Datasets:

hazal

/

electronic-radiology-phd-thesis-trR

like 4

Yani T2‟de hiperintens olan lezyonlar kısıtlanmış difüzyonolmasa bile DAG‟de yüksek sinyalli görülür ve kısıtlanmış difüzyonu taklit eder.

T2parlama etkisinden kurtulmanın en kolay ve güvenilir yolu ADC haritanındeğerlendirilmesidir [93].

ADC haritası T2 etkisinden arındırılmıştır, difüzyonkısıtlanması ile T2 parlama etkisini ayırt etmektedir.

Bu etki daha yüksek ”b” değerikullanılarak yani görüntünün difüzyon ağırlığı arttırılarak azaltılabilir.

Uzun TEdeğeri kullanıldığında gradiyent kullanım süresi uzar ve T2 etkisi belirginleşir.

T2etkisini azaltmak için TE süresi kısaltılmalıdır.

Bu da gradiyent gücü artırılaraksağlanabilir.

Yine eksponansiyel imajlar da bu artefakttan kurtulmanın bir başkayoludur [87].

Eksponansiyel imajlar difüzyon ağırlıklı imajların “b=0” olan T2imajlara bölünmesi ile elde edilir.

DAG, 1,5 Tesla ve daha fazla magnet gücünde“ekoplanar” görüntüleme kapasitesindeki sistemler ile yapılabilmektedir.

Difüzyon26MRG SE, STE, SSFP gibi puls sekansları ile uygulanabilirse de günümüzde enyaygın olarak Single shot EPI sekansı kullanılmaktadır.

Güçlü gradiyentler sayesindeinceleme süresi oldukça kısalmaktadır.

Ekoplanar görüntülemede, hızlı açılıpkapanan gradiyentlerin neden olduğu spatial distorsiyon ve manyetik duyarlılık(susceptibility) artefarktı görülmektedir.

Tüm hareket artefarktları ADC değerlerindeyalancı yüksekliğe neden olabilir.

Hasta hareketleri, kalp ve nefes hareketleri büyükfaz kaymasına neden olduğundan, hayalet (ghosting) artefarktları olusturur.

Nedenifaz kodlama basamakları arasında olan hareket nedeni ile faz kontaminasyonuolmasıdır.

Bu artefakttan kurtulmanın yolu faz kodlamanın rekonstrüksiyonudur.

Navigator ekolar da hareket artefaktlarını düzeltmek için kullanılabilir [94].

Ancakbu teknikte difüzyon gradientleri faz kodlama yönünde uygulanırsa daha etkili biryarar sağlanır.

Difüzyon MRG’ nin Klinik Kullanım Alanları:DAG‟nin klinikte en önemli ve yaygın kullanım alanı akut serebral iskemininhiperakut dönemde tanısıdır [11,95].

Deneysel çalışmalarda iskemik hasarı izleyenbirkaç dakika içinde tüm MRG sekansları ve inceleme yöntemleri normal iken ADCdeğerlerinde belirgin düşme olduğu ve serebral iskeminin başlaması ile en erken 3.dakikada difüzyonel değişikliklerin başladığı gösterilmiştir [96].

Difüzyon MRgörüntülerle akut stroke semptomlarının başlamasından sonraki ilk 6 saat içinde%94-100 duyarlılık, %100 özgüllük oranları ile infarkt alanının saptanabildiğibildirilmiştir.

Ġskemi başlangıcından 2 saat sonra duyarlılığın %100‟e yakınolduğunu bildiren yayınlar da vardır [95].

Serebral kan akımı 100 gr.

beyin dokusuiçin dakikada 15-20 ml‟nin altına düştüğünde hücre membranındaki Na+K+ ATPazpompası durur.

Hücre içine Na+ ve su geçisi olur ve sitotoksik ödem gelişir.

Ġntra-sellüler su molekülünün difüzyonu hücre membranı tarafından kısıtlanmış olur.

Kısıtlanmış difüzyon ADC değerlerinde azalmaya ve difüzyon görüntülerde sinyalartışına neden olur.

Böylece akut infarkt DAG‟ de hiperintens görülür.

Birincihaftanın sonunda bu parlaklaşma azalmaya başlar ve 7-14 gün sonra ADC değerlerinormale dönmeye başlar.

Bu fenomen „psödonormalizasyon‟ olarak adlandırılır.

Ondördüncü günden sonra geç subakut-kronik fazda infarkt alanında ensefalomalazi27ve gliozis geliştikçe difüzyon görüntülerde hipointens ADC haritada hiperintenssinyal özelliği kazanır [95].

DAG‟nin diğer bir yararlılığı sitotoksik ödem ilevazojenik ödemi birbirinden ayırt edebilmesidir.

Bu sayede akut-subakut infarktayrımı yapılabilir.

DAG perfüzyon görüntüleme ile beraber kullanılırsa henüz hücreölümü gerçekleşmemiş ama risk altında olan dokuları (penumbra) belirlemekmümkün olur [97] Konvansiyonel MRG incelemelerinde, T1 ve T2 ağırlıklısekanslar kullanılarak, insan gözünün optik dansitesi dahilinde grinin değişik tonlarıyorumlanarak pediatrik dönemde myelin matürasyon takibi yapılmaktadır.

Klasikolarak bilindiği gibi ilk 6 ayda myelinizasyonun değerlendirilmesinde T1 ağırlıklıkesitler yararlı iken sonraki 6 ayda T2 ağırlıklı görüntüler ile myelin matürasyonudeğerlendirilir [98].

1990‟ların sonlarında beyin matürasyonun değerlendirilmesindeDAG‟nin değerli bilgiler verdiğini bildiren çalışmalar yapılmaya başlanmıştır[99,100].

Bu çalışmalarda beyin matürasyonunun değerlendirilmesinde DAG iledaha hassas ve objektif veriler sağlandığı bildirilmektedir.

DAG özellikle konvansiyonel MRG sekansları ile ayırt edilmesi mümkünolmayan nekrotik tümör-beyin absesinin ayrıcı tanısında yararlıdır.

Nekrotik birtümör artmış difüzyon sinyali ve ADC değerleri verirken abse kısıtlı difüzyon sinyalive düşük ADC değerleri ile tanınır [101].

Yapılan çalışmalar göstermiştir kiCreutzfeld-Jacob hastalığı ve herpes ensefalitinde DAG konvansiyonel T2 ağırlıklıgörüntülerden daha duyarlıdır [102].

Bakteriyel menenjitin komplikasyonu olaraksubdural efüzyon ya da ampiyem görülebilmektedir.

Bu koleksiyonlarıkonvansiyonel MRG inceleme ile ayırt etmek çok zordur.

Oysa ki ampiyem difüzyonkısıtlanmasına sekonder DAG‟de hiperintens, steril efüzyon ise BOS‟a benzerhipointens izlenmektedir.

Böylelikle DAG, menenjitle oluşan ekstra-aksiyalkolleksiyona konservatif tedavi ya da drenaj cerrahisi yapılmasına karar vermede roloynamaktadır [103].

Ayrıca konvansiyonel MRG ile çoğu zaman epidermoid tümörve araknoid kist ayırt edilemez [104].

Epidermoid tümör DAG‟de beyin parankimive BOS‟a göre belirgin hiperintensite göstermektedir.

Tam tersi araknoid kist ise,yüksek ADC değeri nedeni ile BOS‟a benzer sinyalde izlenmektedir.

Aynı zamandaepidermoid tümör operasyonu sonrası rezidü tümör BOS içerikli rezeksiyonkavitesinden kolaylıkla ayırt edilebilmektedir [103].

Yeni teknik gelişmeler28sayesinde, son zamanlarda yapılan çalışmalarda DAG‟nin beyin tümörlerininsellüleritesini göstermede ve gliomları evrelemede yararlı bilgiler sağladığıbildirilmiştir.

Histopatolojik çalışmalar ile malign tümörlerin benign tümörler ilekarşılaştırıldığında daha yüksek sellüleriteye sahip oldukları bilinmektedir [105].

Busellüler dansite faklılığı DAG‟ye yansımaktadır.

Yapılan değişik çalışmalarda karaciğer, pankreas, over, serviks, prostat daolduğu gibi, memede de tümörlerin karakterizasyonunda difüzyon ağırlıklı MRG‟nin tanıya önemli katkılar sağladığı ve tümörlerin sellüleritesi ile ilişkili olarak,malign tümörlerin benign lezyonlara oranla daha fazla difüzyon kısıtlılığı ve düşükADC değerleri gösterdiği belirtilmiştir [13,18,106,107].

Malign meme tümörleriyüksek sellülerite ve düşük ADC değerleri göstermektedirler 13,18,106,107].

Hücrezarı yapısı, hücre zarındaki aktif transport ve malign hücredeki sıvı akımınınpatolojiye doğru olması ADC değeri ve tümör sellüleritesi ilişkisinde etkiliolmaktadır [13,18,100,107].

Pilot deneme çalışmalar tüm gövde difüzyon ağırlıklıMRG ile kanser taraması da yapılabildiğini bildirmektedir [106].293.

MATERYAL VE METODHasta SeçimiÇalışmamız retrospektif olarak Kasım 2012-Kasım 2014 tarihleri arasında,Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Pendik Eğitim Araştırma Hastanesi RadyolojiABD meme departmanında meme biyopsisi yapılan hastalardan seçilmiştir.

Departmanımızda US eşliğinde tru-cut, mamografi eşliğinde stereotaksik veMR Volume Navigasyon yöntemi ile gerçekleştirilen biyopsi sonucu histopatolojiktanısı bulunan ve bölümümüzde bulunan 3T MRG cihazı ile rutin memegörüntülemesi yapılmış 312 hasta çalışmaya dahil edilmiştir.

Bunlardan 56 hastanınlezyonu 1cm‟nin altında olduğu için, 91 hastanın DW MR sekansları diagnostikyeterli kalitede olmadığı için çalışma dışı bırakıldı.

Çalışmaya kalan 165 hasta,181lezyon alındı.

Üniversitemiz etik kurul komitesi tarafından çalışmamıza onay verilmiştir.

MR GörüntülemeTüm MR görüntüleri 3.0 Tesla (Magnetom Siemens Verio, Almanya) 4kanallı CP Breast Array coil ile elde edildi.

Tüm hastalara konvansiyonel sekanslarile rutin meme MR incelemesi yapıldı.

Kontrastlı görüntüler için Gadoluniyum içeren kontrast maddeler IV olarak0,1-0,2 mmol/kg dozundan otomatik olarak 20 sn içinde verildi.

Elde olunangörüntüler MR konsolunda standart olarak bulunan subtraksiyon programı ile pikselbazında kontrast öncesi görüntüler, karşılığı olan kontrast sonrası görüntülerdençıkarılarak elde edildi.30Çalışmamızın temelini oluşturan DAG, kontrastlı incelemeden önce alındı.

MR cihazınınkonsolunda, özel bir program aracılığı ile ADC değerleri otomatik olarak ölçülerekADC(b=800) harita görüntüler hazırlandı.

Hazırlanan görüntüler bölümümüzdebulunan dijital arşivleme sistemine(PACS) gönderildi.

Lezyon Değerlendirme165 hastada 181 lezyon konvansiyonel MRG ve DAG incelenerek anormalkontrast tutulumu gösteren meme lezyonlarının varlığı, lezyonlara karşılık gelenmeme dokusunda DAG‟de diffüzyon kısıtlılığı olup olmaması yönündendeğerlendirildi ve ADC haritasında yapılan ölçüm değerleri dikkate alındı.

Konvansiyonel MRG incelemesinde tespit edilen kitlelerin en çok kontrastlanankısmının DAG‟de karşılığı bulundu.

ADC haritasında bu alana karşılık gelen bölgeye5 mm çaplı standart yuvarlak ROI yerleştirildi.

Ölçüm sırasında lezyonun kistik,nekrotik komponenti ölçüm alanı dışında bırakıldı.

Ayrıca her hastada lezyonolmayan karşı taraf normal meme dokusu ADC değerleri ölçüldü.

Çalışmaya dahil edilen histopatolojik tanısı mevcut 165 hastada 181 lezyontespit edildi.

Üç ölçümden en düşük değer dikkate alındı.

Ayrıca her hastanın kitleADC değeri ile karşı taraf normal meme ADC değerine bölünerek oran hesaplamasıyapıldı.

Tüm lezyonlarn tru-cut(148),STX vakum biopsi(29) ve MR navigasyonyöntemi(4) ile histopatolojik tanıları mevcuttu.

Malign lezyonların8 tanesi DCIS, 63 tanesi invaziv duktal karsinom, 6 tanesi invaziv lobuler karsinom,4 tanesi invaziv müsinöz karsinom, 1 tanesi invaziv apokrin karsinom, 1 tanesiinvaziv medüller karsinom, 5 tanesi invaziv mikst karsinom ve 1 tanesi iyidifferansiye liposarkom tanısı aldı.

Hormonal prognostik faktörler ER ve PR‟nin her ikisininde negatif olması,her ikisinin de pozitif olması ve ikisinden birinin + olması şeklinde 3 alt gruptadeğerlendirildi.

89 malign lezyonun 80 tanesinde hormon reseptörü çalışıldı.

8 DCISve 1 tane iyi diferansiye lipom olgusunda hormon reseptörü çalışılmadı.

Tümör proliferasyonunu değerlendirmek için Ki67 değeri esas alındı.

Ki67 değerinin ADC ile korelasyonu için “Pearson Correlation” testiyapıldı.

Moleküler prognostik faktörlerinden c-erbBb-2(her-2) baz alındı.

89 malignhastanın 8 adet DCIS ve 1 adet iyi differansiye liposarkom harici 80 lezyonda birpozitif(+), iki pozitif(++), üç pozitif(+++) ve immünekspresyon izlenmedi şeklindebaz alındı.

+++ sonuçlar pozitif olarak, immünekspresyonun32izlenmediği ve + olan sonuçlar negatif olarak kabul edildi.

++ olan 8 hastada FISHtesti yapıldı.

FISH testi sonucu amplifikasyon izlenmeyen(4) lezyon negatif,izlenen(4) lezyon pozitif kabul edildi.Ġstatiksel AnalizÇalışmamızın istatistiksel analizinde SPSS(15.0) programı uygulanarak ADCdeğerleri min ± standart sapma olarak verildi.

Bağımsız gruplar arasındaki ortalamamin ADC değerleri student t testi kullanılırak karşılaştırıldı.

P değerinin <0.005olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Benign ve malign lezyonları ayırt edebilmek için kullanılan eşik ADCdeğerleri ROC(Receiver operating characteristic) analizi ile elde edildi.

Farklı alt grupların tanısal ayrımını değerlendirme için Post Hoc Tukey testiyapıldı.

Malign ve benign alt gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark olupolmadığını belirlemek için Kruskal Wallis H testi, farklılığın hangi gruptankaynaklandığını bulmak için Mann Whitney U testi uygulanmıştır.334.

BULGULARÇalışmamızda 165 hastada 181 lezyon değerlendirildi.

Sağ memedeki lezyonlar en sık (29 lezyon %31) üst dış kadranda, enaz (4 lezyon %4) alt dış kadranda yerleşimli idi.

Sol memedeki lezyonlar en sık (37lezyon %42) üst dış kadran, en az (5 lezyon %5) alt iç kadran yerleşimli idi.

Malign lezyonların8 tanesi DCIS, 63 tanesi invaziv duktal karsinom, 6 tanesi invaziv lobuler karsinom,4 tanesi invaziv müsinöz karsinom, 1 tanesi invaziv apokrin karsinom, 1 tanesiinvaziv medüller karsinom, 5 tanesi invaziv mikst karsinom ve 1 tanesi iyidifferansiye liposarkom tanısı adı.

Tümmalign lezyonların ortalama min ADC değeri 826 ± 186 X10-6mm2/sn ölçüldü.

Tüm benign lezyonlarda Lezyon/Normal Meme ADC oranı ortalama 1,074 ±0,171 bulundu.

Tüm benign lezyonlar içerisinde en düşük oran 0,4 ile apseye, enyüksek oran 1,36 ile fibroadenoma aitti.

Tüm malign lezyonlarda Lezyon/Normal Meme ADC oranı ortala 0,607 ±0,136 ölçüldü.