada por una búsqueda activa y consciente de recursos para lograr el resultado esperado".Para su obtención se establecieron tres categorías:Adherencia total: Cuando se demostró total identificación del paciente con su enfermedad que les permitió participación, comprensión y cumplimiento del plan terapéutico.Adherencia parcial: Cuando la identificación del paciente con su enfermedad estuvo afectada desconocimiento, conducta inadecuada en su seguimiento, que no les permitió comprensión adecuada y cumplimiento correcto del plan terapéutico.No Adherencia: Cuando no existió identificación alguna del paciente con su enfermedad que se tradujo de incumplimiento del plan terapéutico.Para obtener el Objetivo No 3, se identificó la presencia de complicaciones en la muestra procesada relacionándola con el tipo y el grado de control de la enfermedad, para ello: la presencia de complicaciones se expresó a través de dos categorías: Sin complicaciones: cuando no se demostró ninguna de ellas. Con complicaciones: cuando se demostró la presencia de alguna de las siguientes: Trombosis Cerebral, hemorragia cerebral, Insuficiencia renal, Angina de pecho, infarto agudo de miocardio (IMA) e insuficiencia cardiaca.Para definir el tipo de control de la enfermedad se definieron dos categorías: No farmacológico: cuando solo se utilizaron medidas higiénico-dietéticas para el control de la enfermedad. Farmacológico: cuando se utilizaron los medicamentos para el control de la enfermedad.Mientras que para el grado de control de la enfermedad se utilizaron las siguientes: Controlado: cuando existen evidencias de compensación de la tensión arterial en los últimos seis meses y seguimiento médico adecuado. No controlado: cuando no existían tales evidencias.Para la puesta en práctica de esta investigación se tuvieron en cuenta los principios de la Bioética Médica: respecto a las personas, beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia.A todos se les brindó una explicación detallada sobre la investigación, sus fines y los beneficios que con el estudio se tendrían.Se les informó sobre el derecho que tenían de participar o no en la investigación y se recogió por escrito el consentimiento informado en caso de aceptar.Se les aseguró la confidencialidad de los datos, cuya custodia sería responsabilidad de la autora, quien utilizaría los resultados, conjuntamente con el tutor y asesora, únicamente con fines científicos.Técnica de Recolección del Dato PrimarioPara la recolección del dato primario se coordino con el departamento de estadística del policlínico de donde se obtuvieron los datos necesarios así como se revisaron las historias clínicas individuales de los pacientes que fueron remitidos e ingresados en el hospital o en su domicilio, a quienes se les pidió el consentimiento para ser encuestados y examinados, el que fue plasmado en un documento creado con este fin.Estos datos fueron finalmente vaciados en una planilla creada a tal efecto.Técnica de Procesamiento y Síntesis de la Información.El procesamiento de la información se realizó a través del método microcomputalizado utilizado la base de datos que se creó para ello, previo trabajo de mesa con el tutor y bajo la supervisión de la asesora.Finalmente los resultados fueron representados en tablas de contingencia estadísticas simple y de doble entrada; quedando listos para su análisis y discusión.Técnica de Análisis y Discusión de la Información.Para la discusión de los resultados se procedió a una revisión minuciosa de la literatura consultada, la que se obtuvo de la revisión bibliográfica que se realizó en Internet, se consultaron la bibliotecas virtuales y Páginas Web de los sitios de Urgencia, Emergencia y cuidados intensivos nacionales y extranjeros, de los cuales se revisaron los trabajos y resultados más sobresalientes en relación con el tema tratado, con los que se hicieron las comparaciones oportunas, que permitieron arribar a conclusiones y proponer las recomendaciones pertinentes.La distribución de los pacientes con enfermedad cardiovascular hipertensiva según la edad y el sexo se realizo en la tabla No 1.Tabla No 1: Pacientes según edad y sexo.Como se puede observar, de forma general predominó el grupo de más de 65 años, representado por el 27.90%, seguido por el grupo de 55-64 años con el 25.58% del total de pacientes estudiados.Con relación al sexo existió un predominio ligero de las mujeres con 24 pacientes (55,81%) sobre los hombres representados por 19 pacientes (44,18%), siendo mayoritaria además en el grupo de edades mayores o igual a 65 años.Tabla No 2: Distribución de los pacientes según factores de riesgo y sexo.Al distribuir a los pacientes según factores de riesgo y sexo, nótese como existió de forma significativa una alta incidencia de los factores de riesgo, donde el sedentarismo resultó el factor de riesgo más frecuente, representado por el (74,41%) de la población estudiada, seguido por el hábito de fumar (55,81%).En relación con el sexo se puede concluir que comparativamente es el sexo masculino el que presenta mayor afectación por los factores de riesgo estudiados, sobre todo por el hábito de fumar y el alcoholismo ambos con 13 pacientes que representan el (30.23%), mientras que el sedentarismo y la obesidad constituyen los factores que más afectan al sexo femenino.En la tabla No 3 se distribuyen los pacientes según el sexo y el tipo de crisis Hipertensiva.Tabla No 3 Distribución de los pacientes según sexo y tipo de crisis hipertensiva.Donde se puede observar que predominaron las urgencias hipertensiva con 32 pacientes para el (74,41%) sobre las emergencias hipertensiva 11 pacientes para el (25,58%), resultado significativo para esta serie.El comportamiento de los factores de riesgo con el tipo de crisis hipertensiva se analizó en la tabla No 4.Tabla No 4: Comportamiento de los factores de riesgo y el tipo de crisis.En la serie al analizar los factores de riesgo coronario y el tipo de crisis, nótese que aunque el mayor por ciento de los pacientes sufrió una urgencia hipertensiva, tiene una significación porcentual el hecho de que el (18.60%) de los pacientes que sufrió una emergencia hipertensiva eran sedentarios, y el (13.95%) tenían hábito de fumar y alcoholismo.En la tabla No 5 se estudió la repercusión somática y el tiempo de evolución en estos pacientes.Tabla No 5: Pacientes según repercusión somática y tiempo de evolución.De las lesiones somáticas estudiadas, la retinopatía Hipertensiva fue el más frecuente representando el 47.22%, de ellos 10 pacientes (27.77%) tenían más de 10 años de evolución, seguida en orden de frecuencia por los accidentes vasculares encefálicos con 9 pacientes para el 25,00% coincidiendo además con el grupo de más de 10 años de evolución de la enfermedad.En la tabla No 6, se estudió la repercusión somática en relación con la adherencia terapéutica.Tabla No 6: Crisis Hipertensiva según repercusión somática y adherencia terapéutica.Como se puede observar los pacientes con retinopatía hipertensiva fueron mayoritarios, donde resulta llamativo que el 22.22% de los pacientes que presentaron adherencia terapéutica parcial, el 16.66% de la total presentaron repercusión somática importante.En la tabla No 7 se distribuyen los pacientes según las complicaciones y el tipo de control de la hipertensión:Tabla No 7: Pacientes según complicaciones y tipo de control.Los resultados demuestran que la complicación más frecuente con 12 pacientes para el 37.50% correspondió a la insuficiencia cardiaca, el 25.00% a la cardiopatía isquémica, el 21.88% a la insuficiencia renal, el 21.88% a la trombosis cerebral, el 18.75% a la hemorragia cerebral y al infarto agudo del miocardio el 12.50%.Así como son mayoritarios los pacientes con complicaciones que llevan un control farmacológico.El comportamiento de las complicaciones y el grado de control se aprecia en la tabla No 8Tabla No 8: Distribución de los pacientes según complicaciones y grado de control.Como se puede observar el 55.81% de los pacientes estudiados correspondió a los no controlados y el 44,18% a los controlados, resultando significativo para esta serie.Nótese como las complicaciones más frecuentes, ósea la insuficiencia cardiaca y la cardiopatía isquémica representado por el 37.50% y el 25% respectivamente aparecen de forman mayoritaria cuando el grado de control es no controlado, lo que se traduce en el 21.88% y 15.63 respectivamente.Bajo el término Cardiopatía Hipertensiva se agrupan las afectaciones producidas por la HTA a nivel del corazón, enfermedad que no fue valorada en toda su magnitud hasta principios de la última década, y sin embargo actualmente se considera que es tres veces más que la Enfermedad de las Arterias Coronarias, por solo citar un ejemplo.Al relacionar la variable edad y sexo resultó muy significativo en la investigación el predominio de las crisis hipertensiva por encima de los 65 años, coincidiendo con la hipótesis planteada por los autores antes mencionados (47,48).).En cuanto al sexo se encontró un comportamiento muy similar, haciéndose más evidente en el sexo femenino, en el que predominaron las mujeres mayores de 65 años.No sucedió lo mismo en el sexo masculino, en el que la diferencia de estos grupos de edades es más estrecha, sin que se observe diferencias significativas entre ellos; quizás este resultado pudiera explicarse por el tamaño de la muestra en lo que a hombres se refiere.En el estudio que se realiza en Hospital Provincial Docente "Dr. Antonio Luoses Iraola" del total de 62 pacientes hipertensos estudiados con la intención de determinar la presencia o no de Cardiopatía Hipertensiva.De ellos 51 pacientes resultaron afectados, lo cual presentó el 82% de la muestra contra 11 pacientes que no presentaron características con esta entidad para solo un 18%.El grupo de edades más afectadas fue el de 50-60 años con 24 pacientes (47%), encontrándose un aumento en la frecuencia de la enfermedad a medida que aumentaba la edad.No hubo predilección por sexo o procedencia predominó el color de la piel blanco.Cuando se estudia la hipertensión arterial, siempre resulta interesante evaluar su comportamiento teniendo en cuenta la edad y el sexo.En los trabajos de la mayoría de los autores revisados se hace referencia a que independientemente de la región y de otras características epidemiológicas, estas variables guardan un comportamiento muy similar de una serie a otra; haciéndose evidente un predominio de esta enfermedad en pacientes adultos por encima de los 50 años, sin diferencia significativas en cuanto al sexo se refiere.Para Justo Roll y cols (47) más del 50% de los pacientes entre 40 y 69 años de edad se encontraban hipertensos.La hipertensión arterial (HTA) severa afectó mayoritariamente (89%) a aquellos pacientes cuya edad se encontraba por encima de los 50 años, mientras que la emergencia Hipertensiva prevaleció ostensiblemente (82,3%) por encima de los 60 años.Las mujeres chequean más frecuentemente las cifras de TA que los hombres, y las edades medias de la adultez presentaron la mayor incidencia de hipertensos.La edad avanzada cargó la mayor frecuencia de hipertensión severa y Crisis Hipertensiva.La hipertensión Arterial juega un doble papel en la práctica clínica, pues se comporta tanto como una enfermedad como un importante factor de riesgo ocasionando severos daños en los pacientes afectados, muchas veces se relaciona con factores de riesgo como son: la edad, sexo, la diabetes mellitus, obesidad, hipercolesterolemia, el hábito de fumar y el alcoholismo, dentro de otros; su interacción general los mecanismos fisiopatológicos necesarios que llevan inexorablemente al desarrollo de severas complicaciones para el paciente, muchas de ellas factores de riesgo y sexo: (55,56)Como se puede observar esta serie se caracteriza por una alta incidencia de los factores de riesgo, lo que resulta significativo, nótese que el sedentarismo resultó el factor de riesgo más frecuente, seguido por el hábito de fumar, el alcoholismo.En relación con el sexo se puede concluir que comparativamente es el sexo masculino el que presenta mayor afectación por los factores de riesgo estudiados, sobre todo por el hábito de fumar.Martínez Despaigne (57), concluye que la presencia de la Hipertensión Arterial en su serie se caracterizó por predominio del sexo femenino, alta incidencia después de los 50 años, mayoría de la hipertensión arterial (HTA) moderada con antecedente patológicos personales positivos de hipertensión y alta asociación con los factores de riesgo; siendo los principales el alcoholismo, la dieta rica en sal, la obesidad y la hipercolesterolemia, resultados muy similares a los encontrados en esta serie.Estos resultados pueden estar explicados por el descontrol terapéutico del paciente hipertenso, atención médica deficiente y mala adherencia terapéutica de los pacientes.La etiología de las crisis hipertensivas son multifactoriales; se plantea que una de ellas es el abandono del tratamiento antihipertensivo; otras causas está relacionadas con descontrol de los factores de riesgo, o con la edad y el sexo, y otras relacionadas con medicamentos como son los antiinflamatorios no esteroideos y el desconocimiento de la enfermedad por parte de los pacientes, pudiendo ser esta una agravante mayor, pues el enfermo puede desarrollar una crisis hipertensiva sin conocer que es hipertenso.Al evaluar el comportamiento de los factores de riesgo en relación el tipo de crisis Hipertensiva, como se puede observar en el total de pacientes estudiados predominaron las urgencias hipertensiva sobre las emergencias hipertensiva, resultado significativo para esta serie.A juzgar por estos resultados cabe suponer que el descontrol de estos factores de riesgo pudiera estar relacionado con la alta incidencia de las crisis hipertensivas, hipótesis que resulta apoyada por lo reportado por varios autores revisados, en ellos los factores de riesgo que más incidieron fueron la edad, el tabaquismo, la obesidad y las cardiopatías asociadas tanto en la urgencia como en la emergencia Hipertensiva.En varios de estos estudios se analizaron los factores de riesgo asociados a las emergencias hipertensiva; 99% de los pacientes estudiados son hipertensos diagnosticados; un solo paciente de 15 años no conocía ser hipertensa; el tabaquismo ocupó 70% de los casos estudiados; el alcohol, 19% para el sexo masculino; las cardiopatías, 36% para ambos sexos; la obesidad, 21% en ambos sexos; el estrés, 14%, y la diabetes mellitas, 13%; de acuerdo con múltiples investigaciones realizadas, se reafirma la estrecha vinculación que tiene la hipertensión arterial a la diabetes, cardiopatía, obesidad y hábitos tóxicos para que la misma repercutan en eventos agudos e influyendo en la morbimortalidad e la población adulta.La hipertensión arterial como factor de riesgo se asocia frecuentemente a múltiples entidades, esto condiciona que muchas veces la lesión en órganos dianas se adelante y sobrevienen complicaciones mortales.Al evaluar la repercusión somática en relación con el tiempo de evolución se puede observar que es notable el incremento progresivo de la lesión somática según aumenta el tiempo de evolución de la enfermedad, de tal manera que los pacientes que tenían más de 10 años de evolución de ser hipertenso, mostraron el mayor índice de lesión somática, seguidos por los de cinco a nueve años y finalmente se ubicaron los de menos de cinco años.En relación con el tiempo de evolución la retinopatía Hipertensiva, a diferencia del resto, mostraron un comportamiento similar en los tres subgrupos, ello apoya la hipótesis de que el daño microvascular de la hipertensión es progresivo desde el inicio de la enfermedad, establecido en ocasiones desde antes de su diagnóstico.Estos resultados se corresponden con los encontrados por otros autores, en los que se plantea que la hipertensión arterial duplica el riesgo de coronariopatía isquémica (incluyendo infarto agudo y muerte súbita) y triplica el riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva.Para otros el pronóstico de la hipertensión es tanto peor cuantos más factores de riesgo asociados existan, cuanto más joven sea el paciente en el momento de detectarse la hipertensión, mayor será la reducción de la esperanza de vida, si no se instaura el tratamiento oportuno.Pueden suceder en cualquier momento antes, al inicio, durante o al finalizar la recomendación incluso la persona puede adherirse a ciertos aspectos de la prescripción, pero no a todos; o en algunos momentos o circunstancias, pero no en otros.De estos resultados se concluye que a pesar de que el paciente hipertenso muestre una adecuada adherencia terapéutica la lesión somática del paciente está presente, a juicio del autor debido a que el control de estos fenómenos depende múltiples factores y no solo del cumplimiento del tratamiento farmacológico.Para la mayoría de los autores revisados el conocimiento de que a pesar de tomar cualquier medicamento su enfermedad no desaparecerá favorece el proceso de adherencia, puesto que subjetivamente está preparado para convivir con una enfermedad crónica y adaptarse al tratamiento mientras viva.Los pacientes que conocen que la dieta y los ejercicios son importantes para su salud, están en mejores condiciones de mantener compensada o controlada su enfermedad.Los efectos beneficiosos que la práctica regular de ejercicios físicos, por ejemplo, representa para la salud física, mental y social de la población, y se comprobó la asociación que existía entre esta y el incremento de la salud positiva.En sentido general predominaron las complicaciones en el grupo de pacientes que llevaba control farmacológico.Estos resultados se corresponden con los encontrados por Martínez Despaigne (57) en la que predominaron los pacientes con complicaciones en ambos grupos estudiados, mostrando relación directa con la ausencia de tratamiento regular, predominando en ellos la insuficiencia cardiaca, la cardiopatía isquémica y las emergencias Hipertensiva.Para la mayoría de los autores revisados al analizar las consecuencias de la hipertensión, no solo se requiere ver cuántas son las cifras actuales, sino cómo se han mantenido en décadas anteriores.En estas series las edades más tempranas de la edad adulta, y las más tardías de la vida se presentaron con una menor incidencia de casos, en tanto en las edades intermedias se encontró el mayor número de pacientes hipertensos.Entre los más jóvenes se encontraba el menor número de hipertensos, y entre los ancianos se encontraba la mayor cantidad de hipertensos severos y con crisis hipertensiva.En ellas hubo un 41,3% que acudió al cuerpo de guardia a chequear la TA por control inadecuado, lo cual indica que estos tienen un mal seguimiento de su enfermedad, y un mal uso de esta institución de salud pues en el cuerpo de guardia no se logra compensar la TA, sino que se empeora.Una vez logrado que el paciente se sensibilice con el tratamiento y la importancia de este, entonces es necesario que mantenga una actitud consecuente ante su problema, de modo que la asistencia médica conduzca a la compensación o la curación.Se ha mencionado en el programa nacional para el control de esta enfermedad sobre el enfoque epidemiológico de esta para realizar intervenciones y obtener mejores resultados en su control y sus consecuencias; entonces cabe preguntarse qué rol juega el cuerpo de guardia en la atención a estos pacientes y en el control de la hipertensión.Como se puede observar el número de pacientes estudiados que predominó correspondió a los no controlados, resultando significativo para esta serie; no se encontró diferencia significativa en el comportamiento de las complicaciones específicas en el relación con el grado de control, a criterio del autor este comportamiento pudiera estar relacionado con el tamaño y tipo de muestra procesada, así como a la variabilidad clínica de esta enfermedad.Estos resultados se corresponden con los encontrados por los autores revisados, Desafortunadamente los problemas relativos al tratamiento médico, coadyuva al descontrol de los pacientes hipertensos en un 29,4% de los pacientes estudiados, que unido a aquellas causas relativas a la atención médica, podrán constituir otras líneas de intervención del sistema de salud.Ellos encontraron que el tiempo de evolución de la hipertensión arterial (HTA) que predominó fueron los menores de 10 años representado por 64.29%.El tratamiento que predomina en los pacientes hipertensos son los diuréticos tiazídicos representados por 71.43% de pacientes que consumen este tipo de medicamentos, seguido de los inhibidores de la enzima de angiotensina representado por 47.62%; es de señalar que muchos tienen tratamiento con más de un fármaco.Se debe insistir en la discusión sobre la enfermedad cardiovascular hipertensiva y no solo la hipertensión arterial (HTA), y reflejar las principales causas en la APS que influyen en la aparición de complicaciones, descontrol de los pacientes, porque pacientes con afectación de órgano diana tienen indicado tratamiento farmacológico.Debemos revisar el programa de hipertensión arterial (HTA) y el texto de MGI clasificación y Manejo.Predominaron las mujeres con urgencia hipertensiva, de más de 65 años, sedentarias, que presenta repercusión somática; con incremento progresivo de ella según aumenta el tiempo de evolución de la enfermedad y se establece independientemente del grado de adherencia terapéutica.En la serie resulto significativo la presencia de pacientes con tratamiento farmacológico, con deficiente grado de control de la enfermedad y la presencia de complicaciones; sin embargo no se encontró diferencia significativa entre el comportamiento de las complicaciones estudiadas y el grado de control de la enfermedad.Realizar estudios que evalúen la calidad de la atención de estos pacientes y de intervención comunitaria que logren modificar el estilo de vida del paciente hipertenso.Galdames I., Katia; Fernández R., Mauricio: Evaluación y tratamientoNovik A V; González M C. Prevalencia de factores de riesgo en pacientes hospitalizados por enfermedades vasculares agudas en el hospital Gustavo Fricke.Frecuencia de cumplimiento del tratamiento médico en pacientes hipertensos.Adherencia terapéutica en hipertensión arterial sistémica.García Milián A, Alonso Carbonell L, Rodríguez Ganen O. Consumo de medicamentos en la población cubana mayor de 15 años, año 2005.Disponible en: http://www.boletin farmacos.org /042008/ Prescripción,
Farmacia
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Factores de riesgo para enfermedad cardiovascular presentes en una población femenina hipertensaMédico cirujano egresada de la Universidad de Carabobo.Especialista en medicina General Integral.Estudiante de la Especialidad en salud Ocupacional de la Dirección de Postgrado de la Universidad de Carabobo.Berta Guevara R. Doctora en Enfermería, área Salud y Cuidado Humano.Magister en Enfermería mención Médico quirúrgico.Docente titular a dedicación exclusiva de pre y postgrado del Departamento: Enfermería Salud Integral Al Adulto.Escuela de Enfermería Universidad de Carabobo.Investigadora activa de pre y postgrado de la Escuela de Enfermería Universidad de Carabobo.Miembro principal del Consejo de Apelaciones de la Universidad de Carabobo.El instrumento de recolección de datos fue un cuestionario estructurado en dos partes: La primera parte recolecto información sobre los factores de riesgo cardiovascular no modificable: edad, raza y antecedentes familiares; y una segunda parte que recolecto información sobre los factores de riesgo cardiovascular modificables: Tabaquismo, Sedentarismo, Obesidad y Sobrepeso, Hiperlipidemia.Los resultados evidenciaron que entre los factores de riesgo modificables identificados en la población el sobrepeso y la obesidad fue el más encontrado en la población en estudio, seguido por la hipercolesterolemia, el sedentarismo y en menor proporción el tabaquismo.Con respecto a los factores de riesgo no modificables se encontró que el grupo etario con mayor número de hipertensas fue de 48 a 57 años seguido por el grupo entre 38 y 47 años, lo que quiere decir que cada vez tenemos hipertensas más jóvenes.Hipertensión Arterial – Factores de Riesgo – Enfermedad Cardiovascular.La hipertensión arterial es el problema de salud más importante de los países desarrollados, ya que es una enfermedad frecuente, asintomática, fácil de detectar, casi siempre fácil de tratar y que con frecuencia tiene complicaciones mortales si no se trata.Es una de las enfermedades más estudiadas en el mundo, no en vano ha sido denominada asesina silenciosa, ya que a veces nos percatamos de su existencia cuando es demasiado tarde.(2) La relevancia de la hipertensión arterial no reside en sus características como enfermedad, sino en el incremento del riesgo de padecer enfermedades vasculares que confiere, lo cual es controlable con el descenso de la misma.Planteamiento de la situación problemáticaAdemás de ser un factor de riesgo cardiovascular, la hipertensión arterial es un indicador de riesgo para la supervivencia, ya que la cronicidad de la misma disminuye la esperanza de vida de los que la padecen y aumenta la morbilidad de manera lineal en relación a las cifras de presión arterial.La hipertensión arterial es un trastorno del nivel promedio al que está regulada la presión sanguínea, tiene importancia clínica debido a que esta elevación crónica lesiona órganos diana (corazón, vasos sanguíneos y riñones).Estudios epidemiológicos han concluido que varios factores de riesgo guardan relación con la hipertensión arterial, dentro de estos se citan la edad, el sexo, raza, la herencia, las dietas ricas en sodio, los oligoelementos, factores socioculturales, el alcoholismo, el hábito de fumar, la hiperlipidemia y enfermedades como la cardiopatía isquémica, y la diabetes mellitus.La hipertensión arterial está distribuida en todas las regiones del mundo, atendiendo a múltiples factores de índole económico, social, cultural, ambiental y étnico.La prevalencia está en aumento asociada a patrones alimentarios inadecuados, disminución de la actividad física y otros aspectos conductuales pudiéndose destacar en los mismos factores de riesgos modificables y no modificables.La prevalencia mundial estimada en un billón aproximadamente de hipertensos y 7.1 millones de muertes al año, que representa el 4.5% del gasto monetario por enfermedad, siendo la hipertensión arterial un factor de riesgo prevalente para enfermedad cardiovascular fundamentalmente en el mundo industrializado, considerada como un problema de salud debido al aumento de la longevidad entre otras cosas.Según Pescio, actualmente las cifras de personas afectadas por la hipertensión arterial en el mundo según estimados es de 691 millones; su prevalencia en la mayoría de los países se encuentra entre el 15 y 30%, y después de los 50 años casi el 50% de la población está afectada por ella.(5) Otros autores plantean que la cifra está en casi mil millones de personas en el mundo, y se espera que dicho número se incremente a 1,560 millones de personas para el año 2025, según predice un estudio reciente.Los cálculos son el resultado de datos recopilados en 30 estudios basados en la población que involucran a 700.000 personas de diferentes regiones del mundo.La hipertensión arterial es la enfermedad cardiovascular más frecuente.El 22% de la población adulta mundial es hipertensa.Sólo en los Estados Unidos aproximadamente 50 millones de personas sufren de hipertensión sistólica, diastólica o ambas, si bien en muchos de los estudios clínicos se clasifica la gravedad de la hipertensión por la presión diastólica, los aumentos progresivos de la presión sistólica son similarmente predicativos de fenómenos cardiovasculares adversos; a cualquier presión diastólica, los riesgos son mayores con presión sistólica más alta.En pacientes ancianos, la presión sistólica predice mejor el riesgo cardíaco que la diastólica.Pescio afirma que en Estados Unidos la hipertensión arterial es el trastorno cardiovascular más frecuente, ya que afecta a más de 50 millones de habitantes; en 40% de adultos de raza negra y más del 50% de la población total mayores de 60 años están afectadas siendo unas de las principales causas de morbi-mortalidad cardiovascular considerada como problema de salud pública.En Occidente las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte siendo la hipertensión arterial el factor de riesgo cardiovascular más importante y frecuente donde se estima que causa un 6% de muerte al año(6).En Latinoamérica el problema de hipertensión arterial ha tenido mayor relevancia como causa de enfermedad cardiovascular considerada enfermedad ateroesclerótica y establecida como la epidemia del siglo XXI donde las tasas de mortalidad según la OPS son altas desde 1990 reportando Argentina 46.6%, Chile 46,4% y Puerto Rico 40.5%.Siendo que Latinoamérica vive una transición epidemiológica la mortalidad cardiovascular representa que el 26% de las muertes por todas las causas este aumento es debido a la creciente prevalencia de los factores de riesgo.En Cuba, la mortalidad por la enfermedad presenta cifras que oscilan entre 7,3 y 9,4 fallecidos x 100.000 habitantes en los últimos años, la incidencia entre la población atendida, alcanzó la cifra de 14,9 atendida x 1000 habitantes en el año 2000 y su tendencia es ascendente.Mayo J, Pila R, Hernández P, Guerra C, realizaron una investigación de hipertensión arterial en el joven y factores de riesgo, cuya muestra fue de 100 pacientes de 18 a 30 años con hipertensión arterial esencial que asistieron al Hospital Provincia "Manuel Ascunce Domenech" de la ciudad de Camagüey (Cuba).Comprobando que la hipertensión arterial fue más frecuente en jóvenes de 26 años, sexo femenino, raza blanca, procedencia urbana y grado de escolaridad preuniversitario.En Venezuela la hipertensión arterial representa una enfermedad de alto riesgo cardiovascular y dentro de las veinticinco primeras causas de muerte son las enfermedades cardiovasculares con una alta tasa diagnosticada hasta el 2004 de 26,36% y un porcentaje de 21,38%.Considerado desde 1994 como enfermedades cardiovasculares representa un 42.5% una alta mortalidad en hipertensión arterial ocupando el primer lugar como causa de muerte (Cardiopatía Isquémica y enfermedad hipertensiva), el MSDS reporta una prevalencia de 20 a 30% de adultos y una alta prevalencia de riesgo en la población por lo que se traduce que la hipertensión arterial es un problema de Salud Pública.En una investigación realizada en Venezuela en los municipios de Guácara y Valencia, Estado Carabobo, fue más frecuente la hipertensión arterial en los varones mayores de 50 años, bebedores, fumadores y los que tenían más antecedentes familiares.En un estudio de obesidad como factor de riesgo en hipertensión arterial, los obesos presentaron una prevalencia de hipertensión arterial mayor al no obeso.Asimismo, Landa m y Tarazona M, realizaron una investigación sobre un Programa de Orientación con relación a factores de riesgo, manifestaciones clínicas y complicaciones de la hipertensión arterial, dirigida a pacientes hipertensos de 30 a 65 años en la urbanización Santa Rosa de Puerto Cabello Estado Carabobo; la cual arrojó que el 80% de la muestra tenía un déficit de conocimientos acerca de las complicaciones de la hipertensión arterial.López, L refiere que en cuanto a la tasa de mortalidad de la hipertensión arterial en Venezuela el Estado Táchira ocupa el primer lugar seguido de Carabobo, Lara, Yaracuy y Distrito Capital.Después de realizar el Análisis de Situación de Salud del sector 1 de la Urbanización Ricardo Urriera, ASIC Ruiz Pineda se determinó que la Hipertensión Arterial ocupa el primer lugar de las enfermedades crónicas no transmisibles del sector siendo en el sexo femenino más frecuente que en el sexo masculino.De acuerdo a lo planteado anteriormente, se considera la importancia de la hipertensión arterial no sólo como enfermedad, sino más aún como factor de riesgo, las altas tasas de morbilidad y mortalidad que la misma presenta tanto en el país como en el mundo, en nuestro estado y en el área de salud nuestra, donde se supone que al igual que en el resto del mundo las cifras tensiónales de los habitantes hayan ido en aumento con el trascurrir de los años es que nos propusimos realizar este estudio, para conocer los factores de riesgo cardiovascular presenta nuestra población de hipertensas femeninas y así conocer la magnitud del problema, lo cual nos permitirá actuar sobre ellos a través de una mejor labor de promoción, prevención atención y rehabilitación de salud encaminada a disminuir su incidencia y los efectos adversos que esta provoca una vez que se presenta.Esta investigación está enmarcada en el paradigma cuantitativo, de tipo descriptivo, transversal y prospectivo.La población considerada en este estudio la constituyeron 44 féminas hipertensas que acudieron al Consultorio Popular de Barrio Adentro 1, ASIC Ruiz Pineda, Valencia, Estado Carabobo de Enero de 2008 a Enero de 2009.La muestra utilizada fue el 100% de la población es decir 44 féminas hipertensas.Los criterios de selección de la muestra fueron los siguientes:a.- Pacientes hipertensas del sector 1 de la Urbanización Ricardo Urriera que desearan participar en la investigación.b.- Que supieran leer y escribir.c.- Que supieran hablar español.d.- Dispuestos a participar voluntariamente en el estudio.Para la recolección de la información se elaboro un cuestionario que consto de dos partes: La primera parte recolecto información sobre los factores de riesgo cardiovascular no modificable: edad, raza y antecedentes familiares; y una segunda parte que recolecto información sobre los factores de riesgo cardiovascular modificables: Tabaquismo, Sedentarismo, Obesidad y Sobrepeso, Hiperlipidemia.Para dar cumplimiento al procedimiento de recolección de la información se cumplieron con los siguientes pasos administrativos y clínicos:Se envió comunicación escrita a las autoridades del Consultorio Popular de Barrio Adentro 1, informándoles sobre el propósito de la investigación a fin de solicitar el permiso para la realización del presente estudio.Previo a la aplicación del instrumento de recolección de datos y a la realización de los procedimientos de toma de tensión arterial y la valoración de peso y talla, se les explicó a las participantes del estudio, brevemente el objetivo del mismo, así como también se les solicitó el consentimiento informado, a fin de que participaran voluntariamente en el estudio y así dar cumplimiento a los aspectos éticos durante el desarrollo de la investigación.Se procedió a valorar y a registrar por escrito las cifras tensiónales de cada uno de los elementos muéstrales, para poder obtener el grado de hipertensión arterial en los mismos.Se procedió a valorar y a registrar por escrito el peso y la talla de cada una de las participantes en el estudio, para obtener el índice de masa corporal.e.- Se realizo la valoración de los valores de colesterol indicados para este estudio.Para determinar la validez de este instrumento se hizo revisar por dos especialistas de la materia con el fin de validar la comprensión, claridad en la relación de los ítems.La consistencia interna del mismo fue validada por análisis de experto quien refirió que no había necesidad de prueba piloto porque el mismo ya era confiable.A continuación se presentan los resultados obtenidos en tablas sobre la presencia de factores de riesgo modificables y no modificables en las féminas hipertensas que participaron en la investigación.Para el análisis de las tablas de datos que explican correlación entre las variables se aplicó la prueba estadística de tipo no paramétrica Rho de Spearman.Distribución de las Hipertensas según la Edad.En la tabla No 1 correspondiente a la distribución de las hipertensas estudiadas según grupo etario se evidenció que el grupo etario comprendido de 48 a 57 años ocupó el mayor porcentaje con un 31,81% seguido por el grupo entre 38 y 47 años que ocupó el 29.54% y los de 58 a 67 años con un 25%.Rodríguez et al, 24 en 2007 encontraron que a mayor edad mayor riesgo de sufrir hipertensión arterial y Espinoza et al, 39 en 2004 también encontraron asociación con la edad mayor a 50 años y la hipertensión arterial, cosa que coincide con nuestro estudio donde la mayoría de las hipertensas están dentro del grupo de 48-57 años.Sin embargo en esta tabla también se puede observar que en nuestra población tenemos hipertensas jóvenes, coincidiendo con el estudio realizado por Mayo et al, 10 donde enunciaban los factores de riesgo en esta población.Coincidimos con estos autores al considerar los resultados y consideramos que nos darán una pauta de intervención con las hipertensas de nuestro sector.Distribución de las Hipertensas según los factores de riesgo no modificables.En la tabla No 2 se muestra la distribución de las hipertensas según los factores de riesgo no modificables como son la edad mayor a 60 años, antecedentes familiares de hipertensión arterial y la raza (no blancos), siendo el factor de riesgo presente en la mayoría de las pacientes incluidas en este estudio la raza no blancos con un 97.72%, seguido por los antecedentes familiares de hipertensión arterial con un 95% y en menor proporción la edad mayor a 60 años con un 25%.Estos resultados coinciden con Suzanne,(15) quien hacía mención a la raza como factor de riesgo para hipertensión arterial y Paramio (1) en 2009.También coincide con el estudio realizado por Espinoza et al, en el 2004 donde se muestra fuerte asociación entre los antecedentes familiares de hipertensión arterial con la hipertensión arterial (16).Distribución de las Hipertensas según los factores de riesgo modificables.La tabla No 3 muestra la distribución de las hipertensas estudiadas según los factores de riesgo modificables incluidos en el estudio siendo el sobrepeso y la obesidad el factor de riesgo no modificable predominante con un 70.45%, seguido por la hipercolesterolemia con un 55.55% y del sedentarismo con un 34.9% y en menor proporción el tabaquismo con un 20.45%, coincidiendo con Beare y Myers, en el 2003 cuando explicaron que los factores nutricionales tienen gran influencia en el control de la presión arterial ya que la misma puede ser causada por el exceso de grasas, calorías.También nuestra investigación coincidió con el estudio realizado por Franco en el 2003 donde encontró que los obesos presentaron una prevalencia de hipertensión arterial mayor al no obeso.(12) En cuanto a los hábitos tabáquicos en nuestra población no fue muy significativo ya que sólo un 20.45% son fumadoras.Aunque el tabaquismo también se ha identificado entre los factores de riesgo de hipertensión en nuestra investigación no se encontró asociación significativa muy similar a la investigación de Espinoza et al, que no encontró ninguna asociación entre el tabaquismo y la hipertensión arterial(16).Distribución de las Hipertensas según el Grado de Hipertensión Arterial.La tabla No 4 muestra la distribución de las hipertensas según el grado de hipertensión arterial, siendo más frecuente la hipertensión arterial grado 1 en nuestra población, consideramos que las modificaciones entre el grado 1 y 2 están relacionadas con los factores de riesgo, la edad, el tiempo de evolución de la enfermedad y además con los factores genéticos no modificables asociados.Distribución de las Hipertensas según el Grado de Hipertensión Arterial y Peso Corporal.En esta Tabla No 5 se muestra la distribución de las hipertensas según el peso corporal y el grado de hipertensión arterial, evidenciándose que a mayor peso corporal mayor es el grado de hipertensión arterial.Coincidiendo con un estudio de obesidad como factor de riesgo en hipertensión arterial realizado por Franco, donde los obesos presentaron una prevalencia de hipertensión arterial mayor al no obeso.(12) Para determinar esta relación entre el peso corporal y el grado de hipertensión arterial se aplicó la prueba de coeficiente de correlación de Spearman obteniendo un resultado de +1,00 que denota una correlación positiva perfecta similar al estudio de Espinoza et al, (16) en 2004.Distribución de las Hipertensas según el Grado de Hipertensión Arterial y Hábitos Tabáquicos.En la tabla No 6 se muestra la distribución de las hipertensas según los hábitos tabáquicos y el grado de hipertensión arterial, evidenciándose que las hipertensas fumadoras tienden a tener un grado de hipertensión mayor al de las no fumadoras, coincidiendo con Linares et al en 2005.También se aplicó la prueba no paramétrica coeficiente de correlación de Spearman para demostrar esta asociación obteniendo un resultado de +0.82 que denota correlación positiva considerable.Distribución de las Hipertensas según el Grado de Hipertensión Arterial y Niveles de ColesterolEn la tabla No 7 se muestra la distribución de las hipertensas según el grado de hipertensión arterial y los niveles de colesterol, evidenciándose en nuestro estudio cierta relación entre el grado de hipertensión arterial y la hiperlipidemia ya que del 56.8% de las pacientes que presentaron cifras de colesterol elevadas sólo el 22.72% se ubicó el grado II y al aplicar la prueba de correlación de Spearman se obtuvo un resultado de +0.50 que denota correlación positiva media.Distribución de las Hipertensas según el Grado de Hipertensión Arterial y SedentarismoEn esta Tabla No 8 se muestra la distribución de las hipertensas según el grado de hipertensión arterial y sedentarismo, donde se observa que la mayoría de las hipertensas sedentarias presentaron hipertensión arterial grado 2 con un 29.53%, mientras que en su totalidad las no sedentarias presentaron hipertensión arterial grado 1, evidenciándose que el sedentarismo influye en el grado de hipertensión, concordando con Espinoza et al, quien además hizo acotación en su estudio de que el ejercicio físico tuvo un efecto cardioprotector.Entre los factores de riesgo modificables identificados en la población el sobrepeso y la obesidad fue el más encontrado en la población en estudio, seguido por la hipercolesterolemia, el sedentarismo y en menor proporción el tabaquismo.El grupo etario con mayor número de hipertensas fue de 48 a 57 años seguido por el grupo entre 38 y 47 años, lo que quiere decir que cada vez tenemos hipertensas más jóvenes.El grado de hipertensión arterial aumenta con la presencia de uno o más factores de riesgo.Dar a conocer estos resultados en eventos científicos y revistas indexadasPlanificar, diseñar y ejecutar programas educativos relacionados con factores de riesgo para enfermedad cardiovascular a nivel de las comunidades y en las unidades de atención en los centros asistenciales públicos y privados.Planificar, diseñar y ejecutar programas educativos relacionados con estilos de vida saludables a nivel de las comunidades y en las unidades de atención en los centros asistenciales públicos y privados.Fomentar actividades deportivas que mantengan el interés en el ejercicio físico en las comunidades para disminuir el sedentarismo.Prevalencia de la Hipertensión Arterial Sistólica Aislada y Factores de Riesgo Asociados en Dos Barrios del Municipio Independencia Estado Táchira 2009.2•-Alcacena M, Martínez J y Romero J. Fisiopatología Hipertensión Arterial Sistémica Servicio de Cardiología 2005 Volumen 21 p: 1-24.Disponible: http://www. cfnavarra.es/ salud/anales /textos/ vol21/suple1/suple2.htm[Consulta: 3 Sept 2008]Factores de Riesgo de la Hipertensión Arterial Poblado La Maya 2002.Instituto Superior de Ciencias Médicas Santiago de Cuba.Disponible: www. monografias. com /trabajos 28/ hipertensión /hipertensión.shtml.[Consulta: 7 Sept 2008]4.- Santin, Juan J. Hipertensión Arterial: Factores de Riesgo.Hospital San josé, Santiago de Chile.2001Disponible: www.medwave.cl /atencion/ adultos/1.act - 18k.En Wilson, J.D. y otros (Editores).Harrison, Principios de Medicina Interna.7.- Rojas M. Prevalencia de la Hipertension Arterial.Disponible en URL: http//www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/17/1/prevalencia-de-la hipertensión arterial.8.- Control de Hipertensión Arterial.9.- Dueñas H, De La Noval R, Proyecto "CHAPLAZA".Un Programa de Control de Hipertensión Arterial en el Municipio Plaza.Disponible: www.sld.cu/ servicios/hta/doc/ chaplaza.ppt [Consulta: 8 Ago 2008]10.- Mayo J, Pila R, Hernández P, Guerra C. Hipertensión Arterial en el Joven: Factores de Riesgo.11.- Sukerman E. Aspectos Epidemiológicos y Conocimientos del Público sobre Hipertensión Arterial en un medio Sub-urbano.12.- Franco J. Obesidad como factor de Riesgo de Hipertensión Arterial.13.- Landa M, Tarazona M. Programa de Orientación con Relación a Factores de Riesgo, Manifestaciones clínicas y Complicaciones Dirigida a Pacientes Hipertensos de 30a 65 años en la Urbanización Santa Rosa, Puerto Cabello, Estado Carabobo.Ponencia Presentada en Congreso de Hipertensión.14.-López, L. Tratamiento Secuencial y Escalonado de la Hipertensión Arterial, III simposio nacional de prevención cardiovascular.16.- Espinoza, F., Ceja, G., Trujillo, B. Análisis de los factores de riesgo de la hipertensión arterial en Colima, Mexico.17.- Beare L, Myers D. Principios y Práctica de la Enfermería.
Factores etiológicos de las lesiones del fútbol en el niño.D. U. Enfermería Fremap Ciudad Jardín.Por todo ello, va a ser fundamental el inculcar a los niños unos correctos hábitos de prevención e higiene deportiva, así como mantener una adecuada y continua vigilancia sanitaria de los futbolistas.El fútbol es un deporte que es mayoritario y está de moda.Para convencerse de ello, no hay más que contabilizar las horas de retransmisión por la radio o la televisión, leer las múltiples publicaciones, ver los escaparates de las tiendas, mirar cuantas personas lo practican en los centros deportivos o contar los socios de los clubes.Esta moda afecta también a los niños, que se identifican con los ases del fútbol y quieren, cada vez más tempranamente, parecerse a alguno de ellos.El ejercicio físico realizado de forma regular durante el periodo de crecimiento, contribuye de forma clara y definitiva no solamente a lograr un desarrollo más armónico del organismo del niño, sino que le aleja de la enfermedad tanto en esta etapa como en la adulta.Pero debemos tener en cuenta que la práctica del fútbol desde la más tierna infancia puede presentar repercusiones sobre el organismo del que lo practica, principalmente en el aparato locomotor, debido a que es fundamentalmente movimiento.Debemos recordar que, para llegar a ser un campeón, un niño no sólo necesita tener una buena estructura corporal, sino que además sus características fisiológicas y psicológicas deben sobresalir por encima de las que poseen sus competidores.Es un hecho cierto, que un considerable número de las cualidades que adornan a un campeón se hallan regidas por la herencia, lo que las hace poco modificables por el entrenamiento.El empeño por parte de padres, entrenadores y sanitarios de conseguir campeones mediante el entrenamiento desaforado de quienes carecen en absoluto de condiciones, no hace otra cosa que producir individuos lesionados, inadaptados y frustrados, a la vez que favorece el abandono de toda actividad física incluida la recreacional, lo que supone un acontecimiento negativo en la vida del niño.II.- CARACTERÍSTICAS DEL NIÑO EN CRECIMIENTO.De acuerdo con la frase de DIMEGLIO, "los niños no son hombres pequeños sino que presentan unas características propias diferenciadas".El hombre, desde el nacimiento hasta la adolescencia, sigue un proceso continuo de desarrollo físico, psíquico y social, a través de varias etapas, cada una de las cuales es susceptible de someterse a unas pautas de actividad física que permitan al niño alcanzar el pleno desarrollo de sus capacidades y cualidades físicas genéticamente determinadas.- Primera infancia (0-4 años).- La actividad física del niño debe limitarse al aprendizaje de los movimientos que permiten la actividad de vida de relación, como son: Espacio libre para andar, objetos numerosos para aprender a cogerlos, paseos al aire libre, escalada elemental de algunos obstáculos, nadar en piscinas y acomodación a flotación, etc.- Periodo prepuberal o de escolarización (4-12 años).- La actividad física y su avidez natural le produce ganas de movimientos y de juego.La educación física en el colegio y los juegos al aire libre con la familia y amigos deben multiplicarse, evitando el choque y el trabajo prolongado, debido a que en esta etapa los niños se caracterizan por tener una potencia muscular poco desarrollada, y el intento de mejorarla podría influir negativamente en el crecimiento.En esta edad presentan actitudes propias del niño, así como una gran flexibilidad.Desde los 9 a los 12 años es cuando comienza el aprendizaje técnico, es la edad más favorable para adquirir conocimientos técnicos necesarios para alcanzar notables marcas en los deportes.En este periodo debido a las modificaciones del ritmo de vida, alteraciones climáticas y grandes diferencias de temperatura, el niño se cansa rápidamente.Por todo lo mencionado el fútbol en esta fase debe ser practicado como un juego, ya que al ser un deporte de equipo, les permite descargar una responsabilidad personal relacionada con el resultado, les enseña un mejor comportamiento social y los inicia en la técnica del fútbol.Aunque a esa edad ya es posible la práctica de competición, debe ser de forma mesurada y es preciso vigilar el entrenamiento, realizar controles sanitario-deportivos y adaptar la alimentación a este gasto extraordinario de energía.- Periodo puberal (12-17 años).- Es una etapa absolutamente distinta.Existen unas diferencias de maduración biológicas entre niños de las mismas edades, que condicionarán el rendimiento deportivo, apareciendo claras ventajas en los niños más maduros biológicamente.Es el periodo en el que hay que orientarles definitivamente hacia el deporte.La elección va en función de lo dotado y el gusto del niño y, a veces, se influencia por aquellos en los que recibieron una iniciación técnica en la prepubertad.Este periodo es el de la afirmación de la personalidad del individuo, por lo que el fútbol puede ser una válvula de escape para la agresividad natural de algunos jóvenes y un medio de expresión para ciertos complejos (demasiado altos, tímidos, etc).En esta fase se va a dar un pico de crecimiento, lo que produce una mayor fragilidad de los cartílagos de crecimiento, que se pueden ver alterados por el aumento de las solicitaciones, ya que en este periodo van a comenzar los entrenamientos específicos del fútbol y una mayor competición.Se va a dar también un aumento de la masa muscular y se perderá flexibilidad y elasticidad, por lo que serán importantes los estiramientos y el ir inculcando a los niños la importancia de adquirir unos hábitos de prevención e higiene deportiva adecuados, como son: calzado adecuado, uso de protectores, calentamiento, hidratación, detección precoz de lesiones, etc.- Periodo postpuberal o adolescencia ( a partir de los 17 años).- Es el momento de elección entre el fútbol como actividad lúdica o, si las condiciones se lo permiten, el acceso a la élite.En este periodo hay el grave peligro de desarraigo social por hallarse en unos entornos sociales de intereses creados o simplemente vedetismo.La fase de crecimiento llega a su fin durante esta etapa.III.- FACTORES QUE INFLUYEN EN LAS LESIONES EN EL FÚTBOL.Se ha cuestionado durante mucho tiempo si el entrenamiento físico enérgico y la competición son aconsejables para el niño que está creciendo.Son cada vez más los niños que participan en programas intensivos de entrenamiento que requieren muchas horas diarias de entrenamiento durante años.Pero la problemática se plantea cuando la competición alcanza unos niveles de mucha importancia tanto para el equipo, selección, aficionados, como para el propio niño.Ello hace que en la actualidad se vean a jugadores que triunfan con 17 años, y con 30 años se consideran viejos.Es en estos casos cuando la actividad física y el fútbol se pueden convertir en las causas de una lesión o enfermedad.La participación de niños pequeños de ambos sexos en deportes de competición requiere unas normas adecuadas, por ello se acepta, que no hay razón física para separar a los prepuberales por sexos en las actividades deportivas, sin embargo si debe hacerse, cuando los niños adquieren una mayor masa muscular, y sobre todo en deportes de contacto.Entonces los participantes deben separarse por madurez física, peso, talla y capacidad.Los entrenamientos de "fuerza y resistencia" deben ser planificados y supervisados para evitar los excesos y una mala ejecución, ya que debemos recordar que los cartílagos de crecimiento del niño son más vulnerables en los picos de crecimiento y pueden originar lesiones que les afecten para toda la vida (desviaciones en varo o valgo, detención definitiva de ese segmento óseo, etc.).Así como pueden producir microtraumatismos repetidos por una mala ejecución que pueden llegar a producir condiciones crónicas y en algunos casos degenerativas en el aparato locomotor aún inmaduro.El fútbol tiene características que permiten un desarrollo global del niño, aunque van a influir numerosos factores, que van a aumentar el riesgo de lesión: poca masa muscular, poca potencia, baja competitividad, estructura esquelética inmadura, etc.Además existen características anatómicas que harán que las lesiones musculares, ligamentosas y tendinosas prácticamente no existan, estas son principalmente; estructura ósea más elástica y tendones, ligamentos y músculos más elásticos y resistentes.Pero a pesar de ello hay cada vez más lesiones deportivas en el niño.El principal problema son las lesiones epifisarias que afectan a las placas de crecimiento, principalmente las cartilaginosas en su estado inmaduro, que pueden ser ocasionadas por un sobreentrenamiento debido a una programación inadecuada, ya sea por un programa saturado o bien porque no se tiene en cuenta las actividades deportivas que el niño realiza a otras horas.Por ello, no es de extrañar, que aunque no se den lesiones típicas por sobrecarga debido a las características anteriormente mencionadas, sí se afecten las placas de crecimiento más solicitadas en el fútbol, como son tuberosidad anterior de la tibia (enfermedad de Osgood-Slatter), tuberosidad inferior de la rótula (enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson), calcáneo (enfermedad de Sever), además de otras estructuras del pie.Con menos frecuencia se van a dar fracturas óseas, lesiones de cartílago articular o fracturas de estrés.Va a jugar un papel importante la prevención, por lo que debemos inculcar al niño unos hábitos de prevención e higiene deportiva, así como tener en cuenta el nivel de titulación y preparación de los técnicos, el calzado, ropa, implementos, etc.Con esta exposición se pretende aclarar y poner de manifiesto las características de los niños deportistas en crecimiento, así como los diversos factores que pueden influir sobre las lesiones de los niños en el fútbol.Vamos a dejar claro que el ejercicio físico realizado de forma regular durante el periodo de crecimiento, contribuye de forma clara y definitiva no solamente a lograr un desarrollo más armónico del organismo del niño, sino que le aleja de la enfermedad tanto en esta etapa como en la adulta.Una correcta orientación deportiva, la planificación del entrenamiento por personal especializado y el seguimiento y asistencia por personal sanitario con conocimientos específicos en materia deportiva, ponen al niño en disposición de lograr un estado óptimo de salud, alejándolo además de la aparición de determinadas enfermedades y lesiones deportivas.Proponemos para lograr nuestro objetivo una adecuada y continua vigilancia sanitaria de los futbolistas de forma individual, valorando las condiciones de actitud y aptitud, y haciendo hincapié sobre todas las medidas preventivas a su disposición, a través de una correcta educación higiénico-sanitaria.También será importante la atención precoz y adecuada de las lesiones, procurándole un tratamiento y rehabilitación efectiva que permita la recuperación social y la reintegración del futbolista a su actividad deportiva.Fractura por estrés de la tibia.a) Rx de pierna que demuestra esclerosis, reacción periostal y rasgo de fractura en el aspecto posterior de la tibia (flecha).b) TAC demostrando fractura por estrés con signos de consolidación.c) Cintigrafía vista anterior mostrando zona hipercaptante en la tibia proximal izquierda.d,e) RM STIR coronal y sagital demostrando edema óseo y fractura visible como imagen lineal hipointensa.Lámina anatómica de la rodilla.Señalando el lugar donde se produce la enfermedad de Osgood-SchlatterBruner y Suddorth "Médico Quirúrgica" 7a Edición Volumen 1"Lesiones en el fútbol infantil 2a parte"."LESIONES DEPORTIVAS OSTEOCARTILAGINOSAS EN EL NIÑO Y ADOLESCENTE".