| [{"material": "男，68岁，感冒发热给安痛定肌肉注射，第4天双下肢出现紫斑、尿少，查尿蛋白＋＋（2.5g/d），尿RBC20～30个/HP，尿嗜酸性粒细胞增高，提示：入院后查：血红蛋白110g/L，血清白蛋白31g/L，Scr740μmol/L，B超示双肾大。", "questions": [{"question": "最可能的诊断是（ ）。", "options": {"A": "急性肾炎", "B": "急性肾小管坏死", "C": "急性过敏性间质性肾炎", "D": "急进性肾小球肾炎", "E": "紫癜性肾炎", "F": "狼疮性肾炎"}, "answer": ["C"], "explain": "依题意得，患者使用解热镇痛药（急性间质性肾炎常见病因）后，第4天双下肢出现紫斑、尿少，检查示血尿、蛋白尿，尿嗜酸性粒细胞增高，肌酐明显升高，B超示双肾大，最可能为急性过敏性间质性肾炎。"}, {"question": "提示：患者尿量较少，400ml/24h，第二天查Scr 870μmol/L。提问：确定诊断的检查方法是（ ）。", "options": {"A": "双肾B超检查", "B": "肾小管功能检查", "C": "肾小球滤过率", "D": "血清肌酐", "E": "肾活检", "F": "双肾CT"}, "answer": ["E"], "explain": "确诊依靠肾活检。"}, {"question": "提示：患者于第三天，在B超引导下做肾穿刺。提问：该病的病理特征是（ ）。", "options": {"A": "系膜增生", "B": "间质水肿及细胞浸润", "C": "肾小血管纤维样坏死", "D": "肾小球硬化", "E": "间质纤维化", "F": "肾小管空泡变性"}, "answer": ["B"], "explain": "急性间质性肾炎病理主要表现为：肾间质中灶状或弥漫分布的单个核细胞（淋巴及单核细胞）浸润，尤其是皮质部，还可见嗜酸性粒细胞（尤其在药物引起者中）和少量中性粒细胞存在；有时可见肾间质的上皮细胞性肉芽肿。炎症细胞还可侵入小管壁引起小管炎，重症者可有局灶性肾小管坏死，其范围常与肾功能损害程度相关。间质常有水肿，急性期并无纤维化；肾小球及血管常正常。免疫荧光检查多为阴性。"}, {"question": "确诊后的治疗原则是（ ）。", "options": {"A": "抗生素", "B": "利尿", "C": "血透", "D": "腹透", "E": "停服可疑药物，透析", "F": "激素治疗"}, "answer": ["E", "F"], "explain": "确诊后治疗：①去除病因停用可疑药物；②支持疗法：若为急性肾衰竭，合并高钾血症、肺水肿等肾脏替代治疗指征时，应行血液净化支持；③肾上腺皮质激素：对于非感染性AIN，泼尼松30～40mg/d，肾功能多在用药后1～2周内改善，建议使用4～6周后再缓慢减量。"}]}, {"material": "患者，女，39岁。劳累后突发寒战、高热1天、伴腰痛、尿频、急、痛，查体：体温39.6℃，呼吸24次/分，脉搏100次/分，血压90/60mmHg，左肾区叩痛（＋）。尿常规白细胞满视野，红细胞10～15个/HP，可见白细胞管型，尿蛋白（＋）。", "questions": [{"question": "最可能的诊断是（ ）。", "options": {"A": "急性膀胱炎", "B": "急性肾盂肾炎", "C": "急性肾小球肾炎", "D": "急性间质性肾炎", "E": "急性尿道炎", "F": "急性盆腔炎"}, "answer": ["B"], "explain": "明显的全身感染症状，腰痛、肾区叩痛、尿白细胞管型等支持上尿路感染的诊断。"}, {"question": "该患者最可能的感染途径是（ ）。", "options": {"A": "直接感染", "B": "淋巴道感染", "C": "血行感染", "D": "上行感染", "E": "直接感染和淋巴道感染", "F": "以上均有可能"}, "answer": ["D"], "explain": "95%的尿感均为上行感染，上行感染是指病原菌由尿道、膀胱、输尿管上行至肾盂引起感染性炎症。"}, {"question": "对确定诊断最有价值的检查是（ ）。", "options": {"A": "IVP", "B": "膀胱镜检查", "C": "清洁中段尿培养", "D": "CT", "E": "肾活检病理检查", "F": "肾超声检查"}, "answer": ["C"], "explain": "急性肾盂肾炎诊断需要做清洁中段尿细菌培养，以此来明确是何种病原菌感染，并对选择治疗药物有利。"}, {"question": "药敏结果未回报，临床首选的抗菌药物应针对的细菌是（ ）。", "options": {"A": "金黄色葡萄球菌", "B": "铜绿假单胞菌", "C": "大肠杆菌", "D": "变形杆菌", "E": "粪链球菌", "F": "肺炎克雷伯菌"}, "answer": ["C"], "explain": "单纯性尿路感染最常见的致病菌为大肠杆菌。"}, {"question": "下列的治疗措施不正确的是（ ）。", "options": {"A": "抗感染疗程为2周", "B": "应选择静脉给药治疗", "C": "全身感染症状消退，体温平稳3天后可停药", "D": "多饮水勤排尿是最有效的预防方法", "E": "治疗结束时尿培养阴性即为临床治愈", "F": "可以采取长期抑菌疗法", "G": "若临床治疗无效，获得细菌培养结果后，根据药物敏感试验调整抗生素"}, "answer": ["C", "E", "F"], "explain": "C项，全身感染症状消退，体温平稳3天后可改为口服抗生素。E项，应在停药后第6周再行细菌培养，如果2次均为阴性，才可视为临床治愈。F项，长期抑菌疗法用于反复发作的慢性肾盂肾炎患者。"}]}, {"material": "患者，女，24岁，新婚。突发左侧腰痛1周，寒战、高热1天，查体：体温39.2℃，血压100/60mmHg，双肾区叩痛（＋），左侧明显。尿常规白细胞50～60个/HP，红细胞10～15个/HP，可见白细胞管型，尿蛋白（＋）。", "questions": [{"question": "最可能的诊断是（ ）。", "options": {"A": "急性膀胱炎", "B": "急性肾盂肾炎", "C": "急性肾小球肾炎", "D": "急性间质性肾炎", "E": "急性尿道炎", "F": "慢性肾盂肾炎"}, "answer": ["B"], "explain": "患者急性起病，有明显的全身感染症状，尿中白细胞升高，以及腰痛及肾区叩痛，考虑诊断为急性肾盂肾炎。"}, {"question": "应进一步完善的检查是（ ）。", "options": {"A": "IVP", "B": "肾超声检查", "C": "清洁中段尿培养", "D": "膀胱镜检查", "E": "肾活检病理检查", "F": "血细菌培养"}, "answer": ["B", "C", "F"], "explain": "为进一步明确易患因素和并发症应做的检查有：尿细菌学检查、细菌培养、血常规、影像学检查如B超、X线腹平片、排尿期膀胱输尿管反流造影、逆行性肾盂造影等。对于反复发作的尿路感染或急性尿路感染治疗7～10天无效的女性应行IVP。"}, {"question": "药敏结果未回报，临床首选的抗菌药物应针对的细菌是（ ）。", "options": {"A": "金黄色葡萄球菌", "B": "铜绿假单胞菌", "C": "大肠杆菌", "D": "变形杆菌", "E": "粪链球菌", "F": "肺炎克雷伯杆菌"}, "answer": ["C"], "explain": "肾盂肾炎常由上行性感染引起，单纯性尿路感染最常见的致病菌为大肠杆菌。无病原学结果前，一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素，尤其是首发尿感。治疗3天症状无改善，应按药敏结果调整用药。"}, {"question": "血、尿培养回报为大肠埃希氏菌，下列治疗措施不合理的有（ ）。", "options": {"A": "应用药物3天体温无明显变化，症状无改善应该根据药敏试验更换抗生素", "B": "积极治疗后症状仍无明显改善，膀胱刺激征明显，应该注意结核分枝杆菌感染", "C": "停药后复查尿常规和尿细菌培养阴性可以说明临床治愈", "D": "性生活后排尿是最有效的预防方法", "E": "全身感染症状消退、体温恢复正常后，可以停药", "F": "停药后第2、6周应该复查尿细菌培养，均为阴性提示临床治愈"}, "answer": ["C", "E"], "explain": "C项，治疗结束后应在停药后的第2、6周行尿细菌培养，均为阴性才可视为临床治愈；E项，全身感染症状消退、体温恢复正常后继续降阶梯治疗。"}]}, {"material": "患者，男，49岁，既往慢性肾炎10年，高血压5年，近2年血肌酐逐渐升高，目前GFR 50ml/（min·1.73m2）。", "questions": [{"question": "该病人慢性肾脏病的分期是（ ）。", "options": {"A": "CKD1期", "B": "CKD2期", "C": "CKD3a期", "D": "CKD4a期", "E": "CKD5期"}, "answer": ["C"], "explain": "根据GFR，CKD的分期如下表所示。根据下表可知该患者分期为CKD3a期。"}, {"question": "对本病人此期治疗的原则是（ ）。", "options": {"A": "原发病的治疗", "B": "加重因素的避免和控制", "C": "饮食和营养治疗", "D": "高血压、高血脂、高血糖和高尿酸的控制", "E": "避免肾毒性药物的应用", "F": "规律复查", "G": "此期不需评价钙磷平衡和继发性甲旁亢"}, "answer": ["A", "B", "C", "D", "E", "F"], "explain": "G项，GFR≤60ml/（min·1.73m2），需要注意钙磷平衡和继发性甲旁亢。"}, {"question": "如果该病人GFR下降至25ml/（min·1.73m2），该病人的慢性肾脏病分期是（ ）。", "options": {"A": "CKD1期", "B": "CKD2期", "C": "CKD3期", "D": "CKD4期", "E": "CKD5期"}, "answer": ["D"], "explain": "根据GFR，CKD的分期如下表所示。根据下表可知该患者分期为CKD4期。"}, {"question": "若该病人GFR下降至25ml/（min·1.73m2），对于该期病人，下面哪个说法是正确的？（ ）", "options": {"A": "大部分病人会出现2个系统以上的并发症", "B": "高血压、高血脂、高血糖和高尿酸的控制在此期仍然非常重要", "C": "继续坚持饮食和营养治疗，低蛋白饮食，最好加用α-酮酸制剂", "D": "钙磷失衡在此期会更加明显，注意活性D3的正确使用", "E": "做好肾脏替代治疗的准备，包括方式的选择和透析通路的建立", "F": "高血压和贫血是此期的主要并发症", "G": "心衰、高血压和高钾血症的控制也可以延缓此期的进展"}, "answer": ["A", "B", "C", "D", "E", "F", "G"], "explain": "患者病情到达CKD4期时，肾脏功能严重恶化，大部分病人会出现心血管系统、胃肠道系统、血液系统等多个系统的并发症。严格控制高血压高血糖高血脂对延缓肾功能继续恶化非常重要。坚持饮食运动疗法，合理使用制剂，防止出现钙磷代谢紊乱。由于肾功能严重下降，患者随时可能发生急性肾衰，因此要做好肾脏替代治疗的准备。"}, {"question": "如果该病人Hb 85g/L，下面哪些说法是正确的？（ ）", "options": {"A": "应该给予EPO治疗，每周6000～9000U/kg，分次皮下或静脉注射", "B": "贫血治疗的目标值是Hb 110～120g/L，HCT 33%～35%", "C": "注意补充叶酸和铁剂，应使TSAT≥20%，SF≥100ng/dl", "D": "该病人贫血最主要的原因是肾脏促红细胞生成素分泌不足", "E": "红细胞生存时间缩短、各种原因的失血和继发性甲旁亢也是导致贫血的原因", "F": "Hb和HCT越高，病人生存质量越好"}, "answer": ["A", "B", "C", "D", "E"], "explain": "F项，Hb和HCT过高容易出现栓塞等高凝并发症。"}, {"question": "如果该病人Ca2＋ 2.3mmol/L，P 1.8mmol/L，IPTH 800pg/ml，应给予下面哪项治疗？（ ）", "options": {"A": "1,25-（OH）2D3 0.25μg，每天1次", "B": "1,25-（OH）2D3 2～4μg，每周2次", "C": "1,25-（OH）2D3 1～2μg，每周2次", "D": "1,25-（OH）2D3 4～6μg，每周2次", "E": "1,25-（OH）2D3 2～4μg，每周3次"}, "answer": ["B"], "explain": "当Ca2＋＜2.4～2.7mmol/L，P＜1.83～2mmol/L，如果IPTH＞正常上限6～10倍（300～500pg/ml），给予1,25-（OH）2D3 1～2μg，每周2次；如果IPTH＞正常上限10～20倍（500～1000pg/ml），给予1,25-（OH）2D3 2～4μg，每周2次；如果IPTH＞正常上限20倍（1000pg/ml），给予1,25-（OH）2D3 4～6μg，每周2次。"}]}] |