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四、PPGL的诊断治疗流程 PPGL的定性定位诊断和治疗，推荐按照以下流程图进行（图2） 图2　PPGL的诊断治疗流程 ![图片预览]( 注:PPGL:嗜铬细胞瘤和副神经节瘤；MN:甲氧基肾上腺素；NMN:甲氧基去甲肾上腺素； E:肾上腺素； NE:去甲肾上腺素；DA:多巴胺； ３-MT:３-甲氧基酪胺； VMA:香草扁桃酸； HVA:高香草酸； CT:计算机断层扫描； MRI:磁共振成像； SPECT:单光子发射计算机断层成像；131Ｉ-MIBG:131碘-间碘苄基胍；PET / CT:正电子发射计算机断层扫描。18F-FDG:18氟-氟脱氧葡萄糖； 68Ga-Dotatate:68镓；1-4-7-10-四氮杂环十二烷：1-4-7-10-四羧酸-D苯丙氨酸 -I-酪氨酸 -3-苏氨酸-8-奥曲肽；SDH:琥珀酸脱氢酶；177Lu-Dotatate:LUtetium-177-DOTA° -Tyr3奥曲肽；PD-1:细胞程序性死亡蛋白受体１；CVD:环磷酰胺、长春新碱和达卡巴嗪方案；EP:依托泊苷和顺铂方案。ａ:美国国家综合癌症网络（NCCN）2019指南推荐；b:目前在做药物试验观察；c:疗效因人而异；d:观察疗效因人而异

相关治疗药物 1、改善心衰预后的药物 （1）改善心衰预后药物的适应症及禁忌症见表 5。 表 5 改善心力衰竭预后药物的适应证及禁忌症 适应症禁忌症ARNI（ 沙库巴曲缬沙坦 ）HFrEF，也可用于 HFmrEF/ HFpEF NYHA 心功能分级Ⅱ～Ⅳ 级已知对 ARB 或 ARNI 类药物过敏；有血管性水肿病史，无论当时是否使用 ACEI 或 ARB；36 h 内使用过 ACEI 类药物；妊娠期；哺乳期 （ 缺乏数据 ）；严重肝功能损害 （Child-Pugh C）；合并糖尿病，且正在使用阿利吉仑；收缩压 &lt;90 mmHg。ACEI/ARBACEI : HFrEF；NYHA 心功能分级 Ⅰ～Ⅳ 级ARB : HFrEF；NYHA 心功能分级 Ⅱ～Ⅳ 级已知对 ACEI 或 ARB 过敏；有血管性水肿病史；双侧肾动脉狭窄；妊娠期；哺乳期 （ 缺乏数据）；严重肝功能损害（Child-Pugh C），胆汁性肝硬化和胆汁淤积；收缩压 &lt;90 mmHgSGLT2iHFrEF/HFmrEF/HFpEFNYHA 心功能分级 Ⅱ～Ⅳ 级1 型糖尿病；该药物过敏史；透析患者；妊娠中晚期；哺乳期 （ 缺乏数据 ）；收缩压 &lt;90 mmHgβ 受体阻滞剂HFrEFNYHA 心功能分级 Ⅱ～Ⅳ 级对该药物过敏心源性休克；病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞 （ 除非已安装心脏起搏器 ）；支气管哮喘急性发作期；心率 &lt;50 次 /min；收缩压 &lt;90 mmHgMRAHFrEFNYHA 心功能分级 Ⅱ～Ⅳ 级eGFR&lt;30 ml/（min·1.73 m ）；高钾血症；依普利酮禁止与强效 CYP 3 A 抑制剂合用；收缩压 &lt;90 mmHg伊伐布雷定HFrEF已使用目标剂量或最大耐受量的 β 受体阻滞剂窦性心律，心率≥ 70 次 /minNYHA 心功能分级 Ⅱ～Ⅳ 级急性失代偿性心力衰竭；血压 &lt; 90/50 mmHg；病态窦房结综合征、窦房传导阻滞、三度房室传导阻滞 （ 除非已安装心脏起搏器 ）；治疗前心率已 &lt;60 次 /min；起搏器依赖 （ 心率完全依赖起搏 ）；严重肝功能损害 （Child-Pugh C）；禁止与强效 CYP 3 A 4 抑制剂合用；持续心房颤动或心房扑动；妊娠期；哺乳期 （ 缺乏数据 ）sGC 刺激剂（维立西呱）HFrEFNYHA 心功能分级 Ⅱ～Ⅳ 级eGFR ＜ 15 ml/（min·1.73 m ）；严重肝功能损害（Child-Pugh C）；其他 sGC 刺激剂；正在使用磷酸二酯酶 -5 抑制剂；妊娠期；哺乳期 （ 缺乏数据 ） 全屏查看表格 注：HFrEF：射血分数降低的心力衰竭；HFpEF：射血分数保留的心力衰 竭；HFmrEF：射血分数轻度降低的心力衰竭；ARNI：血管紧张素受体脑啡肽 酶抑制剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂； SGLT2i：钠 - 葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂；MRA：盐皮质激素受体拮抗剂； sGC：可溶性鸟苷酸环化酶；eGFR：估算肾小球滤过率；CYP：细胞色素 P 450。 具体药物禁忌证以各药物说明书为准。1 mmHg=0.133 kPa 1）ARNI 适应证：NYHA Ⅱ~ Ⅲ级的慢性 HFrEF 患者若耐受 ACEI/ARB，推荐用 ARNI 替换，可进一步降低发病率并减少死亡（Ⅰ，B）。 对于急性心衰住院患者在出院前推荐使用 ARNI 作为初始治疗，因与 ACEI/ ARB 相比，ARNI 可以改善健康状况，降低 B 型利钠肽水平，改善左室重构。 对于有症状的慢性 HFrEF 患者，首选 ARNI 作为初始治疗有利于简化管理。 2）ACEI：HFrEF 的心衰患者应用 ACEI，对于既往有症状或目前有症状的慢性 HFrEF 患者，若无法获得 ARNI，使用 ACEI 有助于降低发病率和死亡率（Ⅰ，A）。 3）ARB：适应证基本与 ACEI 相同，推荐用于因咳嗽或血管性水肿而不能耐受 ACEI/ ARNI 者 （ Ⅰ，A ）；对因其他适应证已服用 ARB 的患者，如随后发生 HFrEF，可继续服用 ARB。 4）β受体阻滞剂：适应证为结构性心脏病，伴 LVEF 下降的无症状心衰患者，无论有无心肌梗死，均可应用。有症状或曾经有症状的 NYHAⅡ~Ⅲ级、LVEF 下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A）。 5）醛固酮受体拮抗剂：适应证为 LVEF≤35%、使用 ACEI/ARB/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和β受体阻滞剂治疗后仍有症状的 HFrEF 患者（Ⅰ，A）；急性心肌梗死后且 LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病者（Ⅰ，B）。 6）钠-葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT 2）抑制剂：最近公布的 DAPA-HF 研究证实，达格列净 10 mg，1 次/d，可显著降低 HFrEF 患者的心衰恶化风险、心血管死亡风险、全因死亡风险，无论是否合并糖尿病。推荐已使用指南推荐剂量 ACEI/ARB、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂或达到最大耐受剂量后，NYHA 心功能Ⅱ~Ⅳ级、仍有症状的 HFrEF 患者，加用达格列净（Ⅰ，B），以进一步降低心血管死亡和心衰恶化风险。 （2）使用剂量 为尽早达成“新四联”，建议小剂量药物联合启动，再逐渐递增剂量，因此使用这些改善心衰预后的药物时，存在起始剂量和目标剂量的不同（表 6），尤其是 ARNI（或 ACEI/ARB）和 BB。 对于一些特殊情况，如肝肾功能不全或血压较低等情况下，起始剂量要低于一般的心衰患者，加量过程也应谨慎，密切监测相关指标，注意病情变化， 及时做相应的调整（表 7）。 表 6 改善心力衰竭预后药物的推荐使用剂量 类别药物起始剂量目标剂量ARNI沙库巴曲缬沙坦50~100 mg，每日 2 次200 mg，每日 2 次ACEI卡托普利依那普利福辛普利赖诺普利培哚普利雷米普利贝那普利6.25 mg，每日 3 次2.5 mg，每日 2 次5 mg，每日 1 次5 mg，每日 1 次2 mg，每日 1 次1.25 mg，每日 1 次2.5 mg，每日 1 次50 mg，每日 3 次10~20 mg，每日 2 次20~40 mg，每日 1 次20~40 mg，每日 1 次4~8 mg，每日 1 次10 mg，每日 1 次10~20 mg，每日 1 次ARB坎地沙坦氯沙坦缬沙坦4 mg，每日 1 次25~50 mg，每日 1 次40 mg，每日 2 次32 mg，每日 1 次150 mg，每日 1 次160 mg，每日 2 次SGLT2i达格列净恩格列净索格列净10 mg，每日 1 次10 mg，每日 1 次200 mg，每日 1 次10 mg，每日 1 次10 mg，每日 1 次200~400 mg，每日 1 次BB比索洛尔卡维地洛琥珀酸美托洛尔1.25 mg，每日 1 次3.125 mg，每日 2 次23.75 mg，每日 1 次10 mg，每日 1 次25 mg，每日 2 次190 mg，每日 1 次MRA螺内酯依普利酮20 mg，每日 1 次25 mg，每日 1 次20~40 mg，每日 1 次50 mg，每日 1 次其他伊伐布雷定维立西呱5 mg，每日 2 次2.5 mg，每日 1 次目标心率 50~60 次 /min， 最大剂量 7.5 mg，每日 2 次10 mg，每日 1 次 全屏查看表格 注：ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑 制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；SGLT2i：钠 - 葡萄糖共转运蛋白 2 抑制 剂；BB：β 受体阻滞剂；MRA：盐皮质激素受体拮抗剂 表 7 改善心力衰竭预后药物的特殊使用剂量 药物类别需要考虑调整剂量的情况ARNI未用 ACEI/ARB，直接启动 ARNI，起始剂量应减半；eGFR&lt;60 ml/（min·1.73 m ），起始剂量应减半；血钾 5.1~5.5 mmol/L，不宜启动或加量；血钾 5.6~6.5 mmol/L， 应减量；血钾 &gt;6.5 mmol/L，应停用；中度肝功能损害（Child-Pugh B），起始剂量应减半；收缩压 90~110 mmHg，临床稳定，无低血压症状，可减半量 启动ACEI/ ARBeGFR&lt;60 ml/（min·1.73 m ），起始剂量应减半；血钾 5.1~5.5 mmol/L，不宜启动或加量；血钾 5.6~6.5 mmol/L， 应减量；血钾 &gt; 6.5 mmol/L，应停用；中度肝功能损害 （Child-Pugh B），起始剂量应减半；收缩压 90~110 mmHg，临床稳定，无低血压症状，可减半量 启动SGLT2i慎用于 eGFR ＜ 30 ml/（min·1.73 m ），如使用，可减半量启动， 密切监测肾功能，酌情加至标准剂量；收缩压 90~100 mmHg，临床稳定，无低血压症状，可减半量启动BB具有负性肌力作用，心力衰竭失代偿期使用，可能短期内加重心力衰竭，应等血流动力学稳定、体液潴留不严重时，从最小剂量启动，逐渐加量MRAeGFR&lt;30 ml/（min·1.73 m ） 停用；血钾 5.1~5.5 mmol/L，不宜启动或加量；血钾 5.6~6.5 mmol/L， 应减量；血钾 &gt; 6.5 mmol/L，应停用伊伐布雷定减慢心率或传导有可能引起血流动力学不稳定的患者，起始剂量应减半维立西呱eGFR ≥ 15 ml/（min·1.73 m ） 无须调整剂量；eGFR&lt;15 ml/ （min·1.73 m ） 缺乏数据；轻中度肝功能损害 （Child-Pugh A 和 B） 无须调整剂量，重度 （Child-Pugh C） 缺乏数据 全屏查看表格 注：ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；SGLT2i：钠 - 葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂；BB：β 受体阻滞剂；MRA：盐皮质激素受体拮抗剂；eGFR：估算肾小球滤过率。1 mmHg=0.133 kPa （3）注意事项 1）表 8 列出了使用改善心力衰竭预后药物的主要注意事项。 表 8 使用改善心力衰竭预后药物的主要注意事项 药物类别注意事项ARNI由服用 ACEI/ARB 转为 ARNI 前血压需稳定，并停用 ACEI 36 h， 因为 ARNI 和 ACEI 联用会增加血管性水肿的风险；使用过程中应注意观察有无血管性水肿的相关症状、体征；注意随访肾功能、血钾、血压。ACEI/ARB慎用于肾动脉狭窄（尤其是双侧），如果使用，应密切监测肾功能；使用过程中应注意观察有无血管性水肿的相关症状、体征；注意随访肾功能、血钾、血压。SGLT2i单用不会引起低血糖；与胰岛素和胰岛素促泌剂合用可能引起低血糖，注意调整合并用药的剂量；长期使用胰岛素的 2 型糖尿病患者，加用 SGLT2i 时胰岛素减量不宜过快，否则有可能发生酮症酸中毒；若存在容量不足，应补足容量后使用；注意预防尿路和生殖系统感染；糖尿病足患者，加强观察足部病变情况；注意随访肾功能。BB不宜突然停药；用于合并肺部疾病的患者时，应排除支气管痉挛的可能；注意随访心率、心电图。MRA注意随访肾功能和血钾伊伐布雷定常见不良反应有心动过缓、高血压、心房颤动、闪光现象；注意随访心电图、心率、血压。维立西呱常见不良反应有低血压和贫血；禁止与其他鸟苷酸环化酶刺激剂合用，不建议与 PDE-5 抑制剂合用。 全屏查看表格 注：ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑 制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；SGLT2i：钠 - 葡萄糖共转运蛋白 2 抑制 剂；BB：β 受体阻滞剂；MRA：盐皮质激素受体拮抗剂；PDE-5：磷酸二酯酶-5 2）肾功能不全时“新四联”药物的调整原则 ① “新四联”药物中 ARNI（ 或 ACEI/ARB）、 SGLT2i、MRA 类药物，在启动和加量过程中，可能出现一过性尿素氮和肌酐升高，这并不影响其带来肾脏长期获益，因此，若肌酐水平升高≥ 50%，估算肾小球滤过率（eGFR）> 30 ml/（min·1.73 m ），则无必要停用或减量。但应停止同时合用的肾毒性药物（如非甾体抗炎药），体液潴留不明显时应降低合用利尿剂的剂量。 ② “新四联”药物维持量服用过程中，若新出现 eGFR 下降至 <30 ml/（min·1.73 m ），建议首先暂停 MRA；ARNI（或 ACEI/ARB）剂量减半。同时应分析肾功能下降的可能原因并给予处理。肌酐水平升高≥ 100% 或 eGFR 下降至 <20 ml/（min·1.73 m ），一旦 eGFR 恢复至≥ 30 ml/（min·1.73 m ），则建议重新启动 ARNI（或 ACEI/ARB）和 SGLT2i，并谨慎递增剂量达到目标剂量或最大耐受量后，eGFR 仍持续稳定≥ 30 ml/（min·1.73 m ） 则重新启动 MRA。 3）高钾血症时“新四联”药物的调整原则 ① 急性高钾血症是指血清钾在短时间内大幅升高，超过 5.0 mmol/L。通常需要给予急诊处理以避免发生恶性心律失常等严重并发症，包括对合并高钾心电图表现者静脉使用钙剂、暂停引起高钾血症的药物、给予胰岛素 + 葡萄糖、口服钾离子结合剂、 排钾利尿剂、纠酸、必要时透析等。 ② 慢性高钾血症是指在 1 年内高钾血症（血钾＞ 5.0 mmol/L）反复发作，处理如下： a. 血钾 5.1~5.5 mmol/L，不宜启动和加量 MRA 和 ARNI（或 ACEI/ ARB）；正在使用者，不必减量。建议开始降钾治疗。 除非已消除导致高血钾的原因，否则继续维持降钾治疗。 b. 血钾 5.6~6.5 mmol/L，应减量 MRA 和 ARNI（或 ACEI/ARB）。启动降钾治疗。除非已消除导致高血钾的原因，否则继续维持降钾治疗。 c. 血钾＞ 6.5 mmol/L，停用 MRA 和 ARNI（或 ACEI/ ARB），立即开始降钾治疗。如果降钾治疗后血钾 ≤ 5.0 mmol/L，重新启动或加量 MRA 和 ARNI（或 ACEI/ARB）时，均须密切监测血钾水平，并积极寻找和纠正可能引起血钾升高的诱因。 2、利尿剂 慢性心衰患者常用利尿剂及剂量见表 9 。 （1）适应证：有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂（Ⅰ，C）。 （2）禁忌证： 1）无液体潴留的症状及体征。 2）痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证。 3）已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。 （3）应用方法：慢性心衰患者多口服最小有效量利尿剂长期维持。根据患者淤血症状和体征、血压及肾功能选择起始剂量，根据患者对利尿剂的反应调整剂量，体重每天减轻 0.5~1.0 kg 为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。可教会患者根据病情需要（症状、水肿、体重变化）调整剂量。利尿剂开始应用或增加剂量 1~2 周后，应复查血钾和肾功能。 （4）有明显液体潴留的患者，首选襻利尿剂，最常用呋塞米。托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高。噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压且肾功能正常的心衰患者。托伐普坦对顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。 （5）注意事项： 1）电解质丢失：可导致低钾、低镁血症，并可能引起心衰患者发生严重心律失常。血钾 3.0~3.5 mmol/L 可口服补钾治疗，血钾<3.0 mmol/L 应口服和静脉结合补钾。低钠血症（血钠<135 mmol/L）时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症。若低钠血症合并容量不足时，可考虑停用利尿剂。 2）低血压：首先应区分容量不足和心衰恶化，纠正低钠及低血容量水平，若考虑容量不足，应先利尿剂减量；若仍伴有低血压症状，应调整其他扩血管药物（如硝酸酯）的剂量。 3）肾功能恶化：利尿剂治疗中可出现肾功能损伤（血肌酐、尿素氮升高），可能的原因包括： ① 利尿剂不良反应：联合使用襻利尿剂和噻嗪类利尿剂者应停用噻嗪类利尿剂。 ② 心衰恶化，肾脏低灌注和肾静脉淤血都会导致肾功能损害。 ③ 容量不足。 ④ 某些肾毒性的药物，如非甾体类抗炎药，会影响利尿剂的药效并且导致肾功能损害和肾灌注，增加血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 ARB）或醛固酮受体拮抗剂引起肾功能恶化的风险。 4）托伐普坦的不良反应主要是口渴和高钠血症。 表 9 临床常用于治疗慢性心力衰竭的口服利尿剂及其剂量 药物起始剂量每日常用剂量每日最大剂量注意事项袢利尿剂呋噻米20~40 mg，每日 1~2 次20~80 mg120~160 mg① 对本品或其他磺酰胺类药物过敏者禁用：对磺胺药和噻嗪类利尿药过敏者。下列情况慎用：无尿或严重肾功能损害者、糖尿病、高尿酸血症或有痛风病史者、严重肝功能损害者。② 孕妇、哺乳期妇女禁用。③ 本药与糖、盐皮质激素、促肾上腺皮质激素、雌激素、高效能利尿药、洋地黄合用，或长期使用泻药时可能会加重低钾血症的效应。④ 不良反应常见者与水、电解质紊乱有关（体位性低血压、休克、低钾血症、低钠血症、低钙血症以及心律失常等）。⑤ 药物剂量应个体化，从最小有效剂量开始，以减少水、电解质紊乱的发生。有低钾血症或低钾血症倾向时应注意补钾。布美他尼0.5~1.0 mg，每日 1~2 次1~4 mg6~8 mg① 下列情况慎用：无尿或严重肾功能损害者；糖尿病；高尿酸血症或有痛风病史者；严重肝功能损害者；急性心肌梗死；胰腺炎或有此病史者；有低钾血症倾向者，尤其是应用洋地黄类药物或有室性心律失常者；前列腺肥大；运动员。② 孕妇尤其是妊娠前 3 个月应尽量避免应用。哺乳期妇女应慎用。③ 肾上腺糖、盐皮质激素，促肾上腺皮质激素、雌激素、非甾体类消炎镇痛药、拟交感神经药物及抗惊厥药物能降低本药的利尿作用。④ 不良反应常见者与水、电解质紊乱有关、尤其是大剂量或长期应用时，如体位性低血压、休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症以及与此有关的口渴、乏力、肌肉酸痛、心律失常等。托拉塞米10 mg，每日 1~2 次10~40 mg100 mg① 已知对托拉塞米或磺酰脲类药物过敏的患者、无尿的患者禁用本品。② 孕妇服用本品时必须权衡利弊，哺乳期妇女、儿童、有肝硬化和腹水的肝病患者慎用本品。③ 不推荐考来烯胺与本品合用；同时服用丙磺舒使本品分泌到近曲小管的量减少，使本品的利尿作用下降；与锂盐药物合用必须慎重。④ 托拉塞米停药的最常见原因依次为头晕、头痛、恶心、虚弱、呕吐、高血糖、排尿过多、高尿酸血症、低钾血症、极度口渴、血容量不足、阳萎、食道出血、消化道不良；在临床试验中，不能排除与药物有关的严重不良事件有房颤、胸痛、腹泻、洋地黄中毒、胃肠道出血、高血糖、高尿酸血症、低钾血症、低血压、血容量不足、旁路血栓、皮疹、直肠出血、晕厥和室性心动过速。噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪12.5~25.0 mg，每日 1~2 次25~50 mg100 mg① 对本品或其他磺酰胺类药物过敏者禁用。下列情况慎用：无尿或严重肾功能减退者；糖尿病；高尿酸血症或有痛风病史者；严重肝功能受损者；高钙血症；低钠血症；红斑狼疮；胰腺炎；交感神经切除者；有黄疸的婴儿。② 孕妇慎用；哺乳期妇女不宜服用。③ 水、电解质紊乱所致的副作用较为常见；注意监测电解质；有低钾血症倾向的患者，应酌情补钾或与保钾利尿药合用。吲达帕胺2.5 mg，每日 1 次2.5 mg5 mg① 严重肝肾功能不全者、对磺胺类过敏者、肝性脑病或重度肝功能损伤、低钾血症禁用。② 孕妇、哺乳期妇女不宜服用本品。③ 本品通常不推荐与锂及能引发尖端扭转性室速的非抗心律失常药合用。④ 高剂量时利尿作用增强，可引起低血钾。保钾利尿剂阿米洛利2.5 mg，每日 1~2 次5~10 mg20 mg氨苯蝶啶12.5~50.0 mg，每日 2 次100 mg300 mg① 高钾血症时禁用。下列情况慎用：无尿；糖尿病；低钠血症；酸中毒；高尿酸血症或有痛风病史者；肾结石或有此病史者；运动员。② 肝肾功能不全患者慎用。③ 不良反应常见的主要是高钾血症。血管加压素 V 2 受体拮抗剂托伐普坦7.5~15 mg，每日 1 次15 mg30 mg① 以下情况禁用：急需快速升高血清钠浓度、患者对口渴不能感知或不能对口渴产生正常反应、无尿的患者、低容量性低钠血症、高钠血症患者、难以给予适当补水的肝性脑病患者。② 孕妇或可能妊娠的妇女不能服用本品；哺乳期妇女服用本品期间应避免哺乳；不推荐用于 18 岁以下的儿童及青少年。③ 避免与强效 CYP 3 A 抑制剂（如克拉霉素、酮康唑等）、中效 CYP 3 A 抑制剂（如红霉素、氟康唑等）合并应用；与环孢素等 P 糖蛋白抑制剂，可能使本制剂的血浆浓度升高；利福平及其它 CYP 3 A 诱导剂可能使本制剂的血浆浓度降低。④ 不良反应常见是口渴和高钠血症，严重不良反应为肝毒性。 全屏查看表格 3、地高辛 （1）适应证：应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状的 HFrEF 患者（Ⅱa，B）。 （2）禁忌证 1）病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞患者。 2）心肌梗死急性期（<24 h），尤其是有进行性心肌缺血者。 3）预激综合征伴房颤或心房扑动。 4）肥厚型梗阻性心肌病。 （3）用法用量：常用剂量为 0.125-0.25 mg/d，老年、肾功能受损者、低体重患者可 0.125 mg、1 次/d 或隔天 1 次，应监测地高辛血药浓度，建议维持在 0.5-0.9 ug/L。 （4）注意事项： 1）心律失常：最常见为室性早搏，快速性房性心律失常伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。 2）胃肠道症状。 3）神经精神症状（视觉异常、定向力障碍）。不良反应常出现于地高辛血药浓度>2.0 μg/L 时，也见于地高辛血药浓度较低时，如合并低钾血症、低镁血症、心肌缺血、甲状腺功能减退。 4、血管扩张药：慢性心衰的治疗中，常合用硝酸酯类以缓解心绞痛或呼吸困难的症状，治疗心衰则缺乏证据。 5、其他药物 （1）影响能量代谢的药物：心衰患者特别是长期应用利尿剂时会导致维生素和微量元素的缺乏。心肌细胞能量代谢障碍在心衰的发生和发展中可能发挥一定作用。 （2）不推荐的药物治疗：噻唑烷二酮类（格列酮类）降糖药可引起心衰加重并增加心衰住院的风险，非甾体类抗炎药和环氧化酶-2 抑制剂可引起水钠潴留、肾功能恶化和心衰加重，均应避免使用。

优化生活方式管理 良好的生活方式有助于减轻恶心呕吐反应，如少食多餐，选择易消化的食品，控制食量，避免食用辛辣刺激、过冷或过热的食物，并在医生的指导下进行适度运动，如散步、快走等。

联合检测 由于SCC主要对鳞癌敏感，但是鳞癌又可广泛存在于肺、宫颈、食管等部位，在这种情况下，可以联合其他血肿瘤标志物进行综合诊断。肺癌可使用CYF-211+CEA+SCC，食管癌可使用CEA+SCC，宫颈癌可使用HPV+SCC，肿瘤标志物联合使用的情况下能够提高诊断的敏感性和特异性。

[与肠易激综合征的鉴别](https://drugs.dxy.cn/pc/clinicalDecision/CQCB1CROtwP59tbbdkhM1A==#%E9%89%B4%E5%88%AB%E8%AF%8A%E6%96%AD) 有腹痛和排便习惯的改变也是结肠癌常见的临床表现，因此有时可能被误诊为肠易激综合征。不过在诊断肠易激综合征前，尤其是患者年龄较大时，如果较慎重地排除器质性病变，就可以避免误诊的发生。

一般治疗 一般治疗包括营养支持、补液、维持体温正常；氧疗、呼吸支持；解热镇痛、止咳祛痰、对症等治疗。

诊断 1、诊断标准 ： （1）根据国际疾病分类第 10 版（International Classification of Diseases 10 th Edition，ICD⁃10），GAD 属于 F40⁃ F48 神经症性、应激相关的及躯体形式障碍中的 F41 其他焦虑障碍。 （2）GAD 的基本特征为泛化且持续的焦虑，不局限于甚至不是主要见于任何特定的外部环境（即自由浮动）。 （3）不同 GAD 患者的主要临床症状差异较大，但以下主诉常见：总感到神经紧张、发抖、肌肉紧张、出汗、头重脚轻、心悸、头晕、上腹不适。 （4）患者常诉及自己或亲人很快会有疾病或灾祸临头。 （5）这一障碍在女性更为多见，并常与应激有关。 （6）病程不定，但趋于波动并成为慢性。 2、诊断要点： （1）一次发作中，患者必须在至少数周（通常为数月）内的大多数时间存在焦虑的原发症状，这些症状通常应包含以下要素： 1）恐慌：为将来的不幸烦恼，感到忐忑不安、注意困难等。 2）运动性紧张：坐卧不宁、紧张性头痛、颤抖、无法放松等。 3）自主神经活动亢进：头重脚轻、出汗、心动过速或呼吸急促、上腹不适、头晕、口干等。 （2）儿童突出的表现可能是经常需要抚慰和一再出现躯体不适主诉。 （3）出现短暂的（一次数日）其他症状，特别是抑郁，并不排斥广泛性焦虑障碍作为主要诊断，但患者不得完全符合抑郁障碍、恐怖性焦虑障碍、惊恐障碍、强迫障碍的标准。 （4）如要确定 GAD 诊断，要求患病时间持续 6 个月以上。 3、识别方法： （1）首先，医生在接诊过程中，除评估躯体症状外，还应关注患者情绪和行为，就诊过程中的表情、动作，叙述病史时的语气、用词等。针对表现出失眠、慢性胃肠道症状及其他疼痛症状、抑郁情绪，或其他原因不明的复发性健康问题的患者，可以询问“你常因小事过度担心/紧张吗？”这一问题，GAD 患者通常会给出肯定的回答。 （2）其次，在问诊中澄清患者的体验。最好由患者提供的症状开始澄清，如“你刚才说容易紧张，可以具体说说吗？”。直接询问时首先选择开放性的问题，如“你这段时间情绪如何？”“这些情绪有多严重？”，尽量避免在开始问诊时即使用过于封闭和诱导的问题，不利于准确收集信息。 （3）总体评估患者情绪体验后，再逐一澄清 GAD 诊断相关的症状体验： 1）担心过度且内容泛化：患者在日常生活中常感惴惴不安，过分担心各种不同的事情，如家人出门未归就担心是不是出了意外。就医过程中可能会表现为不敢做检查、怕知道检查结果等。 2）不安：患者常表达“心里不踏实”“好像要出事”。 3）着急、容易心烦：生活的琐事，如等车，过去可以很平静，现在则无法承受等待；找不到东西就不肯罢休（即使并不急用）。这类症状使患者在医疗过程中难以忍受检查常有的排队等待或需要克服的躯体不适感。 4）紧张：不能放松。 5）犹豫不决：即使是不重要的小事也难以做出决定或选择。就医过程中涉及检查、治疗选择时就更为明显，甚至决定后还要改来改去。 6）动作多：小动作多，难以安静落座，经常变换姿势，或来回走。有时可以观察到患者四肢震颤、发抖或抽搐。患者可能捶胸顿足，感觉头、颈、身体发紧僵硬、无法放松等。 7）自主神经症状：如呼吸变化，患者可能出现深长呼吸、过度呼吸或经常叹气；也易出现胸闷气短、头晕头痛、恶心等自主神经症状。 4、量表筛查：量表可用于筛查和评估症状严重程度。 （1）GAD⁃7 量表（Generalized Anxiety Disorder⁃7）是一个简短的自评问卷（表 2），只需数分钟就能完成。其得分范围为 0~21 分，总分 5~9 分提示轻度、可能在临床水平以下的焦虑，建议加强监测；总分 10~14 提示中度、可能具有临床意义的焦虑，需进一步评估及治疗（如有需要）；总分 15~21 分提示严重焦虑，很可能需要治疗。如发现就诊者 GAD⁃7 量表评分提示中重度焦虑，建议转诊给精神专科医生进一步评估，以明确诊断和制定必要的治疗方案。 表 2 广泛性焦虑障碍量表（GAD⁃7）内容 ![图片预览]( （2）其他常用的焦虑评估量表还包括焦虑自评量表（Self⁃Rating Anxiety Scale，SAS）、医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HAD）、状态⁃特质焦虑调查表（State⁃Trait Anxiety Inventory，STAI）、贝克焦虑量表（Beck Anxiety Inventory）以及医生评估的汉密尔顿焦虑量表（Hamilton AnxietyScale，HAMA）等。

危重型 符合以下情况之一者： 1、出现呼吸衰竭，且需要机械通气； 2、出现休克； 3、合并其他器官功能衰竭需重症加强护理病房（intensive care unit，ICU）监护治疗。

随访原则 1、建立健全癌痛患者随访制度。 2、进行癌痛随访的人员应相对固定，需经过专业培训，具备癌痛管理经验。 3、癌痛患者出院时，应评估患者及其家属对疼痛知识的掌握情况，与患者和家属共同制订随访计划，提供随访卡和疼痛教育材料。 4、建立随访记录本，规范、连续记录随访内容。终止随访应写明原因，如住院、死亡、拒绝随访等。

分型 原发性肝癌（primary liver cancer）指起源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和混合型肝细胞癌-肝内胆管癌（combined hepatocellular-cholangiocarcinoma，cHCC-ICC）。 对 2003~2020 年我国 15801 例原发性肝癌患者的资料进行分析表明，HCC、ICC 和 cHCC-ICC 分别占 93.0%、4.3% 和 1.6%，三者在发病机制、生物学行为、组织病理学、治疗方法及预后等方面差异较大，其中，HCC 是原发性肝癌中最常见的类型，除非特殊说明，肝癌或原发性肝癌通常是指 HCC。

二甲双胍 概述 现有国内外糖尿病指南中均推荐二甲双胍作为 2 型糖尿病患者控制高血糖的首选或一线用药，也是老年糖尿病患者（无年龄限制）首选且可长期应用（除外肾功能不全）的降糖药。国内盐酸二甲双胍有速释、缓释和控释剂型，后两种胃肠道副反应相对轻，也有多种与其他降糖药的合剂。二甲双胍的疗效不受体重限制：回顾性和前瞻性临床研究结果显示，二甲双胍在正常体重、超重和肥胖的 T2DM 患者中降糖疗效相当，不良反应相似，且在超重和肥胖患者中的减重效果更佳。因此，无论 T2DM 患者是正常体重、超重和肥胖，均可推荐二甲双胍为控制高血糖的基础用药，主要推荐意见见表 7。 表 7 二甲双胍临床应用主要推荐意见 项目及推荐内容推荐级别证据水平临床地位与使用时机1.二甲双胍是控制高血糖的基础治疗药物。在无 GLP-1RA 或 SGLT2i 心肾保护强适应证的情况下，建议二甲双胍作为 2 型糖尿病的首选一线降糖药物并一直保留在治疗方案中ⅠA2.因改善心肾临床结局需要优先使用 GLP-1RA 或（和）SGLT2i 治疗时，二甲双胍可作为联合治疗方案首选的降糖药物ⅠB3.二甲双胍适用于体重正常、超重或肥胖的 2 型糖尿病患者，其疗效和不良反应与体重指数无关ⅠA作用机制二甲双胍的降糖机制主要包括减少肝糖输出、改善胰岛素抵抗、减少小肠内葡萄糖吸收，促进葡萄糖向肠道排泄剂量与疗效1.二甲双胍起效最小剂量为 500 mg/d，最佳有效剂量 2000 mg/d，成人最大推荐剂量 2550 mg/d。二甲双胍的疗效具有剂量依赖效应。若患者能够耐受，建议逐渐加量至最佳有效剂量ⅠA2.二甲双胍单药治疗可使 HbAlc，下降 1.0%-1.5%，并可与其他任何降糖药物联合治疗，以进一步改善血糖控制ⅠA3.在二甲双胍最大耐受剂量基础上早期联合 DPP-4i 治疗，可更有效地改善长期血糖控制ⅠA4.二甲双胍与胰岛素联合可以减少胰岛素用量并降低胰岛素治疗带来的体重增加和低血糖风险ⅡaB特殊人群用药1.二甲双胍可用于 10 岁及以上的儿童和青少年 2 型糖尿病患者ⅡaB2.老年和肾功能不全的 2 型糖尿病患者应在用药前及接受药物治疗期定期检查肾功能，并根据 eGFR 水平调整二甲双胍的剂量ⅡaB3.二甲双胍在 eGFR＜45 mL·min·1.73 m的患者中慎用或减量使用，在 eGFR&lt;30 mL·min·1.73 m的患者中禁用ⅡbB4.二甲双胍在患者血清转氨酶超过正常上限 3 倍上时应避免使用ⅢB5.二甲双胍在急性及失代偿性心力衰竭患者中应避免使用ⅢB6.我国尚未批准二甲双胍用于 1 型糖尿病治疗，但对于 10 岁以上的超重或肥胖 1 型糖尿病患者可以在知情同意情况下的酌情使用ⅡbB7.患者在接受造影检查前和检查时、麻醉/手术时建议停用二甲双胍，检查后和术后至少 48 h 且复查肾功能无恶化后再重新开始治疗ⅢB安全性1.二甲双胍最常见的不良反应是胃肠道反应。小剂量起始，逐渐加量，非缓释制剂分次随餐服用可改成缓释制剂，可减少胃肠道不良反应ⅡaB2.二甲双胍本身几乎不增加肝、肾功能损害的风险ⅡaB3.二甲双胍与乳酸性酸中毒发生风险间的关系尚不确定。在掌握好禁忌证的前提下，长期使用二甲双胍不增加乳酸性酸中毒风险ⅡaB4.长期使用二甲双胍与维生素 B12 水平的下降有关。维生素 B12 摄入或吸收不足的患者每年监测 1 次血清维生素 B12 水平是有益的ⅡaB对心血管系统的影响1.二甲双胍具有心血管保护作用。二甲双胍可减少超重或肥胖的新诊断 2 型糖尿病患者发生心血管疾病的风险，也可减少已存在心血管疾病的 2 型糖尿病患者心血管疾病再次发作的风险ⅡaB2.2 型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管高危因素、心力衰竭、慢性肾脏病时，二甲双胍与具有心血管或肾脏获益证据的 GLP-IRA 或 SGLT2i 联合治疗，有助于血糖控制达标和降低心血管疾病发生的风险ⅡaC对糖尿病的预防作用二甲双胍可有效降低糖尿病前期人群发生 2 型糖尿病的风险ⅡbA 全屏查看表格 注：GLP‑1RA 为胰高糖素样肽‑1 受体激动剂；SGLT2i 为钠‑葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂；HbA1c 为糖化血红蛋白；DPP‑4i 为二肽基肽酶 4 抑制剂；eGFR 为估算的肾小球滤过率；推荐级别：Ⅰ为推荐使用，Ⅱa 为应当考虑，Ⅱb 为可以考虑，Ⅲ为不推荐使用；证据水平：A 为高质量证据，B 为中等质量证据，C 为有限数据或专家意见。 作用机制 二甲双胍作用的分子机制可能与通过作用于 PEN2（γ-分泌酶的一个亚基），激活腺苷酸（adenine ribotides，AMP）活化蛋白激酶（AMP-activated protein kinase，AMPK），改善肌肉、脂肪及肝脏的能量代谢有关。在脂肪组织中，二甲双胍能促进游离脂肪酸的再酯化并抑制脂解，通过降低脂毒性来间接改善 IR，减轻体重。同时，二甲双胍能够通过调整肠道微生物群组分布、降低血清内毒素水平和阻断核转录因子‐κB 通道提高胰岛素敏感性。 二甲双胍改善高血糖的主要机制为作用于肝脏，抑制糖异生，减少肝糖输出。作用于外周组织（肌肉、脂肪），提高胰岛素敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用，促进肌肉糖原合成，降低游离脂肪酸。作用于肠道，抑制肠壁细胞摄取葡萄糖，促进葡萄糖向肠道排泄，提高 GLP-1 水平。 给药方案 二甲双胍的最小、最大及最佳使用剂量 在 500~2000 mg/d 的剂量范围内，二甲双胍的降糖效果与剂量呈正相关。扣除安慰剂效应后，500 mg/d 二甲双胍可降低 HbA1c0.6%，2000 mg/d 可降低 HbA1c2.0% 且胃肠道不良反应与 1000 mg/d 或 1500 mg/d 无明显差异。二甲双胍起效的最小推荐剂量为 500 mg/d，最佳有效剂量为 2000 mg/d。成人普通片可用的最大剂量为 2550 mg/d，缓释剂型推荐最大剂量为 2000 mg/d。不同剂型的二甲双胍主要区别在于给药后溶出和释放方式不同，相同剂量的制剂之间降糖疗效无差异。 二甲双胍应尽早足量使用以维持更长的达标时间。糖尿病转归进展研究显示，新诊断 T2DM 患者使用二甲双胍（2000 mg/d）单药治疗可在长达 4 年时间里维持二甲双胍治疗组的平均 HbA1c<7%。最佳有效剂量的二甲双胍有助于维持血糖长期良好控制。 二甲双胍使用剂量的调整 二甲双胍可在进餐时服用或餐后立即服用，剂量调整原则为“小剂量起始，逐渐加量”，通常每日剂量 1500~2000 mg，分 2~3 次服用。考虑药物的疗效和患者依从性，可采用简化的剂量调整方案，如起始 500 mg、每日 2 次，若无明显胃肠道不良反应，逐步增加至 500 mg、每日 3 次或 1000 mg、每日 2 次（或最大耐受剂量）。从二甲双胍普通片转换为缓释片时，推荐相同剂量转换。 联合其他药物的合用二甲双胍联合其他口服降糖药，协同增效，但需注意体重增加和低血糖风险。对于接受短期胰岛素强化治疗（short-term intensive insulin therapy，IIT）治疗后高血糖症状得到显著改善的新诊断 T2DM 患者，若胰岛功能较好，推荐转换为以二甲双胍为基础的单药或联合降糖治疗方案。 二甲双胍与非降糖药物的相互作用 下述情况建议密切监测血糖，并调整二甲双胍和（或）相互作用的药物剂量： 使用经肾小管排泌的阳离子药物，如氨氯吡咪、地高辛、吗啡、普鲁卡因胺、奎尼丁、奎宁、雷尼替丁、氨苯蝶啶、甲氧苄氨嘧啶、万古霉素等； 服用某些可引起血糖升高的药物，如噻嗪类或其他利尿剂、糖皮质激素、吩噻嗪、甲状腺制剂、雌激素、口服避孕药、苯妥英、烟碱酸、拟交感神经药、钙离子通道阻滞剂、异烟肼等； 因氯磺丙脲在体内作用持续时间为 24~48 h，易发生低血糖。服用氯磺丙脲的患者在换用二甲双胍的最初 2 周要密切监测血糖； 二甲双胍有增加华法林的抗凝血倾向； 合用树脂类药物（如苏合香、血竭、乳香等）会减少二甲双胍的吸收。 二甲双胍常见不良反应 二甲双胍最常见的不良反应是恶心、呕吐、腹泻、腹痛和食欲不振，多发生于治疗早期，随着治疗时间的延长，大多数患者通常可以自行缓解。小剂量开始，逐渐增加剂量或者改用缓释制剂可提高胃肠道耐受性。 二甲双胍对维生素 B12 吸收的影响 长期服用二甲双胍可引起维生素 B12 缺乏。建议维生素 B12 摄入或吸收不足的患者在开始服用二甲双胍治疗前及治疗后每年监测 1 次维生素 B12 水平，若缺乏应适当补充，尤其是合并贫血和周围神经病变的患者。 二甲双胍与乳酸性酸中毒 尚无确切的证据表明正确使用二甲双胍与乳酸性酸中毒有关，肝、肾功能正常的患者长期应用二甲双胍并不增加乳酸性酸中毒风险。正确使用二甲双胍的乳酸性酸中毒发生率与其他降糖治疗无明显差异。 注意事项 二甲双胍的禁忌证 严重的肾功能不全； 可能影响肾功能的急性病情，如脱水、严重感染、休克等； 可造成组织缺氧的疾病（尤其是急性疾病或慢性疾病的恶化），例如失代偿性心力衰竭、呼吸衰竭、近期发作的心肌梗死和休克； 严重感染和外伤、外科大手术，临床有低血压和缺氧等； 对该药中任何成分过敏者； 任何急性代谢性酸中毒，包括酮症酸中毒、乳酸性酸中毒； 肝功能不全、急性酒精中毒、酗酒； 维生素 B12、叶酸缺乏未纠正者。 服用二甲双胍时应避免饮酒。酒精可以抑制肝糖原分解和体内糖原异生。上述两个反应是人体饥饿时通过分解体内储存的肝糖原释放葡萄糖或分解脂肪合成葡萄糖从而保持血糖稳态的关键反应。服用二甲双胍的糖尿病患者如果大量饮酒，特别是空腹饮酒，会加重抑制糖异生反应和肝糖原分解，从而导致更严重的低血糖。在肝肾功能受损或伴有可导致机体缺氧疾病的情况下，服用二甲双胍期间饮酒，将导致乳酸性酸中毒的风险显著增加。

铁剂治疗的注意事项 口服铁剂的注意事项 口服铁剂应餐后服用，以减轻对胃肠道刺激作用。 避免与降低胃液酸度的药物，包括碳酸氢钠、氢氧化铝等碱性药物，以及抑制胃酸分泌的质子泵抑制剂和 H 2 受体阻断剂类药物，同时服用，以免降低口服铁剂的吸收。 某些抗菌药物和中成药可以与铁剂发生化学反应，形成难以吸收或溶解度降低的复合物而影响口服铁剂的疗效。不宜与铁剂合用的药物包括四环素、氯霉素；含雄黄的中成药如六神丸、清热解毒丸等；含石膏、明矾、滑石的中成药如牛黄上清丸、明目上清丸等。 避免与影响铁剂吸收的食物或饮料同时服用，包括富含鞣酸的茶叶，含钙、磷丰富的食物如牛奶、花生仁等。 静脉铁剂的注意事项 由于静脉铁剂治疗存在发生危及生命的超敏反应的风险。因此，静脉输注铁剂前应常规评估患者是否存在高危因素。 国际指南一致建议，首次使用静脉铁剂治疗，应对患者进行生命体征监护，并配备必要的急救药物。此外，由于未与转铁蛋白结合的游离铁可增加铁剂输注不良反应的风险。 建议在急性感染期间不使用静脉铁剂治疗，特别是当存在菌血症时。 多数病原体代谢都需要铁元素。静脉铁剂输注可能使循环游离铁更容易被细菌和其他微生物所利用，促进细菌生长。 过量铁元素还可以抑制中性粒细胞和 T 淋巴细胞功能，降低机体对病原菌的防御能力。 无论蔗糖铁或葡萄糖酸铁均增加患者发生菌血症风险。导管相关感染的患者静脉铁剂平均剂量高于无导管感染者。 过度静脉铁剂输注，可引起氧化应激损伤和机体铁超载导致肝脏、心脏、脾脏等重要脏器损害。故在铁剂治疗过程中，应动态监测铁代谢指标，避免过度铁剂治疗的作用。

血小板的功能 1、当血管壁遭受损伤，血小板可与内皮下蛋白相结合，启动一期止血过程。 （1）在血管破损处，血小板聚集形成血小板血栓以止血。 （2）在破损处活化的血小板可为凝血反应进行提供表面，使得纤维蛋白生成，稳固血栓。 2、血小板数量和质量的缺陷都可导致出血。血小板还在炎症反应，组织重塑以及创伤修复方面有重要作用。

肿瘤相关性高血压 老年患者是肿瘤高发人群，高血压可为某些肿瘤患者的症状之一，如嗜铬细胞瘤、皮质腺瘤等肿瘤本身分泌激素引起高血压；另外肿瘤引发的恶液质、高凝状态导致肾血管血栓栓塞等也可引起高血压。 对于老年肿瘤患者，在积极治疗原发病同时，应警惕抗肿瘤药物导致的高血压。保持健康的生活方式，减轻心理压力，保持积极乐观心态也是预防高血压的基础。 ACEI/ARB、β 受体阻滞剂及二氢吡啶类 CCB 为降压首选。

副流感病毒 发病特点 副流感病毒的所有五种血清型（1、2、3、4A 和 4B）与副黏病毒科家族其他成员（包括腮腺炎病毒和新城病毒）共享某些抗原。PIV 3 型全年流行，1 型和 2 型在秋季达到流行高峰。 1 型副流感病毒是儿童格鲁布性喉头炎（喉气管支气管炎）的最常见原因； 2 型可引起相似的较轻的疾病； 3 型是婴儿细支气管炎和肺炎的重要病因，与 1 型和 2 型不同，3 型通常在生命的第一个月就引起疾病，此时来自母体的抗体还在； 4A 和 4B 相关的疾病通常较轻。 典型表现 常见症状与体征 潜伏期为 1-3 天，实验性感染的潜伏期为 3~6 天，可能比自然感染的儿童潜伏期短。PIV 感染的临床表现可从轻度上呼吸道感染（主要是免疫功能正常的患者）到严重的细支气管炎或危及生命的肺炎（主要是在免疫抑制情况下），表现为鼻炎、喉咙痛、声音嘶哑和咳嗽（可以是或不是格鲁布性）。 症状明显 发生严重格鲁布性喉头炎时出现持续性发热，伴有日趋加重的鼻炎和喉咙痛。大部分患儿在接下来的 1~2 天恢复，有时可发生进行性气道阻塞和缺氧。只依据副流感病毒的临床症状不足以下诊断，年幼儿童发生格鲁布性喉头炎除外。 在 PIV 肺炎中，“尖塔征”（渐进性声门下狭窄）是儿童哮喘的典型症状，在成人中很少见。哮喘的典型症状是犬吠样咳嗽、声音嘶哑和喘鸣，常见于儿童，较少见于成人。在免疫功能低下的成年人中，咳嗽是最典型的症状。 发生细支气管炎和肺炎时，可以出现进行性加重的咳嗽伴有喘息、呼吸急促和肋间隙凹陷，痰液分泌轻度增加。 体检发现鼻咽部有分泌物和口咽充血，伴有干啰音、湿啰音。 症状轻微 年长儿童和成人感染副流感病毒程度较轻，通常表现为感冒样症状，或声音嘶哑，伴或不伴咳嗽。病毒较少侵犯下呼吸道，但有报道成人可患气管支气管炎。儿童和严重免疫抑制的成人（包括造血干细胞和器官移植受者）可发生严重、持久甚至致死性副流感病毒感染。 不同类型 PIV 表现 副流感病毒感染多见于儿童，50%~80%的 1 型、2 型和 3 型的首次感染引起急性发热性疾病。 PIV-1 和 PIV-2 可导致儿童发生喘息，最初表现为上呼吸道感染，随后出现犬吠样咳嗽、呼吸困难、喘鸣和胸廓收缩。PIV-2 感染往往比 PIV-1 感染更轻微。 PIV-3 是引起肺炎和细支气管炎的主要毒株。这些症状和体征是非特异性的，但在儿童中更为突出。症状与 RSV 肺炎相似，但程度比 RSV 肺炎轻微。这些症状包括发热、咳嗽、鼻炎、呼吸困难和喘息。 PIV-4 在成人和儿童中均可引起轻度上呼吸道感染。 特殊表现 PIV 感染可表现为巨细胞病毒性肺炎。该形式最常见于免疫缺陷患者（BMT 或脐带输血后）中，与肺泡性蛋白沉积症相关的情况较为罕见。

辅助检查 常用的辅助检查包括前庭功能、听力学和影像学检查。 1、前庭功能检查包括两部分，分别针对半规管和耳石器功能：冷热试验和视频头脉冲试验（video head impulse test，vHIT）用于判断半规管的低频和高频功能，前庭诱发肌源性电位包括颈性前庭诱发肌源性电位（cervical vestibular evoked myogenc potentials）和眼性前庭诱发肌源性电位（ocular vestibular evoked myogenic potentials，oVEMP），用于判断球囊和椭圆囊及其通路的功能。 2、听力学检查包括纯音电测听和脑干听觉诱发电位，前者用于了解听力下降的程度及类型，后者主要用于蜗后病变的筛查。 3、MRI 和CT等影像学检查主要用于诊断一些发生了结构改变的中枢或周围前庭病变。临床医生应该基于患者的病史和体格检查，有针对性地选择相应的辅助检查。

药物分类 根据抗肿瘤药物治疗的致吐风险、既往使用止吐药物的反应、恶心呕吐的性质、患者个体因素以及是单药还是联合应用进行药物的选择。临床上常用止吐药物包括 NK-1/5-HT3 受体拮抗剂复合制剂、NK-1 受体拮抗剂、5-HT3 受体拮抗剂、糖皮质激素、非典型抗精神病药物、苯二氮䓬类、吩噻嗪类及其他。（见表 4、5） 表 4 止吐药物的分类、机制及代表药物 ![图片预览]( 注：（1）5-HT：5-羟色胺；NK-1：神经激肽-1；GABA：γ-氨基丁酸；CTZ：化学感受器触发区；iv：静脉注射；po：口服；im：肌肉注射（2）由于多拉司琼注射剂有潜在的严重心脏毒性风险，FDA 及各大权威指南均不推荐多拉司琼用于 CINV 的预防。 表 5 常用止吐药物的临床应用及使用注意事项 5 羟色胺 3（5‑HT3）受体拮抗剂主要机制 阻断 5⁃HT3 受体与 5⁃HT3 结合代表药物 昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、阿扎司琼、雷莫司琼、帕洛诺司琼不良反应 头痛、头晕、便秘、腹泻、疲劳、心律失常、QT 间期延长、静脉炎等。注意事项 1、与其他可能延长 QT 间期的药物（奥氮平、甲氧氯普胺、氟哌啶醇）联合使用时，或应用于有潜在心律失常风险的患者时，应加强心电监测。2、昂丹司琼的单次静脉注射剂量限制≤16 mg，禁止与阿扑吗啡联用，与苯妥因、卡马西平和利福平联用时会降低其血药浓度。3、格拉司琼禁止与阿扑吗啡、氟康唑联用。4、托烷司琼禁止与阿扑吗啡联用，与利福平或苯巴比妥联用会降低其血药浓度。5、帕洛诺司琼禁止与阿扑吗啡联用。神经激肽 1（NK‑1）受体拮抗剂主要机制 阻断 NK⁃1 受体与 P 物质结合代表药物 阿瑞匹坦、福沙匹坦、复方奈妥匹坦/帕洛诺司琼、复方福奈妥匹坦/帕洛诺司琼、罗拉吡坦不良反应 头痛、疲劳、乏力、腹痛、便秘等，福沙匹坦可能出现静脉炎。注意事项 1、阿瑞匹坦、福沙匹坦、复方奈妥匹坦/帕洛诺司琼、复方福奈妥匹坦/帕洛诺司琼与地塞米松联用时，需减少地塞米松剂量。2、除罗拉吡坦外，其他 NK⁃1 受体拮抗剂禁止与匹莫奇特、特非那定、阿司咪唑或西沙必利联合使用。3、阿瑞匹坦或复方奈妥匹坦/帕洛诺司琼与利福平联用会降低前两者的血药浓度，需避免同时给药。糖皮质激素非典型抗精神病药物多巴胺受体阻滞剂主要机制 抑制中枢催吐化学感受区的多巴胺受体代表药物 甲氧氯普胺不良反应 过度镇静、倦怠、烦躁不安、QT 间期延长、锥体外系反应等。注意事项 1、乳腺癌患者化疗时禁用。2、与其他可能导致过度镇静的药物联用时应充分评估相关风险。3、与其他具有多巴胺受体阻断作用的药物联用需慎重。4、与延长 QT 间期的药物联用时需加强心电监测。5、可能出现中枢神经抑制，有摔倒风险（如老年、疲劳、体弱）患者慎用。6、监测肌张力情况。吩噻嗪类主要机制 抑制中枢催吐化学感受区的多巴胺受体代表药物 丙氯拉嗪、异丙嗪不良反应 口干、上腹不适、厌食、乏力及过度镇静、锥体外系反应等。注意事项 1、可能出现中枢神经系统抑制，有摔倒风险（如老年、疲劳、体弱）患者慎用。2、与其他具有多巴胺受体阻断作用的药物联用需慎重。3、与其他可能导致过度镇静的药物联用时应充分评估相关风险。4、监测肌张力情况。苯二氮䓬类主要机制 通过加强 γ⁃氨基丁酸（GABA）和 GABA 受体的相互作用，产生镇静、催眠、抗焦虑作用代表药物 劳拉西泮不良反应 过度镇静、眩晕、乏力、步态不稳、遗忘、记忆力损伤、定向力障碍、抑郁、锥体外系反应等。注意事项 1、与其他可能导致过度镇静的药物联用时应充分评估相关风险。2、可能出现中枢神经系统抑制，有摔倒风险（如老年、疲劳、体弱）患者慎用。3、老年人建议劳拉西泮 0.5 mg 剂量起始。4、有依赖风险，建议仅短期应用。丁酰苯类沙利度胺 展开 5-HT3 受体拮抗剂 5-HT3 受体拮抗剂通过阻断迷走神经和催吐化学感受区中 5-HT3 受体与 5-HT3 结合发挥作用。 目前 5-HT3 受体拮抗剂包括两代：昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、阿扎司琼、雷莫司琼为第 1 代，帕洛诺司琼为第 2 代。 多项研究显示第 1 代 5-HT3 受体拮抗剂能有效控制急性恶心呕吐，且各药物疗效相当，安全性相似。 与 1 代 5-HT3 受体拮抗剂相比，帕洛诺司琼对 5-HT3 受体的亲和力增加近 100 倍，半衰期延长至 40 h；并能通过抑制 5-HT3 和 NK-1 信号通路的交互作用，降低 P 物质的活性。 帕洛诺司琼在预防延迟性恶心呕吐方面显著优于 1 代 5-HT3 受体拮抗剂。 昂丹司琼 - 本品为强效、高度选择性的 5-HT3受体阻断剂。 昂丹司琼用于化疗所致恶心呕吐成人/儿童用法用量 剂型/给药途径用药人群用法用量注射剂/静脉注射成人8~16 mg片剂/口服16~24 mg注射剂/静脉滴注6 月龄以上儿童化疗前 5 mg/m或 0.15 mg/kg片剂/口服化疗 12 h 后 4 mg bid，最多连服 5d 注：中重度肝功能不全者剂量≤8 mg/d。 - 注意事项：本品增加大肠通过时间，对有肠梗阻症状的患者应慎用。妊娠妇女安全性未确定。本品禁止与阿扑吗啡联用，与苯妥因、卡马西平和利福平联用时会降低其血药浓度。不良反应包括腹泻、皮疹和 ALT 升高；罕见支气管哮喘、心动过速、低血钾和癫痫大发作。本品静脉注射剂量限制≤16 mg/次。 格拉司琼 - 本品为高选择性 5-HT3受体阻断剂。 格拉司琼用于化疗所致恶心呕吐成人/儿童用法用量 剂型/给药途径用药人群用法用量注射剂/静脉注射成人3 mg片剂/口服2 mg透皮贴剂/敷贴3.1 mg/24 h注射剂/静脉注射儿童化疗前 40 μg/kg（最大用量为 3 mg），24 h 内可追加给药 1 次，两次给药间隔应大于 10 min - 注意事项：胃肠道梗阻者禁用。妊娠妇女安全性未确定。本品禁止与阿扑吗啡、氟康唑联用。不良反应包括腹泻、皮疹和 ALT 升高；罕见支气管哮喘、心动过速、低血钾和癫痫大发作。 托烷司琼 - 本品主要通过选择性地阻断外周神经元突触前 5-HT3受体而抑制呕吐反射，另外，其止吐作用也可能与其通过对中枢 5-HT3受体的直接阻断而抑制最后区的迷走神经的刺激作用有关。 - 用法用量：注射剂/静脉注射；片剂/口服。用于化疗所致恶心呕吐，成人剂量为 5 mg。不推荐用于儿童，如必须时，2 岁以上儿童首日剂量为 0.1 mg/kg（不超过 5 mg）静脉注射，第 2~6 d 口服给药。肝硬化患者剂量应减少 50%。 - 注意事项：高血压患者应慎用，其用量不宜超过 10 mg/d。服药后再驾车或操纵机械者应慎用。有心率或传导异常疾病的患者以及同时服用抗心率失常药物或 β 受体阻滞剂的患者应慎用本品。本品禁止与阿扑吗啡联用，与利福平或苯巴比妥联用会降低其血药浓度。最常报道的不良反应为 5 mg 应用引起的便秘；其他常见的不良反应有头痛、头昏、眩晕，疲劳和胃肠功能紊乱如腹痛和腹泻等。孕妇、哺乳期妇女禁用。 阿扎司琼 - 为选择性 5-HT3受体拮抗剂，对顺铂等抗癌药物引起的恶心及呕吐有明显抑制作用。 - 用法用量：注射剂/静脉注射；片剂/口服。用于化疗所致恶心呕吐，成人剂量为 10 mg。 - 注意事项：胃肠道梗阻者禁用。孕妇除非必需外，不宜使用；哺乳期妇女、严重肝肾功能不全者慎用。本品与碱性注射液（如呋喃苯胺酸、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、吡咯他尼注射液）、地西泮注射液或鬼臼乙叉甙注射液配伍会发生浑浊或结晶析出，应避免配伍使用；与氟氧头孢钠注射液配伍使用可能会使本品的含量降低。部分病人出现口渴、便秘、头痛、头晕、腹部不适等。本品遇光易分解，注意避光。 雷莫司琼 - 通过阻断 5-HT3 受体而发挥止吐作用。 - 用法用量：注射剂/静脉注射。用于化疗所致恶心呕吐，成人剂量为 0.3 mg。 - 注意事项：哺乳期妇女用药期间停止哺乳。本品与甘露醇注射液、布美他尼注射液、呋塞米注射液等可发生配伍反应，所以不要混合使用。严重不良反应为休克、过敏样症状、癫痫样发作。建议本品在抗恶性肿瘤治疗前 15～30 分钟给药。 帕洛诺司琼 帕洛诺司琼用于化疗所致恶心呕吐成人/儿童用法用量 剂型/给药途径用药人群用法用量片剂/口服成人0.5 mg。注射剂/静脉注射0.25 mg。注射剂/静脉注射1 月龄~17 岁化疗开始前约 30 min 给予 20 μg/kg（最大量为 1.5 mg）。 - 注意事项：本品禁止与阿扑吗啡联用。应监测患者是否出现 5-羟色胺综合征，表现为精神状态改变（如兴奋、幻觉、谵妄和昏迷）、自主神经不稳定（如心动过速、血压不稳定、头晕、出汗、潮红、高热）、神经肌肉症状（如震颤、强直、肌阵挛、反射亢进、失调）、癫痫发作、伴或不伴胃肠症状（如恶心、呕吐、腹泻），尤其是本品与其他 5-羟色胺能药物联合用药时。不良反应包括头痛、便秘、腹泻、头晕、非持续性的心动过速、心动过缓、低血压等。 NK-1 受体拮抗剂 NK-1 受体拮抗剂通过竞争性抑制 NK-1 受体与 P 物质结合发挥止吐作用，主要用于预防延迟性恶心呕吐。目前 NK-1 受体拮抗剂包括以下几种药物（见表 6） 阿瑞匹坦 包括口服制剂和静脉制剂。多项国内外的大型 III 期随机临床研究显示：相较于 5-HT3 受体拮抗剂+地塞米松的双药方案，包含阿瑞匹坦（口服制剂）的三药方案显著提高了中-高致吐风险方案中恶心呕吐的全程完全缓解率。同时，研究证实阿瑞匹坦的静脉制剂与福沙匹坦具有生物等效性，安全性良好。 - 是人 P 物质神经激肽 1（NK1）受体的选择性高亲合力拮抗剂。 阿瑞匹坦用于化疗所致恶心呕吐用法用量 剂型/给药途径用法用量胶囊/口服D1 为化疗前 1 小时 125 mg，D2~3 为每天早晨一次 80 mg。注射剂/静脉注射2 分钟以上静脉推注或 30 分钟以上静脉输注，于第一天化疗开始前 30 分钟给予 130 mg 即可 - 注意事项：本品禁止与匹莫奇特、特非那定、阿司咪唑或西沙必利联合使用；与地塞米松联用时，需减少地塞米松剂量；与利福平联用会降低本品的血药浓度，需避免同时给药；与华法林同时使用时，可导致凝血酶原时间的国际标准化比率（INR）明显降低。在本品服药期间和服药后 28 天内，可使性激素避孕药的疗效减低。最常见的不良反应包括：呃逆，ALT 升高，消化不良，便秘，头痛和食欲减退等。 福沙匹坦 是阿瑞匹坦的前体药物，仅有静脉注射剂型。多项国内外的随机、双盲 III 期临床研究显示：福沙匹坦对急性和延迟性恶心呕吐的止吐疗效不劣于阿瑞匹坦。 - 用法用量：注射剂/静脉注射。用于化疗所致恶心呕吐，成人剂量为 150 mg。 - 注意事项：正在服用匹莫齐特、特非那定、阿司咪唑和西沙比利的患者禁用。儿童患者慎用。不建议在哺乳期间使用。本品与地塞米松联用时，需减少地塞米松剂量。常见的不良反应为贫血、中性粒细胞减少、血小板减少、发热性中性粒细胞减少、注射部位疼痛、瘙痒和硬结等。本品可能出现静脉炎，大多数静脉炎在第 1~3 次使用时出现，部分患者会持续 2 周以上。血栓性静脉炎和血管炎主要发生在本品与发泡性化疗药物（如蒽环类）同用时。 罗拉吡坦（Rolapitant，国内未上市）：是一种长效的口服 NK-1 受体拮抗剂，半衰期长达 180 h。III 期临床试验显示：在 5-HT3 受体拮抗剂+地塞米松双药方案上增加罗拉吡坦，显著提高了中-高致吐方案中延迟性和全程恶心呕吐的完全缓解率。 表 6 国内可及的 NK-1 受体拮抗剂的药理学特征 药物分类半衰期与帕洛诺司琼连用的协同作用奈妥匹坦96 h有阿瑞匹坦9-13 h无福沙匹坦9-13 h无 NK-1/5-HT3 受体拮抗剂复方制剂 包括口服制剂复方奈妥匹坦/帕洛诺司琼和静脉注射剂复方福奈妥匹坦/帕洛诺司琼（Fosnetupitant/Palonosetron）（国内未上市）两种类型。 奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊是第 2 代 5-HT3 受体拮抗剂帕洛诺司琼和新一代 NK-1 受体拮抗剂奈妥匹坦的复合制剂，既能特异性阻断 5-HT3 与 5-HT3 受体结合，同时又能特异性阻断 P 物质与 NK-1 受体结合的双通道止吐药，其半衰期为 96 h（阿瑞匹坦和福沙匹坦的半衰期均为 9～13 h）。 奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊、阿瑞匹坦及福沙匹坦的中国人群的随机对照研究表明，三者均有较高的延迟性 CINV 的完全缓解率；其中阿瑞匹坦真实世界研究较其随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究，其 CINV 延迟性完全缓解率具有一定的差异，需要引起关注。见表 5。 研究证实复方奈妥匹坦/帕洛诺司琼+地塞米松较帕洛诺司琼+地塞米松相比，显著提高了全程恶心呕吐的完全缓解率（74.3% 比 66.6%，P=0.001）；与阿瑞匹坦+5-HT3 受体拮抗剂+地塞米松三药方案的疗效相当。 III 期临床研究也证实口服制剂与静脉制剂在疗效和安全性方面基本一致。 奈妥匹坦/帕洛诺司琼 - 奈妥匹坦是一种人体 P 物质/神经激肽 1（NK1）受体的选择性拮抗剂。帕洛诺司琼是一种 5-HT3受体拮抗剂。 - 用法用量：胶囊（奈妥匹坦 300 mg 和帕洛诺司琼 0.5 mg/粒）/口服。用于化疗所致恶心呕吐，成人剂量为 1 粒。 - 注意事项：孕妇禁用。有 QT 间期延长、电解质异常、充血性心力衰竭、缓慢心律失常和传导障碍个人史或家族史的患者，以及包括正在服用抗心律失常药物或其它导致 QT 间期延长或电解质异常药物的患者慎用。重度肝功能不全患者、儿童慎用。本品与地塞米松联用时，需减少地塞米松剂量；与利福平联用会降低前两者的血药浓度，需避免同时给药。常见的不良反应为疲乏、便秘、头痛等。应在给药前矫正低血钾症和低镁血症。 地塞米松 对于接受中致吐或不含顺铂的高致吐方案治疗，尤其是致吐高危因素很少的患者，可以考虑减少地塞米松的剂量，或仅在治疗首日使用地塞米松（推荐等级：II，证据等级：2A）。 地塞米松可通过与 5-HT3、NK-1 和 NK-2 受体蛋白相互作用，或直接作用于延髓内的孤束核预防恶心呕吐。 2019 年的两项荟萃分析均显示：帕洛诺司琼联合单日或联合 3 d 地塞米松方案并不会影响中-高致吐风险治疗中恶心呕吐的完全缓解率。研究证实奥氮平可以替代地塞米松的作用，对于有糖皮质激素使用禁忌者，可在包含奥氮平的止吐方案中去除地塞米松。在嵌合抗原受体 T 细胞（CAR⁃T）治疗前 3~5 d 至治疗结束后 90 d 内，不推荐使用地塞米松。如治疗方案或预处理方案中已包含糖皮质激素时，地塞米松需酌情下调剂量或不再使用。 - 可通过与 5-HT3、NK-1 和 NK-2 受体蛋白相互作用，或直接作用于延髓内的孤束核预防恶心呕吐。 - 用法用量：片剂/口服；注射剂/静脉注射。用于化疗所致恶心呕吐，成人剂量为 3.75~12 mg。 - 注意事项：溃疡病、血栓性静脉炎、活动性肺结核、肠吻合手术后患者禁用。因本品潴钠作用微弱，不宜用作肾上腺皮质功能不全者的替代治疗。长期服用较易引起精神症状及精神病，有癔病史及精神病史者最好不用。阿瑞匹坦、福沙匹坦、复方奈妥匹坦/帕洛诺司琼、复方福奈妥匹坦/帕洛诺司琼与本品联用时，需减少本品剂量。较大量服用易引起糖尿病及类库欣综合征。 非典型抗精神病药物 使用奥氮平用于中-高致吐风险治疗的预防性止吐时，奥氮平的推荐剂量为 5~10 mg（推荐等级：I，证据等级：1A）。 主要包括奥氮平和米氮平，可以拮抗 5-HT3、5-HT2、多巴胺、组胺、乙酰胆碱等多种受体，对预防急性及延迟性恶心呕吐疗效显著。 既往研究中，奥氮平通常采用 10 mg 剂量，但是由于存在体位性低血压、过度镇静、疲乏等不良反应，部分患者无法耐受。 J-FORCE 研究对比了帕洛诺司琼+阿瑞匹坦+地塞米松三药方案或同时联合奥氮平（5 mg 第 1~4 天口服）的四药方案在高致吐风险治疗中的止吐效果。结果显示：即使仅使用 5 mg 奥氮平，四药组对延迟性恶心呕吐的完全缓解率仍显著高于三药组（79% 比 66%，P<0.001）。 对于老年或预期不良反应耐受较差者，可酌情采用 5 mg 起始剂量。若该剂量仍无法耐受，可再下调至 2.5 mg。 奥氮平 - 用法用量：片剂/口服。用于化疗所致恶心呕吐，成人推荐剂量为 5~10 mg/d，如 5 mg 仍不能耐受，可下调至 2.5 mg/d，睡前服用。儿童剂量为 0.14 mg/kg，最大剂量不超过 10 mg/d。中度肝功能不全患者初始剂量应低于 5 mg，并应谨慎加量。 - 注意事项：闭角型青光眼、哺乳期妇女禁用。有低血压倾向的心血管和脑血管病人、重度肝功能损害、前列腺肥大、麻痹性肠梗阻和癫痫患者、儿童慎用；本品可引起嗜睡，操纵机器及驾驶员应慎用。老年人起始剂量为 5 mg。常见的不良反应有嗜睡和体重增加；头晕、食欲增强、外周性水肿、体位性低血压、急性或迟发性锥体外系运动障碍；抗胆碱作用包括口干和便秘，在用药初期转氨酶和血浆催乳素浓度偶见一过性轻度升高；原有高血糖和有糖尿病史者偶可发生酮症酸中毒或昏迷，甚至危及生命。同时服用乙醇可出现镇静作用增强；与其他作用于中枢神经系统的药物合用时应谨慎。 沙利度胺 用于肿瘤药物治疗前预防性止吐的分子机制仍不十分明确。来自中国人群的 CLOG1302 研究显示：在帕洛诺司琼+地塞米松基础上联合沙利度胺显著提高了高致吐方案中延迟性恶心（47.3% 比 33.3%，P<0.01）和呕吐（76.9% 比 61.7%，P<0.01）的完全缓解率，并在一定程度上减轻化疗导致的厌食。 - 用法用量：片剂/口服。用于化疗所致恶心呕吐，成人剂量为 100 mg。 - 注意事项：本品可致畸胎，孕妇禁用。可能出现中枢神经抑制，有摔倒风险（如老年、疲劳、体弱）患者慎用。有肠梗阻风险患者慎用。本品与其他可能导致过度镇静的药物联用时应充分评估相关风险；注意评估与可致周围神经炎的抗肿瘤药物（如奥沙利铂）合用的风险。不良反应有口鼻黏膜干燥、震颤、头痛、眩晕、过度镇静、便秘、恶心、腹痛、周围神经炎等。 其他 包括多巴胺受体阻滞剂（甲氧氯普胺）、苯二氮䓬类（劳拉西泮）、吩噻嗪类（丙氯拉嗪和异丙嗪）和丁酰苯类（氟哌啶醇）。这几类药物均属于止吐效力较低的药物，不推荐用于中-高致吐风险方案的预防性止吐，其中甲氧氯普胺或丙氯拉嗪（国内未上市）可用于低致吐风险药物的预防性止吐。 甲氧氯普胺 - 本品具有强大的中枢性镇吐作用，还可加强胃及肠段上部的运动。 - 用法用量：片剂/口服；注射剂/静脉注射。用于化疗所致恶心呕吐，成人剂量为 10~20 mg。 - 注意事项：禁用于因放化疗而导致呕吐的乳腺癌患者。静脉给药可能引起直立性低血压；大剂量或长期用药可导致锥体外系反应，主要表现为帕金森综合征。 对于出现胃食管反流、消化不良的患者，可考虑加用质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂。 奥美拉唑 - 本品为质子泵抑制剂，能特异性地抑制胃壁细胞 H\-K\-ATP 酶，从而抑制胃酸的分泌。 - 用法用量：肠溶胶囊/口服。用于胃食管反流，成人剂量为 20 mg/次，1～2 次/日，每日晨起或早晚各一次吞服，疗程遵医嘱；症状控制后，可用 10 mg 或遵医嘱。严重肝功能损害患者剂量为 10~20 mg/d。 - 注意事项：孕妇及哺乳期妇女慎用。本品抑制胃酸分泌的作用强、时间长，故不宜同时应用其他抑酸剂。避免酮康唑和伊曲康唑合用。常见的不良反应包括胃肠道反应、神经系统（感觉异常、嗜睡、失眠和眩晕）、肝酶升高、皮疹和荨麻疹等；罕见的不良反应有神经系统（激动、攻击性行为、抑郁和幻觉）、男子女性型乳房、胃肠道念珠菌感染、白细胞和血小板减少、粒细胞缺乏症；肝性脑病、肝炎和肝衰竭；支气管痉挛、视物模糊、间质性肾炎和过敏性休克等。本品须整片吞服，不可咀嚼或压碎服用。 法莫替丁 - 本品为 H2受体拮抗剂，通过对组胺 H2受体的阻断从而抑制胃酸及胃蛋白酶的分泌。 - 用法用量：注射剂/静脉注射、静脉滴注、肌肉注射。用于消化不良，成人常用剂量为 20 mg q12 h。 - 注意事项：孕妇、哺乳期妇女及儿童禁用。肝肾功能不全、老年患者者应调整剂量，减少给药量或延长给药间隔。本品降低伊曲康唑的血药浓度。

建议 1、对于重度和极重度高甘油三酯血症（>1000mg/dL），我们建议将减少膳食脂肪和简单碳水化合物摄入与药物治疗相结合，以降低胰腺炎风险（1/QQQQ）。应首先考虑确定和治疗极重度高甘油三酯血症的基础病因。限制饱和和不饱和膳食脂肪有助于快速降低甘油三酯，特别是在治疗开始和LpL缺乏时。饮食干预的设计可能需要咨询营养专家。体重减轻反弹可能会加重胰腺炎风险。 2、我们建议中度高甘油三酯血症患者的治疗目标为达到符合NCEPATP指南的非HDL胆固醇水平（1/QQEE）。 （1）非HDL胆固醇即血清总胆固醇减去HDL胆固醇反映了所有致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒中的胆固醇量。在VLDL升高的情况下（常见于高甘油三酯血症），单独测定LDL胆固醇会低估与致动脉粥样硬化脂蛋白相关的风险。因此，对于需要进行风险分层的高甘油三酯血症患者和作为治疗的次要目标时需要测定非HDL胆固醇含量。 （2）也可以通过测量apoB的浓度来评估血液中致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的水平。apoB和非HDL胆固醇之间有很好的相关性，因为每个乳糜微粒、VLDL、IDL、LDL和Lp（a）颗粒表面存在一个apoB分子，在血浆的代谢过程中与颗粒结合。因此，apoB浓度反映了致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的浓度。由于apoB的测量有助于区分FCHL和FHTG，因此可在高甘油三酯血症患者的初始评价期间测量apoB水平，然后可将非HDL胆固醇作为治疗目标。

咳嗽评估 客观咳嗽频率与主观咳嗽评估如 HRQOL 和 VAS 的关系轻到中度相关，反映了这些工具用来评估咳嗽的不同方面，关联性差不意味着咳嗽频率监测仪探测咳嗽是不精确的，自动咳嗽监测仪与人工计数的录音相比具有准确性。详细评估工具见表 3，有助于病情评估及疗效观察。 表 3 常见的咳嗽评估工具 评估工具类型咳嗽评估工具工具主观评估咳嗽严重程度评估咳嗽视觉模拟量表（visual analog scale，VAS）咳嗽严重程度评分（cough severity score，CSS）咳嗽严重程度日记（cough severity diary，CSD）咳嗽相关生活质量问卷莱彻斯特咳嗽问卷（Leicester cough questionnaire，LCQ）咳嗽生活质量问卷（cough quality of life questionnaire，CQLQ）简易咳嗽程度评分（cough evaluation test，CET）咳嗽敏感性问卷咳嗽高敏问卷（cough hypersensitivity questionnaire，CHQ）Hull 气道反流问卷（Hull airway reflux questionnaire，HARQ）纽卡斯尔喉部高敏问卷（Newcastle laryngeal hypersensitivityquestionnaire）客观评估咳嗽敏感性检测辣椒素咳嗽激发试验柠檬酸咳嗽激发试验异硫氰酸烯丙酯咳嗽激发试验ATP 咳嗽激发试验咳嗽频率评估莱彻斯特咳嗽监测仪（Leicester cough monitor，LCM）VitaloJakTM 咳嗽监测仪 全屏查看表格

抗氧化治疗 N-乙酰半胱氨酸可在疾病早期使用。N-乙酰半胱氨酸有较强的抗氧化作用和细胞解毒作用，对于病毒产生的氧化应激反应可能存在保护作用；同时 N-乙酰半胱氨酸还是痰液溶解剂，有助于肺炎患者排出痰液，且不良反应较少。 N-乙酰半胱氨酸 - 用法用量：片剂/口服。用于抗氧化治疗，推荐剂量：400~600 mg，3 次/日。 - 注意事项：哮喘患者禁用。应避免与酸性较强药物合用，后者可使本品作用明显降低；不可与活性炭同服，同服时本品 54.6%～96.2% 被活性炭吸附；本品能降低青霉素、头孢菌素、四环素等的药效，不宜混合或同服，必要时可间隔 4 小时交替使用；本品与碘化油、糜蛋白酶、胰蛋白酶配伍禁忌；本品能增加金制剂的排泄；如与其他药物同时使用可能会发生药物相互作用，详情请咨询医师或药师。本品口服偶尔发生恶心、呕吐、上腹部不适、腹泻、咳嗽等不良反应，一般减量或停药即缓解。罕见皮疹和支气管痉挛等过敏反应。

痛风与高尿酸血症 文献评审 2021-05-31·最新修订 2022-09-23 - 张征审核专家 内分泌科 上海大学附属仁和医院 - 田建卿审核专家 内分泌科 厦门弘爱医院

配伍禁忌 临床常用静脉用止吐药物的配制及保存相关注意事项参见表 8，临床常用静脉用止吐药物同瓶配伍的相容性参见表 9。（推荐等级：D，证据等级：5） 地塞米松与阿瑞匹坦、福沙匹坦、复方奈妥匹坦/帕洛诺司琼、复方福奈妥匹坦/帕洛诺司琼联用时，应减少地塞米松给药剂量（推荐等级：I，证据等级：1A）。 研究显示，地塞米松与阿瑞匹坦联合给药时，地塞米松的药时曲线下面积（area under the curve，AUC）增加为单独给药时的 2.2 倍，而福沙匹坦和奈妥匹坦同样可对地塞米松产生类似的影响。 阿瑞匹坦、福沙匹坦、复方奈妥匹坦/帕洛诺司琼、复方福奈妥匹坦/帕洛诺司琼与地塞米松联用时，均会不同程度增加地塞米松的血药浓度。这是因为地塞米松是细胞色素 P450 3A4 酶（CYP3A4）代谢底物，而上述几种 NK-1 受体拮抗剂均为 CYP3A4 的抑制剂。所以，二者联用时，地塞米松代谢因受到 NK-1 受体拮抗剂的干扰，而使血药浓度增加，应减少剂量。地塞米松与 NK-1RA 联合使用时，剂量已由早期推荐的 20 mg 降低至 12 mg。这种相互作用尚未在儿童人群中进行研究，因此在儿童人群中地塞米松剂量的确切减少尚不清楚，可根据成人研究结果外推。 罗拉吡坦并不是 CYP3A4 的抑制剂或诱导剂，故与地塞米松联用时无需调整剂量。此外，当 NK-1 受体拮抗剂与经 CYP3A4 代谢的抗肿瘤药物（包括多西紫杉醇、紫杉醇、依托泊苷、异环磷酰胺、环磷酰胺、伊马替尼、长春瑞滨和长春新碱等）联用时理论上也可能会影响其血药浓度。但从既往的相关 III 期临床试验数据中，并没有观察到药物相关不良反应的增加或药物疗效的降低，这可能与止吐药物使用期限较短有关。但有研究显示，阿瑞匹坦对上述抗肿瘤药物的药动学影响有限，无须在联合用药时进行剂量调整。 地塞米松可用于包含免疫检查点抑制剂的联合治疗的预防性止吐（推荐等级：II，证据等级：2A）。 在两项帕博利珠单抗联合铂基化疗对比单纯化疗的 III 期研究中证实：即使采用地塞米松用于预防性止吐，帕博利珠联合组的中位无进展生存期和中位总生存期也明显优于单纯化疗组。 一项大样本回顾性研究显示低剂量的糖皮质激素（<10 mg/d 泼尼松当量）并不会影响免疫检查点抑制剂的抗肿瘤疗效。 一项 II 期临床研究显示：大剂量糖皮质激素显著降低了嵌合抗原受体 T 细胞（Chimeric Antigen Receptor T-Cell Immunotherapy，CAR-T）细胞的活性，影响 CAR-T 细胞对于急性淋巴细胞白血病的治疗疗效。 一项回顾性研究显示，基线剂量的糖皮质激素（≥10 mg 泼尼松当量）的使用，与接受 PD-1/PD-L1 抑制剂治疗的非小细胞肺癌患者不良结局有关，但是该研究对使用糖皮质激素的患者并未说明糖皮质激素的具体剂量、持续时间、适应证等信息，这将影响判断 PD-1/PD-L1 抑制剂抗肿瘤疗效下降是由于使用糖皮质激素，还是由于合并存在肿瘤相关的不良预后因素。 一项纳入 650 例患者的回顾性研究弥补了上述研究的不足，结果显示肿瘤本身合并存在的预后不良因素（如脑转移、骨转移等）是限制免疫检查点抑制剂疗效的主要原因，而使用糖皮质激素并不会削弱免疫检查点抑制剂的临床获益。此外，多项大型前瞻性、随机 III 期临床试验也证实化疗前短期使用糖皮质激素并不影响免疫检查点抑制剂的疗效；KEYNOTE 189 和 KEY-NOTE 407 研究分别评估了铂类化疗单独使用或与帕博利珠单抗联合使用在转移性非鳞状细胞癌和鳞状细胞癌患者中的作用，选用了 5-HT3 RA、地塞米松（或等效药物）联合阿瑞匹坦的止吐方案；两项临床试验的结果显示帕博利珠单抗组患者的无进展生存期和总生存期均明显长于单纯化疗组。 嵌合抗原受体 T 细胞免疫疗法（CAR-T）治疗前 3~5 d 至治疗结束后 90 d 内，不推荐使用糖皮质激素（推荐等级：III，证据等级：2B）。 一项体外实验研究结果显示，在室温、不避光条件下，5-HT₃RA 与地塞米松磷酸钠在 0.9% 氯化钠溶液和 5% 葡萄糖注射液中配伍相容，48 h 内稳定。 另一项体外实验验证了福沙匹坦与 5-HTRA 和地塞米松磷酸钠的同瓶配伍相容性；帕洛诺司琼与福沙匹坦在所有实验条件下都不相容；托烷司琼与福沙匹坦双药同瓶配伍不相容，与地塞米松磷酸钠三药配伍相容；其余配伍相容性良好。但是此类体外实验结果具有局限性，首先未检测输液的无菌性，其次药物浓度，贮存温度、溶液 pH 及输液材质等也会影响输液的配伍稳定性。 表 8 常用静脉用止吐药物的配制及保存 ![图片预览]( 注（note）：a：除非特别指出，均参考说明书（Unless otherwise noted，refer to the drug insert）；b：数据来源于 IBM MICROMEDEX⑧（Data from IBM MICROMEDEXB）；c：盐酸雷莫司琼注射液无须稀释；注射用盐酸雷莫司琼可用 2 mL 常用溶媒稀释，具体参见药品说明书（Ramosetron hydrochloride injection does not need to be diluted.Ramosetron hydrochloride for injection can be diluted with 2 mL of common solvent，please refer to the drug instructions for details）；/：暂无相关研究数据（No relevant research data available）。 表 9 常用静脉用止吐药物同瓶配伍相容性 ![图片预览]( 注（note）：+：相容（compatible）；-：不相容（incompatible）；/：暂无相关研究数据（no relevant research data available）。

腹腔镜检查 腹腔镜检查是另一种潜在的有价值的分期诊断工具；腹腔镜检查的成功率取决于术前成像的质量和转移性疾病的可能性。该检查的关键目标即避免不必要的剖腹手术。 可以识别 CT 等影像学检查遗漏的腹膜、囊膜或浆膜植入物或肝脏转移性病灶。 通常在手术或放化疗前常规进行，或选择性地用于播散性疾病风险较高的患者（即，影像学表现为边缘性可切除疾病；显著升高的 CA19-9；大原发肿瘤；大区域淋巴结转移；高度症状性；体重过度减轻；极度疼痛）。 可考虑应用于被认为具有增加扩散性疾病风险的可切除胰腺癌患者和在新辅助治疗给药之前具有边缘可切除疾病的患者。 术中超声可作为腹腔镜分期的辅助诊断手段，以进一步评估肝脏、肿瘤和血管受累情况。

铁剂治疗试验 铁剂治疗试验同时具有诊断和治疗意义，因此小细胞低色素的贫血患者首选铁剂治疗试验，治疗 2 周后 Hb 升高，则提示为 IDA。铁剂治疗无效者应进行鉴别诊断。

疾病并发症 OA 不但可以导致关节疼痛、畸形与功能障碍，还可显著升高心血管事件、下肢深静脉血栓栓塞、髋部骨折及全因死亡率的风险。

DR 治疗的策略选择 NPDR 一般而言，NPDR 患者大多未接受治疗，除非伴有 DME，此时优先治疗 DME。 全视网膜激光光凝 对于重度 NPDR 患者，若 FFA 见较多视网膜无灌注区，行全视网膜激光光凝可能降低进展为 PDR 的风险。 抗 VEGF 药物 抗 VEGF 药物可防止 NPDR 进展。但考虑到抗 VEGF 药物注射治疗的成本、可选的其他治疗和治疗中断后疾病进展的风险，将其作为 NPDR 不伴 DME 的主要治疗手段尚存争议。 PDR 无严重并发症 临床多联合使用全视网膜光凝术和抗 VEGF 药物治疗 PDR。虽然抗 VEGF 药物短期更有效，但如因未按时复诊而延误治疗可能导致病情显著进展，而全视网膜光凝预防重度视力丧失的效果更持久，可用抗 VEGF 药物稳定病情，为全视网膜光凝术争取时间。另外，抗 VEGF 药物还可巩固标准治疗、减少再次光凝的需求。关于联合治疗并无统一规定，治疗计划取决于患者具体特征，包括 PDR 的严重程度、有无 DME、有无玻璃体积血以及能否按时复诊。 全视网膜激光光凝 在 PDR 患者中，行全视网膜光凝可有效消退新生血管，治疗效果受光凝前中后的血糖控制水平影响。 抗 VEGF 药物 VEGF 抑制剂可减少视盘、视网膜和虹膜的新生血管，并减少荧光素渗漏。用于治疗 PDR 的抗 VEGF 药物有雷珠单抗、贝伐珠单抗和阿柏西普。美国 FDA 和欧洲药品管理局已批准玻璃体内注射雷珠单抗和阿柏西普治疗该病，同时贝伐珠单抗可以超适应证使用。抗 VEGF 药物的选择一般取决于药物供应情况、医生对药物的熟悉程度、价格和某些患者特征（如，是否伴有 DME、视网膜病变严重程度以及既往玻璃体内抗 VEGF 治疗史）。 伴发玻璃体积血 急性玻璃体积血的治疗较复杂，可能包括观察、玻璃体内注射抗 VEGF 药物、光凝和 PPV。手术去除混浊的玻璃体后对视网膜进行光凝可以恢复视力，恢复的程度取决于视网膜完整程度。超声检查对眼内出血也极有帮助，可确定是否合并视网膜脱离，若发现则需及时手术。 伴发视网膜脱离 PPV 玻璃体收缩和纤维血管增生也能导致牵拉性视网膜脱离。对于此类患者，PPV 为首要选择。PPV 的主要目的是去除混浊的屈光介质（如玻璃体积血或白内障）、解除玻璃体牵拉和通过有效的眼内光凝方式使视网膜充分消融。 PPV 联合抗 VEGF 药物 关于抗 VEGF 药联合手术的具体研究可看上文。

AFP-L3 与 AFP 水平的相关性 AFP-L3%阳性率与 AFP 水平呈正相关。 1、AFP-L3%阳性率与 AFP 水平密切相关。 2、上海东方肝胆外科医院单中心研究显示 AFP-L3 阳性率与 AFP 水平呈正相关。AFP 分别为 10～20、>20～200、>200～400、>400～800、 >800～1210 及>1210 ng/mL 时，AFP-L3%阳性率分别为 16.67%～39.60%、43.16%～60.40%、 47.60%～65.10% 、54.90%～69.20%、55.89%～66.70%、81.76%～88.80%。但以上数据均为亲和吸附离心法（凝集素捕获微量离心柱法）的研究结果。由于方法学限制，目前国内临床尚无 AFP<10 ng/mL 时的 AFP-L3 检测数据。

癌痛评估 癌痛评估是合理且有效进行镇痛治疗的前提，评估过程应在保证患者舒适的前提下尽可能做到准确、全面并遵循“常规、量化、全面、动态”的原则。门诊患者应在癌痛治疗前及时评估，住院患者应在入院后8 h内初步评估，24 h内完成全面评估，并体现在病历中。

感染 在抗生素应用之前的年代，细菌感染是本征特别是小儿患者的主要死因。 1、主要为肺炎双球菌、溶血性链球菌等引起的腹膜炎、胸膜炎、皮下感染、呼吸道感染（支气管炎或小叶肺炎）等。感染起病多隐袭，临床表现不典型。 2、本征时也易引起泌尿系感染。但尿中出现有核细胞时不要轻易诊断泌尿系感染，应该用沉渣涂片染色法区别尿中有核细胞是中性粒细胞或是肾小管上皮细胞（本征近曲小管上皮细胞常损伤脱落）或肾实质炎症时游离至尿液中的单个核（淋巴）细胞。此时尿培养更有重要意义。 3、肾病综合征易于发生感染的机制有如下方面： （1）血 IgG 水平下降 于本征时血 IgG 水平常明显下降。其原因： 1）尿液中丢失（于非选择性蛋白尿时）伴近曲小管上皮细胞对原尿中滤过的 IgG 重吸收及在该细胞中的分解代谢增加； 2）本征时淋巴细胞合成 IgG 下降、T 细胞介导 IgM 转化合成 IgG 下降； 3）机体针对特异抗原产生抗体的反应能力下降。如 McD 儿童对乙肝疫苗的应答较差； 4）与全身营养状况下降有关； 5）有时本征可发生于先天性低 IgG 血症患者。 （2）补体成分 C3 下降 本征中补体成分 C3 下降，特别是影响补体旁路激活途径的 B 因子及Ⅰ因子下降。其下降与血浆白蛋白的下降相一致，提示分子量为 80 kD 的 B 因子可自尿蛋白中一并漏出。体外试验证明本征患者血浆缺乏对某些细菌的调理素作用（opsonization）、加人 B 因子可纠正之，而 lgG 无纠正效果。 （3）白细胞功能下降 试验证明本征患者血浆可抑制正常白细胞的吞噬作用，缓解期血浆此作用则消失；本征时 T 细胞活性受抑制，可能血浆内存在某些抑制因子。 （4）低转铁蛋白及低锌血症 试验证明转铁蛋白携带锌对于淋巴细胞的功能有重要作用。本征时尿中锌丢失，可引起锌依赖胸腺素产生不充分，从而导致机体抵抗力下降。 （5）药物使用 应用糖皮质激素及细胞毒类药物、免疫抑制剂对于淋巴细胞，特别是 CD4 细胞的抑制，常加重细菌感染、特别是对结核菌感染的易感性增加；增加病毒如麻疹病毒、疤疹病毒及真菌感染如卡氏肺抱子菌肺炎。 （6）其它 体腔及皮下积液均为感染提供了有利条件。

**组织病理学分型** 依据 2021 年版 WHO 肺肿瘤组织学分型标准，肺癌主要包括以下组织学类型（2A 类推荐证据）。 鳞状细胞癌：是出现角化和（或）细胞间桥或表达鳞状细胞分化标志的上皮性恶性肿瘤。其又可分为鳞状细胞癌、非特指（包括角化型、非角化型和基底样鳞状细胞癌）和淋巴上皮癌等亚型。淋巴上皮癌为低分化癌伴有数量不等的淋巴细胞、浆细胞浸润，EB 病毒常呈阳性，需注意与鼻咽癌鉴别。鳞状非典型增生和原位鳞状细胞癌为鳞状前体病变。 腺癌：其又可分为以下亚型： 原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）：是一种小的（≤3 cm）贴壁生长的局限性结节，多为非黏液性，但也可为黏液性。还可有同时发生的多发性 AIS。 微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）：是一种小的（≤3 cm）孤立性腺癌，以贴壁模式为主且浸润最大径≤5 mm。通常是非黏液性的，黏液性者罕见。 浸润性非黏液性腺癌：是一种恶性上皮性肿瘤，具有腺样分化、黏液分泌或肺细胞标志物表达。肿瘤呈腺泡状、乳头状、微乳头状、贴壁或实性生长模式，常为多个模式混合存在。浸润性腺癌成分应至少存在于一个最大径 5 mm 以上的结节中。 浸润性腺癌变异型：包括浸润性黏液腺癌、胶样腺癌、胎儿型腺癌和肠型腺癌。 AIS 和肺不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）已被归入腺样前体病变。 腺鳞状细胞癌：指含有腺癌和鳞状细胞癌 2 种成分，每种成分在全部肿瘤中的占比≥10%。 神经内分泌肿瘤：包括神经内分泌瘤（neuroendocrine tumors，NETs）和神经内分泌癌（neuroendocrine carcinomas，NECs）。其中 NETs 包括典型类癌（typical carcinoid，TC）、不典型类癌（atypical carcinoid，AC），NECs 包括不属于 NSCLC 的小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）、大细胞神经内分泌癌（large cell neuroendocrine carcinoma，LCNEC）。核分裂及坏死指标是区分 4 种神经内分泌肿瘤类型的主要病理指标（2A 类推荐证据）。Ki‑67 指数对于在小活检标本中鉴别 NETs 和 NECs 有帮助（2B 类推荐证据）。 大细胞癌：为一种未分化非小细胞癌，在细胞形态、组织结构、免疫组织化学方面缺乏小细胞癌、鳞状细胞癌、腺癌，以及巨细胞癌、梭形细胞癌、多形性癌的特点，是排除性诊断。 肉瘤样癌：肉瘤样癌包括多形性癌、癌肉瘤和肺母细胞瘤等，多形性癌是包含至少 10% 梭形或巨细胞成分的 NSCLC，或完全为梭形细胞癌或巨细胞癌成分。癌肉瘤是混合肉瘤成分的 NSCLC。肺母细胞瘤包含低级别胎儿型腺癌及原始间充质成分的双向分化性肿瘤。 其他上皮源性肿瘤：包括胸部 SMARCA4 缺失未分化肿瘤（SMARCA4‑deficient undifferentiated tumor，SMARCA4‑UT）、睾丸核蛋白（nuclear protein in testis，NUT）癌等其他少见类型。 NSCLC 最为常见，占到所有肺癌的 80%~85%。广义的 NSCLC 包括了上述除 SCLC 以外的所有癌症类型。但在 2023 年第 3 版美国国家综合癌症网络（NCCN）指南中，其只包括了临床上最为常见的腺癌、鳞状细胞癌、腺鳞状细胞癌，以及相对少见的大细胞癌和肉瘤样癌等 5 种类型。

随访 医务人员应定期对哮喘患者进行随访，包括患者主动按医嘱定期门诊随访，或医生通过电话进行随访，可减少门诊就诊的次数，降低再住院率。规范的随访应包括以下内容：

扩容管理 心源性休克时，心脏泵功能及外周循环功能障碍并存，因此扩容治疗应严格掌握补液量及补液速度，最好是在血流动力学的监测指导下进行。如临床征象提示容量负荷增多的情况下，可先在 15～30 min 内给予生理盐水或平衡盐溶液 200～250 mL（即 4 mL/kg），观察病情变化；或临床考虑患者有低循环容量状态，亦可谨慎地进行容量负荷试验或下肢被动抬高试验，仔细评估患者的液体反应性。心源性休克患者的容量状态需谨慎评估，并在治疗中观察病情变化。

血清阴离子间隙 1、血清阴离子间隙计算公式为：\[Na\]–（\[Cl\]+\[ HCO3\-\]），是一种有价值的诊断工具，因为产生代谢性酸中毒的各种疾病可对血清阴离子间隙产生不同的影响。在某些疾病（阴离子间隙正常或高氯血症酸中毒）中未观察到阴离子间隙的变化，而在其他疾病中观察到血清阴离子间隙增加（高阴离子间隙代谢性酸中毒）。 2、混合正常和高阴离子间隙模式也很常见。血清阴离子间隙的正常范围相对较宽（6～10 mmol/L），这反映了其组分的生物学变异性。此外，不同临床实验室的平均值存在差异：1个实验室的平均血清阴离子间隙为11±2.5 mmol/L，另1个实验室为6±3 mmol/L。使用离子特异性电极时，较高的血清Cl–浓度导致平均值较低。因此，需要了解特定实验室血清阴离子间隙的平均值和正常值范围以及具体个体阴离子间隙的基线值，才能对数值变化进行最佳解读。 3、多种因素可改变血清阴离子间隙。血清白蛋白浓度每降低10g/L，该参数降低约2.3 mmol/L。 （1）血清中蓄积的阳离子副蛋白、溴化物或碘化物可降低阴离子间隙或甚至使其呈阴性。 （2）阴离子副蛋白蓄积或发生高磷血症可升高血清阴离子间隙。 （3）大多数血清阴离子间隙非常高的病例（即阴离子间隙值>45 mmol/L）与重度高磷血症相关。 （4）血清阴离子间隙升高最常见的原因是代谢性酸中毒时有机或无机阴离子蓄积。 4、酸蓄积对阴离子间隙的影响概括如下。 （1）如果血液中蓄积的酸是盐酸，则预期阴离子间隙不会发生变化（正常阴离子间隙或高氯血症酸中毒），因为保留的Cl在化学计量上等同于保留的质子滴定的HCO3。 （2）由于循环蛋白的酸性滴定，这种类型酸中毒的血清阴离子间隙实际上可略有下降。 （3）如果蓄积酸含有Cl以外的阴离子（例如，β-羟基丁酸盐），则血清HCO3浓度下降与阴离子间隙升高相关（高阴离子间隙代谢性酸中毒）。 （4）当（Δ）HCO3浓度变化量超过（Δ）阴离子间隙变化量时，可以推断同时存在高氯性酸中毒。 （5）如果（Δ）HCO3浓度低于（Δ）阴离子间隙变化量，则认为同时存在代谢性碱中毒（或其他高碳酸氢盐血症）。 5、（Δ）阴离子间隙变化量和（Δ） HCO3浓度变化量与有机酸中毒之间关系的演变结果更复杂。确定该关系的相关因素包括相关阴离子和质子的分布空间、尿阴离子排泄率和肾脏产生HCO3的速率以及输注的含Cl液体的量。因此，Δ阴离子间隙/ΔHCO3浓度在酮症酸中毒患者中通常为1:1，在乳酸酸中毒患者中通常大于1:1（可高达1.6～1.8:1），在甲苯中毒患者和某些糖尿病酮症酸中毒病例中通常小于1:1。 6、阴离子间隙模式的特征不仅对诊断有意义，对治疗也有意义。与有机阴离子蓄积相关的血清阴离子间隙增加代表了存在潜在的碱来源。一旦代谢紊乱得到纠正，蓄积的阴离子将转化为等量的碱，治疗期间必须考虑在内。

肿瘤相关的恶心呕吐 原发或继发肿瘤累及胃肠道导致消化道梗阻或腹膜炎症等，原发颅内肿瘤或继发颅内转移导致颅内压增高，以及部分肿瘤所致的异位激素分泌综合征等。

其他有助于 NSCLC 诊断和标本获取的辅助检查 痰脱落细胞学检查 其特点是简单、无创，易为患者接受，是肺癌定性诊断简便有效的方法，也可作为肺癌高危人群的筛查手段。但其检查阳性率与痰液标本收集方法、细胞学涂片的制备方法、细胞学家的诊断水平、以及肿瘤的部位和病理类型密切相关。要提高痰检阳性率，须获得气道深部痰液，及时送检，至少送检 3 次以上。尽管该检查的敏感性＜70%，但特异性高。此外，中央型肺癌，特别是有血痰患者的阳性率较高。 胸腔积液细胞学检查 有胸腔积液的病人，可抽液找癌细胞，检出率 40%~90%。多次送检可提高阳性率。 支气管镜检查和超声支气管穿刺活检术 支气管镜检查对于肿瘤的定位诊断和获取组织学诊断具有重要价值。对于中央型肺癌，支气管镜检查可以直接窥及病变，90%-95% 以上患者可通过细胞学刷检和组织学活检获得明确病理诊断。 除了硬质和纤维支气管镜以外，目前已经有多种新型支气管镜和导航技术可用，如电子式、自荧光式、激光共聚焦式支气管镜，以及支气管内超声检查（endobronchial ultrasound，EBUS）和机器人支气管镜等。自荧光支气管镜可分辨出支气管黏膜的原位癌和癌前病变，提高早期诊断的阳性率。 在支气管镜导航方面，已有超声导航、磁导航、虚拟导航或支气管路径规划与导航系统等多种方法，可显著增加对于周围型 NSCLC 检查、活检和诊断的成功率及阳性率。并能对邻近支气管的气道外占位性病变、肺门和纵隔淋巴结进行穿刺活检，用于气道外病变的定性诊断和 NSCLC 的纵隔淋巴结分期诊断。 纵隔镜检查 通过标准和扩大的纵隔镜检查术，可以获取 2R、2 L、4R、4 L、5、6、7、10 区淋巴结，并用于 NSCLC 的定性诊断和区域淋巴结分期诊断。由于该检查需全身麻醉，加之经超声支气管镜和食管镜穿刺活检技术的成熟，纵隔镜检查在肺癌诊断和分期中的应用已明显减少。 胸腔镜或开胸肺活检 对于经影像学发现，且经前述相关检查未能明确诊断的肺部病变，如果临床上高度怀疑肺癌或经短期观察后不能除外肺癌时，胸腔镜甚至开胸肺活检也是可选的定性诊断方法之一，但应根据病人年龄、肺功能状态等仔细权衡利弊后，审慎决定。 其它针吸活检及淋巴结活检方法 经胸壁穿刺肺活检：在 X 线透视、胸部 CT 或超声引导下可进行病灶针吸或切割活检。其创伤小、操作简便，可迅速获得结果，适用于紧贴胸壁或离胸壁较近的肺内病灶。 浅表淋巴结活检：锁骨上或腋窝肿大的浅表淋巴结可做针吸活检，或经手术切除淋巴结活检。同样操作简便，可在门诊进行。 闭式胸膜针刺活检：适用于存在胸膜结节或有胸腔积液病人的标本获取。

鼻病毒肺炎的治疗 通常症状轻微且具有自限性，大多无需治疗，一般无需抗病毒治疗。 明显不适或易疲倦患者建议减少活动； 症状显著的患者建议使用一代抗组胺药和非甾体类抗炎药； 苯海拉明 - 为乙醇胺类抗组胺药，能对抗和减弱组胺对血管、胃肠和支气管平滑肌的作用，对中枢神经系统有较强的抑制作用。 - 用法用量：片剂/口服。用于抗炎，成人推荐口服剂量为一次 25 mg，一日 2~3 次。 - 注意事项：新生儿及早产儿禁用；孕期及哺乳期妇女慎用；驾驶员在工作时不宜使用。本品可增强中枢神经抑制药的作用。可干扰口服抗凝药（如华法林）的活性，降低其疗效。较多见的不良反应为头晕、头痛、嗜睡、口干、恶心、倦乏，停药或减药后自行消失。长期应用（6 个月以上）可引起贫血。 双氯芬酸钠 - 为非甾体抗炎镇痛药。 - 用法用量：片剂/口服。用于抗炎，成人推荐口服剂量为一日一次，每次 75 mg；最大剂量为 150 mg，分两次服用或遵医嘱。 - 注意事项：对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者对本品可有交叉过敏反应，应慎用。消化道反应为最常见的不良反应，大剂量应用有骨髓抑制和肝功损害。 受鼻塞困扰的患者可以口服减充血剂； 酚麻美敏 - 本复方具有解热镇痛、减轻鼻黏膜充血、镇咳和抗组胺作用。 - 用法用量：片剂（对乙酰氨基酚 325 mg，盐酸伪麻黄碱 30 mg，氢溴酸右美沙芬 15 mg，马来酸氯苯那敏 2 mg）/口服，用于鼻充血，12 岁以上儿童及成人，一次 1 片，每 6 小时服 1 次，24 小时内不超过 4 次；一次 2 片，每 6 小时服 1 次，24 小时内不超过 3 次。 - 注意事项：不得超过推荐剂量服用。 并发细菌感染（如中耳炎或鼻窦炎）时可考虑使用抗生素。

房颤的患病率 心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常，其发病率和流行率在全球范围内呈上升趋势，影响了全球超过 3300 万人。 房颤诊断率因教育、收入、临床和遗传等因素影响而存在差异。房颤的终生风险估计约为 1/4，在白人中约为 30%～40%，非裔美国人约为 20%，在中国人中约为 20%。在 55 岁以上的欧洲血统人群中，每 3 人就有 1 人患房颤。年龄校正后患病率为男性 0.60%、女性 0.37%，年龄校正后年发病率为男性 0.78‰、女性 0.60‰。房颤的患病率及发病率均随年龄增长逐步增加，且各年龄段男性均高于女性。不同地区的患病率及发病率不同。2010 年美国房颤患病率约为 520 万，发病率约为 120 万例，预计到 2030 年患病率将增至 1210 万，发病率增至 260 万例。 根据 2014-2016 年的一项调查研究，并结合 2020 年我国第 7 次人口普查数据，我国估计有约 1200 万例房颤患者。近期对 18 岁以上的中国人一项大规模的全国流行病学研究结果显示，中国的房颤总体患病率为 16%，并随着年龄增长而增加，具有显著的地理差异，与 2004 年相比增加了 146%。

SOFA 评分 1、当明确诊断为脓毒性休克时，应进行 SOFA 评分并动态监测。SOFA 评分对脓毒性休克患者预后评估准确性高于 APACHE II 评分。 2、研究表明，急诊入院 72 h 内 SOFA 评分的变化值与脓毒性休克患者的院内病死率呈线性关系，SOFA 评分增加 2 分的患者病死率可达 42%。3、SOFA 评分联合血乳酸可进一步提高预后评估准确性。前瞻性队列研究提示，乳酸、SOFA 评分预估脓毒性休克患者 28 天病死率的曲线下面积为 0.79 和 0.75，两者联合的曲线下面积可达 0.82 ，显著高于单一指标。

血脂的控制目标 稳定性冠心病患者 LDL-C 的目标值应＜2.60 mmol/L（100 mg/dl）。 对于极高危患者（确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征），治疗目标应为 LDL-C＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）。 CCS 患者如基线 LDL-C 水平较高，难以降到目标值，可将 LDL-C 目标定于至少降低 50%。若 LDL-C 基线值已在目标值以内，可将其 LDL-C 从基线值降低 30%。

静脉化疗 单日化疗 由于住院时间较短、门诊或日间化疗的患者的延迟性 CINV 多发生在院外，对于该类患者的 CINV 预防方案的制定，推荐采用长效的口服制剂，如预防方案含 NK-1 受体拮抗剂则推荐采用奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊；如预防方案含 5-HT3 受体拮抗剂则推荐采用帕洛诺司琼胶囊或格拉司琼透皮贴剂。（推荐等级：中等；证据等级：高） 高致吐风险方案 5‑HT3 受体拮抗剂+NK‑1 受体拮抗剂+地塞米松为经典的三药联合方案（推荐等级：I；证据等级：1A）。帕洛诺司琼+奥氮平+地塞米松方案与经典三药方案相比疗效相当（推荐等级：I；证据等级：1A）。但在该方案中，尚无任何证据支持其他 5‑HT3 受体拮抗剂可以替代帕洛诺司琼。当患者使用经典三药方案仍出现暴发性或难治性恶心呕吐，推荐在原方案基础上增加奥氮平。如无法耐受奥氮平的不良反应，可考虑使用米氮平（推荐等级：I；证据等级：1A）。此外，帕洛诺司琼+沙利度胺+地塞米松也可作为高致吐风险药物的止吐选择之一（推荐等级：II；证据等级：1B）。具体剂量见表 11 中致吐风险方案 5-HT3 受体拮抗剂+地塞米松是标准双药方案，其中帕洛诺司琼、格拉司琼缓释注射液及透皮贴剂的疗效显著优于其他 1 代 5-HT3 受体拮抗剂，特别是对于延迟性 CINV 的控制效果更好，故该三者作为该方案中 5-HT3 受体拮抗剂的优先推荐（推荐等级：I，证据等级：1A）。对伴有其他高危因素或既往标准双药治疗失败的患者，可采用帕洛诺司琼+奥氮平+地塞米松三药方案或在原方案基础上联合 NK⁃1 受体拮抗剂（推荐等级：I，证据等级 1A）。 多项随机对照试验结果表明，对于中度致吐风险化疗方案，在标准：联方案的基础上添加奥氮平可以降低 CINV 的发生率，提高接受中度致吐风险化疗方案患者的生活质量。 一项 1 期随机对 照研究结果品示，在 5-HT3RA 和地塞米松的基础上联合 NK-1RA 可有效预防中度致吐风险化疗方案所致的急性和延迟性 CINV。 低致吐风险方案 推荐单一止吐药物，包括 5-HT3 受体拮抗剂、地塞米松、甲氧氯普胺或丙氯拉嗪（推荐等级：II，证据等级：2A）。 轻微致吐风险方案 对于无恶心呕吐史的成人患者，不推荐常规预防性止吐。若治疗期间出现恶心呕吐，后续治疗前参照低致吐风险方案进行预防性止吐处理（推荐等级：II，证据等级：2A）。 表 11 单日静脉注射抗肿瘤药物所致不同程度恶心呕吐的预防策略用药推荐 致吐风险I 级推荐II 级推荐III 级推荐不推荐高度致吐风险（1）5-HT3RA+NK-1RA+奥氮平+地塞米松（1A 类证据）；（2）5-HT3RA+NK-1RA+地塞米松（1A 类证据）；（3）帕洛诺司琼+奥氮平+地塞米松（1A 类证据）；5-HT3RA+沙利度胺+地塞米松（1B 类证据）5-HT3RA+甲地孕酮+地塞米松（2B 类证据）-中度致吐风险（1）5-HT3RA+地塞米松（1A 类证据）；（2）5-HT3RA+NK-1RA+地塞米松（1A 类证据）；（3）帕洛诺司琼+奥氮平+地塞米松（1A 类证据）；5-HT3RA+奥氮平+地塞米松（2A 类证据）--轻度致吐风险-任意单一止吐药物（2A 类证据）--轻微致吐风险---常规预防 展开 注：5-HT3 RA：5-羟色胺 3 受体拮抗剂；NK-1RA：神经激肽 1 受体拮抗剂；−为无数据 表 12 单日静脉注射抗肿瘤药物所致恶心呕吐的具体预防方案 致吐风险用药方案第 1 天第 2~4 天高度致吐风险方案 15-HT3RA+NK-1RA+地塞米松5-HT3RA（任选其一）：（1）昂丹司琼：8~16 mgIV/PO 1 次；口溶膜 8 mg PO 2 次/d；（2）阿扎司琼：10 mgIV/PO 1 次；（3）多拉司琼：100 mg PO 1 次；（4）格拉司琼：3 mg IV/2 mg PO 1 次，3.1 mg/24 h（1 剂透皮贴片，提前 24~48 h 使用）；（5）雷莫司琼：0.3 mg IV 1 次；（6）帕洛诺司琼：0.25 mg IV/0.5 mg PO 1 次；（7）托烷司琼：5 mg IV/PO 1 次NK-1RA（任选其一）：（1）阿瑞匹坦：125 mg PO 1 次；（2）阿瑞匹坦注射乳液：130 mg IV 1 次；（3）福沙匹坦：150 mg IV 1 次；（4）罗拉匹坦：180 mg PO 1 次；（5）奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊：1 粒 PO 1 次；（6）磷奈匹坦帕洛诺司琼注射用浓溶液：1 支 IV1 次地塞米松：6~12 mgIV/PO 1 次阿瑞匹坦：80 mg PO 1 次/d（第 2/3 天），若第一天为阿瑞匹坦；地塞米松：3.75~8 mgIV/PO 1 次/d（第 2~4 天）方案 2帕洛诺司琼+奥氮平+地塞米松帕洛诺司琼 0.25 mg IV/0.5 mg PO 1 次奥氮平 5～10 mg PO 1 次地塞米松 10 mg IV/PO 1 次奥氮平：5～10 mg PO 1 次/d（第 2～4 天）方案 35-HT3RA+NK-1RA+地塞米松+奥氮平5-HT3 RA（任选其一）同方案 1NK-1RA（任选其一），同方案 1地塞米松，同方案 1奥氮平，5～10 mg PO 1 次NK-1RA：同方案 1地塞米松：同方案 1奥氮平：5～10 mg PO 1 次/d（第 2～4 天）方案 4帕洛诺司+沙利度胺+地塞米松帕洛诺司琼：0.25 mg IV/0.5 mg PO 1 次沙利度胺：100 mg PO 1 次地塞米松：12 mg IV/PO 1 次沙利度胺：100 mg PO 1 次/d（第 2～5 天）地塞米松：8 mg PO 1 次/d（第 2～5 天）甲地孕酮：160 mg 1 次/d，共 10 天方案 5（含有顺铂的单日静脉化疗方案）甲 地 孕 酮+5-HT3 RA+地塞米松甲地孕酮：160 mg 1 次帕洛诺司琼：0.25 mg IV地塞米松 12 mg IV 1 次地塞米松 8 mg IV 1 次/d（第 2～4 天）中度致吐风险方案 15-HT3RA+地塞米松5-HT3 RA（任选其一）（1）帕洛诺司琼（优先选择）：0.25 mg IV/0.5 mg PO1 次；（2）昂丹司琼：8～16 mg IV/PO 1 次；口溶膜 8 mg PO 2 次/d；（3）阿扎司琼：10 mg IV/PO 1 次；（4）多拉司琼：100 mg PO 1 次；（5）格拉司琼：3 mg IV/2 mgPO 1 次或 3.1 mg/24 h（如果采用透皮贴片，需提前 24～48 h 使用）；（6）雷莫司琼：0.3 mg IV 1 次；（7）托烷司琼：5 mg IV/PO 1 次地塞米松：5～10 mg IV/PO 1 次5-HT3RA（任选其一）：（1）昂丹司琼：8～16 mg IV /16～24 mg PO 1 次/d（第 2、3 天）；（2）阿扎司琼：10 mg IV 1 次/d（第 2、3 天）；（3）多拉司琼：100 mg PO 1 次/d（第 2、3 天）；（4）格拉司琼：3 mg IV/2 mg PO 1 次/d（第 2、3 天）；（5）雷莫司琼：0.3 mg IV 1 次/d（第 2、3 天）；（6）托烷司琼：5 mgIV/PO 1 次/d（第 2、3 天）地塞米松：5～10 mg IV/PO 1 次/d（第 2、3 天）方案 25-HT3RA+NK-1RA+地塞米松5-HT3RA（任选其一）（1）昂丹司琼：8～16 mg IV/PO 1 次；口溶膜：8 mg PO2 次/d；（2）阿扎司琼：10 mg IV/PO 1 次；（3）多拉司琼：100 mg PO 1 次；（4）格拉司琼：3 mg IV/2 mg PO1 次或 3.1 mg/24 h（透皮贴片，提前 24～48 h 使用）；（5）雷莫司琼：0.3 mg IV 1 次；（6）帕洛诺司琼：0.25 mg IV /0.5 mg PO 1 次；（7）托烷司琼：5 mg IV/PO 1 次NK-1RA（任选其一）（1）阿瑞匹坦：125 mg PO 1 次；（2）福沙匹坦：150 mgIV 1 次；（3）罗拉匹坦：180 mg PO 1 次；（4）奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊：1 粒 PO 1 次；（5）磷奈匹坦帕洛诺司琼注射用浓溶液：1 支 IV 1 次地塞米松：6～12 mg IV/PO 1 次阿瑞匹坦：80 mg PO 1 次/d（第 2、3 天），若第 1 天为阿瑞匹坦地塞米松：±3.75～8 mg IV/PO 1 次/d（第 2、3 天）方案 3帕洛诺司+奥氮平+地塞米松帕洛诺司琼：0.25 mg IV/0.5 mg PO 1 次奥氮平：5～10 mg PO 1 次地塞米松：5～10 mg PO/IV 1 次奥氮平：5～10 mg PO 1 次/d（第 2、3 天）低度致吐风险方案5-HT3RA/地塞米松/甲氧氯普胺/丙氯拉嗪单药治疗，任选其一（1）地塞米松：5～10 mg IV/PO 1 次；（2）甲氧氯普胺：10～20 mg IV/PO 1 次；（3）丙氯拉嗪：10 mg IV/PO1 次；（4）昂丹司琼：8～16 mg IV/PO 1 次；口溶膜：8 mg PO 2 次/d；（5）阿扎司琼：10 mg IV/PO 1 次；（6）多拉司琼：100 mg PO 1 次；（7）格拉司琼：3 mg IV 1 次或 1～2 mg PO 1 次或 3.1 mg/24 h（透皮贴片，提前 24～48 h 使用）；（8）雷莫司琼：0.3 mg IV 1 次；（9）帕洛诺司琼：0.25 mg IV/0.5 mg PO 1 次；（10）托烷司琼：5 mgIV/PO 1 次 展开 注：5-HT3RA：5-羟色胺 3 受体拮抗剂；NK-1RA：神经激肽 1 受体拮抗剂；IV：静脉注射；PO：口服 多日化疗 接受多日化疗的患者，均存在急性和延迟性 CINV 的风险，且急性和延迟性 CINV 会叠加，因此，很难推荐每天的特定止吐方案（尤其是在化疗第一天至化疗最后一天）；另外延迟性 CINV 的风险还取决于具体的治疗方案和治疗方案中的最后一种化疗药物的致吐风险等级；止吐治疗应持续至化疗结束后 2～3 天（推荐等级：弱，证据等级：低）。对于接受多日静脉抗肿瘤治疗的患者，推荐 5-HT3 受体拮抗剂+地塞米松方案（推荐等级：II，证据等级：2A）。对于接受中-高致吐或有延迟性恶心呕吐高风险方案的（如含顺铂的多日化疗方案）患者，推荐 5-HT3 拮抗剂+地塞米松+NK-1 受体拮抗剂方案（推荐等级：II，证据等级：2A）。 表 13 含高/中度致吐风险抗肿瘤药物多天方案的预防策略推荐 致吐风险Ⅰ 级推荐Ⅱ 级推荐Ⅲ 级推荐高度致吐风险5-HT3RA+NK-1RA+地塞米松+奥氮平（1B 类证据）5-HT3RA+NK-1RA+地塞米松（2A 类证据）-中度致吐风险-5-HT3RA+地塞米松（2A 类证据）5-HT3RA+NK-1RA+地塞米松（3 类证据） 注：5-HT3RA：5-羟色胺 3 受体拮抗剂；NK-1RA：神经激肽 1 受体拮抗剂；−为无数据 5-HT3 受体拮抗剂应在抗肿瘤治疗首日给药前使用，通常主张在化疗全程使用 5-HT3 受体拮抗剂，其重复给药的频率取决于选择的药物及给药方式（静脉/口服/透皮贴剂）。每日一次帕洛诺司琼（0.25 mg VI/0.5 mg PO）可以满足 3 日化疗方案的需求。 对于 3 日以上的治疗方案，尚缺乏足够证据对帕洛诺司琼的给药频次（每日 1 次/隔日 1 次）做出优先推荐。在安全性方面，就目前的临床数据来看，重复静脉注射帕洛诺司琼 0.25 mg 并不会增加不良反应。格拉司琼透皮贴剂因其作用时间持久，血药浓度波动小，安全性较高，可平稳控制恶心呕吐达 7 d，也作为预防多日化疗导致的恶心呕吐的 5-HT3 受体拮抗剂之一。（证据等级：2A） 地塞米松应于治疗的每日早晨给药 1 次（静脉注射或口服），对于有延迟性恶心呕吐高发风险的方案，应持续给药至治疗结束后的 2~3 d。接受中致吐风险方案或不含顺铂的高致吐风险方案时，如未合并高危因素或无法耐受糖皮质激素患者，可仅在第 1 天使用地塞米松。如果患者不能耐受地塞米松，可以考虑用奥氮平替代。如果化疗方案或化疗预处理方案已包含糖皮质激素，地塞米松可酌情调整用量或不用。 临床研究数据显示，对于 5 日顺铂给药的化疗方案，可采用阿瑞匹坦（125 mg，第 3 天；80 mg，第 4~7 天）、短效 5-HT₃RA（第 1～5 天）和地塞米松（20 mg，第 1，2 天），或阿瑞匹坦（125 mg，第 1 天；80 mg，第 2～7 天）联合短效 5-HT₃RA（第 1～5 天）和地塞米松（8 mg，第 1～8 天），或阿瑞匹坦（125 mg，第 1 天；80 mg，第 2～5 天）联合帕洛诺司琼（0.75 mg，第 1 天）和地塞米松磷酸钠（12 mg，第 1 天；9 mg，第 2～8 天）的联合止吐方案。 复方奈妥匹坦/帕洛诺司琼胶囊兼具 NK-1 受体拮抗剂和 5-HT3 受体拮抗剂的作用机制，且使用方便，在多日化疗高致吐方案中可考虑使用（证据等级：2A）。 相关研究 一项针对睾丸癌患者接受 5 d 顺铂为基础化疗的 III 期随机临床试验证实：阿瑞匹坦+5-HT3 受体拮抗剂+地塞米松三药方案较不含阿瑞匹坦的双药方案显著降低了全程的呕吐发生率（35% 比 63%，P<0.001）。研究显示阿瑞匹坦给药时长可自首日治疗之前至治疗结束后 2 d，最长不超过 7 d。但是，尚无足够证据支持其他的 NK-1 受体拮抗剂，包括福沙匹坦、罗拉吡坦、奈妥匹坦/帕洛诺司琼、阿瑞匹坦注射乳剂在多日化疗中也可重复给药。 一项在中国人群中开展的研究显示 36% 接受中高化疗方案的患者存在风险期外的 CINV（第 8～21 天），且恶心对患者的不良影响超过呕吐；对于 3 日顺铂化疗方案，使用含阿瑞匹坦的止吐方案在整个治疗周期内恶心、呕吐的发生率低于不含阿瑞匹坦的止吐方案，包括风险期外的恶心、呕吐的发生率，进而提高了患者对化疗的耐受性及化疗间歇期的舒适度，但是这一 结论需要更多的研究数据来验证。 表 14 高/中度致吐风险抗肿瘤药物多天方案恶心呕吐预防药物的选择及用法推荐 药物用法5-HT3RA（1）在首次及后续给予中/高度致吐风险药物前均应考虑使用 5-HT3RA 预防；（2）是否重复使用及给药频率取决于药物和它的给药模式（注射/口服/经皮）：① 短效 5-HT3 RA：每日给药；② 帕洛诺司琼：0.25 mg IV/0.5 mg PO 可以满足 3 日化疗方案的需求；对于超过 3 d 的化疗，有少量临床研究数据显示重复给药（隔日 1 次或 1 次/d，共 2～3 次）具有一定的优势；根据现有证据，重复使用帕洛诺司琼静脉滴注 0.25 mg 是安全的；③ 格拉司琼透皮贴片：疗效维持 7 d，可每 7 d 重复使用。在中或高致吐风险化疗方案中，不劣于每日口服格拉司琼 2 mg；（3）预防方案中不包含 NK-1RA 时，优先选择帕洛诺司琼或格拉司琼缓释制剂NK-1RA（1）阿瑞匹坦：对于 5 d 给药的化疗方案可采用 125 mg 第 3 天，80 mg 第 4～7 天或 125 mg 第 1 天，80 mg 第 2～7 天，或更长的给药时间；（2）对于含 3 d 顺铂的化疗方案可采用阿瑞匹坦 125 mg 第 1 天，80 mg 第 2～6 天；（3）福沙匹坦：对于含 3 d 顺铂的化疗方案可采用含福沙匹坦和奥氮平的四联预防方案；（4）对于含 3 d 顺铂的化疗方案可采用福沙匹坦 150 mg 第 1、3 天重复给药；（5）对 6 d 的高致吐风险化疗方案可采用隔日使用奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊 1 粒 d1、3、5 天重复给药；（6）注意 NK-1 受体拮抗剂对地塞米松代谢的影响地塞米松（1）每天使用；（2）延迟性恶心呕吐风险较高的化疗方案，应在化疗结束后持续使用 2～3 d；（3）评估患者对糖皮质激素的耐受性；（4）若化疗方案中已含糖皮质激素，酌情调整用量或不用；（5）接受中度致吐风险方案或非顺铂的高致吐风险方案时，如未合并高危因素或无法耐受糖皮质激素者，可选择仅在第 1 天使用地塞米松。奥氮平对于含 3 d 顺铂的化疗方案可采用含奥氮平（5 mg，第 1～5 天）的四联预防方案（福沙匹坦，昂丹司琼/托烷司琼，地塞米松，奥氮平）有效预防急性和延迟性 CINV。其他（1）藿香正气液、5-HT3RA、地塞米松三联方案可用于因各种原因无法使用 NK-1RA 的接受含 3 d 顺铂化疗的 CINV 预防；（2）另有 META 分析显示中医针灸可以改善 CINV 防控效果。 展开 注：5-HT3RA：5-羟色胺 3 受体拮抗剂；NK-1RA：神经激肽 1 受体拮抗剂

肿瘤标志物检测组合 1、暂无肿瘤标志物能够单用于任何一种肿瘤的筛查，肿瘤标志物的上升是一个复杂的生理现象，需要结合许多检查来排除恶性肿瘤的可能；对于肿瘤患者来说，肿瘤标志物是一个非常良好的预测抗肿瘤治疗疗效和预测复发、转移的手段，方便、快捷，在临床被广泛应用。 2、单一的血肿瘤标志物检查有大多数时候敏感度和特异度都比较低，临床上也试着将两个或两个以上的肿瘤标志物结合在一起，优势互补，起到1+1＞2的作用，大部分情况下能够提高诊断的敏感性和准确性。 3、常见的组合及使用范围主要有： （1）小细胞肺癌：NSE+ProGRP； （2）非小细胞肺癌：CEA+CYF 21-1； （3）大肠癌：CEA+CA199； （4）胰腺癌：CA199+CA724； （5）鳞癌（肺、宫颈、食管）：SCC+CYF 21-2； （6）胃癌：CA 724+CEA； （7）乳腺癌：CA125+CEA+CA153； （8）宫颈癌：SCC+HPV+CEA。

脑血管病所致癫痫 脑卒中是癫痫的常见病因。部位表浅尤其是皮质或近皮质区域的脑卒中容易发生癫痫。出血性要比缺血性卒中更容易患癫痫。颅内出血、蛛网膜下腔出血、反复多次脑卒中患者的癫痫发病率明显增高。卒中后早期出现癫痫发作也提示日后发生癫痫的风险增加。另外脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、皮质静脉性梗塞也是癫痫的常见病因。脑血管病所致癫痫与酒精性癫痫在症状发作时表现相同，且病因不同，可对二者进行鉴别。

其他器官 1、脑组织充血、水肿，部分神经元变性、缺血性改变和脱失，可见噬节现象和卫星现象。可见血管周围间隙单核细胞和淋巴细胞浸润。 2、肾上腺见灶性坏死。食管、胃和肠黏膜上皮不同程度变性、坏死、脱落，固有层和黏膜下单核细胞、淋巴细胞浸润。肾上腺可见皮质细胞变性，灶性出血和坏死。 3、睾丸见不同程度的生精细胞数量减少，Sertoli 细胞和 Leydig 细胞变性。 4、鼻咽和胃肠黏膜及睾丸和唾液腺等器官可检测到新型冠状病毒。

糖皮质激素 糖皮质激素是一种受促皮质素调节，由肾上腺束状带合成并分泌的甾体类激素，主要为皮质醇。1948 年 Hench 首先使用了糖皮质激素治疗风湿病，并取得了显著疗效，之后糖皮质激素在临床上的使用逐渐广泛，使用时间已有大半个世纪。 糖皮质激素是一种磷脂类物质，很容易通过细胞膜，能够与胞浆内的激素受体结合发挥生物作用，是维持人体生理活动所必须的激素，对人体的影响存在于多方面。 糖皮质激素有快速强力的退热作用，可用于多种原因导致的体温升高，作用机制主要是抑制下丘脑对于致热原的反应、稳定溶酶体膜、减少内源性致热原的生成释放。 糖皮质激素退热很快，但持续退热时间很短，若在癌性发热中反复多次大剂量的使用糖皮质激素，不良反应可能会盖过其本身疗效。 糖皮质激素不良反应主要为： 对骨质的损伤：大剂量糖皮质激素可以使股骨头内微循环发生障碍，而且会过度分解蛋白质，导致骨小梁减少，拮抗维生素 D 而减少机体对钙质的吸收，促进甲状腺素分泌加强骨质的破坏，从而导致骨质疏松，轻微外力即可造成骨折。 二重感染：糖皮质激素抗炎不抗菌，其抑制机体免疫功能时可能使机体内潜在感染病灶扩散（如真菌、结核菌、各种疱疹病毒等）造成更严重的二重感染。 脂肪代谢异常：典型症状为库欣综合征。 消化系统症状：糖皮质激素引起的消化道并发症严重的可包括消化道溃疡、消化道出血甚至穿孔。其他诸如有使用糖皮质激素类药物使患者精神亢奋，非常容易造成失眠、心慌、烦躁不适等。 长期使用糖皮质激素的患者对药物会产生依赖性，减少药量过快或突然停药时可能会出现病情的反复甚至加重，这是糖皮质激素的反跳现象。而这些患者在停药中或停药后遇到外伤或感染等危急情况时少数可发生肾上腺危象。故糖皮质激素的减量有严格的要求：早期快减，晚期慢减。 泼尼松 - 该药具有抗炎、抗过敏、抗风湿和免疫抑制作用，能抑制结缔组织的增生，降低毛细血管壁和细胞膜的通透性，减少炎性渗出，并能抑制组胺及其他毒性物质的形成与释放。还能促进蛋白质分解转变为糖，减少葡萄糖的利用。 - 用法用量：片剂/口服。无相关疾病推荐剂量，可参考用于抗炎，成人剂量为 5-60 mg/d；剂量及疗程因病种及病情而异；根据皮质激素昼夜分泌的节律，采用隔日 1 次给药法。 - 注意事项：真菌和病毒感染者禁用；本品需经肝脏代谢活化为泼尼松龙才有效，故肝功能不全者不宜应用；已长期应用本品的患者，在手术时及术后 3~4 日内常须酌增用量，以防皮质功能不足；一般外科患者应尽量不用，以免影响伤口的愈合；常见不良反应为并发感染，较大剂量易引起糖尿病、消化道溃疡和类柯兴综合征症状，对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用较强。 地塞米松 - 该药的抗炎作用及控制皮肤过敏的作用比泼尼松更显著，而对水钠潴留和促进排钾作用较轻微，对垂体-肾上腺皮质轴的抑制作用较强。 - 用法用量：片剂/口服。成人常用剂量为 0.75-3 mg/次，2-4 次/日。 - 注意事项：溃疡病、血栓性静脉炎、活动性肺结核、肠吻合手术后患者禁用，糖尿病、骨质疏松症、肝硬化、肾功能不良、甲状腺功能低下患者慎用；结核病、急性细菌性或病毒性感染患者应用时，必须给予适当的抗感染治疗；本品慎与巴比妥类、苯妥因、利福平、水杨酸类药、抗凝血剂、口服降糖药合用；长期服药后，停药前应逐渐减量。

辅助检查 妊娠期 IDA 的诊断筛查应包括血红蛋白、平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白浓度和血清铁蛋白水平。 血常规 IDA 患者的血红蛋白（hemoglobin，Hb）、平均红细胞体积（mean corpuscular volume，MCV）、平均红细胞血红蛋白含量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）和平均红细胞血红蛋白浓度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）均降低。 血涂片 IDA 患者的表现为低色素小红细胞以及典型的“铅笔细胞”。 血清铁蛋白 血清铁蛋白水平诊断铁缺乏的灵敏度和特异性最高。血清铁蛋白是一种稳定的糖蛋白，不受近期铁摄入影响，能较准确地反映铁储存量，是评估铁缺乏最有效和最容易获得的指标。建议有条件的医疗机构对所有孕妇检测血清铁蛋白。 血清铁蛋白水平<30 μg/L 可诊断为铁缺乏症，需及时治疗。 血清铁蛋白是一种急性期反应物，在感染、肝病、肥胖、炎症、手术或分娩时可能会升高（>30 μg/L）。检测 C-反应蛋白有助于鉴别诊断因感染造成的血清铁蛋白增高。在炎症和或癌症患者中，如果不能随时进行转铁蛋白饱和度检测，则可采用低于 100 ng/mL 的较高铁蛋白临界值来判断是否存在 IDA。 血清铁、总铁结合力 血清铁和总铁结合力（total iron blinding capacity，TIBC）易受近期铁摄入、昼夜变化以及感染等因素影响，均属不可靠的铁储存指标。 转铁蛋白饱和度 在血清铁蛋白作为单一标记物不可靠的情况下，如果怀疑血红蛋白低的患者患有铁缺乏症/IDA，检测转铁蛋白饱和度水平将很有用。如果铁蛋白水平在 30~50 μg/L 范围内，且转铁蛋白饱和度低于 20% 则提示铁缺乏症。由于转铁蛋白饱和度受昼夜变化和营养等因素影响，所以属于不可靠的铁储存指标。 血清锌原卟啉（zinc protoporphyrin，ZnPP） 当组织铁储存减少时，血清 ZnPP 水平升高。血清 ZnPP 不受血液稀释影响，受炎症和感染的影响也较小。 可溶性转铁蛋白受体（soluble transferring receptor，sTfR） sTfR 是一种跨膜蛋白，可以将铁运输入细胞内。在铁储存耗尽早期，血液中 sTfR 几乎无变化；一旦出现铁缺乏，sTfR 浓度增加。 网织红细胞 Hb 含量和网织红细胞计数 铁缺乏导致网织红细胞 Hb 含量下降、网织红细胞计数减少。 血清蛋白电泳 来排除地中海贫血等其他血液系统疾病。 骨髓铁染色 骨髓铁染色是评估铁储存量的金标准。该方法为有创性检查，仅适用于难以诊断贫血原因的复杂案例。

结节红斑 1、非甾体类消炎药（NSAID）：阿司匹林 本品为非甾体类抗炎药，具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿及抑制血小板聚集的作用。 用法用量：片剂/口服；肠溶片/口服。成人常用剂量为 0.3~0.6 g/次，3 次/日，必要时每 4 小时 1 次。 注意事项：活动性溃疡病或其他原因引起的消化道出血，血友病或血小板减少症者禁用；长期或大剂量服用可引起胃肠道出血或溃疡；可有过敏反应，多为易感者，服药后迅速出现呼吸困难，严重者可致死亡，称为阿司匹林哮喘；过量中毒者，轻度表现为水杨酸反应；重度可出现血尿、抽搐、幻觉、重症精神紊乱、呼吸困难等。 2、秋水仙碱 本品对急性痛风性关节炎有选择性抗炎作用，对一般的疼痛、炎症及慢性痛风均无效。 用法用量：片剂/口服。成人常用剂量为 0.5 mg/次，1~2 小时 1 次，至剧痛缓解为止；24 小时内总量不得超过 4 mg。 注意事项：毒性较大，胃肠道反应是严重中毒的前驱症状，症状出现即应停药；肾脏损害可见血尿、少尿；对骨髓有直接抑制作用，引起粒细胞缺乏、再生障碍性贫血。 3、碘化钾 本品为补碘药，可因剂量不同而对甲状腺功能产生两方面的影响，给予小剂量碘制剂，作为供给碘原料以合成甲状腺素，纠正原来垂体促甲状腺素分泌过多，而使肿大的甲状腺缩小，大剂量碘剂作为抗甲状腺药暂时控制甲状腺功能亢进症，通过抑制甲状腺球蛋白水解酶，阻止游离甲状腺激素释放入血。 用法用量：片剂/口服。成人常用剂量为早期患者给予 1-10 mg/日，连服 1-3 个月，中间休息 30-40 天。约 1-2 月后，剂量可渐增至 20-25 mg/日，总疗程约 3-6 个月。 注意事项：婴、幼儿，妊娠妇女禁用；哺乳期间妇女应禁用或暂停哺乳；急性支气管炎、肺结核、高钾血症、甲状腺功能亢进、肾功能受损者慎用；浓碘液可致唾液腺肿胀、触痛，口腔、咽喉部烧灼感、金属味，齿和齿龈疼痛，唾液分泌增加，有口腔疾病患者慎用。 4、羟氯喹 本品可减弱抗体对抗原的吸附能力，稳定溶酶体膜，从而产生抗炎和抗过敏的作用。 用法用量：片剂/口服。成人常用剂量为 0.2~0.4 g/d，分次口服；儿童常用剂量为 5~7 mg/kg/d，分次口服。 注意事项：孕妇及哺乳期妇女禁用；对 4-氨基喹啉化合物过敏和银屑病患者禁用；洋地黄化后应用本品易引起心脏传导阻滞，与肝素或青霉胺合用可增加出血机会，与单胺氧化酶抑制剂合用可增加毒性；可引起葡萄糖-6-磷酸盐脱氢酶（G 6 PD）缺乏者溶血性贫血，长期应用可导致视网膜黄斑病变，发生率很低。

化疗疗效监测 卵巢癌的化疗疗效评价一般使用 RECIST 或 WHO 疗效评价标准，但这两项标准一般都以肿瘤的长短径测量作为依据，而血 CA125 的变化优先于肿瘤大小变化，所以血 CA125 水平能够预测化疗疗效，为卵巢癌的化疗疗效评估提供了一种新的方法。 - 1996 年 Rustin 等首次提出了 CA125 反应：50％反应指比最初的血清 CA125 水平降低 50％，显示降低达 50％的血清样本必须被第 4 个血清样本证实（即必需 4 个血清样本）；75％反应：超过 3 个血清样本的连续 CA125 水平较最初样本下降达 75％以上（即必需有 3 个血清样本）；最初样本的 CA125 必须≥ 40 U/mL，最后一个样本距前一个样本至少 4 周。目前这样的评价方式已经和 RECIST 标准一样在临床广泛应用。

伴有呼吸系统疾病 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者中有 17％～50％存在失眠，主要表现为入睡困难和睡眠中频繁觉醒。OSA 患者中存在失眠症状的比例为 39％～58％。 伴有呼吸系统疾病的失眠患者适用于心理治疗（推荐等级：I 级）； 伴有 COPD 和轻中度 OSA 的失眠患者推荐选择 non-BZDs（右佐匹克隆、唑吡坦）、褪黑素受体激动剂（雷美替胺）治疗（推荐等级：II 级）； 右佐匹克隆与唑吡坦可以改善轻、中度 OSA 失眠患者的入睡困难，减少睡眠后觉醒，提高睡眠效率，增加患者对持续正压通气 PSG 压力滴定调适以及持续正压通气治疗的依从性，减少诱发阻塞型睡眠呼吸暂停的可能。老年 OSA 失眠患者复杂性睡眠呼吸紊乱增多，睡前服用右佐匹克隆或唑吡坦，可以减少中枢性睡眠呼吸暂停的发生，提高同时应用无创呼吸机治疗时的顺应性。此外，基础研究显示右佐匹克隆还可以阻止呼吸暂停动物模型海马区的兴奋性毒性损伤以及局部的神经变性。 褪黑素受体激动剂雷美替胺能够改善 COPD 失眠患者的睡眠质量，不增加呼吸紊乱事件，耐受良好。雷美替胺同样可以改善轻中度 OSA 患者的睡眠障碍，且无呼吸抑制，不增加呼吸紊乱，耐受良好。 COPD 和 OSA 患者应慎用 BZDs，对高碳酸血症明显的 COPD 急性加重期患者和限制性通气功能障碍失代偿期的患者禁用 BZDs，必要时需在有创或无创机械通气支持下应用（推荐等级：Ⅳ级）。

实验室检查 一般检查 血常规：判断有无贫血。 尿常规：观察有无红细胞、白细胞及细菌计数，结合影像学检查判断肿瘤是否侵犯泌尿系统。 大便检查：注意有无红细胞、白细胞；粪便隐血试验针对消化道少量出血的诊断有重要价值。 生化、电解质及肝肾功能等。 肿瘤标志物检测：结直肠癌患者在诊断时、治疗前、评价疗效和随访时，必须检测外周血癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、CA19-9。 临床常用关于 CRC 的肿瘤标志物包括糖类抗原家族（carbohydrate antigens，CAs），主要有 CA19‐9、CA50、CA72‐4、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）等。 癌胚抗原 敏感度不高，对肿瘤早期诊断作用不明显。美国国家临床生物化学研究院检验医学实践指南推荐用于术后监测、病情发展和预后的判断。 CA19‐9 可用于胃癌、胰腺癌、结直肠癌、肝癌等实验室诊断。CA19‐9 不是 CRC 的特异性肿瘤标志物，敏感度低于 CEA，用于 CRC 患者的预后判断价值也有限，但同时评估 CEA 与 CA19‐9 可增加诊断 CRC 敏感度。

胰岛素多次皮下注射的适用人群和方案 T2DM患者在起始胰岛素治疗后，经过充分的剂量调整，血糖仍未达标或反复发生低血糖时，可采用基础胰岛素联合每日 1~3 次餐时胰岛素或每日 2~3 次预混胰岛素类似物或转诊上级医院进行持续皮下胰岛素输注等方案治疗（图3）。 在开始使用基础胰岛素联合餐时胰岛素方案时，可先采用基础胰岛素+1 次餐前（如主餐）的餐时胰岛素治疗方案，之后根据血糖控制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素。研究显示，在 T2DM患者采用基础胰岛素+餐时胰岛素（4 次/d）或每日 3 次预混胰岛素类似物进行治疗时，二者在 HbA1c 降幅、低血糖发生率、胰岛素总剂量和对体重的影响方面无明显差别，而预混胰岛素的注射次数更少。 图3 T2DM 患者的胰岛素治疗路径 ![图片预览]( 口服降糖药治疗3个月后 HbA1c ≥7.0%的2型糖尿病患者胰岛素治疗路径

通过激发试验确认推定的致病药物 若不能确定发热是由特定药物所致，而当前治疗首选该药，可谨慎借助激发试验明确诊断。激发试验仅适用于以下情况： 在环境可控、可对患者进行监测的前提下实施有计划的前瞻性试验。根据预期反应，可在院内或门诊进行。 原来的药物反应并未引起器官损害或其他严重症状和体征，如发疱性皮肤反应或黏膜反应。 无特定的激发试验禁忌证，如 HLA-B\*57：01 基因型禁用阿巴卡韦、HLA-B\*58：01 基因型禁用别嘌醇、G6PD 缺乏者禁用可引发溶血的药物。 若激发试验再现发热，则可确诊药物热，并明确致病药物。如果这样的话，一般要避免使用该药。 一项研究对 167 例药物热患者中的 63 例用推定致病药物进行了激发试验，所有病例均再现发热，从给药至发热的中位时间为 2 日。接受激发试验的患者中有 97% 停药后结局良好。

 其他系统疾病 1、部分类风湿性关节炎（rheumatic arthritis，RA）患者胸部高分辨率 CT（high‑resolution computed tomography，HRCT）检查发现支扩，因此 RA 被认为是支扩的可能病因之一。 2、其他结缔组织疾病： 如原发性干燥综合征、系统性红斑狼疮、抗中性粒细胞胞浆抗体（anti‑neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）相关性血管炎、强直性脊柱炎等，这类患者中均有不同比例的支扩发生。有报道支扩与炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）具有相关性，炎症性肠病患者出现慢性咳嗽、咳痰症状时，应排查是否合并支扩。

内分泌相关疾病 1、对于所有自发性或利尿剂引起的低钾血症和高血压的病例，建议筛查原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA）。在这种情况下，应评估血浆醛固酮与血浆肾素活性比（plasma aldosterone to plasma renin activity ratio，ARR）。如果其值高于 20，则不需要进一步的确证试验（高钠饮食负荷试验、生理盐水滴注试验、氟氢可的松抑制试验、卡托普利激发试验） 。总之，高血压患者是原发性醛固酮增多症的高危人群（这些患者 PA 患病率相对较高，包括 I 期高血压>160-179/100-109 mmHg）、II 期高血压（>180/110 mmHg）或耐药性高血压；高血压合并肾上腺偶发瘤，或高血压伴早发性高血压家族史或 40 岁以下发生脑血管意外家族史），对这些患者应进行血浆醛固酮浓度/血浆肾素活性比值检查。推荐所有 PA 患者进行肾上腺计算机体层成像平扫。该项检查还可排除掉可能代表肾上腺皮质癌的大肿块。此外，当手术治疗可行且患者愿意接受手术时，建议由经验丰富的放射科医生进行肾上腺静脉取样以区分单侧和双侧肾上腺疾病。建议对 20 岁之前发病的 PA 患者以及有 40 岁或 40 岁以下发生 PA 或中风家族史的患者进行基因检测，判断是否为糖皮质激素治疗敏感性的醛固酮增多症（glucocorticoid remediable aldosteronsim，GRA）基因检测。这种情况也称为 1 型家族性醛固酮增多症。对于非常年轻的 PA 患者，建议检测是否有 KCNJ5 的种系突变以诊断 3 型家族性醛固酮增多症 。 2、高血压和低钾血症的罕见病因包括 11-β 羟化酶和 17-α 羟化酶缺乏症，其特征是由于 ACTH 对肾上腺皮质的慢性刺激导致皮质醇和醛固酮前体的产生增加 。在 11-β 羟化酶缺乏症中，经典型患者的 11-脱氧皮质醇水平显着升高，而在非经典变异类型的病例中，11-脱氧皮质醇水平可能是正常的，因此需要进行 ACTH 兴奋试验。在经典型病例中，脱氧皮质酮（deoxycorticosterone，DOC）、尿 17-酮类固醇、尿四氢代谢物、肾上腺雄激素、睾酮和 17-羟基孕酮增加。与之相反，在 17-α 羟化酶缺乏症患者中，17-羟基孕酮、11-脱氧皮质醇、肾上腺雄激素和睾酮均减少或缺失。尿代谢产物 17-羟化酶皮质类固醇和 17-酮类固醇也减少或消失。诊断依据是 11-脱氧皮质酮和皮质酮水平显着升高 。如果表现出高皮质醇血症的临床特征（例如库欣综合征），在排除使用外源性皮质类固醇的情况后后，建议采用诊断方法来确认是否存在皮质醇自主产生。以下测试方法具有较高诊断准确性，至少需要检查其中两项：24 小时尿皮质醇，午夜唾液皮质醇，1 mg 过夜或 2 mg 48 小时地塞米松抑制试验。在某些情况下，午夜血清皮质醇或地塞米松-CRH 测试可能有助于确定内源性高皮质醇血症的诊断 。

难治性 CINV 的突破性治疗和预防 见表 14、图 11 表 14 关于儿童难治性 CINV 的突破性治疗和预防的健康问题和建议总结 健康问题及建议推荐强度1.儿童突破性 CINV 有哪些治疗策略建议？1.1 对于正在接受 minEC、LEC 或 MEC 推荐的急性期和延迟期 CINV 预防治疗的突破性 CINV 儿童患者，建议将当前化疗中所用的止吐药升级为下一级更高致吐风险化疗药物的 CINV 预防用药强烈推荐/低质量1.2 对于正在接受 HEC 推荐的急性期或延迟期 CINV 预防治疗且尚未接受帕洛诺司琼治疗的儿童患者，则可考虑在当前化疗周期的急性期，下一次计划给予昂丹司琼/格拉司琼时将止吐药替换为帕洛诺司琼有条件推荐/低质量1.3 对于正在接受 HEC 推荐的急性期或延迟期 CINV 预防治疗（推荐用于 HEC）的儿童患者，如果尚未使用过以下任意止吐药，可考虑在当前化疗周期合用以下一种或多种止吐药：l 地塞米松l 阿瑞匹坦（或福沙匹坦）l 奥氮平有条件推荐/中等质量1.4 对于正在接受急性期或延迟期 CINV 预防治疗的儿童患者，如果患者不能使用奥氮平，则考虑在当前化疗周期合用甲氧氯普胺有条件推荐/低质量2.对于经历过突破性 CINV 的儿童患者，建议采用哪些策略预防难治性 CINV？2.1 使用符合临床实践指南（clinical practice guidance，CPG），在既往化疗中曾控制住突破性 CINV 的止吐药强烈推荐/低质量2.2 对于在之前的化疗中未控制住突破性 CINV 且目前正在接受 minEC 或 LEC 的患者，建议将止吐药升级为下一级更高致吐风险化疗药物的 CINV 预防用药强烈推荐/中等质量2.3 对于在之前的化疗中未控制住突破性 CINV 且目前正在接受 MEC 或 HEC 的患者，如果尚未使用过以下任意药物，则考虑合用以下一种或多种药物：l 地塞米松l 阿瑞匹坦（或福沙匹坦）l 奥氮平有条件推荐/中等质量2.4 对于使用了所有符合 CPG 的止吐药后仍发生难治性 CINV 的患者，考虑提供以下一种或多种干预措施：l 围绕 CINV 的饮食咨询干预l 瑜伽有条件推荐/低质量 展开 缩略词：CINV，化疗相关性恶心呕吐；HEC，高度致吐化疗；MEC，中度致吐化疗；LEC，低度致吐化疗；minEC，轻微致吐化疗。\[a\]\]在大多数情况下，“强烈推荐”的药物几乎适用于所有患者。“有条件推荐”的药物适用于大多数患者，但其应用会受到患者自身条件和制度环境的影响。\[b\]静脉注射福沙匹坦或口服阿瑞匹坦。 图 11 突破性化疗相关性恶心呕吐（CINV）的管理和难治性 CINV 的预防 ![图片预览]( \*见“儿童癌症患者紧急和延迟化疗相关性恶心呕吐的预防研究”

直立应激的评估 从仰卧位快速变为直立位时血液向下肢、腹腔转移，导致回心血量和心输出量下降。如果代偿机制不良，血压下降时可发生晕厥。下列 2 种方法可评估体位改变后机体的反应性。 1、卧立位试验 （1）用于诊断不同类型的直立不耐受综合征。对可疑体位性低血压者，在平卧位时和站立 3 min 用常规血压计分别测上臂血压，测量频率不应超过 4 次/min；也可应用持续性无创血压监测，尤其是早发型 OH 患者。 （2）阳性标准：血压降低呈进行性，收缩压降低≥20 mmHg 或舒张压降低≥10 mmHg，或收缩压降至30 次/min，或在主动站立 10 min 内增至>120 次/min，收缩压下降<20 mmHg 及出现相关症状，应考虑 POTS。 2、被动直立倾斜试验 （1）也称为倾斜试验（图 2），是一种公认的用于神经介导性晕厥诊断的诱发手段。适于疑似 VVS、延迟性 OH或 POTS，经初步评估不能明确诊断的患者。也可用于鉴别惊厥性晕厥和癫痫、诊断假性晕厥以及在评估疑似神经介导性晕厥但无明确诊断特征的患者。 图 2 晕厥患者倾斜试验期间的血压曲线 ![图片预览]( 在倾斜试验床上，运用光电容积描记术采集了 70°直立倾斜位的逐搏收缩压（beat-to-beat systolic blood pressure，SBP，上灰线）、逐搏舒张压（beat-to-beat diastolic blood pressure，DBP，下灰线）和心率（heart rate，HR，黑线）及相应的基线数据，试验持续 5 分钟。图上显示在血管抑制反应出现之前，心率逐渐增加，同时 SBP 和 DBP 下降。 （2）直立倾斜试验通过重现直立位时的血液淤积、情绪因素以及其他因素，触发神经介导性晕厥。检查方法包括基础试验和药物激发试验，基础试验的时间最长 45 min，药物激发时间最长 20 min。 （3）药物诱发 1）通过药物诱发加快心率，可提高倾斜试验的灵敏度和诊断率，但会损失特异性。目前人们已经提出了各种增量剂量或标准剂量方案。试验灵敏度提高至 60%～85%，而特异性下降至 35%～83%，具体取决于研究人群和试验条件。静脉置管是一个潜在的混杂变量，它本身就可以引起易感人群发生神经介导性晕厥。 2）药物首选硝酸甘油，次选异丙肾上腺素。许多研究中心将硝酸甘油舌下含片作为诱发药物来避免试验特异性下降，该含片起效快，可引发静脉血液淤积构成神经介导性晕厥条件。使用硝酸甘油进行倾斜试验，其灵敏度约为 51%～81%，特异性为 85%～94%。在一项直接比较研究中，异丙肾上腺素和硝酸甘油用于倾斜试验的诊断率是相当的。 （4）诊断标准：试验中出现晕厥及相应疾病典型循环系统表现者，分别诊断为神经介导性晕厥、OH、POTS 或心因性假性晕厥（psychogenic pseudosyncope，PPS）。阳性反应分类如下： 1）1 型（混合型）：既存在血管抑制反应，也存在心脏抑制反应。晕厥时心率减慢，但心率不低于 40 次/min，或低于 40 次/min 的时间短于 10 S 伴或不伴有时间短于 3 s 的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。 2）2 A 型（不伴有心脏停搏的心脏抑制型）：心率减慢，心率低于 40 次/min，时间超过 10 s，但无超过 3 s 的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。 3）2 B 型（伴有心脏停搏的心脏抑制型）：心脏停搏超过 3 s，血压下降在心率减慢之前出现或与之同时出现。 4）3 型（血管抑制型）：血压进行性下降，发生在患者保持直立体位一段时间之后。收缩压在 60~80 mmHg 以下或收缩压或平均血压降低 20~30 mmHg 以上，晕厥时心率减慢幅度不超过 10％。 5）直立性低血压表现为血压即刻下降。POTS 阳性反应为在直立倾斜试验的 10 min 内心率较平卧位增加≥30 次/min，同时收缩压下降<20 mmHg（即排除 OH）。 （5）试验终点 1）为患者出现显著的低血压、心动过缓或晕厥前期，但在某些病例中，患者倾向于出现意识丧失。 2）低血压易感性：直立性应激敏感造成的血压下降可引起晕厥。低血压易感性也存在于多种原因的心源性晕厥，如阵发性房性心动过速、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病和病态窦房结综合征患者合并的晕厥，可能存在多种机制的共同作用。心律失常或器质性心脏病患者如果同时有低血压易感性则更容易发生晕厥。 （6）注意事项： 1）倾斜试验并不能代替全面的病史采集。结果阴性不能排除神经介导性晕厥，结果阳性也不能排除癫痫，需结合临床方可做出相应诊断。 2）视频记录：分为家庭和院内视频，对晕厥和 PPS 的诊断价值大。与倾斜试验联合用来评价症状与血压和心率的相关性，鉴别 VVS 和 PPS。视频脑电图对精神性非癫痫发作的诊断价值最高。 3）灵敏度：被动直立倾斜试验的灵敏度无法精准确定，因为神经介导性晕厥通常是临床做出的推定诊断。在不明原因晕厥患者中，被动倾斜试验的灵敏度估计为 25%～75%，特异性为 90%～100%。 3、肾上腺素能功能评估 评估疑似直立性低血压患者时，评估他们的肾上腺素能功能是一项重要内容。具体评估方式为，让患者执行瓦氏动作并进行直立倾斜试验接受生理挑战，在此期间，运用光电容积描记术以无创的方式持续监测逐搏血压。执行瓦氏动作时血压的恢复速度和完全性以及 60°～80°直立倾斜试验时的血压-时间曲线是判断肾上腺素能功能和诊断肾上腺素能衰竭的可靠指标。 4、主动站立 主动站立带来的立位应激反应较小，但也曾将主动站立用作神经介导性晕厥的诊断性试验，并取得了一定的成功，该试验要求患者安静站立 7～15 分钟，且不得移动双腿。

电子计算机断层扫描（computerized tomography，CT） CT 是针对大多数鼻腔鼻窦疾病的主要放射学检查，但它在 AR 诊断中的应用有限。在 AR 诊断中，CT 仅可用于排除其他疾病的患者、对治疗无反应的患者以及患有单侧鼻炎的患者。

水肿 水肿是肾病综合征的主要临床表现。当组织间液的液体容量增长超过 3.5-4.5 kg，大约 4 L 生理盐水，即出现临床可察觉的可凹性水肿。近年的研究显示，在慢性肾脏病水肿中人体最大的间质液体储存间隙一皮下组织的体液储存量不是取决于血管内容量而是取决于间质液体压力（interstitial fluid Pressure）。后者由液体向间质流入量、间质液体向毛细淋巴管流出量和皮下间隙扩张的能力-组织顺应性，三种力量的平衡而最终形成（图 2）。而在免疫介导炎症状态下间质局部浸润的巨噬细胞通过生长因子可调节皮下组织中毛细淋巴管的密度增高，从而使之清除能力增加。动物实验证实皮下的成纤维细胞通过调节β1-整合素介导胶原纤维收缩从而调节皮下间隙的顺应性。临床研究发现慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者的间质液体压（平均 4.6 mmHg）明显高于正常对照（-0.9 mmHg）。这可能表明在肾脏病水肿时抗体的代偿调节机制。 图 2 水肿形成的间质局部机制（修正后的 starling 动力学说 ![图片预览](

概述 1981 年 Bast 首次发现了这一癌抗原，是卵巢癌尤其是上皮性卵巢癌最重要的肿瘤标志物。 1、CA125 组织分布广泛，与苗勒管分化有关，胎儿羊膜、体腔上皮和成人体腔上皮、苗勒上皮来源的组织中表达，如宫颈、子宫内膜、胸膜、心包、腹膜、分泌型乳腺、肠道、肺、肾等。 2、CA125 也可由体腔上皮组织表达，在腹膜、胸膜上皮和腹水中也有发现，但是含量较少。

辅助放疗 不推荐根治术后常规进行辅助放疗。具有以下高危复发因素的该类病人可考虑行术后辅助放疗：（1）淋巴结转移，特别是淋巴结包膜外浸润；（2）切缘阳性（R1）；（3）局部有病灶残留（R2）。 照射范围包括肿瘤床、吻合口以及邻近淋巴结引流区。但胆肠吻合口和胃空肠吻合口尽量避免照射。2024 CSCO 提到辅助放疗的治疗体积应基于手术前 CT 扫描结果或手术植入的银夹来确定，对残端阳性部位建议适度提高剂量。 放疗总剂量为 45~50.4 Gy，分割剂量 1.8~2 Gy /次，高复发危险的部位可加量 5~9 Gy。

发病机制 高钾血症可由下列任何一种情况引起: 1、钾摄入量过多 （1）在GFR高于60 mL/min的人群中，仅由钾的过量摄入引起高钾血症是非常罕见的。细胞内钾的转移机制和肾脏排泄机制允许钾平衡机制正常的人能够摄取大量的钾。即使是肠外给药高达60mmol /h的钾数小时，也只能使健康个体的血清钾浓度轻微地增加。 （2）钾摄入量增加的最常见来源是通过静脉或口服补充钾。红细胞中也可能携带高浓度的钾，输血时可能导致高钾血症。 2、钾排泄减少钾从细胞内转移到细胞外 （1）钾的排泄减少，尤其是在过量摄入钾的情况下，是高钾血症最常见的原因。肾脏钾排泄减少最常见的原因包括: 肾功能衰竭（最常见） （2）干扰钾排泄的药物（如保钾利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和非甾体抗炎药） 很多情况下是这些因素的共同参与。例如一个GFR低于45mL/min的人，如果持续食用大量高钾食物，并正在服用抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的药物，那么他患高钾血症的风险就会非常高。伴有低肾素性低醛固酮血症的糖尿病肾病患者，由于将钾转移到细胞内的能力减弱（胰岛素缺乏）和肾脏排泄功能受损（醛固酮缺乏），患高钾血症的风险就很高。第三种情况是横纹肌溶解或肿瘤溶解综合征引起的急性肾损伤，在这种情况下，高钾血症是细胞内大量钾释放到细胞外和肾脏排泄功能障碍共同导致的。 3、醛固酮产生减少 （1）远端小管对醛固酮的吸收减少（如在糖尿病、镰状细胞病或慢性尿路部分梗阻中所观察到的IV型肾小管酸中毒） （2）原发性肾上腺疾病（如Addison病或盐耗型先天性肾上腺增生） （3）低肾素性低醛固酮血症或肾小管疾病（Ⅰ型或II型假性低醛固酮血症） 4、细胞内向细胞外钾转移 （1）许多因素可以影响钾从细胞内向细胞外的转移（见下表）。就其本身而言，这一机制是引起高钾血症相对少见的一个原因，但它会加重由于高钾摄入或肾脏排泄钾障碍而产生的高钾血症。胰岛素缺乏或急性酸中毒会造成钾向细胞内转移障碍。 影响血浆钾的若干因素 因素对血钾的影响机制醛固酮减少增加钠的重吸收，增加钾的排泄胰岛素减少通过增加钠外流（ATP依赖性）促进钾进入细胞β体激动剂减少增加骨骼肌对钾的摄取α受体激动剂增加减少细胞对钾的摄取酸中毒（pH值下降）增加减少细胞对钾的摄取碱中毒（pH值增加）减少增强细胞对钾的摄取细胞损伤增加细胞内钾释放胆碱能受体阻滞剂增加细胞膜去极化 （2）这种机制导致高钾血症的的主要原因包括: 1）高渗透压 2）组织破坏（如横纹肌溶解、肿瘤溶解综合征或大量溶血） 3）异丙酚（“异丙酚输液综合征“） 4）毒素（洋地黄中毒或氟化物中毒） 5）琥珀酰胆碱（使细胞膜去极化，从而使钾离子离开细胞） 6）β受体阻滞剂 7）剧烈的或长时间的运动 8）恶性高热 9）高钾性周期性瘫痪 （3）高钾血症也可能由静脉注射一种合成氨基酸--氨基己酸（EACA）引起。在对狗进行的研究中发现EACA会导致高钾血症。其作用机制可能是由于EACA与精氨酸和赖氨酸在结构上的相似性。后一种氨基酸进入肌细胞以交换钾，从而导致细胞外钾的增加。

临床表现 NSCLC 的临床表现复杂多样且缺乏特异性，容易导致漏诊或误诊。早期或周围型患者常无任何症状，需在筛查或体检时发现。肿瘤生长到一定程度后的临床表现可以归纳为以下 4 类：

腺病毒肺炎 除 Ad 14 外，其他血清型腺病毒肺炎的致死率较低，而且大多数血清型腺病毒肺炎的发病率也较低。 腺病毒肺炎的死亡率为 38-100%，HSCT 患者的累积死亡率为 56%。 腺病毒感染与健康成年人的低死亡率有关，但 2009 年社区暴发的 14 型腺病毒肺炎的死亡率为 18%。 在免疫功能低下的患者中，腺病毒不仅可人传人，还可以通过再次激活发生，从而产生各种各样的症状，包括胃肠炎、肝炎和出血性膀胱炎（除了肺炎）。 部分血清型腺病毒，特别是 2 型、3 型、7 型和 21 型的患儿中，约有 14-60% 的患者将遭受某种程度的永久性肺损伤。14 型腺病毒在健康人群中具有较高的病死率和发病率。幸存者会出现严重的后遗症。

指南依从性低 国内一项真实世界研究发现 CINV 预防的指南依从性仅有 21.5%。欧洲多国开展的研究发现在顺铂、阿霉素+环磷酰胺和高剂量卡铂的化疗方案患者中，分别仅有 18%、24% 和 7% 的患者接受了基于 NK-1 受体拮抗剂的止吐预防方案。

6 min 步行试验 1、6 min 步行试验是一种简单、安全且廉价的评估患者病情的方法，尽管目前尚缺乏相关循证依据的支持。对于重症期、急性期的患者不建议进行 6 min 步行试验评估病情，但在康复期可通过 6 min 步行试验指导患者的治疗及预后的评估。 2、文献报道，6 min 步行试验中氧饱和度降至 88% 或以下是寻常型间质性肺炎（usual interstitial pneumonia，UIP）和 NSIP 患者死亡的预测指标。UIP 或 NSIP 患者的血氧饱和度每降低 1%，病死率增加 23%。IPF 患者 6 min 步行距离<250 m 时，1 年死亡风险增加 2 倍，随访 24 周后下降 50 m 提示 1 年死亡风险增加约 3 倍。

种族相关 关于鼻病毒感染或疾病进程的敏感性，没有不同种族之间的差异。通常，美洲原住民和爱斯基摩人更容易患普通感冒，并且出现中耳炎等并发症的几率更高。这些发现可以通过环境条件（例如贫困和人满为患）或种族来解释。

JNC 7 指南建议 1、高血压急症初始治疗目标为在数分钟至 1 小时内将平均动脉压降低不超过 25%，如果血压稳定，之后 2-6 小时内降至 160 mmHg（收缩压）和 100-110 mmHg（舒张压）。 2、如果初步降压后患者可耐受且病情稳定，随后 24 至 48 小时内可逐渐使血压降至正常血压。 3、应避免血压过度下降，否则可导致肾、脑、冠脉缺血。

红细胞的生理代谢 红系祖细胞在 EPO 的刺激下，分化为各期幼红细胞，叶酸和维生素 B12 作为 DNA 合成的主要辅酶，参与幼红细胞分裂增殖。 铁和原卟啉合成正铁血红素，与珠蛋白合成 Hb。 衰老的红细胞被单核-吞噬细胞吞噬。

推拿按摩治疗 1、推拿按摩是我国的独特疗法，通过推、拿、按、揉、点等多种形式的手法将力作用于患者体表、腧穴，以疏通经络、推行气血、扶正止痛、调和阴阳的一种疗法。 2、治疗性按摩可使癌症患者放松心态，焦虑、悲伤等不良情绪得到缓解，推拿过程中患者感到舒适，有效减轻疼痛，预防轻、中度癌性疼痛发展为重度疼痛，减少毒副作用较多的镇痛药物的使用，减轻患者的药物依赖性。

亚急性咳嗽 最常见的原因是感染后咳嗽（post infection cough，PIC），其次为咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis，EB）、上气道咳嗽综合征//鼻后滴漏综合征（upper airway cough syndrome，UACS/Post-nasal drip syndrome，PNDS）等。

变态反应性肺浸润 此类肺浸润可见于嗜酸性粒细胞性肺炎、变态反应性支气管肺曲菌病、变态反应肉芽肿性血管炎、过敏性肺泡炎等多种疾病，其致病原可为寄生虫、原虫、真菌、花粉，化学药品、职业粉尘等。但除了胸闷、喘息等类似哮喘症状外，患者还常有咳嗽、咳痰、发热等症状，痰中带血也较常见。胸部影像学检查可见肺内有弥漫性、变化多样、且容易复发的斑片状浸润影。血嗜酸性粒细胞显著增高激素治疗有显效等均有助于鉴别。

神经毁损 包括化学毁损和物理毁损，通过注入药物、热凝、压迫等阻断颅神经、脊神经、交感神经及各类神经节等的神经传导功能。 化学毁损因其可控性较差，近几年已较少使用。 物理毁损方法主要为射频热凝和球囊压迫。 射频热凝 射频热凝的治疗机制主要基于射频的生物学热效应和人体不同组织尤其是不同神经纤维对温度耐受的差异性。 当采用射频热凝将神经组织局部加热至 70～75℃ 时，传导痛温觉的 Aδ 和 C 纤维遭破坏，而 Aα、Aβ 纤维功能保存，既能缓解疼痛又能保留触觉和运动功能。 与其他神经毁损方法尤其化学毁损比较，射频治疗因具有神经电刺激功能从而定位更准确、治疗效果更好；射频的毁损范围仅限于射频针裸露端周围 2～3 mm 范围，并可以通过选择适当的参数加以控制；炎症反应轻微，并发症少且重复治疗难度小，因此已经逐渐取代其他方法成为神经毁损治疗的首选。 球囊压迫 球囊压迫是将造影剂注入球囊，对神经组织造成一定的压迫，从而破坏神经纤维，目前临床上主要采用三叉神经半月节球囊压迫来治疗三叉神经痛，取得了较好的疗效，尤其是对有三叉神经第一支疼痛的患者。

血浆蛋白的改变 1、低白蛋白血症 低白蛋白血症是肾病综合征必备的第二个特征。其主要原因是自尿中丢失白蛋白，但血浆白蛋白水平与尿蛋白丢失量并不完全平行，因为血浆白蛋白值是白蛋白合成与分解代谢（包括异常途径丢失）平衡的结果。常见原因如下： （1）尿中丢失：肾病综合征患者如有充分的蛋白质摄入时肝脏对白蛋白的合成增加，但增加的程度常不足代偿尿的丢失。仅在肌肉发达、高蛋白饮食摄入患者，可见到虽然有大量蛋白尿，而血浆白蛋白浓度正常，这说明白蛋白的合成代谢在一定条件下可以代偿尿的丢失。 （2）肝脏合成功能差：另一方面，也可见到于中等程度尿蛋白时严重的低白蛋白血症，这与该患者肝脏代偿性合成功能差有关，常伴低胆固醇血症。 （3）血管壁通透性增加：如狼疮肾炎伴肝脏受累时；也可能因肾病综合征时血管壁对白蛋白的通透性增加，使间质液中白蛋白含量增多，而血液中白蛋白含量下降。 （4）白蛋白分解增加：患者肾小管上皮细胞摄取原尿中由肾小球滤过的白蛋白进行分解的能力增加，但肾外的白蛋白分解过程是下降的。 （5）腹水：以 Cr 标记的白蛋白研究发现有些患者可能与严重的腹水有关，自胃肠道也丢失白蛋白。 （6）其它成分的变化 2、其它血浆蛋白 除血浆白蛋白浓度下降外，肾病综合征时还有其他血浆蛋白成分的变化，可分为免疫球蛋白及补体成分、金属结合蛋白、内泌素（结合蛋白）、及凝血相关蛋白因子（表 1）。其变化既可增加亦可减少，取决于丢失（主要是与白蛋白分子相似的蛋白从尿中丢失）与肝脏代偿性合成的平衡。这些血浆蛋白质成分的改变可导致机体对感染的抵抗力低下、生长及修复延缓血栓形成倾向及一系列内分泌代谢紊乱。 （1）甲状腺相关因子 1）肾病综合征时大部分患者仅有 T 3 下降，游离 T 3 水平增高，总的 T 3 水平正常， TSH 正常，临床上甲状腺功能正常。但亦有一些病人血 T 4 水平偏低，TSH 水平升高。 上述甲状腺球蛋白丢失可导致亚临床型甲状腺功能低下。特发的甲状腺机能低下是比较少见的。 2）尿中丢失促红素及转铁蛋白可导致本征患者的贫血；25 羟骨化醇丢失可导致血中游离钙浓度下降，如持续时间较长可引起继发甲状旁腺功能亢进和骨病。 （2）凝血因子 肾病综合征时凝血蛋白（因子）的变化受尿液丢失和肝脏代偿性合成及纤溶分子量及活性三个方面的影响： 1）凝血因子产生增加包括，固有途径：Ⅸ因子、Ⅷ因子；非固有途径（外源途径）：Ⅶ因子；共同途径：Ⅹ因子、Ⅴ因子、Ⅱ因子、纤维蛋白原。 2）抗凝蛋白由尿液中丢失包括抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）、游离蛋白 S 。这些抗凝蛋白是机体限制促凝蛋白活性的关键因子。 3）抗凝抑制蛋白（α2 巨球蛋白、C 4 b 结合蛋白）代偿性增加。 4）纤溶酶原水平下降，纤溶酶原活性抑制因子-1 增加，在一定程度上又平衡了凝血倾向。 表 1 肾病综合征时主要血浆蛋白成分变化及其结果 蛋白减少可能的后果白蛋白水肿、体腔积液、高脂血症、动脉硬化IgG易感染B 因子、C 3、Clq、CZ、CS、Ci易感染转铁蛋白小细胞性贫血血浆铜蓝蛋白铜缺乏锌结合蛋白易感染、影响生长发育甲状腺素球蛋白 T 3、T 4甲状腺功能减退皮质醇转运蛋白游离皮质醇升高，皮质醇代谢变化25-(OH)D，l-25(OH)D; 24，25(OH)D 结合蛋白低钙血症、甲旁亢骨质疏松促红细胞生成素贫血前列腺素结合蛋白前列腺素代谢变化、血栓形成胰岛素样生长因子影响患者生长发育脂蛋白酶低密度脂蛋白代谢异常凝血与纤溶系统相关因子干扰凝血与纤溶 全屏查看表格

定义 原发性肺癌（primary lung cancer，PLC）是世界范围内最常见的恶性肿瘤。从病理和治疗角度，肺癌大致可以分为非小细胞肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC）和小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）两大类，其中非小细胞肺癌约占 80%~85%，其余为小细胞肺癌。

激素性鼻炎 人体内分泌激素水平发生生理和病理改变时出现的鼻部症状，发病与性激素、甲状腺素、垂体激素等有关。常见症状：鼻塞、流涕。实验室检查：变应原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。

皮肤表现 症状通常包括皮丘（麻疹）、发痒、面部或皮肤潮红，或口唇肿胀。有皮下肿胀（血管性水肿）的人可能感到其皮肤有烧灼感而非发痒。20%的病例可能会出现舌或咽喉肿胀。其它特征可能包括流鼻涕和眼及眼睑表面上出现粘膜（结膜）肿胀。皮肤还可能由于缺乏氧气出现蓝色（紫绀）。但部分患者可无典型皮肤症状。

不可手术的患者 即因高龄或严重内科疾病无法耐受手术者，可手术但拒绝手术者 N0 患者：根治性放疗（优选 SABR）（详见上文）+化疗； N1 患者：同步/序贯放化疗（三维适形放疗/适形调强放疗）+度伐利尤单抗（NCCN 推荐，CSCO 未推荐）（详细方案见下文）。

基础治疗 OA 患者首选基础治疗，包括健康教育、运动治疗、物理治疗和行动辅助支持（推荐强度：强推荐，证据等级：B）。 2019 年国际骨关节炎研究学会（Osteoarthritis Research Society International，OARSI）发布的非手术治疗 OA 指南强推荐无论有无合并症，基础治疗是所有 OA 患者的首选治疗方式。基础治疗主要包括健康教育、运动治疗、物理治疗和行动辅助支持治疗。

体征 心绞痛通常无特异性体征。 常见体征：胸痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有可能出现第三、第四心音和轻度的二尖瓣关闭不全，但均无特异性。 体格检查对于鉴别由贫血、高血压、瓣膜病、梗阻性肥厚型心肌病引起的胸痛有重要意义。

流行病学 我国孕妇 IDA 患病率为 19.1％，妊娠早、中、晚期 IDA 患病率分别为 9.6％、19.8％和 33.8％。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）估计，全球孕妇贫血的患病率为 41.8%，非妊娠女性贫血的患病率为 30.2%。非洲和东南亚的贫血负担最重。在最近公布的一项调查中，南亚和东南亚一半以上（52%）的孕妇和 47% 的非妊娠女性存在贫血。

心理、社会因素 应激性生活事件是抑郁障碍的主要危险因素。负性生活事件，如丧偶、离婚、婚姻不和谐、失业、严重躯体疾病、家庭成员患重病或突然病故均可导致抑郁障碍的发生，丧偶是与抑郁症关系最密切的应激源。经济状况差、社会阶层低下者也易患本病。长期的不良处境，如家庭关系破裂、失业、贫困、慢性躯体疾病持续长达 2 年以上，也与抑郁障碍发生有关，如果同时存在其他严重不良生活事件，这些不良因素可以形成叠加致病作用。美国国立精神卫生研究院（NIMH）研究了 5-HTTLPR 及应激性生活事件对抑郁症的影响，研究者检索了 PubMed、EMBASE、PsycINFO 三个数据库，纳人其中 14 项研究（发表于 2009 年 3 月前），在 14250 例样本中，1769 例为抑郁症患者。Meta 分析显示，应激性生活事件数量与抑郁显著相关（OR=1.41，95%CI：1.25~1.57）；5-HTTLPR 基因型与应激性生活事件之间相互作用与抑郁无显著相关性（OR=1.01，95%CI：0.94~1.10）。该结果提示：应激性生活事件数量与抑郁障碍发生显著相关，5-HTTLPR 基因型与应激性生活事件的交互作用则未发现与抑郁症发生风险之间的相关性。需指出的是，应激性生活事件与抑郁症的中介机制仍然未知。

蝶腭神经痛 主要表现为颜面深部的持续性疼痛，疼痛可放射至鼻根、颧部、眼眶深部、耳、乳突及枕部等，疼痛性质呈烧灼样，持续性，规律不明显，封闭蝶腭神经节有效。

分期 肝癌的分期对于预后评估、合理治疗方案的选择至关重要。国外有多种分期方案，如：BCLC、TNM、JSH、APASL 等。结合中国具体国情及实践经验，依据患者一般情况体力状态（performance status，PS）评分（表 4）、肝肿瘤情况及肝功能情况，建立中国肝癌的分期方案（China liver cancer staging，CNLC），包括 CNLC Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳ期（表 3 和图 3）。 表 3 中国肝癌分期方案 | 临床分期 | PS评分 | 肿瘤状态 | 肝功能状态 | | --- | --- | --- | --- | | Ⅰ期 | | | | | Ⅰa | 0~2 | 单个肿瘤、直径≤5 cm，无影像学可见血管癌栓和肝外转移 | Child-Pugh A/B | | Ⅰb | 0~2 | 单个肿瘤、直径>5 cm，或2～3个肿瘤、最大直径≤3 cm，无影像学可见血管癌栓和肝外转移 | Child-Pugh A/B | | Ⅱ期 | | | | | Ⅱa | 0~2 | 2～3个肿瘤、最大直径>3cm，无影像学可见血管癌栓和肝外转移 | Child-Pugh A/B | | Ⅱb | 0~2 | 肿瘤个数≥4个，肿瘤大小不论，无血管侵犯、肝外转移 | Child-Pugh A/B | | Ⅲ期 | | | | | Ⅲa | 0~2 | 肿瘤情况不论、有影像学可见血管癌栓而无肝外转移 | Child-Pugh A/B | | Ⅲb | 0~2 | 肿瘤情况不论、有无影像学可见血管癌栓不论、有肝外转移 | Child-Pugh A/B | | Ⅳ期 | | | | | | 0~2 | 肿瘤情况不论、有无影像学可见血管癌栓不论、有无肝外转移不论 | Child-Pugh C | | | 3~4 | 肿瘤情况不论、有无影像学可见血管癌栓不论、有无肝外转移不论 | 任何 | 全屏查看表格 图 3 中国肝癌临床分期 ![图片预览]( 表 4 美国东部肿瘤协作组功能状态评分原则 评分（分）状态0活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异1能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动2能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动3生活仅能部分自理，日间50%以上时间卧床或坐轮椅4卧床不起，生活不能自理5死亡 全屏查看表格

随访时间 1、出院1周内进行第1次随访。 2、对初次用药和疼痛控制不稳定的患者，应于3d内进行第1次随访。 3、随访时间间隔根据患者情况合理安排，疼痛缓解后可1～2周随访1次；疼痛控制不佳或用药不良反应较大者，1周内可进行多次随访。 4、每次随访结束根据具体情况预定下次随访时间。

环境因素 1、花粉 花粉是引起过敏性疾病的重要吸入性过敏原。花粉粒沉积在鼻粘膜上，释放过敏原蛋白引起特异性 IgE 和对花粉过敏原的反应，以 Th2 细胞因子表达增加为特征。由花粉过敏原引起的过敏性疾病被称为“花粉病”。中国不同地区花期多样化的原因是地理和气候有差异。艾属、葎草属和苋科是导致夏末和秋季季节性花粉病的主要杂草。在华北地区，杨树和柳树等抗寒树是主要树木花粉来源，而在华南地区，树木花粉主要来自构树属、楝树、和木麻黄树。每年春季（3、4 月）和秋季（8-10 月）是气传花粉分布高峰，花粉病与花粉分布高峰相对应。特定花粉浓度与对特定花粉过敏的患者数量显著相关，且花粉暴露与 AR 症状出现之间存在显著相关性。 2、传统污染物 （1）工业设施和运输排放是城市和郊区空气污染的重要来源。主要的空气污染物包括碳氧化物（carbon oxide，COx）、氮氧化物（nitrogen oxide，NOx）、臭氧（ozone，O3）、二氧化硫（sulphur dioxide，SO2）和颗粒物（particulate matter，PM）。PM 是由化学物质和颗粒组成的复杂混合物，其主要单组分为 DEP。越来越多的证据表明空气污染与呼吸系统疾病尤其是 AR 有关。有研究发现这三种空气污染物的日浓度与每日 AR 门诊量之间高度相关。此外，另一项研究表明，持续暴露于 NOx、CO 和 SO2 可能会增加 AR 的患病率。 （2）空气污染对过敏性呼吸道疾病影响的多个分子机制： 1）可能通过刺激 B 淋巴细胞提高 IgE 水平。 2）可能会提高某些促炎因子的水平。 3）可能增加 ROS 产量，ROS 如超氧化物、过氧化氢、羟基自由基与蛋白质、脂质和 DNA 反应，导致细胞损伤。 4）可能与过敏原物理结合，从而增强对过敏原的免疫反应。

肺功能增强 严重贫血导致呼吸频率代偿性增加将降低从周围空气到肺泡气之间的氧气梯度，从而使用于氧和的氧气量比正常心输出量时增加。 因此，劳力性呼吸困难和端坐呼吸被认为是严重贫血时特征性的临床表现。

精神神经因素 病因不明，可能和多因素相关，涉及社会文化、心理学和生物学多方面，相当难治疗，药物作用有限。神经性厌食症为一种慢性进食障碍，特征异常的进食习惯和特殊的心理功能障碍。表现为体重明显减轻、体质量明显降低、各项生理功能紊乱如闭经、长期营养不良、极端追求瘦的严重精神疾病。患者体重比正常平均体重减轻15%以上。易出现严重并发症，处于精神疾患死亡首位。需要注意鉴别食欲缺乏引起的精神障碍。同时排除器质性疾病。 2、神经官能症 又称神经症。是一组心因性障碍、人格因素和心理社会因素所引起的非精神病功能性障碍。包括精神和躯体两方面症状。临床表现为腹痛、恶心呕吐、腹胀或胀气、胃灼热等，伴有失眠、多梦、头昏、健忘、注意力不集中、心悸、胸闷、阵发性颜面潮红、手掌多汗等精神症状。诊断之前，需排除器质性疾病。

内分泌系统疾病 1、血糖代谢异常或胰岛素功能障碍患者容易伴发高甘油三酯血症，这种情况在2型糖尿病中的发生率高于1型糖尿病。合理的糖尿病管理可降低甘油三酯水平。轻度高甘油三酯血症（通常见于接受治疗的2型糖尿病）很可能与向心性肥胖和胰岛素抵抗的存在有关。 2、在一些肢端肥大症患者中，高甘油三酯血症与胰岛素抵抗增加以及肝脂肪酶和LpL（lipoprotein lipase，脂蛋白脂肪酶）活性降低相关。 3、由于雌激素诱导刺激肝脏富含甘油三酯脂蛋白的分泌，甘油三酯水平在妊娠期间逐渐升高，孕晚期水平比妊娠前水平升高200%或更多。在有甘油三酯代谢紊乱或过量生成基础的女性中，妊娠期间雌激素诱导的甘油三酯升高可能导致胰腺炎和潜在胎儿死亡风险。由于肝脏VLDL（very low density lipoprotein，极低密度脂蛋白）生成增加，以雌激素替代疗法或口服避孕药形式口服雌激素具有增加甘油三酯的作用，而透皮雌激素不会发生这种效应，因为其肝脏暴露较少。他莫昔芬是一种选择性雌激素受体调节剂，也可增加甘油三酯水平。雷洛昔芬的作用不太明显，但是该药可以升高有潜在高甘油三酯血症倾向的女性的甘油三酯水平。 4、甲状腺激素缺乏与LDL胆固醇水平升高有关，这种升高是由于LDL受体功能下降所致。甘油三酯水平也可能升高。甲状腺功能减退可导致异常β脂蛋白血症的出现。 5、糖皮质激素对脂蛋白代谢有多种影响，包括羟甲基戊二酰辅酶A还原酶诱导的胆固醇生成增加、脂肪酸合成酶表达增加导致的脂肪酸合成增加和富含甘油三酯的脂蛋白清除减少。体重增加和胰岛素抵抗是外源性和内源性糖皮质激素过量的主要影响，因此在库欣综合征和糖皮质激素治疗期间都可观察到甘油三酯升高。

铁剂的不良反应 较低铁含量制剂可减轻胃肠道症状（推荐级别：I-A）。 口服铁剂的患者约有 1/3 出现剂量相关的不良反应。补充元素铁≥200 mg/d 时容易出现恶心和上腹部不适等胃肠道症状。较低铁含量制剂可减轻胃肠道症状。 注射铁剂的主要不良反应为注射部位疼痛，还可有头痛和头晕等症状，偶有致命性过敏反应。

已确诊糖尿病治疗中的患者起始治疗时机： 在生活方式干预和口服降糖药联合治疗 3 个月后，血糖仍未达到控制目标； 出现无明显诱因的体重显著下降； 围手术期、妊娠期、合并感染； 住院期间血糖持续≥10.0 mmol/L。

预防失败后止吐方案的调整 以下方案均可作为挽救方案的选择： 若预防方案未包含 NK-1 受体拮抗剂，可考虑增加该药； 从含 NK-1 受体拮抗剂的三联方案转变为含奥氮平的三联方案，或从含奥氮平的三联方案转变为含 NK-1 受体拮抗剂的三联方案，或含沙利度胺的三联方案； NK-1 受体拮抗剂联合奥氮平四联方案； 在方案中增加其他作用机制的药物（如多巴胺受体拮抗剂或氟哌啶醇）； 调整 5-HT3 受体拮抗剂的给药剂量或给药频率； 更换 5-HT3 受体拮抗剂的种类；增加抗焦虑药物； 对于接受非根治性化疗的患者，如在调整止吐药物后仍然不能耐受或不愿意继续原方案，可考虑更换其他致吐风险更小的化疗方案； 增加抑酸剂（H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂）。

正常的生理表现 血浆容量：妊娠早期血浆容量开始增加，中期增加迅速，第 32～34 周达最高水平，总量增多 1000～1250 mL。分娩后 6～8 周恢复至正常。血浆容量增加的原因尚不清楚，可能与下列因素有关： 醛固酮和糖皮质激素分泌增多； 雌激素增加血容量的作用； 胎盘类似动、静脉瘘所造成的影响等。 红细胞：妊娠期红细胞生成素分泌增多，胎盘分泌的泌乳素原与泌乳素及红细胞生成素有协同作用；尽管雌激素可抑制红细胞生成，这些激素水平变化的共同效应使红细胞容量增加。孕妇的网织红细胞于妊娠的第 4 个月（16 周）开始上升，第 6 个月左右（25～35 周）达最高峰（约 6％），分娩时轻度下降，产后 6 周恢复正常。由于妊娠期红细胞容量的增加（25％）与血浆容量的增多（43％）不成比例，血细胞比容可降低 37.5％，形成“妊娠期生理性贫血”，血红蛋白（Hemoglobin，Hb）浓度较非妊娠妇女降低 10～20 g／L。

Tcm 亚甲基二膦酸盐注射液 1、为我国原研药物，在国内有治疗 RA 适应证，联合传统合成 DMARDs 治疗 RA 的疗效可能优于单用传统合成 DMARDs，但最佳剂量和疗程等需要更多循证医学证据确定。 2、用法用量：注射剂/静脉注射。用于类风湿关节炎，成人临用前在无菌操作条件下，将 A 剂 5 mL 注入到 B 剂瓶中，充分振摇，使冻干物溶解，室温静置 5 分钟，即制得锝\[Tc\]亚甲基二膦酸盐注射液。1 次/日，20 日为一疗程。也可根据病情需要，适当增加剂量和延长疗程。 3、注意事项：过敏体质、血压过低、严重肝肾功能不良者禁用。心功能不全者慎用。妊娠期及哺乳期妇女禁用。药物相互作用尚不明确。不良反应主要有局部皮疹和静脉炎。

一、PPGL筛查对象 推荐:对以下人群进行PPGL筛查 １、有PPGL的症状和体征，特别是有阵发性高血压伴头痛、心悸、多汗三联征、体位性低血压的患者； ２、服用DA受体拮抗剂、拟交感神经类、阿片类、NE或５-羟色胺再摄取抑制剂、单胺氧化酶抑制剂等药物而诱发PPGL 症状发作； ３、肾上腺意外瘤； ４、有PPGL 或PPGL相关上述遗传综合征家族史； ５、有PPGL既往史。

特殊人群 ID 和 IDA 的诊断 1、妊娠期 IDA ID 是妊娠期贫血最常见的原因，所有孕妇都应考虑到存在 ID 的风险，妊娠期血清铁蛋白<30 μg/L 提示 ID，但高于这个水平也不能除外 ID 的可能性。依据 Hb 的水平，分为轻度贫血（100~110 g/L）、中度贫血（70~99 g/L）、重度贫血（40~69 g/L）和极重度贫血（<40 g/L）。 2、儿童 ID 和 IDA 的诊断 年龄>5 岁儿童 ID 和 IDA 诊断同成人；0~5 岁婴幼儿：SF<12 μg/L，感染或合并慢性炎症（除外慢性肾功能不全、心力衰竭），则 SF<30 μg/L 可诊断 ID。 3、消化系统疾病合并 ID/IDA 的诊断 对于男性或绝经期女性需要同时进行胃肠镜检查，寻找病因。 4、CKD 合并 ID/IDA 的诊断 CKD 患者 ID 的诊断标准尚未确定。一般认为没有透析或腹膜透析的 CKD 患者，SF≤100 μg/L 且转铁蛋白≤20%，诊断为绝对 ID；SF>100~500 μg/L 且转铁蛋白≤20%，诊断为功能性 ID；血液透析 CKD 患者，SF≤200 μg/L 且转铁蛋白≤20% 为绝对性 ID。Chr2，也可提示功能性 ID。 5、心力衰竭合并 ID/IDA 的诊断 因为炎症反应，心力衰竭患者 SF 普遍增高，但若<100 μg/L，则为绝对性 ID；若 SF 为 100~299 μg/L，TSAT<20%，则为功能性 ID。

临床表现 确定免疫接种状况、旅行史和可能的接触史是至关重要的。在常见呼吸道病毒性肺炎暴发期间，大多数病例的体征和症状可提示正确的诊断。在高龄患者中，唯一的不同可能是发热和精神状态改变。病毒性肺炎的体格检查结果与肺部化脓性感染相似，因此是非特异性的。体格检查结果显示，在肺部受累区域有喘息、爆裂声、震颤和支气管呼吸音。其他检查结果包括：心动过速或心动过缓、干啰音、胸廓肋间隙回缩、叩浊音、呼吸音减弱、胸膜炎、胸膜摩擦音、紫绀、皮疹、急性呼吸窘迫。

配伍禁忌 临床常用静脉用止吐药物的配制及保存相关注意事项参见表 8，临床常用静脉用止吐药物同瓶配伍的相容性参见表 9。（推荐等级：D，证据等级：5） 地塞米松与阿瑞匹坦、福沙匹坦、复方奈妥匹坦/帕洛诺司琼、复方福奈妥匹坦/帕洛诺司琼联用时，应减少地塞米松给药剂量（推荐等级：I，证据等级：1A）。 研究显示，地塞米松与阿瑞匹坦联合给药时，地塞米松的药时曲线下面积（area under the curve，AUC）增加为单独给药时的 2.2 倍，而福沙匹坦和奈妥匹坦同样可对地塞米松产生类似的影响。 阿瑞匹坦、福沙匹坦、复方奈妥匹坦/帕洛诺司琼、复方福奈妥匹坦/帕洛诺司琼与地塞米松联用时，均会不同程度增加地塞米松的血药浓度。这是因为地塞米松是细胞色素 P450 3A4 酶（CYP3A4）代谢底物，而上述几种 NK-1 受体拮抗剂均为 CYP3A4 的抑制剂。所以，二者联用时，地塞米松代谢因受到 NK-1 受体拮抗剂的干扰，而使血药浓度增加，应减少剂量。地塞米松与 NK-1RA 联合使用时，剂量已由早期推荐的 20 mg 降低至 12 mg。这种相互作用尚未在儿童人群中进行研究，因此在儿童人群中地塞米松剂量的确切减少尚不清楚，可根据成人研究结果外推。 罗拉吡坦并不是 CYP3A4 的抑制剂或诱导剂，故与地塞米松联用时无需调整剂量。此外，当 NK-1 受体拮抗剂与经 CYP3A4 代谢的抗肿瘤药物（包括多西紫杉醇、紫杉醇、依托泊苷、异环磷酰胺、环磷酰胺、伊马替尼、长春瑞滨和长春新碱等）联用时理论上也可能会影响其血药浓度。但从既往的相关 III 期临床试验数据中，并没有观察到药物相关不良反应的增加或药物疗效的降低，这可能与止吐药物使用期限较短有关。但有研究显示，阿瑞匹坦对上述抗肿瘤药物的药动学影响有限，无须在联合用药时进行剂量调整。 地塞米松可用于包含免疫检查点抑制剂的联合治疗的预防性止吐（推荐等级：II，证据等级：2A）。 在两项帕博利珠单抗联合铂基化疗对比单纯化疗的 III 期研究中证实：即使采用地塞米松用于预防性止吐，帕博利珠联合组的中位无进展生存期和中位总生存期也明显优于单纯化疗组。 一项大样本回顾性研究显示低剂量的糖皮质激素（<10 mg/d 泼尼松当量）并不会影响免疫检查点抑制剂的抗肿瘤疗效。 一项 II 期临床研究显示：大剂量糖皮质激素显著降低了嵌合抗原受体 T 细胞（Chimeric Antigen Receptor T-Cell Immunotherapy，CAR-T）细胞的活性，影响 CAR-T 细胞对于急性淋巴细胞白血病的治疗疗效。 一项回顾性研究显示，基线剂量的糖皮质激素（≥10 mg 泼尼松当量）的使用，与接受 PD-1/PD-L1 抑制剂治疗的非小细胞肺癌患者不良结局有关，但是该研究对使用糖皮质激素的患者并未说明糖皮质激素的具体剂量、持续时间、适应证等信息，这将影响判断 PD-1/PD-L1 抑制剂抗肿瘤疗效下降是由于使用糖皮质激素，还是由于合并存在肿瘤相关的不良预后因素。 一项纳入 650 例患者的回顾性研究弥补了上述研究的不足，结果显示肿瘤本身合并存在的预后不良因素（如脑转移、骨转移等）是限制免疫检查点抑制剂疗效的主要原因，而使用糖皮质激素并不会削弱免疫检查点抑制剂的临床获益。此外，多项大型前瞻性、随机 III 期临床试验也证实化疗前短期使用糖皮质激素并不影响免疫检查点抑制剂的疗效；KEYNOTE 189 和 KEY-NOTE 407 研究分别评估了铂类化疗单独使用或与帕博利珠单抗联合使用在转移性非鳞状细胞癌和鳞状细胞癌患者中的作用，选用了 5-HT3 RA、地塞米松（或等效药物）联合阿瑞匹坦的止吐方案；两项临床试验的结果显示帕博利珠单抗组患者的无进展生存期和总生存期均明显长于单纯化疗组。 嵌合抗原受体 T 细胞免疫疗法（CAR-T）治疗前 3~5 d 至治疗结束后 90 d 内，不推荐使用糖皮质激素（推荐等级：III，证据等级：2B）。 一项体外实验研究结果显示，在室温、不避光条件下，5-HT₃RA 与地塞米松磷酸钠在 0.9% 氯化钠溶液和 5% 葡萄糖注射液中配伍相容，48 h 内稳定。 另一项体外实验验证了福沙匹坦与 5-HTRA 和地塞米松磷酸钠的同瓶配伍相容性；帕洛诺司琼与福沙匹坦在所有实验条件下都不相容；托烷司琼与福沙匹坦双药同瓶配伍不相容，与地塞米松磷酸钠三药配伍相容；其余配伍相容性良好。但是此类体外实验结果具有局限性，首先未检测输液的无菌性，其次药物浓度，贮存温度、溶液 pH 及输液材质等也会影响输液的配伍稳定性。 表 8 常用静脉用止吐药物的配制及保存 ![图片预览]( 注（note）：a：除非特别指出，均参考说明书（Unless otherwise noted，refer to the drug insert）；b：数据来源于 IBM MICROMEDEX⑧（Data from IBM MICROMEDEXB）；c：盐酸雷莫司琼注射液无须稀释；注射用盐酸雷莫司琼可用 2 mL 常用溶媒稀释，具体参见药品说明书（Ramosetron hydrochloride injection does not need to be diluted.Ramosetron hydrochloride for injection can be diluted with 2 mL of common solvent，please refer to the drug instructions for details）；/：暂无相关研究数据（No relevant research data available）。 表 9 常用静脉用止吐药物同瓶配伍相容性 ![图片预览]( 注（note）：+：相容（compatible）；-：不相容（incompatible）；/：暂无相关研究数据（no relevant research data available）。

认知功能下降、痴呆 房颤增加认知功能下降、痴呆、阿尔兹海默病、血管性痴呆的风险，即使对于没有脑卒中的患者，房颤同样可以导致认知功能下降和海马部萎缩，其中对认知的影响主要表现在学习能力、记忆力、执行力和注意力下降等。

老年高血压的分级 老年高血压的分级方法与一般成年人相同（表 2）。 表 2 老年人血压水平的定义与分级（mmHg） ![图片预览]( 注：当收缩压与舒张压分属不同级别时，以较高的级别为准。单纯收缩期高血压按照收缩压水平分级。1 mmHg=0.133 kPa。

妊娠 患有 PDR 的孕妇在未经治疗的情况下表现不佳，但那些之前接受过全视网膜光凝的孕妇在整个妊娠期间保持稳定。没有 DR 的孕妇在妊娠期间发生 NPDR 的风险为 10%；已经患有 NPDR 的孕妇有 4% 进展为增殖型。 Toda 等人的一项研究发现，在患有糖尿病性视网膜病变的孕妇中，那些眼部疾病进展的孕妇往往有更长的糖尿病病程，在妊娠前有糖尿病性视网膜病变，在妊娠中期有较高的血压。

紫外线光疗 可用紫外线光源包括宽谱中波紫外线（UVB，290-320 nm）、窄谱 UVB（311 nm）、长波紫外线（UVA，320—400 nm）和 UVAl（340-400 nm）。光疗通常结合局部或全身药物治疗，但不宜与外用钙调神经磷酸酶抑制剂或系统免疫抑制剂联合，以免加重免疫抑制和发生肿瘤的风险。12 岁以下儿童慎用 UVB，18 岁以下儿童需慎用 UVAI。 1、特应性皮炎或银屑病皮损伴发瘙痒：通常宽谱 UVB、窄谱 UVB 等均可获得满意效果； 2、痒疹患者：UVAl 疗效要优于 UVB。