| [{"material": "患者男，55岁。咳嗽5年余，近来加重，咳少量脓痰，伴发热。胸片显示：双肺纹理增多，以右下肺为著。", "questions": [{"question": "首先考虑的诊断是（ ）。", "options": {"A": "肺脓肿", "B": "肺结核", "C": "慢性支气管炎急性发作", "D": "支气管炎", "E": "支气管肺炎"}, "answer": ["C"], "explain": "慢性支气管炎指临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，或有喘息，每年发病持续3个月或更长时间，连续2年或2年以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病。患者近来症状加重，咳脓痰、发热，提示感染致慢性支气管炎急性发作。"}, {"question": "该病加重的主要原因为（ ）。", "options": {"A": "感染", "B": "心功能不全", "C": "依从性不佳", "D": "过敏", "E": "吸入刺激性气体"}, "answer": ["A"], "explain": "上呼吸道感染是慢性支气管炎急性发作的最常见原因。患者近来症状加重，咳脓痰、发热，提示感染致慢性支气管炎急性发作。"}, {"question": "治疗应首选（ ）。", "options": {"A": "止咳、化痰", "B": "解痉、止血", "C": "手术治疗", "D": "适当的抗菌药物", "E": "抗结核治疗"}, "answer": ["D"], "explain": "慢性支气管炎急性发作最主要的治疗是使用适当的抗菌药物来控制感染。"}]}, {"material": "患者女性，85岁，吸烟30余年，反复咳嗽、咳痰20年，气喘10年，水肿、尿少10天。查体：血压110/50mmHg，嗜睡，呼吸促，球结膜水肿，口唇发绀，颈静脉怒张，左肺闻及湿啰音，P2＞A2。肝大，肋下2cm，双下肢水肿。pH 7.32，PaCO2 75mmHg，PaO2 42mmHg。", "questions": [{"question": "目前患者诊断最可能是（ ）。", "options": {"A": "慢性阻塞性肺疾病", "B": "慢性支气管炎", "C": "慢性肺源性心脏病，肺性脑病，Ⅱ型呼吸衰竭", "D": "慢性肺源性心脏病", "E": "急性脑血管疾病"}, "answer": ["C"], "explain": "患者慢性咳嗽、咳痰伴气喘，左肺闻及湿啰音，有慢性肺疾病基础。查体示：颈静脉怒张、P2＞A2，肋下2cm，双下肢水肿，说明已出现右心功能不全，故诊断为慢性肺源性心脏病。此时患者出现，嗜睡，呼吸急促，球结膜水肿等精神神经系统表现，提示出现肺性脑病。血气分析：PaCO2＞60mmHg（75mmHg），PaO2＜50mmHg（42mmHg），为Ⅱ型呼吸衰竭。"}, {"question": "诊断肺性脑病应除外（ ）。", "options": {"A": "脑动脉硬化", "B": "单纯性碱中毒", "C": "严重的电解质紊乱", "D": "感染中毒性脑病", "E": "以上都是"}, "answer": ["E"], "explain": "肺性脑病：是由于呼吸衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的神经精神障碍综合征，常继发于慢阻肺。诊断肺性脑病必须除外脑血管疾病、感染中毒性脑病、严重电解质紊乱等。"}]}, {"material": "男性，18岁，秋游后低热乏力、咳嗽，少量黏痰1周。胸片示两下肺网状及按小叶分布的斑片状浸润阴影。血白细胞9.8×109/L。", "questions": [{"question": "推测本病例的诊断最可能是（ ）。", "options": {"A": "浸润型肺结核", "B": "病毒性支气管炎", "C": "支原体肺炎", "D": "念珠菌肺炎", "E": "军团菌肺炎"}, "answer": ["C"], "explain": "由病例可知，患者为青少年，起病缓慢，乏力、咳嗽、痰少，胸片示两下肺网状及按小叶分布的斑片状浸润阴影，可疑为支原体肺炎。支原体肺炎的诊断依据包括：①肺炎支原体感染主要见于儿童和青少年，与患者年龄（18岁）符合。②起病缓慢，乏力、咽痛、肌肉酸痛，咳嗽明显，多为发作性干咳，夜间为重，也可有脓痰，持久的阵发性剧咳为支原体肺炎较为典型的表现。有中等度发热，可伴有气促或呼吸困难。胸部体征不明显，与肺部病变程度不相符。可闻湿啰音。③血白细胞总数正常或略增高，以中性粒细胞为主。④X线检查显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见。结合该患者的临床表现及体征考虑本患为支原体肺炎。"}, {"question": "为明确诊断，首选哪项检查（ ）。", "options": {"A": "痰细菌培养", "B": "痰真菌培养", "C": "血常规", "D": "痰涂片做抗菌染色", "E": "冷凝集试验"}, "answer": ["E"], "explain": "支原体肺炎，起病2周后，约2/3的病人冷凝集试验阳性，滴度≥1:32，如果滴度逐步升高，更有诊断价值；如血清支原体IM抗体≥1:64，或恢复期抗体滴度有4倍增高，可进一步确诊。"}]}, {"material": "患者，女，68岁，主因“反复咳嗽、咳痰30年，加重伴双下肢水肿1周”入院。查体：口唇和甲床发绀，颈静脉充盈，双下肺可闻及细湿啰音，肝右肋下3指，双下肢浮肿。", "questions": [{"question": "该患者可能的诊断为（ ）。", "options": {"A": "慢性支气管炎", "B": "慢性阻塞性肺病", "C": "慢性肺源性心脏病", "D": "慢性肺源性心脏病，右心功能失代偿", "E": "呼吸衰竭"}, "answer": ["D"], "explain": "老年女性患者，主要临床表现为反复咳嗽、咳痰。查体：口唇和甲床发绀，颈静脉充盈，双下肺可闻及细湿啰音，肝大提示右心功能失代偿。符合慢性肺源性心脏病的临床特点，考虑诊断慢性肺源性心脏病，右心功能失代偿可能性大。"}, {"question": "若需要利尿治疗，下列哪项不合适？（ ）", "options": {"A": "双氢克尿噻", "B": "双氢克尿噻和氨苯蝶啶口服", "C": "小剂量速尿口服或静注", "D": "螺内酯", "E": "大剂量速尿、长期静注"}, "answer": ["E"], "explain": "速尿作用迅速，利尿效果强大，且排钠排钾排氯，则大剂量长期静注会导致低钾低氯性碱中毒。"}]}, {"material": "患者，男性，72岁，吸烟40余年，反复咳嗽、咳痰30年，活动后气短13年，出现双下肢水肿5年。超声心动图显示右心室肥厚、右心室流出道增宽。", "questions": [{"question": "慢性肺源性心脏病最常见的病因是（ ）。", "options": {"A": "重症肺结核", "B": "支气管扩张", "C": "原发性肺动脉高压症", "D": "慢性阻塞性肺疾病", "E": "支气管哮喘"}, "answer": ["D"], "explain": "引起慢性肺源性心脏病的病因包括：①支气管肺部疾病；②胸廓运动障碍性疾病；③肺血管疾病等。其中慢性阻塞性肺疾病（COPD）为最常见病因。"}, {"question": "引起慢性肺源性心脏病急性加重最常见的诱因是（ ）。", "options": {"A": "营养不良", "B": "过度劳累", "C": "急性呼吸道感染", "D": "空气污染", "E": "哮喘发作"}, "answer": ["C"], "explain": "呼吸系统感染是引起慢性肺心病急性加重致肺、心功能失代偿的常见原因，需积极控制感染。"}]}, {"material": "患者，男性，55岁。反复发作性咳喘10余年，每逢秋冬多发。近年来缓解期登二楼亦感气急。体检：静息气平，无发绀。两肺呼吸音普遍降低，闻及散在干啰音。", "questions": [{"question": "为确定气道阻塞及其程度首选的检测指标是（ ）。", "options": {"A": "肺活量", "B": "最大通气量", "C": "第1秒用力呼气量", "D": "残气量", "E": "动脉血氧分压"}, "answer": ["C"], "explain": "第1秒用力呼气量（FEV1）是确定气道阻塞及其程度首选的检测指标。以FEV1/FVC%＜70%或FEV1低于正常预计值的80%为判断气流受限的最重要指标。"}, {"question": "评价气道阻塞可逆性的试验应是（ ）。", "options": {"A": "运动试验", "B": "支气管舒张试验", "C": "支气管激发试验", "D": "小气道功能检测", "E": "以上都不是"}, "answer": ["B"], "explain": "支气管舒张试验用以测定气道可逆性，有效的支气管舒张药可使发作时的气道痉挛得到改善，肺功能指标好转。"}, {"question": "反映肺功能损害的最终综合性指标应是（ ）。", "options": {"A": "肺泡通气量", "B": "弥散量", "C": "肺活量占预计值%", "D": "动脉血气分析", "E": "最大通气量占预计值%"}, "answer": ["D"], "explain": "肺功能按其生理过程分为通气功能和换气功能。呼吸功能损害可以发生于不同环节和从不同指标上反映出来。而外呼吸的功能就在于实现外环境和血液之间的气体交换，故肺功能损害的最终综合性反映是动脉血气。"}]}, {"material": "患者男性，67岁，诊断肺心病3年，咳、痰、喘伴双下肢水肿加重1周，查体：双肺可闻及大量湿性啰音，心率107次/min，肝于肋缘下2横指，有触痛。白细胞及分类均高，血气分析：pH 7.33，PaO2 45mmHg，PaCO2 75mmHg，HCO3－35mmol/L。", "questions": [{"question": "该患者的处理哪项不正确？（ ）", "options": {"A": "控制感染", "B": "保持呼吸道通畅", "C": "氨溴索祛痰", "D": "持续低流量吸氧", "E": "静点碳酸氢钠"}, "answer": ["E"], "explain": "由病例可知，患者有肺心病病史，PaO2 45mmHg，PaCO2 75mmHg，提示Ⅱ型呼衰。对于Ⅱ型呼衰患者，治疗应当去除诱因，用抗生素控制感染，祛痰、保持气道畅通，给予低流量吸氧或机械通气改善氧合，并注意维持水电解质及酸碱平衡。对于有酸中毒的患者，一般当pH＜7.2时才考虑补碱治疗，过早过多补碱可加重缺氧，诱发低钾等电解质紊乱。该患者pH＞7.2，不应该使用碳酸氢钠补碱，因此答案选E。"}, {"question": "该患者不存在哪些并发症？（ ）", "options": {"A": "肺部感染", "B": "心力衰竭", "C": "呼吸衰竭", "D": "呼吸性酸中毒", "E": "呼酸合并代酸"}, "answer": ["E"], "explain": "A项，患者既往有肺心病病史，近期出现咳嗽、咳痰病情加重，体检有肺部湿啰音，血象示白细胞升高，肺部感染诊断明确。B项，患者既往有肺心病病史，本次感染诱发病情急性加重，出现肝大、下肢水肿等心衰表现。C项，患者有呼吸困难表现，动脉血气分析示PaO2 45mmHg，PaCO2 75mmHg，表明有Ⅱ型呼衰。D项，患者有呼吸困难表现，动脉血气分析示pH 7.33，PaO2 45mmHg，PaCO2 75mmHg，HCO3－ 35mmol/L，为呼吸性酸中毒失代偿，不伴有代谢性酸中毒。"}, {"question": "根据上述血气分析结果，本患者应属于下列哪种酸碱失衡？（ ）", "options": {"A": "呼酸合并代碱", "B": "呼碱合并代酸", "C": "呼酸失代偿", "D": "呼酸代偿期", "E": "代谢性碱中毒"}, "answer": ["A"], "explain": "患者pH＜7.35，PaCO2显著升高提示有呼吸性酸中毒失代偿，HCO3－正常范围在22～27mmol/L，升高提示有代谢性碱中毒，常与利尿剂的使用相关，因此答案选A。"}, {"question": "根据上述结果最首要的治疗是（ ）。", "options": {"A": "氧疗", "B": "呼吸兴奋剂", "C": "人工通气", "D": "控制感染", "E": "静滴利尿剂"}, "answer": ["D"], "explain": "患者有肺心病，双肺可闻及大量湿性啰音提示肺部感染，双下肢水肿加重1周提示心力衰竭，PaO2 45mmHg，PaCO2 75mmHg，HCO3－ 35mmol/L，提示Ⅱ型呼衰，呼吸性酸中毒失代偿。肺心病的肺、心功能失代偿期：治疗原则为积极控制感染，通畅呼吸道，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭，防治并发症。呼吸系统感染是引起慢性肺心病急性加重及肺、心功能失代偿的常见原因，积极控制感染去除诱因是首要治疗，因此答案选D。"}]}, {"material": "男性，70岁。既往咳嗽、咳痰30年，活动后气短10年，最近1年出现双下肢水肿。肺功能显示阻塞性通气障碍，FEV1%pred 50%。", "questions": [{"question": "该患者发生阻塞性肺气肿多为（ ）。", "options": {"A": "小叶中央型", "B": "全小叶型", "C": "混合型", "D": "房间隔型", "E": "以上均不是"}, "answer": ["A"], "explain": "①患者咳痰喘数年，肺功能示阻塞性通气功能障碍，提示慢性阻塞性肺疾病。②慢性阻塞性肺气肿多为小叶中央型肺气肿，在肺上部明显；而全小叶型肺气肿见于α1抗胰蛋白酶缺乏症，在肺下部明显。"}, {"question": "该患者形成肺动脉高压的最主要因素为（ ）。", "options": {"A": "肺部毛细血管床减少", "B": "血液黏度增加", "C": "血容量增多", "D": "肺部毛细血管微栓子形成", "E": "缺氧及二氧化碳潴留引起的肺小动脉痉挛"}, "answer": ["E"], "explain": "患者为慢性阻塞性肺疾病（COPD）所致肺心病，缺氧及高碳酸血症使肺血管收缩是患者肺动脉高压的最主要因素。"}, {"question": "下列哪项肺功能检查对阻塞性肺气肿的诊断最有价值？（ ）", "options": {"A": "潮气量", "B": "肺活量", "C": "动脉血氧分压", "D": "残气量及残气量/肺总量（%）", "E": "每分钟静息通气量"}, "answer": ["D"], "explain": "残气量及残气量/肺总量（%）是诊断肺气肿的最有价值的肺功能检查。慢阻肺特征性的病理生理变化是持续气流受限致肺通气功能障碍。随着病情的发展，肺组织弹性日益减退，肺泡持续扩大，回缩障碍，则残气量及残气量占肺总量的百分比增加。"}]}, {"material": "女性，78岁。慢性咳嗽、咳痰28年，每年发作3个月左右，近2年来出现活动后气短，为系统诊治而就诊。辅助检查：血常规：白细胞为7.5×109/L，中性粒细胞占78%，淋巴细胞占20%，嗜酸细胞占2%。", "questions": [{"question": "该患者最可能的诊断是（ ）。", "options": {"A": "肺间质纤维化", "B": "慢性阻塞性肺疾病", "C": "支气管扩张", "D": "肺炎", "E": "支气管哮喘"}, "answer": ["B"], "explain": "患者老年女性，有慢性咳嗽咳痰病史28年，每年发作3个月左右，考虑最可能的诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。"}, {"question": "下列对诊断最有意义的检查是（ ）。", "options": {"A": "胸部CT", "B": "血气分析", "C": "肺通气灌注扫描", "D": "心电图", "E": "肺功能"}, "answer": ["E"], "explain": "诊断COPD最重要的是判断有无持续的气流受限，肺功能检查可检查患者有无阻塞性通气功能障碍。"}, {"question": "下面哪项肺功能检查结果支持该诊断？（ ）", "options": {"A": "FEV1/FVC＜70%及FEV1%pred＜70%", "B": "FEV1/FVC＜70%及FEV1%pred＜80%", "C": "吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC＜80%及FEV1%pred＜70%", "D": "吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC＞70%及FEV1%pred＜70%", "E": "吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC＜70%及FEV1%pred＜80%"}, "answer": ["E"], "explain": "COPD患者的肺功能表现为不完全可逆的气流受限，即吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC＜70%及FEV1%pred＜80%。"}]}, {"material": "男性，70岁。慢性咳嗽、咳痰14年，多为白黏痰，每年发作3个月左右，近半年来出现上二、三层楼气短，为明确诊断而就诊。查外周血白细胞7.5×109/L，分叶核中性粒细胞72%，淋巴细胞26%，嗜酸性粒细胞2%。尿常规正常。", "questions": [{"question": "下列检查中不应作为常规检查的是（ ）。", "options": {"A": "血气分析", "B": "肺功能", "C": "心电图", "D": "胸部X线片", "E": "胸部CT"}, "answer": ["E"], "explain": "患者有慢性支气管炎病史，半年来活动后气短提示肺气肿和肺功能不全，因而对本患者不应将CT检查作为常规。"}, {"question": "胸部X线最可能的表现是（ ）。", "options": {"A": "双肺纹理增多、紊乱，伴双下肺片絮状阴影", "B": "双上肺纤维索条状阴影，伴左上肺厚壁空洞", "C": "肋间隙变窄，双肺透亮度降低，心脏扩大", "D": "肋骨走向变平，双肺透亮度增加，横膈降低，心影狭长", "E": "气管向右移位，左肺可见大片密度增高影"}, "answer": ["D"], "explain": "根据临床资料、X线片检查则应为阻塞性肺气肿表现：胸廓扩张饱满，肺容积增大，肋间隙增宽，肋骨平举。侧位胸片见胸廓前后径增宽，心前间隙增大。横膈低位，膈穹隆变平。肺野透光度增大，有时可见局限性透光度增高的局限性肺气肿或肺大疱。肺野外带肺血管纹理纤细、稀疏、变直；而内带纹理可增粗、紊乱。心脏常呈垂直位，心影狭长。透视下可见胸廓和膈肌活动度减弱。"}, {"question": "为明确疾病的严重程度及监测病情变化，最有价值的检查是（ ）。", "options": {"A": "胸部X线片", "B": "胸部CT", "C": "肺功能", "D": "血气分析", "E": "核磁共振"}, "answer": ["C"], "explain": "对于慢性阻塞性肺疾病患者，肺功能检查是评价病情严重程度和监测病情最有价值的手段。"}]}] |