text
stringlengths 7
2.59k
|
|---|
Ancak bu değişikliklerin istatistiksel olarakanlamlı olmadığı bilinmektedir. |
[130] Bizim çalışmamızda hangi hastaya hangidönemde inceleme yapıldığı bilinmemektedir. |
Çalışmamızın diğer bir kısıtlayıcı tarafı ise ölçüm dairesi(ROI)‟nin yanlışlokalizasyona yerleştirilmesine bağlı olabilecek yanlış ölçüm yapılabilme ihtimalidir. |
[114] Santrali nekrotik malign lezyonların nekroz lokalizasyonunda ADCdeğerlerinde artış beklenir. |
[114] Bazı lezyonlarda periferik kontrastlanan tümördokusu ince olup ölçüm dairesi içerisine komşu nekrotik kısım ve komşu normalfibroglanduler doku ve yağ dokusu girebilmektedir. |
Bu da yanlış pozitifliklere veyanegatifliklere yol açabilir.596. |
SONUÇ:Meme lezyonlarında tanı ve takipte meme MRG gün geçtikçe artan sıklıklayaygın bir şekilde kullanılmaktadır. |
DAG meme incelemesinde konvansiyonel MRGile birlikte kullanıldığında lezyonların malign-benign ayrımınında ek bilgilersunmakta ve konvansiyonel MRG‟nin özgüllüğünü arttırmaktadır. |
Ayrıca DAGyardımıyla elde edilen ADC haritası görüntülerde yapılan ölçümlerle kantitatifsonuçlar elde edilebilmektedir. |
Böylelikle yeterli büyüklüğe ulaşmış memelezyonlarında yapılan ölçümlerle histopatolojik tanı amaçlı yapılan girişimleröncesinde lezyon hakkında daha doğru tahminlerde bulunma imkanı sağlamaktadır. |
Neticede tüm kısıtlılıklarına rağmen fokal meme lezyonlarının karakterizasyonundaek bilgiler vermesi, ayırıcı tanıda yardımcı olması, hızlı ve kolay elde edilebilirolması, pahalı kontrast ajanlara ihtiyaç duymaması ve gereksiz girişimsel işlemleriazaltmaya olanak tanıması nedeniyle DAG konvansiyonel meme MRG protokolünedahil edilebilir. |
DAG tek başına ayırıcı tanı yapabilecek yeterlilikte olmasa dakonvansiyonel MRG‟yi tamamlayıcı olarak kullanılabilir. |
Kısıtlılıkları ve avantajlarıbilinerek, doğru seçilmiş endikasyonla ve teknolojik imkanların sürekli gelişmesiylebirlikte DAG kullanımı ve yaygınlığının artacağı ve rutin meme MRG‟nin önemli birparçası olacağı öngörülmektedir.607. |
Ağrı Varlığında Ağrı Süresi ile Sol Testis Hacmi,RI, DVÇ, Çap Artışı ve Difüzyon ADCDeğerlerinin Karşılaştırılması 37viGRAFİK LİSTESİGrafik 1. |
Dilate Ven Çapı İle Valsalva Sonrası Çap ArtışıArasındaki Korelasyon 30Grafik 2. |
Dilate Ven Çapı İle Sol Testis Zoomit DifüzyonDeğerleri Arasındaki Korelasyon 30Grafik 3. |
Valsalva Sonrası Ven Çap Artışı İle Sol Testis VolümüArasındaki Korelasyon 31Grafik 4. |
Valsalva Sonrası Ven Çap Artışı İle Sol Testis StandartDifüzyon ADC Değerleri Arasındaki İlişki 31Grafik 5. |
Reflü Varlığı Veya Yokluğunda Sol Testis Zoomit DifüzyonADC Değerleri Arasındaki İstatiksel Analiz 33Grafik 6. |
Varikoselde kapakçık sistemine bağlı olarak gelişengeri akım mekanizması 1411. |
GİRİŞ VE AMAÇVarikosel, pleksus pampiniformis içerisindeki testiküler venlerin anormaldilatasyonu olup ilk kez 1843’te Curling tarafından tanımlanmıştır (1). |
Erkekinfertilitesinin, en sık sebepleri arasında yer alıp aynı zamanda infertilitenin en sıkönlenebilir nedenidir (2). |
İnfertilite şikayeti nedeniyle polikiliniğe başvuranlarınortalama %30-40‘ında varikosel tespit edilmekte olup bu oran sekonder infertilitenedeniyle başvuran kişilerde ise sıklığı artarak %69-81’e kadar çıkmaktadır (3-4). |
Bununla birlikte varikoseli olan olguların %80’inde infertilite ile ilgili bir sorunbulunmamaktadır (5). |
Varikoselin infertilite üzerine olan olumsuz etkisininpatofizyolojisi netlik kazanmamakla birlikte sıcaklık artışı, artmış ya da azalmış kanakımı, renal ve adrenal metabolitlerin testise reflüsü, hipoksi, sigara kullanımı,hormonal fonksiyon bozukluğu, aile öyküsü, yaş, travma, obezite, flebit ve ayakta uzunsüre kalma gibi nedenler suçlanmıştır (8). |
Hastalar infertilite, skrotal ağrı, şişme ve sarkma gibi şikayetlerden dolayıpolikliniğe başvururlar. |
Hastalara poliklinik koşullarında yapılan basit fizik muayene iletanı konur ve sıklıkla ileri incelemeye gerek duyulmaz (6). |
İleri derece şişman hastalar,hidrosel varlığı, soğuk ortamlar, testislerde hassasiyet varlığı gibi nedenlerle fizikmuayenenin yetersiz kaldığı bazı durumlarda skrotal renkli dopler ultrasonografiyebaşvurulur (7). |
Renkli Doppler ultrasonografi (RDUS) hem damar çapları hem deretrograd akımı görüntüleyen, noninvaziv, kolay uygulanan, ucuz bir görüntülemeyöntemi olarak en çok tercih edilen tanı metodudur (9). |
RDUS de en az iki ven çapının2 mm üzerinde olması varikoseli destekler. |
Varikosel tanısında reflü, önemli birkiriterdir ve bir saniyeden daha fazla reflünün varlığı infertilite riskini artarır (10). |
Varikosel zamanla testiküler atrofiye neden olup adolesenlarda iki testis arasında 2 mlden fazla hacim farkı varsa cerrahi tedavi önerilmektedir (11). |
RDUS’nin birkaç farklıçalışmada fizik muayeneden daha iyi tanısal olduğu tespit edilmiştir (12). |
Varikosellerinçoğu asemptomatik olup palpabl değildir ve sadece ultrasonografik değerlendirme ilesaptabilir. |
Tek başına fizik muayene ile küçük varikosellerin %40’ı saptanabilir (13). |
Bunedenle subklinik varikosel tanısında RDUS önemli bir yer tutmaktadır.2Difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DAG) dokudaki su moleküllerinin artan ya dasınırlı mikroskopik difüzyon hareketlerinin ölçümüne dayanan fonksiyonel birgörüntüleme tekniğidir. |
Bu yöntemde, kontrast madde enjeksiyonu gerekmez vegörüntüleme süresi çok kısadır (17). |
Testis üzerine, DAG uygulamasına ilişkin sınırlısayıda çalışma gerçekleşmiştir (15,16). |
Su protonlarının kısıtlanma derecesi nicel olarakADC kullanılarak ölçülebilir (20). |
Azalmış ADC değerleri enflamasyon, travma,iskemi, tümör ve fibrozisin bir sonucu olarak ortaya çıkar (16). |
ZOOMit DWI, dahaüstün anatomik detay, daha az artefakt ve daha iyi uzamsal çözünürlüğe sahip olan birDWI tekniğidir. |
Özellikle büyük hava boşluklarına yakın dokuları veya anatomisininkarmaşık olduğu alanlarda standart DWI’ye üstünlük sağlamaktadır (118,119). |
Biz bu çalışmada amacımız varikoselin testis parankimi üzerine etkisini standartdifüzyon ve zoomit difüzyon ADC değerleri ile araştırmak ve varikosel tanısındakullanılan renkli doppler USG kriterleri ile standart difüzyon ve zoomit difüzyonarasındaki ilişkiyi saptamaktır.32. |
Testis EmbriyolojisiGonadlar; mezotelyum (posterior abdominal duvarı döşeyen mezodermal epitel),mezenşim (mezotelyum altındaki embriyonik bağ dokusu) ve primordiyal germhücreleri olamak üzere üç embriyonel kaynaktan köken alır. |
Dördüncü haftanınbaşlarında, pirimitif seks hücreleri allantois kökü kenarındaki yolk sac’ın endodermalhücreleri arasında büyük ve küresel olarak görünür hale gelir. |
Beşinci haftadamezonefrozun venteromedial kesimindeki mezoderm kalınlaşmaya başlar ve altındakalan mezenşimin şekil değiştirmesiyle genital kabartı olusur. |
Bu esnada primordiyalgerm hücreleri, yolk sac’ın arka duvarındaki dorsal mezenter boyunca genital kabartınıniçine göç ederler. |
Embriyo, katlanırken yolk sac’ın dorsal kısmı da embriyonun içinekatılır. |
Altıncı haftada genital kabartıdan uzanan parmaksı epitelyal kordlar alttakimezenşim içine doğru büyüyerek primordiyal germ hücreleri ile birleşirler. |
Bu dönemekadar dışta korteks, içte medulla kısmı bulunan gonadlar morfolojik olarakfarklılaşmamıştır (indiferansiye). |
Bu dönemde embriyoda paramezonefrik (Müller)kanal adı verilen, mezonefrik kanalların lateralinden bir çift kanal gelişir. |
Kraniyaluçları çölomik boşluğa açılan, kalınlaşmış çölomik epitelin invajinasyon yapmasıylanolusan bu kanalların kaudal uçları yapışarak ürogenital sinüs ile birleşir (18). |
Seks belirleyici gen bölgesi (SRY)’nin etkisiyle (Y kromozomunda bulunur)pirimitif seks kordlarının medüller bölgesindeki hücreler sertoli hücrelerine dönüşürkenkortikal bölgedeki hücreler dejenere olurlar. |
Sertoli hücreleri yedinci haftada farklılaşırve testis kordlarını oluşturmak üzere organize olurlar. |
SRY proteinine yanıt olarak genital kabartının mezenşimal hücrelerinden 9-10.haftalarda leydig hücreleri gelişir ve testesteron üretir. |
Mezonefrik kanalların vazdeferense dönüşmesini Leydig hücrelerinden salgılanan testosteron sağlar. |
Testisin karın içindeki konumundan skrotuma inmesini sağlayan inguinalkanaldır. |
Yedinci hafta dolaylarında batın her iki tarafında gonadın alt kutbundan aşağıbir ligaman iner. |
Gubernakülum denen bu ligaman, gelişmekte olan karın ön duvarındanlabioskrotal kabartıların iç yüzeyine uzanır. |
Batın içindeki gonadların başlangıçtaki inişleri gubernakülum vasıtasıyla olur. |
Testisler üçüncü aydan sonra iç inguinal kanal seviyesine iner ve 7-9. aylar arasındaskrotuma inişleri tamamlanır. |
Bu iniş fötal testislerin ürettiği androjenlerin kotrolündeolup 2-3 gün sürer (19).2.1.2. |
Testis AnatomisiErkek üreme hücrelerinin (spermium) yapıldığı, skrotum içinde funiculusspermaticus aracılığıyla asılı duran bir çift organdır. |
Elips şeklinde olan testisleryaklaşık olarak 4-5 cm uzunluğunda, 2,5 cm genişliğinde, 3 cm kalınlığında ve 10-14 grağırlığındadır. |
Soldaki testis sağa göre genellikle 1 cm daha aşağı yerleşimlidir. |
Testis5parankimi en dışta tunika vajinalisin visseral yaprağı, ortada tunika albuginea ve içte detunika vasküloza olmak üzere üç tabakadan oluşur. |
Testisler septalar ilekompartımanlara bölünür ve her bir septum ayrı bir seminifer tübül, interstisyum ve enaz bir sentrifugal arter içerir. |
Seminifer tübüller, germ hücreleri ve interstisiyel içerir. |
Testisin somatik innervasyonu olmayıp intermezenterik ve renal pleksustanotonom dallar alırlar. |
Testisin kanlanması üç arterden sağlanır. |
Bunlar internalspermatik arter, deferensiyel arter ve kremasterik arterdir. |
Her bir testisin arkatarafından çıkan küçük venler birleşerek plexus pampiniformis adı verilen venöz ağıoluştururlar. |
Plexus pampiniformis, funiculus spermaticus içinde yükselir ve canalisinguinalisten geçerek karın boşluğuna ulaşır. |
Plexus pampiniformisi oluşturan venlerdaha yukarıda birleşerek v. testicularisi oluşturur. |
Bu durum testiste kanserinsidansını artırıp spermatogenesisin bozulmasına neden olabilir (21). |
Varikosel sol tarafta daha sık görülür ve %80-90 oranında sol taraftagörülürken, sadece sağ tarafta varikosel görülme oranı %2'den azdır. |
Sol internalspermatik venin anatomik özelliliği nedeniyle basınç artışına ve reflüye daha yatkındır. |
Sol internal spermatik ven (gonadal ven) sol renal vene dökülürken, sağ internalspermatik ven direkt olarak inferior vena kavaya drene olur. |
Sol internal spermatik vensol renal vene dik açıyla drene olurken, sağ internal spermatik ven vena kava inferioradar açı ile drene olur. |
Ayrıca, internal spermatik ven, sağa nazaran yaklaşık 10 cm dahauzundur ve sol spermatik vende daha az venöz kapakçık bulunmaktadır. |
Sol internalspermatik vende daha yüksek bir hidrostatik basınç oluşmasının nedeni bufarklılıklardan kaynaklanmaktadır (22). |
Sol gonadal venöz sistemde hidrostatik basınçta artışa neden olabileceknutcracker fenomeni ve eksternal kremasterik sistemin dilatasyonuda varikosele nedenolabilecek diğer sebepler arasında sayılabilir (22). |
Tek başına sağ tarafta görülen varikosel, vena kava inferior ya da sağ internalspermatik vende kompresyona veya obstrüksiyona yol açan patolojiler sonucu oluşabilir(23).2.1.3. |
İnternal spermatik (testiküler) arter: Abdominal aortadan, renal arterinhemen altından çıkar, periton dış yüzünde ilerler, üreter ve eksternal iliak arteriçaprazlayarak inguinal kanal iç halkasında spermatik korda katılır. |
Testisin ana arteriolup testis kan akımının yaklasık %70’ini sağlar. |
Testise girmeden önce skrotalseviyede yüksek oranda kıvrılma ve dallanma gösterir ve epididimal dalları verir.7Eksternal spermatik (Kremasterik) arter: Esas olarak tunika vajinalisibesleyen bu arter testis kan akımının yaklasık %15’ini sağlar. |
A.iliaka eksterna’nın dalıolup internal spermatik ve deferensiyel arterlerle anastomoz yapar. |
Deferensiyel (Vazal) arter: Esas olarak vaz deferens ve epididimisin globusminörünü besleyen bu arter testis kan akımının yaklasık %15’ini sağlar. |
A. iliakainterna’nın uç dalı olan a. vezikalis süperior veya inferiordan çıkar. |
İnternal spermatikarter bağlanırsa kremasterik arterinde katkısıyla testis kan akımını artırarak regülasyonusağlar. |
İnternal spermatik (Testiküler) ven: İnternal spermatik artere eşlik eder, soldarenal vene dik acıyla, sağda v. cava inferiora dar acıyla açılır. |
İnce duvarlı ve zayıf birkas tabakası olduğu için strangülasyon eğilimi gösterir. |
Sol internal spermatik venanatomik özelliklerden dolayı sağdakinden 8-10 cm daha uzundur. |
Deferensiyel (vazal) ven: Vaz deferense eşlik eder, süperior ve inferior vezikalvenler yoluyla internal iliak vene dökülür. |
Gubernaküler ven: Eksternal pudental ven ve oradan da safen ven yoluylaeksternal iliak vene açılır. |
Eksternal spermatik (kremasterik) ven: Spermatik kordun posteriorunda yeralır. |
İnferior epigastrik venlere ve yüzeyel eksternal ile derin pudental venler vasıtasıylaeksternal iliak vene drene olur. |
Pleksus pampiniformis: İntratestiküler küçük venler, testisin yüzeyel venlerine;rete testis ise hiler venlere açılır. |
Daha sonra testis ve epididimden kaynaklanan venler,mediastinumdan çıkar ve duktus deferensin önünde ve testiküler arter etrafında 8-12venden oluşan bir grup halinde serbest anastomoz yapan 3 ayrı ven grubu 20pampiniform pleksusu oluşturur. |
Pampiniform pleksustaki bazı alanlarda arter vensadece damar duvarlarının kalınlığı ile ayrılır. |