Datasets:

hazal

/

electronic-radiology-phd-thesis-trR

like 4

Bu alanlarda karşılıklı akan arter vevenlerle, ısı değisimini kolaylaştırır ve ısı regülasyonuna katkıda bulunur.

Pampiniform8pleksus ile epididim ve skrotal cildin drenajını sağlayan kremasterik pleksus vedeferensiyel ven sistemi arasında anastomozlar vardır.

Testis HistolojisiTestislerin gelişimi retroperitoneal olarak batın arka duvarında başlar ve fetusungelişmesi sırasında skrotum içine göç edip spermatik kordonların uçlarında asılı olarakdurur.

Bu göç sırasında her iki testisi peritondan oluşan tunika vajinalis adı verilen serözbir kese sarar.

Tunika vajinalis, testisin arka yüzünde kalınlaşarak mediastinum testisioluşturan tunika albugineayı örter.

Tunika albuginea kollajen bağ dokusundan oluşankalın bir kapsüldür (28,30).

Tunika albuginea ile bağlantılı fibröz septalar organınderinlerine ilerleyerek bezi testisküler lobüller denilen yaklaşık 250 piramidal parçayaböler.

Her lobülde gevşek bağ dokusuyla sarılı 1-4 seminifer tübül yer alır ve bu bağdokusunda bol miktarda kan ve lenf damarı, sinir ve interstisyel (leydig) hücre bulunur.

Seminifer tübüller erkek üreme hücreleri olan spermatozoayı üretirken leydig hücreleriise testiküler androjenleri salgılar (22,23).

Seminifer tübül epiteli, destek hücreleri (Sertoli hücreleri) ile spermatogenik serihücreleri denen iki tip hücreden meydana gelir.

Tübüli rekti adıyla kısa segmentlerhalinde devam eden bu tübüller ya kör sonlanır ya da dallara ayrılır.

Baş, gövde ve kuyruk olmak üzere üç kısımdan oluşan epididim uzun ekseniboyunca testisin arka kısmında bulunur ve testisin alt kutbunda duktus deferensedönüşür.

Testis FizyolojisiErkek üreme fonksiyonu hipotalamus, hipofiz ve testisler olarak üç organtarafından düzenlenmektedir.

Hipofiz (adenohipofiz) üreme sistemi için gerekli olanFolikül Uyarıcı Hormon (FSH) ve Lüteizan Hormon (LH), AdrenokortikotropikHormon (ACTH), Prolaktin, Büyüme Hormonu ve Tiroid Uyarıcı Hormon (TSH)salgılar.

Spermatogenez üzerinde en önemli etkiyi endokrin faktörler oluşturur ve buetki hipofizin FSH ve lüteinizan(LH) hormonlarının testiküler hücreler üzerindekietkilerine bağlıdır.

Testosteron salgısı leydig hücrelerinde kendisine ait reseptörlerebağlanarak etki gösteren LH hormonuna bağlıdır ve seminifer tübül etrafında yüksekkonsantrasyonda bulunur.

LH salgısı sürekli olmayıp esas olarak geceleri belli aralıklarşeklinde olmaktadır.

Prolaktin ve LH releasing hormon’da (LH-RH) doğrudan Leydighücrelerini etkileyerek testosteron salgılanmasını etkiler.

FSH ise Sertoli hücrelerinietkileyerek adenilat siklaz yapımını stimüle eder ve spermatogenezde ana düzenleyici11rolü oynar.

Testosteron spermatogenezi uyarır, östrojen ve progesteron ise inhibe eder.

Vücut sıcaklığının altındaki sıcaklıklarda oluşan spermatogenezin regulasyonunda ısıçok önemlidir.

Testiküler ısı yaklaşık 35°C dir, bu birkaç mekanizma ile kontrol edilir.

Zengin bir venöz pleksus (pampiniform pleksus) her bir testiküler arterin etrafını sarar,testiküler ısının sürdürülmesinde önemli olan bir karşı ısı akımı sağlar.

Skrotumdakiterin buharlaşması ile ısı kaybı sağlanması ve soğuk gibi durumlarda da spermatikkordondaki kremaster kaslarının kasılması ile testislerin daha yüksek bir ısıdakalabileceği inguinal kanallara çekilmesi de diğer mekanizmalardır.

Kriptorşidizimde(testisin inişindeki bozukluk), testisler daha yüksek sıcaklıkta kalır ve spermatogenezinhibe olur.

Erken dönemlerde testisler cerrahi olarak skrotuma indirildikleri durumdaspermatogenez normal olarak devam edebilir.

Karın içi sıcaklıkta kalan testislerde germhücrelerinin çoğalması inhibe olur, fakat testosteron sentezi devam ettiği için sekskarakterlerinin gelişmesi ve ereksiyon oluşması devam eder.

X-ışını, kötü beslenme,alkol ve bazı ilaçlar spermatogonyumları etkileyip değişikliklere neden olabilir.

Sonuçtaspermatozoon yapımında bir azalma veya inhibisyon ortaya çıkar (25).2.2 Varikosel2.2.1.

Etyoloji ve PrevelansıEtiyolojiye yönelik çesitli teoriler mevcut olup varikoselin etiyolojisindeembriyolojik bazı faktörlerinde rol oynadığı öne sürülmüstür.

Varikosel erişkin erkekpopülasyonunda %15 oranında görülürken, bu oran infertilite şikayeti olan erkeklerde%40’lara, sekonder infertilitesi olan erkeklerde %70-80’lere çıkmaktadır.

Etiyolojidebirçok faktörün birlikteliği bulunmakta olup anatomik farklılıklar, doğumsal ve/veyaedinsel kapakçık disfonksiyonu ve venöz obstrüksiyonlar başlıca etkenlerdir.

Varikoselin etiyolojisi günümüzde net olmamakla birlikte kabul görmüş olan 3 teorimevcuttur.a)Sağ ve sol testiküler venler arasındaki anatomik farklılıklar: Sağ testikülerven, vena kavaya oblik olarak açılırken sol spermatik ven sol renal vene dik bir açıylaaçılır.

Bu da solda hidrostatik basınç artışına ve artmış olan bu basınç sol pleksus12panpiniformis venlerinde dilatasyon ve tortuoziteye neden olur.

Ayrıca sol spermatikven sağa göre yaklaşık olarak 8-10 cm kadar uzundur (115).b) Yeterli venöz kapakçıkların olmaması veya disfonksiyonu: Sol renal venve sol spermatik vende kapakçık bulunmadığını veya yetersiz bulunduğunu gösterenbirçok çalışma bulunmaktadır.

Retrograt venografi çalışmalarında da bu bulgularıdestekleyen sonuçlar elde edilmiştir.

Fakat yeterli valf sistemine sahip hastalarda da%26,2 oranında varikosel görülebilmektedir.

Bazı araştırmacılara göre varikoselgelişiminde valvlerin yetersizliği varikoselin nedeni olmadığını fakat zeminolusturduğunu belirtmektedir (29,121).c) Nutcracker Fenomeni (Sol renal venin, aorta ve süperior mezenterikarter arasındaki kompresyonu): Çesitli damarsal yapıların spermatik venlere yaptığıbası sonucu spermatik vende kollateral gelişimi, venöz basınç artışı ve staz oluşur.

Proksimal (klasik) tipte renal ven aorta ilesüperior mezenterik arter arasında uzanır ve bu iki arter arasında basıya maruz kalır.

Cloosaed ve arkadaşlarının 1980’de tanımladığı distal tipte ise sol ana iliyak arterin solana iliyak vene basısı söz konusudur.

Ayrıca internal spermatik venin vena kava yerine sağ renal vene açılmasıgibi anatomik nedenlerde sağ varikosel oluşumuna neden olabilir (31,32).2.2.2.

Varikoselin PatofizyolojisiVarikoselin meydana getirdiği patofizyolojik değişiklikler halen net olarakanlaşılmamış olup fertiliteyle olan ilişkisi sperm sayı ve motilitesinde bozulma,testiküler volumde ve Leydig hücre fonksiyonlarında azalma ile ilgilidir (33).

Günümüzde varikosel patofizyolojisini açıklamaya çalışan bazı hipotezler mevcuttur.a) Sıcaklık değişikliği: Testiküler fonksiyon bozukluğu nedenleri içerisinde enyaygın kabul gören mekanizmadır.

Deneysel varikosel modellerinde testiküler sıcaklıktaartış olduğu gösterilmiş ve bu artış tedaviyle normale dönebilmektedir.

Yapılan birçalısmada anestezi altındayken varikoseli olan infertil erkeklerde skrotumunsıcaklığının, kontrol grubuna göre daha yüksek olduğu görülmüş.

Varikoselli hastalardasıcaklık artışının spermatogenezi hangi nedenle bozduğu net olarak bilinmemektedir.

Yapılan çalısmalarda doğrudan termal hasar sonucu hücre düzeyinde nükleer DNA veRNA bağlayıcı proteinlerde hasar oluşturtuğu düşünülmektedir.

Başka bir çalışmada davarikoseli olmayan kontrol grubuna göre tek taraflı varikoselli infertil hastalarda her ikitestislerinde DNA polimerazların aktivitesinde %50 azalma olduğu gözlenmistir.

Budavarikosel ve testiküler sıcaklık artışı sonucu tek taraflı varikoselin bilateral etkisiolduğunu göstermiştir.

Yapılan bazı çalışmalarda varikosel tedavisi sonrası deneyhayvanlarında testiküler sıcaklığın normale döndüğü gösterilmiş ve bu saptama,insanlarda yapılan çalışmalarla da aynı sonuç elde edilmiştir (34).

Skrotal sıcaklık regülasyon mekanizmaları iki şekilde düzenlenmektedir.

Skrotumda subkütan yağ dokusu bulunmaz vedartos kası sayesinde skrotum yüzey alanı değişir.

İkinci sistem ilk olarak 1959’datanımlanan spermatik kord içerisinde bulunan pleksus pampiniformis tarafındansağlanan, arteriyel ve venöz kan arasındaki karşı akım (countercurrent) ısı sistemidir.

Varikoselli infertil hasta grubundavarikoseli olmayan diğer infertil hasta populasyonuyla karşılaştırıldığında antispermantikorlar (ASA) daha fazla bulunmuştur.

Varikoselde oluşan ASA’nın kan testisbariyerini bozmadan nasıl oluştuğu bilinmemektedir.

Kan testis bariyerinin bozulduğutestis torsiyonu, duktal tıkanıklıklar, epididimit, prostatit ve testis travması gibidurumlarda da ASA oluşmaktadır.

Varikoselde oluşan ASA’nın kan testis bariyerininbozulmadığı halde nasıl oluştuğu bilinmemektedir (37).d) Oksidatif stres değişiklikleri: Vücuttaki bir dizi metabolik olay sonucundason derece reaktif özellik taşıyan bazı serbest radikaller açığa çıkmaktadır.

Hidroksilradikalleri, hidrojen peroksit, hipoklorik asit, süperoksit anyonlar ve nitrik oksitbunlardan bazılarıdır.

Serbest oksijen radikalleri (SOR) fizyolojik koşullarda sperm hiperaktivasyonuve kapasitasyonu, akrozom reaksiyonunu kolaylaştırma ve sperm-oosit birleşmesi içinönemli rol oynarken patolojik koşullarda üretildiğinde oksidatif strese neden olaraksperm fonksiyonu, motilitesi ve morfolojisinde bozulmaya, hatta sperm DNAhasarlanmasına yol açabilir (38,39).15Yapılan bir çalışmada varikoseli olan fertil ve infertil hastaların spermörneklerinin incelenmesinde varikoselli infertillerde %80 oranında ROS artışısaptanırken bu oran fertillerde %77 olarak saptanmıştır.

Varikoseli olmayan olgulardabu oran %20 olarak saptanmıştır.

Tedavi sonrası varikoselli olgularda seminalantioksidan seviyelerinde artış, SOR seviyelerinde ise azalma saptanmıştır (40,41).e) Hormonal Disfonksiyon; Varikoselin serum testosteronu üzerine etkisineilişkin değişik sonuçlar bildirilmiştir.

Bazı çalışmalarda belirtilen düşük değerlerekarşın, bazı yayınlarda normal testosteron düzeyleri bildirilmiştir.

İnfertil varikosellihastaların serum testosteron seviyelerindeki düşüş leydig hücrelerinde disfonksiyonolduğunu düşündürmektedir.

GnRH uygulaması sonrası gonadotropin cevabında artışile sonuçlanır ve bunun Leydig hücre ve seminifer tübül disfonksiyonuna bağlıolduğuna inanılmaktadır.

Varikoselli olgularda yapılan çalısmada serum totaltestosteron seviyesinin normal fakat intratestiküler testosteron seviyelerinde azalmaolduğu saptanmıştır.

Dünya sağlık örgütünün bir çalışmasında varikoseli olan 30 yaşüstü erkeklerde 30 yaş altındakilere oranla serum total testosteronda anlamlı düşüşsaptanmıştır.

Bu düşüşün nedeni varikoselin ilerleyen dönemlerde leydig hücrelerindeolumsuz yönde etkilediğini göstermektedir.

Sertoli hücre disfonksiyonu, artmış inhibin,transferin ve ABP seviyelerine karşılık azalmış FSH düzeyiyle gösterilebilir.

Bunun eniyi göstergesi varikoseli olan erkeklerde FSH artışı ve testosteron azalmasıdır.

Buolguların birçoğu varikoselektomiye olumlu yanıt vermektedir (42,43).f) Renal ve/veya Adrenal Metabolitlerin Reflüsü; Adrenal veya renal geriakım, varikoselli hastalarda böbrek ve adrenallerden katekolaminler, prostaglandin E veprostaglandin F gibi metabolitlerin testise reflüsüne neden olmaktadır ve bu durumtestiküler fonksiyonu bozabilmektedir.

Ahlberg ve arkadaşlarının çalışmasında solvarikoselli hastaların %50’sinde reflü tespit edilmiştir (44,45).g) Apoptozis; İlk kez 1972 yılında Kerr ve arkadaşları tarafındanprogramlanmış fizyolojik hücre ölümü olarak tariflenmiş.

Germ hücreleriningelişiminde, bozuk olan hücrelerin ortadan kaldırılmasında ve normal sperm üretiminderol oynar.

Sağlıklı erkeklerde % 0.1 olan bu durum varikosel olgularında artmakta vevarikoselli erkeklerde apoptotik germ hücre miktarı %10’a kadar yükselmektedir.

Bazıyayınlarda normal hücrelerde bulunmayan endotelyal nitrik oksit sentazın (eNOS)apoptotik germ hücrelerinde mevcut olduğu ve varikoseldeki germ hücre apoptozisinde16eNOS ve nitrik oksitin de etkili olabileceğini düşündürmektedir.

Varikoselde apoptotiksüreçte ısı artışı, androjen azlığı ve toksik metabolitler birliktelik göstermektedir.

Artanısı artışı evreye göre apoptozisi artırmaktadır (46,47).2.2.3.

Varikoselde TanıDünya Sağlık Örgütü kiriterlerine göre varikosel tanısı fizik muayene, USG,Doppler USG ve gereklilik halinde venografi ile konur.2.2.3.1.

Fizik MuayeneVarikosel tanısında fizik muayene önemli bir yere sahip olup çok dikkatliyapılmalıdır.

Hasta ayakta ve yatar pozisyonda muayene edilmelidir.

Sonrasında testis ve spermatik kord el ile palpe edilir.

El ilemuayenede varikosel saptanmadığında hastaya valsalva manevrası yaptırılır ve tekrardeğerlendirilir.

Hasta yattığında venlerde küçülme ve spermatik kordda incelmesaptanıyorsa varikosel lehine değerlendirilir.

Hasta yatar pozisyonda spermatik kordaişaret ve başparmakla yapılan bası sonrası ayağa kaldırıldığında ve bu bası ortadankaldırıldığında venlerde retrograd dolum hissediliyorsa bu da varikosel lehinedir.

Dilatevenler fizik muayenede palpe edilebilirse klinik, fizik muayenede saptanamayıpyalnızca tanı yöntemleriyle belirlenebiliyorsa subklinik varikoselden bahsedilir.

İzolesağ varikoseller saptandığında situs inversus veya renal tümörler, retroperitoneal kitleve lenfadenopatinin varlığı akılda tutulmalıdır.

Trum ve arkadaşları fizik muayene, renkli doppler USG ve termografiyikarşılaştıran bir çalışmada fizik muayenenin varikosel tanısında özgüllüğünün %69,duyarlılığının ise %71 olduğunu saptamışlardır (48).

Varikosel tespit edilen hastaların derecelendirilmesi 1970 yılında Dubin veAmelar tarafından tanımlanan derecelendirme sistemine göre yapılır.17Buna göre;Grade 1— küçük, sadece Valsalva manevrasıyla palpe edilen varikoselGrade 2— orta dereceli, hasta ayaktayken palpe edilebilen varikoselGrade 3 – geniş, skrotum cildinden de görülebilen varikoselVarikosel muayenesi yaparken mutlaka testis muayenesi de yapmak gerekir.

Varikoselli hastaların önemli kısmında testis hacminde azalma mevcuttur.

Yüksekdereceli varikosel vakalarında, testis boyutunda küçülme ve motil sperm sayısınındadüşüklük olabileceği için muayenesi yaparken mutlaka testis muayenesi yapılmalıdır(49).

Fizik muayene çoğunlukla varikoselin tanısı için yeterli olmakla birlikte şişmanhasta, spermatik kordu kısa, hidrosel varlığı, soğuk ortamlar, testislerde hassasiyetvarlığı olan veya geçirilmiş operasyona bağlı skatris dokusu gelişmiş olan olgulardagörüntüleme yöntemlerine ihtiyaç duyulabilir.2.2.3.2 Skrotal Ultrasonografi7,5-10 mHz lineer prob ile testis, epididim ve spermatik kordon incelenir.

Pampiniform pleksusundaki genişlemiş venlerin dinlenme anında ve valsalva manevrasısırasında venlerin çapı ve reflü tespit edilebilir.

Fakat varikosel tanısı için standart vençapı ile ilgili görüş birliği yoktur.

Ultrasonografide çap ölçülürken damarların oblikkesitlerinin alınması, damarların dallanma yerlerinden kesit yapılması veya yan yanaduran birden fazla damarın tek bir damar gibi görülmesi ven çapını ölçerken yanlışsonuçlara ulaşılmasına neden olur.

Varikosellerin çoğu palpabl değildir ve asemptomatik olup, sadeceultrasonografik değerlendirme ile tanınır.

Eğer tek başına fizik inceleme yapılırsa küçükvarikosellerin % 40’ı saptanabilir.

Fizik inceleme ile tanı konulamayan subklinikvarikosel infertilitede önemli bir role sahiptir.

Bundan dolayı sadece radyolojikdeğerlendirme ile saptanabilen küçük çaplı varikosellerin onarımı spermatogenezisüzerinde olumlu etkiye sahiptir (69,69).18Eskew ve arkadaşlarının bir çalışmasında, klinik varikosel tanısı için ise 3,6 mmve subklinik varikosel tanısı için ven çapının en az 2,7 mm olduğunda duyarlılığın veözgüllüğün en yüksek seviyede olduğu bildirilmiştir.

Ayrıca, ven çapının 2 mm olduğuolgularda, ultrasonografide 3 veya daha fazla ven varlığında ve bu venlerden en azbirinin 3 mm’den daha geniş olduğu durumlarda veya dinlenme anında ölçülen vençapının valsalva manevrası sırasında 1 mm artması halinde subklinik varikosel tanısınınkonduğu belirtilmektedir (76,77).

Başka bir çalışmada Gonda ve arkadaşları ven çaplarıiçin 2 mm’lik bir sınır değeri ile %95’lik sensitivite rapor etmişlerdir (70).2.2.3.3 Skrotal Renkli Doppler Ultrasonografi (RDUS)Skrotal renkli doppler ultrasonografi(SRDUS) ile damardaki kan akımı, akımyönü, miktarı ve reflü değerlendirilebilir.

Son yıllarda renkli Doppler ultrasonografi(RDUS) invaziv olmayan, kolay uygulanılan, ucuz bir görüntüleme yöntemi olarak ençok tercih edilen modalite konumuna gelmiş olup hem damar çapları hem de retrogradakım görüntülenebilmektedir (65).