text
stringlengths 7
2.59k
|
|---|
Böbrek Hücreli Kanserlerin Görüntüleme YöntemleriBöbrek tümörlerinin büyük çoğunluğunda tanı değişik nedenlerle yapılan batınultrasonografisi ve BT ile konulur (34). |
Günümüzde daha önceleri kullanılan konvansiyonel yöntemler, artık yerinibüyük oranda ultrasonografi, BT ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gibiyöntemlere terk etmiştir (35). |
Renal parankimal tümörlerin tanısında, nefrotomografi ile ürografi >3 cmlezyonlarda %85 duyarlılığa sahiptir. |
Bilgisayarlı TomografiSpiral BT ve hemen arkasında çok kanallı BT (ÇKBT) teknolojisi, böbrekkitlelerinin karekterizasyonunda çığır açmıştır. |
Tanımlanan bu yeni teknolojilerle, tekseferde kontrast madde enjeksiyonundan sonra, pek çok farklı fazda inceleme yapmakmümkün olmuş ve lezyon karekterizasyonunda başarı artmıştır (35). |
Tüm böbrek inceleme protokollerinde böbrekler, kontrastsız BT ile muhakkaktaranmalıdır. |
Bu inceleme, böbrek lezyonunun kontrast tutulumunu değerlendirmeaçısından referans olarak kullanılır. |
BHK’ler genellikle oldukça yoğunvaskülarizasyona sahip lezyonlar olup, belirgin kontrast tutulumu gösterirler. |
Yapılandansitometrik ölçümlerde tutulum miktarı 20 HU’nun üzerindedir. |
Genel prensipolarak dansitometrik ölçümlerde 12 HU’dan fazla kontrast tutulumu maligniteaçısından kuşku uyandırıcı bir bulgudur (35). |
Böbrek hücreli kanserlerin BT ile görüntülenmesinde çeşitli fazlarda incelemesöz konusudur. |
Kortikomedüller fazda renal arter ve venin opasifikasyonu maksimal olup, olası birvasküler invazyon rahatlıkla değerlendirilebilir. |
Solid kitlelerin kontrastlanması26zamana bağımlı olduğundan, solid lezyonların görüntülenmesi için en ideal dönemnefrografik fazdır. |
Bu fazda böbrek parankimi büyük oranda kontrast tutar ve normalmedulla–kitle ayrımı daha net olarak yapılabilir (35). |
Lezyonların kontrastlanma paterni normal böbrek parankimiyle uyumludeğilse, içerisinde anarşik vaskülarizasyon izleniyorsa, kistik bir lezyonun duvarlarıirregüler ise ya da kontrast tutulumu gösteriyorsa, lezyonun malign olma olasılığıyüksektir. |
Küçük tümörler homojen kontrastlanma gösterirken, orta boy tümörlergenellikle heterojen boyanırlar. |
Büyük tümörler ise çoğunlukla nekrotik karekterdeolup santral alanlarında nekrotik-kontrast tutulumu göstermeyen alanlar bulunabilir(35). |
Kitle ile normal böbrek parankim sınırının net olarak seçilememesi demaligniteyi destekleyen önemli bir belirtidir (35).1.6.2. |
Manyetik Rezonans GörüntülemeManyetik rezonans görüntüleme çoğunlukla başka bir modeliteyle tanı almışhastalarda, lezyon karekterizasyonu amacıyla kullanılmakla beraber, bilinen ağıriyotlu kontrast madde alerjisi olan hastalar ile böbrek yetmezliği olan olgularda primertanı yöntemi olarakta kullanılabilir (35). |
Böbrek hücreli kanserin özellikle ileri yaşlarda daha sık görülmesi ve buhastaların da renal fonksiyonlarının sınırda olması nedeniyle bu yaş grubunda bumodalitenin önemi daha da artmaktadır. |
Ayrıca MRG’nin multiplanar görüntü eldeedebilme yeteneği sayesinde, cerrahiyi uygulayacak olan ekibe de anatomikoryantasyonlarını oldukça etkin bir şekilde sağlayabilecek görüntüler sunabilmektedir(35). |
Yağ içerikli lezyonların tanısında kimyasal şift ve yağ baskılama sekanslarıoldukça faydalıdır. |
Bu sayede benign anjiomyolipomların malign kitlelerden ayırdedilebilmeleri belirgin olarak kolaylaşabilmektedir (35). |
Manyetik rezonans görüntüleme inferior vena kavaya tümör trombüsuzanımında ve sınıflandırılamayan böbrek kitlelerinde de bir seçenektir (37). |
Böbrek karsinomlarının sinyal özellikleri tümörün damarlanması ile santralnekroz, kalsifikasyon, hemoraji ve demir depolanmasının varlığı ya da yokluğuna göredeğişkenlik gösterir. |
Homojen tümörler T1 ve T2 ağırlıklı sekanslarda böbrekparankimine göre izointens olurlar. |
İntravenöz kontrast madde (Gd-DTPA) verilmesi27vasküler tümörleri opaklaştırır. |
Hipovasküler tümörler yağ baskılama teknikleri iledaha iyi saptanırlar (20).1.6.3. |
UltrasonografiUltrasonografik incelemede, BHK’lerin büyük çoğunluğu solid lezyonlarolarak izlenirler. |
Lezyonlar izo, hipo ya da hiperekoik karekterde olabilir (35). |
Hiperekojenite hipervaskülarizasyon ve hiyalin ya da koagülasyon nekroz ikilisindenkaynaklanır. |
Hipoekojenite genellikle eski hemorajik nekrozundan kaynaklanır. |
Anekojenite genellikle sıvılaşmış nekroz bölgelerine tekabül eden kistik alanları veyapsödokistlerin varlığı ile ilişkilidir (36). |
Tümör komşu renal yapıları destrükte veya invaze ederek yayılma eğilimindeolup, çoğunlukla renal piramidleri ve parainfindibuler yağ dokusunu deplase eder. |
3cm’den küçük lezyonların genellikle normal parankimden daha ekojen olduğubildirilmiştir (35). |
Solid renal lezyonların ayırıcı tanısında bir dizi gri skala USGişaretleri kullanılır. |
Bunlar periferal anekoik halo, posterior sinyal zayıflaması veintratümöral kistik formasyonlar. |
Bununla birlikte, bu bulgular patogonomonikdeğildir. |
Hiperekoik kitle bir anjiomyolipomu düşündürür olmasına rağman veBHK’ler sıklıkla hipo ya da tüm BHK’lerin %30’u izoekoik olmasına rağmen veözellikle 3 cm’nin altında USG’de hiperekoik görünebilir ve bu nedenle klasikanjiomyolipoma benzer bir görünüme sahip olabilir (36). |
Kitle içerisinde izlenenkalsifikasyonlar da nadir olmayan bulgulardandır. |
Renkli doppler USG’de, hem tümörvaskülaritesini ortaya koymada ve hem de ana renal arter, ven ya da inferior vena kavainvazyonunu göstermede, tanıda kullanılabilecek faydalı bir diğer yöntemdir (35).1.7. |
Berrak Hücreli Böbrek Hücreli KanserBöbrek hücreli kanserlerin %70–80’inden sorumlu olan en sık görülen tiptir(38). |
Sporadik BHBHK’de ortalama yaş 61 iken, germ line VHL mutasyonutaşıyıcılarında yaş 37’ye düşmektedir (19). |
Erkek kadın oranı 2/1’dir (28). |
İster familyal ister sporadik isterse de VHL ile ilişkili olsun bu tümörlerin%98’inde kromozom 3’ün kısa kolunda sekans kaybı vardır (38). |
Genel bir kural olarak, ailesel BHBHK genç yaşta görülür ve multifokal vebilateral olma olasılığı yüksektir (28).28Sporadik BHBHK olgularının %5’den azında multisentrisite ve/veyabilateralite oluşur ve daha sık kalıtsal kanser sendromları (von Hippel–Lindausendromu, Birt–Hogg Dibe sendromu ve konstitüsyonel kromozom 3 translokasyonsendromu gibi) ile ilişkilidir (28). |
Makroskobik olarak kesit yüzeyinin sitoplazmik lipid içeriği nedeniyle parlaksarı renkli, arada gri beyaz fibrozis ve kanama alanları içermesi karekteristiktir. |
Büyüdüğü zaman komşu böbrek parankimini iter ve genellikle komşu normal böbrekdokusundan iyi sınırlı, ince fibröz bir yalancı kapsül ile ayrılır. |
Kistik değişiklikler,kanama, nekroz ve kalsifikasyona sıklıkla izlenir (39). |
Mikroskobik olarak solid tabakalar halinde veya alveolar, asiner paternoluşturan tümör hücrelerinin sitoplazmaları, içerdikleri lipid ve glikojen nedeniyleşeffaf olarak izlenir. |
Stromada ince duvarlı kan damarları izlenir (19). |
Çekirdek şekilleri, boyutları ve nükleol belirginliği farklılıkgösterir ve bu özelliklere göre nükleer derecelendirme yapılır (17). |
Nispeten olumsuz bir prognozu vardır. |
5 yıllık sağkalım %50–60’tır. |
Berrakhücreli BHK, tüm BHK’lerin karekteristik ortak MRG özelliklerini gösterir. |
Renalkorteksten kaynaklanıp tipik ekspansil büyüme paterni gösterirler. |
Sporadik olgulardamultisentrisite ve bilateralite nadirdir (%5). |
T1A imajlarda sık sık böbrek parankimiile benzer sinyal yoğunluğu ile T2 ağırlıklı imajlarda sinyal artışı gösterirler. |
Nekroz,hemoraji ve kistler başlıca MR görüntü değişikliklerine neden olur. |
Santral nekrozyaygındır ve tipik olarak T1 ağırlıklı görüntülerde kitle merkezinde homojenhipointens alan olarak görülür. |
T2 ağırlıklı imajlarda zaman zaman hipointens gözüksede nekroz yüksek sinyal yoğunluğu gösterme eğilimindedir. |
Santral nekroz varlığındasolid kesim sıklıkla kitlenin çevresinde izlenir. |
Kontrast sonrası nekroz alanları dışındabelirgin boyanma izlenmektedir (40). |
Tümör içi kanama olabilir ve kan ürünlerinin bozulması aşamalarına bağlıolarak değişken bir görünüme sahip olabilir. |
Subakut- kronik kanama genellikle T1 veT2 ağırlıklı görüntülerde yüksek sinyal yoğunluğu göstermektedir. |
Hemosiderin içerenuzun süreli kanama T1 ve T2 ağırlıklı görüntülerde genellikle hipointenstir. |
BHBHK’lerin %60’ında iç faz görüntülerle karşılaştırıldığında dış faz görüntülerdesolid kısımlarında sitoplazmik yağ nedeniyle önemli sinyal kaybı izlenmiştir (40).291.7.2. |
Multiloküler Berrak Hücreli Böbrek Hücreli KanserBerrak hücreli BHK olgularının %5’ini oluşturur. |
Bildirilen vakaların tümüyetişkin olup ortalama yaş 51 olarak belirtilmektedir. |
Kesit yüzü çok sayıda kistlerdenmeydana gelen bu tümörde septaları döşeyen hücreler, tek veya az sıralanma gösterenberrak hücrelerdir ve çekirdekler FND 1 olarak izlenmektedir (16, 19). |
Makroskobik olarak kalın fibröz bir kapsül ile çevrili ve iyi sınırlı olan butümörlerin çapı 2,5 cm ile 13 cm arası değişmektedir. |
Kesit yüzünün çok sayıdakistlerden oluştuğu izlenmektedir ve hiçbir alanda makroskobik kitle oluşturan tümörnodülüne rastlanmamaktadır (19). |
Oldukça iyi prognozlu olup belgelenmiş hiçbir lokal ya da uzak metastazıyoktur (28). |
Bu nedenle multiloküler BHBHK’yi konvansiyonel BHBHK’denayırtetmek çok önemlidir (19). |
Manyetik rezonans görüntüleme incelemesinde, multiloküler BHBHK’ler tipikolarak multiloküler kistik tümörler gibi görünürler. |
Bosniak kategori IIF ve IVarasında değişken görüntüleme paternlerine sahiptirler (40).1.7.3. |
Papiller Böbrek Hücreli KanserBöbrek hücreli kanserlerin en sık ikinci tipidir (15, 41). |
Morfolojik olarakpapiller veya tübülopapiller yapılardan meydana gelmektedir ve tüm BHK’lerin %10–15’ini oluşturmaktadır (19, 38). |
Yaş ve cinsiyet dağılımı ile BHBHK’ye benzer (28). |
Diyaliz ile ilişkili kistik hastalığın geliştiği hastalarda en sık görülen böbrekkanser tipidir (38).Şimdiye kadar çocuklarda da izlenen BHK’lerin daha çok papiller morfolojiyesahip olduğu bildirilmiştir (19). |
Çoğu papiller BHK sporadiktir (28).2004 DSÖ sınıflamasında PBHK’nin Tip 1 ve Tip 2 olarak morfolojik vebiyolojik olarak farklı iki alt tipi olduğu kabul edilmiştir (19). |
Tip 1’de izlenen papiller yapıları, dar bazofilik ve soluk sitoplazmalı küçük teksıralı hücreler döşemektedir. |
Tümör hücrelerinin çekirdek dereceleri düşüktür. |
Papiller böbrek hücreli karsinom, büyük, iyi tanımlanmış ve yavaş büyüyentümörlerdir. |
Genellikle psödokapsüle sahip iyi sınırlı tümörlerdir ve kesit yüzlerindesıklıkla kanama, nekroz ve kistik dejenerasyon alanları izlenmektedir. |
T2 ağırlıklı görüntülerde homojen sinyal yoğunluğu olan kortekste küçükboyutlu hipointens alanlar vardır. |
Hipointensite sıklıkla hemosiderin birikimi, kanamaya da nekrozu ifade etmektedir. |
Papiller böbrek hücreli kanserde tipik fibröz kapsül vardır. |
Büyük tümörlernekroz, kanama ve kalsifikasyon nedeniyle heterojen yapı göstermektedir. |
Kromofob Böbrek Hücreli KanserBöbreğin tüm epitelyal tümörlerinin %4–5’ini oluşturur. |
Genellikle 6. dekaddagörülme sıklığı artmaktadır (38, 42). |
Mortalite oranı %10’dan azdır (28). |
Tümör çapı1,5 cm ile 25 cm arasında değişir (17). |
Ortalama 5,3 adet olmak üzere, çok sayıda izlendiklerinde Bift-Hogg-Dubesendromu akılda bulundurulmalıdır. |
İyi huylu deri tümörleri, böbrek epitelneoplazmları ve spontan pnömotoraks ile karakterize, otozomal dominanat geçişli veortalama 51 yaşında ortaya çıkan sendromda, çok sayıda bilateral yerleşimli papillerve kromofob karsinomlar, onkositomlar, onkositozis veya hybrid tümörlergörülebilmektedir (19, 28). |
Genellikle açık kahverengi kesit yüzeyi ile iyi sınırlı ve kapsülsüz kitle olarakizlenir (28). |
Makroskobik olarak onkositom ile benzer özellikler gösterirler (43). |
Hücre membranları belirgin, soluk eozinofilik stoplazmalı ve genelliklenükleuslarının çevresinde halo bulunan hücrelerden oluşur. |
Toplayıcı duktuslarıninterkalat hücrelerinden geliştikleri düşünülmektedir ve prognozları berrak hücreli ve31papiller kanserler ile karşılaştırıldığında mükemmeldir (38). |
Hastaların yaklaşık%7,1’inde metastaz ve %3–6’sında ölüm görülür. |