Datasets:

hazal

/

electronic-radiology-phd-thesis-trR

like 4

Özellikle büyük hava boşluklarına yakınalanların değerlendirilmesinde üstünlük sağlamaktadır (118,119).263.

GEREÇ VE YÖNTEMBu çalışma için kurumsal inceleme kurulu onayı alındıktan sonra, Temmuz2015- Aralık 2015 tarihleri arasında, İnönü Ünüversitesi Turgut Özal Tıp MerkeziRadyoloji Kliniğine, skrotal RDUS istemiyle tek taraflı varikosel ön tanısıylagönderilen 51 olgu dahil edildi.

Olguların yaşları 18 ile 45arasında değişmekte olup, çalışmaya sadece tek taraflı varikoseli olan hastalar dahiledildi.

Hastaların üroloji polikliniğine başvurma nedenleri skrotal ağrı, infertilite veyaher ikisi şeklindeydi.

Hastaların çalışmamıza kabulünde varikosel ön tanısı olması,hastaların hiçbirisinde öncesinde varikosel onarımı, inmemiş testis, geçirilmişgenitoüriner travma, tümör, ürogenital enfeksiyon (örneğin, orşit, epididimoorşit),inguinal herni, hidrosel, skrotal kitle ya da genitoüriner cerrahi öyküsü olmama şartıarandı.

Ayrıca ADC değerlerini etkileyebilecek ilaç kullanım öyküsü bulunan hastalardaçalışmaya dahil edilmedi.

Tüm hastalar General Electric(GE) (Logiq S8) RDUS cihazı (Japonya) iledeğerlendirildi.

Doppler ultrason cihazı ile 6-15 Mhz lik lineer prob kullanıldı.

Dopplerspektral dalga formları “aliasing” artefaktına neden olmayacak en düşük PRF (pulserepetition frequency), gürültüye neden olmayacak en fazla kazanç ayarında, en düşükduvar filtresinde (50 Hz) ve mümkün olan en küçük Doppler penceresinde elde edildi.

Yapılan incelemeler hasta supin pozisyonunda yatar iken göğüs ve baş bölgesi 15°yükseltilerek, önce normal solunum sırasında gri skala USG ile testis hacimleri,ekojeniteleri ve homojenitesi araştırıldı.

Bilateral olarak homojen ekojenite gösterentestis hacimleri ölçümü “prolate elipse” için kullanılan formül ile elde edildi(AxBxCx0.523).

Pleksus pampiniformis venlerinin değerlendirilmesi, genişlemişvenlerin en büyüğünün tespiti, daha sonra valsalva manevrası ile tespit edilen en genişçaplı vende meydana gelen çap artışının tespiti şeklinde gerçekleştirildi.

Daha sonrarenk modunda normal solunum ve valsalva manevrası ile reflü meydana gelip gelmediğiaraştırıldı.

Spektral incelemede reflü süresi, intratestiküler arter rezidiv indeks (RI)değerleri kayıt edildi.

Tüm katılımcıların doppler ultrasonografisi deneyimli bir radyolog tarafındanyapıldıktan sonra her iki testise yönelik standart difüzyon ve ZOOMit difüzyongörüntüleri alındı.

Her iki testis görüntüleme için 3T (Siemens Magreton Skyra A-Tim)18 kanallı vücut bobinleri kullanıldı.

ZOOMit diffüzyonda ise 50, 400, 800 b değerleri ile aşağıdaki görüntülemeparametreleri kullanıldı.

Difüzyon ağırlıklı görüntüler (DWI) iş istasyonuna (Leonardo Console, SiemensHealthcare) transfer edildikten sonra görüntülerin ADC haritaları otomatik olarak eldeedildi.

Circular regions of interest (ROI) ile testis parankimini ADC değerlerininkantitatif analizi için kullanıldı.

Görüntü artefaktını en aza indirmek için testiskapsülünden en az 5 mm uzakta ADC değerleri ölçüldü.

Tüm testislerde ROI alanı 0,5cm2 olarak ayarlandı.

İş istasyonunda varikoseli olan olguların hem standart difüzyonhemde ZOOMit difüzyon ADC değerleri ayrı ayrı aynı seviyede üç ölçüm yapıldıktansonra ortalamaları alındı.

Tüm ölçümler değişkenleri ve hata oranını en aza indirmekiçin iki deneyimli radyolog tarafından yapıldı.

İstatistiksel Analiz: İstatistiksel değerlendirme SPSS 15 (Statistical Package forSocial Scienses) programı ile değerlendirildi.

Çalışma verileri değerlendirilirkentanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma) yanında nicel verilerindeğerlendirilmesinde Student-t testi, ikiden fazla grubun kıyaslanmasında tek yönlüanaova ardından gruplar arası farklılıkta TUKEY testi kullanıldı.

Tüm niceliklerinbirbiriyle ilişkisi Pearson korelasyon katsayısı ile irdelenmiştir.

Sonuçlar %95’lik güvenaralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.284.

BULGULARİnönü Ünüversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Kliniği'ne ağrı veya infertiliteşikayeti ile başvuran 51 olgu çalışmamıza dahil edildi.

Çalışmaya dahil edilme kriterleriolguların tek taraflı varikoselinin olması ve varikosel dışında patoloji bulunmamasıolarak belirlendi.

Olguların yaş aralığı ve ağrı varlığı (ağrı varlığında süresi) notalandıktan sonra toplamda 102 testisin hacimleri, pleksus pampimiformis venlerininmaksimum çap ölçümleri, valsalva manevrası sırasında ven çapları ve oluşan farkı, reflüvarlığı ve reflü varlığında süresi ve intratestiküler arter rezidiv indeks (RI) değerleriölçüldü.

Ardından iş istasyonunda ölçülen ADC değerleri kayıt altına alındı.

Sağve sol testis hacimleri aralarında istatiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p<0,05).

Sağ ve sol testis zoomit difüzyon ADC değerleri aralarında istatiksel olarakanlamlı farklılık saptandı (p<0,05).

Sağ ve sol testis RI değerleri arasında istatiksel olarakanlamlı farklılık saptanmadı (p>0,05).

DVÇ ile valsalva sonrası çap artışı arasındaanlamlı pozitiv korelasyon (p<0,01) (grafik l), DVÇ ile testis hacmi, standart difüzyonADC değeri ve zoomit difüzyon ADC değeri arasında anlamlı negatif korelasyon(p<0,01) saptadık (Grafik ll,lll,lV).

Ançak reflü varlığı ile RIdeğerleri karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı değildir (0,859).33Grafik 5 : Reflü varlığı veya yokluğunda sol testis zoomit difüzyon ADC değerlerininistatiksel analizi.

Grafik 6: Reflü varlığı veya yokluğunda sol testis standart difüzyon ADC değerlerininistatiksel analizi34Reflüsü olan toplam 32 sol testiste, reflü süreleri ile testis hacmi karşılaştırıldı.

Reflü süreleri 1-3 sn, 4-6sn ve sürekli reflü olmak üzere olarak üç gruba ayrıldı.

Ağrısı olamayan hastalar, ağrı süresi1 gün-6 ay arasında değişen hastalar, ağrı süresi 6 ay-2 yıl arasında değişen hastalar veağrı süresi 2 yıldan fazla olan hastalar dört grupta incelendi.

Ağrı durumuna görehastaların sol testis volümü, DVÇ, çap artışı, RI, standart difüzyon ADC ve zoomitdifüzyon ADC değerleri karşılaştırıldı.

TARTIŞMAVarikosel, genç erkekler arasında yüksek insidansta bulunması ve erkekinfertilitesine etkisi nedeniyle sosyal bir problem olarak değerlendirilmektedir (75).

Varikoselin erkek reprodüktif fonksiyonu üzerine olumsuz etkisi uzun zamandan beribilinmektedir ve erkek infertilitesinin en sık tedavi edilebilir nedenidir (76,93).

Varikosel hastaları hekime; skrotal ağrı, şişme, sarkma, infertilite ve varikosel ile ilgilişikayetlerle başvururlar.

Varikosel üroloji polikliniklerinde sık karşılaşılan hastalıklararasında ilk 10 sırada yer alırken androloji kliniklerinde ilk sırada yer alır (88).

Anatomik varyasyonlarlar, venöz kapakçıkların yetersizliği veya yokluğu veartmış venöz basınç varikosel oluşumundan sorumlu tutulmaktadır (108).

Varikoselintahmini insidansı erkek nüfusun yaklaşık %15'i ilgilendirirken bu oran infertilerkeklerde %40'lere çıkabilmektedir (78).

Semen analizi sonuçlarıyla yapılan birçalışmada; semen analizi normal olan erkeklerin yaklaşık %12’sinde, semen analizianormal olan erkeklerin %25’inde varikosel tespit edilmiştir (89).

Varikoselinspermatogenezi etkilemesi sonucu özellikle sayı ve motilitede azalma ile birliktemorfolojik bozukluk da ortaya çıkmaktadır (79).

İnfertil erkeklerde klinik varikoselonarımı sperm kalitesinde artışa ve artan gebelik oranlarına yol açmaktadır.

Varikoseldeoluşan kollateraller varikosel oluştuktan sonra testisten daha fazla kanın taşınmasınısağlar ve spermatik ven içerisindeki kan akımının direncini artırırlar.

Varikosel onarımısonrasında bazı olgularda başarı sağlanamamasının sebeplerinden bir tanesi oluşan bukollaterallerdir.

Litaratürde yapılan çalışmalarda varikoselli hastalarda yüksek orandasafenofemoral bileşke yetmezliği görüldüğü, her iki durumda kapak yetmezliğindemeydana gelmektedir.

Bu nedenle venöz yetmezlik sistemik bir hastalık olarak kabuledilmiştir (80,81,82).

Renal toksinlerin reflüsü, hormonal anormallikler, testiküler ısıartışı, testiste oksijen radikallerinin artışı gibi varikosele sekonder çeşitli değişikliklergösterilmiş ve testiküler fonksiyon bozukluğundan sorumlu tutulmuşlardır (83,84).

Son dönemde yapılan çeşitli hayvan deneylerinde deneysel varikosel oluşumusonrası testiküler arteriyel kan akımında artış ve buna bağlı testiküler ısı artışıgösterilmiştir (84).

Yapılan birçok çalışmada da ratlarda deneysel varikoseloluşturulmuş, kontrol grubuna göre belirgin olarak germ hücrelerinde apoptozisin arttığıgösterilmiştir.

Barqawi ve arkadaşlarının bir çalışmasında sol testisde kontrol grubuna39göre apoptosizisin arttığı görülmüş fakat kontralateral (sağ) testiste kontrol grubunagöre anlamlı bir değişiklik saptanmamış (86).

Turner ve Lopez deneysel sol varikoseloluşturdukları hayvanlarda 30. günde her iki testiste hasar ve ısı artışı gözlemlemişler,tedavi sonrası her iki testisde ısı azalması ve iyileşme tespit etmişlerdir (87).

Soltestiküler atrofi izlenen puberte çağındaki çocuklar üzerinde yapılan bir çalışmada ise,olguların çoğunda varikosel izlenirken, atrofi izlenmeyen grupta varikosel nadir olaraktespit edilmiştir (90).

Erişkinlerde varikosel özellikle infertiliteye eşlik ediyorsa ya dasperm kalitesinde bozulmalara sebep olmuşsa tedavi edilmelidir.

Varikoselin cerrahionarımından sonra total sperm sayısı ve hareketli sperm sayısında belirgin bir düzelmeolduğu bildirilmiştir.

Varikosel sonucu testisde, büyüme geriliği, semen anormallikleri,Leydig hücre disfonksiyonu ve histolojik değişiklikler (tübüler kalınlaşma, interstisyelfibrozis, maturasyonda gerileme, spermatogenezde azalma) görülebilir (91).

Varikoselin fertilite üzerine etkileri semen anomalileri (sperm sayısı, motilite vemorfolojide bozulma) testiküler volümde azalma ve Leydig hücre fonksiyonundaazalmayla ilişkilidir (92).

Fizik muayene ile inceleme, tek başına kullanıldığında, küçükvarikosellerin sadece % 40 kadar tespit edilebilir (94).

Fizik muayene ile tanıkonulamayan subklinik varikosel infertilitede önemli bir rol oynar.

Eğer tek başınafizik inceleme yapılırsa küçük varikosellerin % 40’ı saptanabilir.

Bu nedenle, sadeceradyolojik değerlendirme ile tespit edilebilen küçük boyutlu varikosel onarımıspermatogenez üzerinde önemli bir etki sahiptir (94-96).

Bu nedenle, subklinikvarikoseli tespit etmek için kullanılan tanı araçları ve kriterleri, klinik varikosel kadarönemlidir (97).

Birçok araştırmacı varikosel tanısı için 'altın standart' yöntem olarakvenografiyi göstermesine rağmen, venografinin invaziv ve pahalı bir yöntem olması,özel ekipman gerektirmesi ve morbidite ile ilişkili olması nedeniyle rutin tarama içinuygun değildir (98,99).

Ultrasonografi ve özellikle RDUS, subklinik varikosel tanısıiçin en güvenilir ve pratik yöntemlerdir (97).

Gonda ve arkadaşları ven çapları için 2mm’lik bir sınır değeri ile %95’lik sensitivite rapor etmişlerdir (101).

Bizimçalışmamızda da ven çapı için 2 mm'lik sınır değer kullanılmıştır.

Ama tek başınadamar çapları varikosel tanısı için yeterli değildir (97).

fizik muayeneyekıyasla yeni kriterler (damar çapı, valsalva kaynaklı reflü süresi ve hızı ) ile yaptıklarıçalışmada RDUS için% 93 duyarlılık ve % 85 özgüllük bildirilmiştir (103).

Renkdeğişikliği RDUS incelemede reflü tanısı için subjektif ve güvenilir olmayan birparametredir ve spektral Doppler analizi ile doğrulanmalıdır.40Varikosel spektral analizde reflü süresinin hesaplanması ile daha güvenilir birşekilde tanınabilir.

Cornud’ta göre kısa reflü 1 sn den daha az süren reflü olup, bu aynızamanda fizyolojik reflüye karşılık gelir.

Süre olarak 1 sn den daha uzun süren reflüyübu çalışmada patolojik olarak kabul etmişlerdir (97).

Diğer litaratür çalışmalarındanormal testiküler ven çapı olan sağlıklı bireylerde, 1 sn den az süreli reflü insidansı dahayüksek oranda bulunmuştur (97).

yaptıkları çalışmada reflü süresininvarikosel tanısı için subjektif olduğunu belirtmişlerdir (79).

yapmışoldukları bir çalışmada reflü süresi ile ven çapı arasında belirgin bir korelasyonsaptamamışlardır (72).

Bizim çalışmamızda da reflü varlığı ile dilate ven çapı vevalsalva sonrası çap artışı arasında anlamlı korelasyon saptanmasına rağmen reflü süresiile dilate ven çap ve valsalva sonrası çap artışı arasında belirgin korelasyon saptamadık.

Buna göre ven çapı ile reflü süresi arasında belirgin bir korelasyonun bulunmamasıdaha önceki yapılan çalışmalarla parelellik göstermektedir.

Yaptığımız çalışmasonucunda varikoseli olan hastalarda reflü varlığının reflü süresinden daha değerli birparametre olduğunu düşünmekteyiz.

Varikoselli hastalarda varikosel derecesi ileintratestiküler RI değerlerini karşılaştıran Akcar ve arkadaşları varikosel derecesi ile RIarasında anlamlı bir korelasyon tespit etmemişlerdir (104).

Bizde yaptığımız çalışmadada benzer sonuçlara ulaştık.

Varikosel zamanla testisde hacim kaybına neden olmaktadır(105).

grade I-II varikoselde ortalama 1.1 lik hacim farkı oluştuğunugöstermiştir (106).

Bizim çalışmamızda da varikoselli hastalarda atrofi saptadık ve vençapı ile atrofi arasında anlamlı negatif korelasyon tespit ettik.

Buna göre ven çapıarttıkça atrofinin derecesinin de arttığı sonucuna vardık.

Bu nedenle varikosellihastalarda özellikle yüksek dereceli varikoselli hastalarda testis hacminin ultrasonografiile değerlendirmek gerekirse takip etmek gerekmektedir.

Difüzyon ağırlıklı görüntüleme(DWI) ile ADC değerlendirilmesi, hücreseldüzeyde yapısal doku değişiklikleri ile ilgili nicel bilgi sağlayan, dokukarakterizasyonuna yardımcı olan önemli bir teşhis aracı olduğu gösterilmiştir.

Biyolojik dokuların ADC değerleri pek çok faktör tarafından etkilenir.

Sumoleküllerinin hareketi doku bölmeleri, hücre zarları, hücre içi organeller, hücre iskeletive makromoleküller tarafından kısıtlanır (107,109).

İflamasyon, travma, iskemi, tümörve fibrozis gibi durumlarda difüzyon kısıtlanır ve sonuç olarak ADC değerleri azalır(110,111).

Zoomit DWI son yıllarda kullanılmaya başlanan bazı özellikleri nedeniyle41standart DWI’ye göre bazı avantajları olan görüntüleme tekniğidir.

En önemli avantajıdaha iyi anatomik detay ve daha az artefakt olmasıdır (118).

Varikoseli olan hastalarda internal spermatik venlerdeki kapak disfonksiyonusonucu testislerde hipoksi ve oksidatif stresi uyaran, fizyolojik düzeyden sekiz kat dahafazla basınç artışı olur (112).

Sonuç olarak spermatogenezde azalma, tübüler bazalmembranda ve interstisyel kan damarlarında kalınlaşma ayrıca testislerde intertisyelfibrozis gelişmektedir (113,114).

[16] tarafından yapılan bir çalışmadahidroselli testislerin ameliyat öncesi ve 3 ay sonraki hidroselektomi sonrası ADCdeğerlerinde önemli ölçüde değişiklik olduğunu ve testis ADC değerleri ile eski sıvımiktarı arasında anlamlı negatif korelasyon olduğu saptamışlar.

ayrıcahidroselli hastalarda testis ADC değerlerinde azalma olduğunu tespit etmişler.