[{"material": "患者，男，67岁。以“反复咳嗽、咳痰18年，活动后气短5年，加重1周”为主诉入院，每年冬季发作，多为白色黏痰，每年持续约3个月，近1周来感冒后再次出现咳嗽、咳痰，痰色黄，痰量较前增多，伴有低热和活动后呼吸困难。吸烟史600支/年。查体：两肺呼吸音粗，两肺可闻及散在干、湿啰音。", "questions": [{"question": "为明确诊断，该患者首先还需要的检查是（　　）。", "options": {"A": "血常规", "B": "血气分析", "C": "纤维支气管镜检查", "D": "抗核抗体系列", "E": "肺功能", "F": "痰培养＋药敏", "G": "肺泡灌洗", "H": "胸部X线", "I": "过敏原检测", "J": "动态心电图", "K": "ANCA"}, "answer": ["A", "B", "E", "F", "H"], "explain": "根据患者的病史和临床表现考虑慢性支气管炎急性发作可能性大。A项，急性发作80%与感染有关，血常规在细菌感染时可出现白细胞总数和（或）中性粒细胞增高。B项，血气分析可判断是否出现低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调及呼吸衰竭的类型，由此判断患者病情的严重程度，为治疗方案提供依据。E项，肺功能是诊断慢性阻塞性肺疾病（COPD）的金标准。F项，痰培养＋药敏可能查出病原菌。H项，胸部X线可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，可出现肺气肿改变，也有助于与肺炎鉴别诊断。"}, {"question": "查血常规WBC 12.5×109/L，NE 75.5%，胸片示双肺纹理增多、紊乱，肺功能：吸入支气管舒张药后FEV1/FVC为60%，FEV1占预计值40%，改善率6%。该患者最确切的诊断是（　　）。", "options": {"A": "慢性支气管炎", "B": "慢性阻塞性肺疾病急性加重期", "C": "慢性支气管炎慢性迁延期", "D": "支气管哮喘", "E": "支气管扩张症", "F": "肺结核", "G": "间质性肺病"}, "answer": ["B"], "explain": "对慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难，吸烟者，需考虑COPD的诊断，确诊需要吸入支气管舒张药后FEV1/FVC＜70%，说明有持续性气流受限，支气管舒张试验阴性。"}, {"question": "患者的治疗措施包括（　　）。", "options": {"A": "给予亚胺培南静滴", "B": "口服祛痰药物", "C": "选用强镇咳剂止咳", "D": "低流量吸氧", "E": "高流量吸氧", "F": "雾化碳酸氢钠溶液", "G": "根据药敏选择合适抗生素", "H": "给予地西泮，使患者得到休息", "I": "吸入β2受体激动剂"}, "answer": ["B", "D", "G", "I"], "explain": "COPD急性加重期的治疗：①持续低流量吸氧；②支气管扩张剂，包括吸入β2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱和全身性糖皮质激素；③抗感染治疗：首先根据经验和指南用药，较重者可选用第三代头孢菌素，一般不需要首选超广谱抗生素（亚胺培南）静滴，培养结果回报后，根据药敏选择合适抗生素；④可口服祛痰药物，痰多者不宜选用强镇咳剂止咳。F项，雾化碳酸氢钠溶液无确切疗效。H项，不宜用地西泮镇静，以免引起呼吸抑制。"}, {"question": "在治疗过程中出现神志恍惚、嗜睡，血气分析结果为：pH 7.36，PaO2 45mmHg，PaCO2 92mmHg，HCO3－ 48mmol/L，BE ＋17mmol/L。目前诊断应包括（　　）。", "options": {"A": "慢性支气管炎并肺气肿", "B": "Ⅱ型呼吸衰竭", "C": "慢性肺心病急性加重期", "D": "慢性肺心病合并心衰", "E": "慢性支气管炎并脑血管病", "F": "肺性脑病", "G": "呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒"}, "answer": ["B", "F", "G"], "explain": "B项，Ⅱ型呼吸衰竭：PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg。F项，肺性脑病为缺氧、二氧化碳潴留引起精神、神经系统功能障碍的综合征。G项，原发病为阻塞性通气功能障碍，pH 7.36，PaCO2 92mmHg，存在呼吸性酸中毒；慢性呼吸性酸中毒，HCO3－代偿最大值45mmol/L，患者48mmol/L，BE＋17mmol/L，提示合并代谢性碱中毒。"}, {"question": "本患者引起神志恍惚，嗜睡的原因有（　　）。", "options": {"A": "缺氧", "B": "心衰", "C": "CO2潴留", "D": "脑脊液H＋浓度增加", "E": "脑出血", "F": "脑血栓形成", "G": "颅内感染", "H": "脑水肿", "I": "脑血管痉挛"}, "answer": ["A", "C", "D", "H"], "explain": "缺氧可引起脑细胞功能障碍、毛细血管通透性增加、脑水肿，CO2潴留使脑脊液H＋浓度增加，影响脑细胞代谢，亦可使脑血管扩张，加重脑水肿，引起神志恍惚、嗜睡等神经系统抑制症状。"}, {"question": "目前该患者的治疗应包括（　　）。", "options": {"A": "补充碳酸氢钠", "B": "氧疗，改善通气", "C": "强心，利尿", "D": "控制感染", "E": "祛痰", "F": "纠正电解质紊乱", "G": "接种疫苗", "H": "使用血管扩张药物", "I": "选用强镇咳剂止咳"}, "answer": ["B", "D", "E", "F"], "explain": "治疗主要包括：保持呼吸道通畅（祛痰、控制感染、支气管扩张剂等），氧疗，改善通气，减少CO2潴留，纠正酸碱失衡和电解质紊乱，防止并发症等。A项，补充碳酸氢钠应用于严重酸中毒，pH＜7.15。C项，强心，利尿用于心衰患者。H项，患者无血管扩张药物使用适应证。I项，患者痰量较多，不宜使用强镇咳剂。"}, {"question": "该患者吸氧应（　　）。", "options": {"A": "鼻导管吸氧", "B": "面罩吸氧", "C": "低流量吸氧", "D": "间断高流量吸氧", "E": "持续高流量吸氧", "F": "使PaO2＞90mmHg", "G": "使SaO2＞90%", "H": "吸纯氧"}, "answer": ["A", "C", "G"], "explain": "Ⅱ型呼吸衰竭原则上应使用低浓度持续给氧，吸入氧浓度过高可使外周化学感受器失去低氧刺激，加重CO2潴留。吸氧目标是使PaO2＞60mmHg，或SaO2＞90%。"}, {"question": "该患者的机械通气指征有（　　）。", "options": {"A": "昏迷逐渐加深", "B": "呼吸不规则，出现呼吸暂停", "C": "呼吸频率30次/分", "D": "经常规治疗，呼吸道分泌物增多", "E": "咳嗽及吞咽反射存在", "F": "吸氧后PaO2为60mmHg", "G": "PaCO2进行性升高，pH值下降"}, "answer": ["A", "B", "G"], "explain": "机械通气指征：①意识障碍；②呼吸频率过快（＞35～40次/分）或过慢（6～8次/分）或呼吸节律异常；③呼吸性酸中毒进行性加重；④严重氧合障碍，氧合指数≤300mmHg。"}]}, {"material": "患者，女，62岁。反复咳嗽、咳痰15年，活动后气短2年，双下肢水肿1个月。本次入院上述症状加重伴有呼吸困难3天。查体：桶状胸，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。肺功能测定为阻塞性通气功能障碍。", "questions": [{"question": "本患者初步诊断为（　　）。", "options": {"A": "支气管哮喘", "B": "间质性肺疾病", "C": "支气管扩张", "D": "肺脓肿", "E": "左心功能不全", "F": "COPD，肺心病"}, "answer": ["F"], "explain": "根据患者的临床表现及肺功能检查结果考虑慢性阻塞性肺疾病（COPD），患者出现双下肢水肿、三尖瓣区杂音，考虑并发肺心病。"}, {"question": "下列表现符合此诊断的是（　　）。", "options": {"A": "肺活量下降", "B": "残气量下降", "C": "残气量增加", "D": "残气量/肺总量下降", "E": "肺总量下降", "F": "最大呼气中期流速显著下降", "G": "第1秒用力呼气容积增加"}, "answer": ["A", "C", "F"], "explain": "COPD的患者肺功能表现为不完全可逆性气流受限，可出现FEV1/FVC下降＜70%，第1秒用力呼气容积下降＜80%预计值。肺总量、功能残气量和残气量增高，肺活量下降，表明肺过度充气。残气量/肺总量增高。最大呼气中期流速显著下降。"}, {"question": "COPD根据病情，可分为（　　）。", "options": {"A": "恢复期", "B": "急性加重期", "C": "间歇期", "D": "稳定期", "E": "慢性持续期", "F": "急性暴发期", "G": "潜伏期"}, "answer": ["B", "D"], "explain": "COPD病程分期：急性加重期和稳定期。①急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加重）：是指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。②稳定期：是指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。"}, {"question": "对于该患者的目前治疗，下列错误的是（　　）。", "options": {"A": "应用快速、较大剂量利尿剂", "B": "雾化吸入祛痰剂", "C": "大量补液", "D": "应用糖皮质激素", "E": "帮助患者翻身拍背", "F": "吸入支气管扩张剂", "G": "做腹式呼吸，加强膈肌运动"}, "answer": ["A", "C"], "explain": "A项，慢性肺心病心力衰竭的患者，利尿药在应用原则上宜小剂量、间断和联合使用。大量利尿易出现低钾低氯性碱中毒，血液浓缩出现血栓栓塞。C项，因患者心力衰竭，双下肢水肿，应限制入液量，不宜大量补液。"}, {"question": "该患者稳定期治疗包括（　　）。", "options": {"A": "长期吸入糖皮质激素与长效β2受体激动剂联合制剂", "B": "教育和劝导患者戒烟", "C": "长期雾化吸入较大剂量沙丁胺醇", "D": "家庭氧疗", "E": "长期口服抗生素预防急性加重", "F": "强力止咳", "G": "长期口服糖皮质激素"}, "answer": ["A", "B", "D"], "explain": "COPD患者稳定期的治疗包括：①教育和劝导患者戒烟、脱离污染环境；②支气管舒张剂（如按需吸入沙丁胺醇、抗胆碱能药及口服茶碱类药物）；③对重度和极重度、反复加重的患者可长期吸入糖皮质激素与长效β2受体激动剂联合制剂；④口服祛痰药；⑤长期家庭氧疗。"}, {"question": "慢性肺心病应用强心剂的指征是（　　）。", "options": {"A": "右心衰伴有心律失常者", "B": "以右心衰竭为主要表现，而无明显感染者", "C": "并发休克者", "D": "合并急性左心衰竭者", "E": "心率超过100次/分", "F": "感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿药不能得到疗效而反复水肿的心衰患者", "G": "水肿明显的心衰患者"}, "answer": ["B", "D", "F"], "explain": "慢性肺心病病人由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物的耐受性低，易致中毒，出现心律失常。因此是否应用应持慎重态度，指征有：①感染已控制，呼吸功能已改善，利尿治疗后右心功能无改善者；②以右心衰竭为主要表现而无明显感染的病人；③合并室上性快速心律失常，如室上性心动过速、心房颤动（心室率＞100次/分）者；④合并急性左心衰竭的病人。原则上选用作用快、排泄快的洋地黄类药物，小剂量（常规剂量的1/2或2/3）静脉给药，常用毒毛花苷K 0.125～0.25mg，或毛花苷丙0.2～0.4mg加入10%葡萄糖液内缓慢静脉注射。用药前应注意纠正缺氧，防治低钾血症，以免发生药物毒性反应。低氧血症、感染等均可使心率增快，故不宜以心率作为衡量洋地黄类药物的应用和疗效考核指征。"}]}, {"material": "患者，男，46岁。幼年曾患麻疹。反复咳嗽、咳痰10年，常于晨起或夜间睡眠时咳大量黄痰，此次咳嗽加重，痰量增多，伴有发热，间断咯血5次，每次咯血量约30毫升。查体：体温38℃，脉搏100次/分，双下肺可闻及粗湿啰音，血常规提示白细胞11×109/L，中性粒细胞85%。", "questions": [{"question": "该病最可能的诊断是（　　）。", "options": {"A": "慢性支气管炎合并感染", "B": "肺脓肿", "C": "支气管扩张", "D": "肺结核", "E": "肺炎", "F": "支气管肺癌"}, "answer": ["C"], "explain": "患者慢性咳嗽、咳大量脓痰，有咯血，既往曾患麻疹，有诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，考虑支气管扩张可能性大。"}, {"question": "引起该患者感染的常见病原体包括（　　）。", "options": {"A": "鲍曼不动杆菌", "B": "大肠埃希菌", "C": "金黄色葡萄球菌", "D": "铜绿假单胞菌", "E": "表皮葡萄球菌", "F": "流感嗜血杆菌", "G": "肺炎链球菌", "H": "白假丝酵母菌", "I": "卡他莫拉菌", "J": "嗜麦芽窄食单胞菌", "K": "肺炎支原体"}, "answer": ["C", "D", "F", "G", "I"], "explain": "支气管扩张合并感染常见病原体为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌、百日咳杆菌、曲霉菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、腺病毒、流感病毒、单纯疱疹病毒、麻疹病毒等。因此答案选CDFGI。"}, {"question": "患者所患疾病的影像学表现可以是（　　）。", "options": {"A": "垂柳征", "B": "双轨征", "C": "卷发征", "D": "树芽征", "E": "支气管内见液平面", "F": "CT可显示柱状扩张或囊状改变", "G": "弥漫结节影", "H": "空洞性病变", "I": "肺纹理增粗、紊乱", "J": "外高内低弧线影", "K": "网格影"}, "answer": ["B", "C", "E", "F", "I"], "explain": "胸部X线平片检查时，肺纹理增粗、紊乱，可有典型的卷发征、双轨征，囊状支气管扩张的气道表现为显著的囊腔，腔内可存在气液平面。HRCT可在横断面上清楚地显示扩张的支气管。因此答案选BCEFI。"}, {"question": "关于该病下列描述正确的是（　　）。", "options": {"A": "多在中老年时发病", "B": "慢性咳嗽，咳大量白色黏痰", "C": "部分慢性患者可伴有杵状指", "D": "轻度痰量为每日20ml～30ml", "E": "病程较长者可出现肺气肿，肺心病并发症", "F": "急性感染发作时，脓痰量每日可达数百毫升，痰液静置后可分三层", "G": "部分患者以反复咯血为唯一症状，其病变多位于下叶支气管", "H": "干性支气管扩张多由结核引起"}, "answer": ["C", "E", "F", "H"], "explain": "A项，支气管扩张多于儿童和青年时起病。BD两项，临床表现主要为慢性咳嗽，咳大量脓痰和（或）反复咯血，轻度痰量为＜10ml/d，因长期缺氧可有杵状指。GH两项，部分患者以反复咯血为唯一症状，称为“干性支气管扩张”，病变多位于引流良好的上叶支气管，多由结核引起。L项，主要病因是支气管肺组织感染和支气管阻塞。因此答案选CEFH。"}, {"question": "若该患者行肺部CT检查示双肺多发病变。对于该患者的治疗措施，下列正确的是（　　）。", "options": {"A": "选用敏感抗生素", "B": "应用祛痰药", "C": "外科手术治疗", "D": "应用糖皮质激素", "E": "支气管动脉栓塞术", "F": "应用镇咳药"}, "answer": ["A", "B"], "explain": "C项，如果反复发作的支气管扩张为局限性，可考虑外科手术切除病变肺组织。D项，支气管扩张不是糖皮质激素的适应证。E项，如果大咯血来自支气管动脉，病变局限者可考虑采用支气管动脉栓塞术。F项，支气管扩张痰液量大，不宜使用镇咳剂。因此答案选AB。"}, {"question": "若患者出现大咯血，则下列哪些治疗措施是不恰当的？（　　）", "options": {"A": "强力镇咳", "B": "安慰患者、消除紧张", "C": "健侧卧位", "D": "配血备用", "E": "通畅呼吸道", "F": "止血"}, "answer": ["A", "C"], "explain": "A项，大咯血一般不用镇咳药，以防止抑制咳嗽反射，导致血液不能咳出从而引起窒息。C项，多采用患侧卧位。因此答案选AC。"}, {"question": "若患者突然停止咯血，并出现呼吸急促、面色苍白、口唇发绀，既往无高血压冠心病史。则最可能的情况是（　　）。", "options": {"A": "气胸", "B": "肺栓塞", "C": "低血糖反应", "D": "大咯血窒息", "E": "高血压脑病", "F": "急性心肌梗死"}, "answer": ["D"], "explain": "支气管扩张大咯血时易出现大咯血窒息，其导致窒息的主要原因是因为凝血块脱落或者大量的出血，所导致的气道的梗阻。患者突然停止咯血，并出现呼吸急促、面色苍白、口唇发绀，符合大咯血窒息的临床表现，因此答案选D。"}, {"question": "下一步最有效的处置是（　　）。", "options": {"A": "加大吸氧浓度", "B": "静脉注射呼吸兴奋剂", "C": "气管插管或气管切开", "D": "拍击健侧背部", "E": "刺激患者咽部", "F": "增加止血药物的使用"}, "answer": ["C"], "explain": "抢救窒息患者最重要的是保持患者呼吸道通畅，应行气管插管机械通气。"}]}, {"material": "患者，男，40岁。以“发作性喘息、咳嗽23年，加重2天”为主诉住院。伴胸闷、心悸，夜间发作明显，影响睡眠，既往有过敏性鼻炎，体检：患者神志清楚，呼吸急促，R 25次/分，口唇发绀。两肺满布哮鸣音，心率124次/分，律齐。动脉血气分析提示：PaO2 71mmHg，PaCO2 27mmHg，pH 7.31。", "questions": [{"question": "诊断首先考虑（　　）。", "options": {"A": "支气管哮喘急性发作", "B": "慢性支气管炎急性发作", "C": "心源性哮喘", "D": "气胸", "E": "支气管扩张", "F": "肺炎"}, "answer": ["A"], "explain": "根据患者的临床变现及血气分析结果考虑诊断为支气管哮喘急性发作。支气管哮喘的诊断符合以下标准：①反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多有诱因；②发作时散在或双肺弥漫哮鸣音，呼气相为主，呼气期延长；③治疗后症状可缓解或自行缓解；④症状不明显者可行肺功能检查；⑤排除其他疾病。另外，在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一，哮喘常伴发过敏性鼻炎。"}, {"question": "未明确诊断前不宜选择的治疗方法是（　　）。", "options": {"A": "给予地西泮，使患者得到休息", "B": "给予吸入β2受体激动剂", "C": "给予普萘洛尔改善心悸", "D": "肾上腺素1ml皮下注射，使症状迅速缓解", "E": "吸入色甘酸钠气雾剂", "F": "吸氧", "G": "静脉注射氨茶碱"}, "answer": ["A", "C", "D"], "explain": "A项，地西泮等镇静药可能会引起呼吸抑制，不宜使用。C项，普萘洛尔为非选择性β受体阻滞剂，可能会引起支气管痉挛，不宜使用。D项，肾上腺素因其心血管副作用多已被高选择的β2受体激动剂所代替，且该病需与左心衰竭引起的呼吸困难相鉴别，不宜应用。"}, {"question": "支持此诊断的是（　　）。", "options": {"A": "支气管舒张试验阳性", "B": "胸部X线可见多发、可变性斑片影", "C": "昼夜PEF变异率＞20%", "D": "心尖部闻及奔马律", "E": "咳粉红色泡沫样痰", "F": "血清特异性IgE增高", "G": "胸部X线见心脏增大，肺淤血征"}, "answer": ["A", "C", "F"], "explain": "AC两项，支气管舒张试验阳性及昼夜PEF变异率＞20%提示气流受限可逆性，符合支气管哮喘的诊断。F项，过敏性哮喘的患者较正常人血清特异性IgE明显增高。B项，胸部X线可见多发、可变性斑片影常见于变态反应性肺浸润。DEH三项，心尖部闻及奔马律、咳粉红色泡沫样痰及胸部X线见心脏增大、肺淤血征常见于急性左心衰竭。"}, {"question": "下列指标可用于评价患者病情严重程度的是（　　）。", "options": {"A": "血气分析", "B": "奇脉", "C": "支气管激发试验", "D": "呼气峰流速测定", "E": "胸X线", "F": "心电图", "G": "特异性变应原的检测"}, "answer": ["A", "B", "D"], "explain": "A项，血气分析可判断是否出现低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调及呼吸衰竭的类型，血气分析的结果可判断患者病情的严重程度。B项，奇脉是指吸气后脉搏明显减弱或消失，收缩压下降10mmHg以上，根据血压下降程度可用于哮喘急性发作的病情严重度的分级。D项，使用β2激动剂后呼气峰流速测定被用于对哮喘急性发作的病情严重度的分级。"}, {"question": "正确的治疗方案有（　　）。", "options": {"A": "静滴碳酸氢钠纠酸", "B": "抗生素控制原发感染", "C": "静滴氨茶碱", "D": "静滴甲强龙", "E": "仅用支气管舒张剂对症治疗", "F": "纠正酸碱平衡电解质紊乱", "G": "大量使用呼吸兴奋剂", "H": "发作时镇静治疗", "I": "注射毛花苷C"}, "answer": ["B", "C", "D", "F"], "explain": "正确的治疗方案应包括：支气管舒张剂及治疗哮喘气道炎症的药物（抗炎药）；急性发作期可静滴氨茶碱、静滴甲强龙；由感染诱发者应用抗生素控制原发感染；同时注意纠正酸碱平衡电解质紊乱。当pH值＜7.20且合并代谢性酸中毒时，应适当补碱。该患者pH7.31，不需补碱。"}, {"question": "患者在经过治疗后症状无明显缓解，口唇发绀加重、出现神志淡漠，呼吸困难呈端坐位，三凹症，复查动脉血气PaCO2升高至88mmHg，BP 85/55mmHg。此时应采取的措施为（　　）。", "options": {"A": "气管插管，机械通气", "B": "监测BP、HR、氧饱和度", "C": "继续使用呼吸兴奋剂", "D": "静推纳洛酮促苏醒", "E": "静脉推注吗啡", "F": "保持电解质平衡", "G": "给予毛花苷C、呋塞米静推"}, "answer": ["A", "B", "F"], "explain": "危重度哮喘患者出现神志改变、呼吸肌疲劳以及PaCO2＞45mmHg，是进行机械通气治疗的适应证。此外还应对患者进行心电监护，纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，补液等对症治疗。"}, {"question": "危重度哮喘患者的临床表现，下列正确的是（　　）。", "options": {"A": "胸腹矛盾运动", "B": "双肺听诊广泛哮鸣音", "C": "pH降低", "D": "脉率＞120次/分", "E": "焦虑、烦躁", "F": "讲话中断", "G": "无哮鸣音"}, "answer": ["A", "C", "G"], "explain": "危重度哮喘患者的临床表现主要包括：不能讲话；胸腹矛盾运动；嗜睡、意识模糊；哮鸣音减弱乃至无；脉率变慢或不规则；严重低氧血症和高二氧化碳血症；pH降低。"}, {"question": "机械通气后，患者曾病情好转，神志转清、血氧饱和度维持在95%以上，在病程中突然出现呼吸困难加重，心率加快，氧饱和度下降至75%，查体：颈部皮肤有握雪感。患者最可能存在的并发症是（　　）。", "options": {"A": "气胸", "B": "肺气囊肿", "C": "间质性肺气肿", "D": "纵隔气肿", "E": "肺大泡", "F": "急性肺水肿"}, "answer": ["D"], "explain": "由于肺泡破裂逸出的气体进入肺间质，形成间质性肺气肿。肺间质内的气体沿着血管鞘进入纵隔，甚至进入胸部或腹部皮下组织，导致皮下气肿，表现为皮下组织肿胀，触之有海绵样感觉和捻发音及握雪感。气肿如果首先表现在颈部，则应考虑其来源可能为纵隔气肿。气体积聚在纵隔间隙可压迫纵隔大血管，出现干咳、呼吸困难、呕吐及胸骨后疼痛。表现为发绀、颈静脉怒张、脉速、低血压、心浊音界缩小或消失、心音遥远、心尖部可听到清晰的与心跳同步的“咔嗒”声（Hamman征）。"}]}, {"material": "患者，男，68岁。诊断为肺炎入院，应用抗生素治疗后未见好转，3天后突然出现呼吸急促，烦躁，出大汗。体检：呼吸42次/分，血压98/70mmHg，脉搏102次/分，口唇发绀，双肺闻及水泡音。", "questions": [{"question": "最可能是并发了（　　）。", "options": {"A": "自发性气胸", "B": "支气管哮喘", "C": "ARDS", "D": "心肌炎", "E": "脑膜炎", "F": "心肌梗死"}, "answer": ["C"], "explain": "根据患者的临床表现考虑并发ARDS。ARDS大多数于原发病起病后72小时内发生，几乎不超过7天。除原发病的相应症状和体征外，最早出现的症状是呼吸增快，并呈进行性加重的呼吸困难、发绀，常伴有烦躁、焦虑、出汗等。"}, {"question": "对此诊断有意义的检查是（　　）。", "options": {"A": "心电图", "B": "肺CT", "C": "血气分析", "D": "床边肺功能监测", "E": "血流动力学监测", "F": "支气管镜", "G": "心脏彩超", "H": "动态心电图", "I": "PPD试验"}, "answer": ["B", "C", "D", "E"], "explain": "对ARDS有诊断意义的检查包括：X线胸片或CT、动脉血气分析、床边呼吸功能监测、Swan-Ganz导管检查等。"}, {"question": "下列属于引起ARDS的直接因素的是（　　）。", "options": {"A": "吸入性肺炎", "B": "细菌性肺炎", "C": "溺水", "D": "胰腺炎", "E": "非酮症高渗性糖尿病昏迷", "F": "放射性肺损伤", "G": "肺挫伤", "H": "低浓度吸氧", "I": "少量输血", "J": "少量使用麻醉药物"}, "answer": ["A", "B", "C", "D", "F", "G"], "explain": "ARDS病因有大面积创伤，溺水，肺炎，胃内容物误吸，胰腺炎，药物过量，肺挫伤，药物过量，肺血管炎等。"}, {"question": "患者胸片示双肺融合成大片的浸润阴影。血气分析：PaO2 32mmHg，PaCO2 37mmHg，其治疗措施包括（　　）。", "options": {"A": "鼻导管高浓度吸氧", "B": "呼吸机治疗", "C": "控制入水量", "D": "调整抗生素", "E": "肾上腺皮质激素", "F": "营养支持", "G": "面罩吸氧", "H": "大量长期使用血管扩张剂", "I": "避免使用非甾体抗炎药物", "J": "过多过快输液", "K": "不需营养支持"}, "answer": ["B", "C", "D", "E", "F"], "explain": "肺炎引起ARDS应积极控制感染，改善通气和氧合，严格控制输入液量，早期适当应用糖皮质激素治疗，加强营养支持治疗。"}, {"question": "如行机械通气，PEEP治疗后，低氧血症仍不能满意纠正，可采取以下哪些方法？（　　）", "options": {"A": "间歇指令性通气", "B": "俯卧位通气", "C": "体外膜氧合", "D": "肺复张手法", "E": "反比通气", "F": "压力释放通气", "G": "间歇正压通气", "H": "同步间歇正压通气", "I": "分钟指令性通气", "J": "减低呼气末正压", "K": "低频通气"}, "answer": ["B", "C", "D", "E", "F"], "explain": "除PEEP治疗，其他可选的通气模式包括双相气道正压通气、反比通气、压力释放通气等，并可联用肺复张法、俯卧位通气等进一步改善氧合。体外膜肺氧合是体外循环技术范围的扩大和延伸，可对需要外来辅助的呼吸和循环功能不全的重危患者进行有效的呼吸循环支持。"}, {"question": "呼吸衰竭患者气管插管的适应证是（　　）。", "options": {"A": "通气严重不足", "B": "呼吸道分泌物潴留", "C": "神志改变", "D": "咳嗽和吞咽反射明显减弱", "E": "心律失常", "F": "咳嗽和吞咽反射增强", "G": "压差减少，血压降低", "H": "脉搏细数", "I": "口唇发绀", "J": "呼吸频率增快"}, "answer": ["A", "B", "C", "D"], "explain": "气管插管的指征因病而异。当急性呼吸衰竭患者经规范治疗无效，昏迷逐渐加深，呼吸不规则或出现暂停，呼吸道分泌物增多，咳嗽和吞咽反射明显减弱甚至消失时，应行气管插管使用机械通气。"}]}, {"material": "患者，男，23岁。受凉后发热1周，体温39℃，伴咳嗽、咳黄痰、胸痛，经抗炎治疗后体温下降，胸痛消失，但出现胸闷、憋气、乏力。查体：右中下肺叩浊音，呼吸音消失；血常规：WBC 13.2×109/L，NE 88%。", "questions": [{"question": "为明确诊断首选的检查是（　　）。", "options": {"A": "ECG", "B": "胸部X线", "C": "痰细菌培养", "D": "肝功能、肾功能", "E": "ESR", "F": "肝胆脾彩超"}, "answer": ["B", "C"], "explain": "患者受凉后出现咳嗽、咳黄痰、胸痛，考虑诊断为肺炎。抗炎治疗后出现胸闷、憋气，右中下肺叩浊音，呼吸音消失，考虑并发胸腔积液。胸部X线可确诊，痰细菌培养有助于对抗生素治疗的选择。"}, {"question": "胸片提示右肺多发斑片影，右下肺大片反抛物线形密度增高阴影，肋膈角消失。最有助于诊断的一项检查是（　　）。", "options": {"A": "B超", "B": "CT", "C": "ESR", "D": "胸穿抽液送检", "E": "PPD", "F": "ECG"}, "answer": ["D"], "explain": "根据胸片提示，出现胸腔积液，最有助于诊断的检查是胸穿抽液，明确胸水性质，完善胸水细菌培养等。"}, {"question": "该患者诊断首先应考虑为（　　）。", "options": {"A": "肺炎旁胸腔积液或脓胸", "B": "心源性胸腔积液", "C": "结核性胸膜炎", "D": "恶性胸腔积液", "E": "肺脓肿", "F": "胸膜间皮瘤"}, "answer": ["A"], "explain": "根据病史，患者为青年男性，受凉后导致细菌性肺炎，后并发胸腔积液，考虑诊断为肺炎旁胸腔积液或脓胸。"}, {"question": "该病治疗原则是（　　）。", "options": {"A": "促使肺复张，恢复肺功能", "B": "控制感染", "C": "化学性胸膜固定术", "D": "引流胸腔积液", "E": "及早应用抗结核药物", "F": "口服糖皮质激素", "G": "早期开胸手术治疗"}, "answer": ["A", "B", "D"], "explain": "肺炎旁胸腔积液或脓胸的治疗原则是控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能。慢性脓胸也可考虑外科胸膜剥脱术等治疗。C项，化学性胸膜固定术用于治疗恶性胸腔积液。E项，及早应用抗结核药物主要用于治疗结核性胸膜炎。F项，口服糖皮质激素应用于病情较重的支气管哮喘。"}, {"question": "该病治疗包括（　　）。", "options": {"A": "大剂量青霉素", "B": "全身三联抗结核＋局部抽水＋高营养", "C": "休息", "D": "高能量，高蛋白，富含维生素饮食", "E": "抗厌氧菌", "F": "糖皮质激素", "G": "反复抽脓或闭式引流", "H": "胸腔内注入免疫调节剂"}, "answer": ["A", "C", "D", "E", "G"], "explain": "AE两项，抗菌药物要足量，急性期联合抗厌氧菌药物（该患者同时考虑脓胸可能，由于大部分脓胸有厌氧菌感染，急性期应加用抗厌氧菌的药物）。CD两项，一般支持治疗亦相当重要，应给予休息，高能量、高蛋白、富含维生素饮食。G项，引流是脓胸最基本的治疗方法，应反复抽脓或闭式引流。BF两项，全身三联抗结核＋局部抽水＋高营养及口服糖皮质激素用于治疗结核性胸膜炎。H项，胸膜粘连术及胸腔内注入免疫调节剂用于治疗恶性胸腔积液。"}, {"question": "患者抽液时突然头晕、胸闷、心悸、出汗、面色苍白，应给予（　　）。", "options": {"A": "立即停抽液", "B": "应用强心剂", "C": "给氧", "D": "静脉输液", "E": "立即给予多巴胺升压治疗", "F": "使平卧，观察变化", "G": "必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml"}, "answer": ["A", "F", "G"], "explain": "根据患者的表现考虑抽液时出现“胸膜反应”，表现为反射性迷走神经功能亢进。应立即停止抽液，使患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，密切观察病情，注意血压变化，防止休克。患者未出现缺氧表现，可无需给氧。"}, {"question": "上述抽液时出现的情况属于（　　）。", "options": {"A": "麻醉药过敏", "B": "胸膜反应", "C": "肺复张后肺水肿", "D": "穿破胸膜发生气胸", "E": "穿破血管导致失血", "F": "急性左心衰"}, "answer": ["B"], "explain": "患者抽液时突然头晕、胸闷、心悸、出汗、面色苍白，符合“胸膜反应”的临床表现，考虑诊断抽液时出现“胸膜反应”可能性大。"}, {"question": "符合本诊断的胸水结果有（　　）。", "options": {"A": "胸水草黄色或脓性", "B": "白细胞数＞10×109/L", "C": "以淋巴细胞为主", "D": "蛋白含量＜30g/L", "E": "pH 7.35", "F": "LDH＞200U/L", "G": "葡萄糖定量＞血糖水平"}, "answer": ["A", "B", "F"], "explain": "肺炎旁胸腔积液或脓胸的胸水呈草黄色或脓性，白细胞明显升高，可多达10×109/L以上，以中性粒细胞为主，葡萄糖（葡萄糖定量＜血糖水平）和pH值降低（常＜7.0），蛋白含量＞30g/L，LDH＞200 U/L，符合渗出液的诊断。"}]}, {"material": "男性，24岁。以“发热伴乏力、盗汗、右侧胸痛半个月，气短3天”为主诉入院。查体：最高体温38.0℃，右下肺叩诊浊音，听诊呼吸音消失。心率96次/分，律整。", "questions": [{"question": "诊断最可能为（　　）。", "options": {"A": "结核性胸膜炎", "B": "癌性胸膜炎", "C": "气胸", "D": "肝硬化", "E": "冠心病、心衰", "F": "肺炎"}, "answer": ["A"], "explain": "患者为青年男性，有低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，右下肺叩诊浊音，听诊呼吸音消失，提示出现胸腔积液，考虑诊断为结核性胸膜炎。"}, {"question": "为明确诊断需做的检查是（　　）。", "options": {"A": "胸部X线", "B": "胸穿抽液送检", "C": "血气分析", "D": "肺功能", "E": "PPD试验", "F": "血IgE", "G": "纤维支气管镜"}, "answer": ["A", "B", "E"], "explain": "胸部X线检查可明确有无胸腔积液及其量的多少，胸穿抽液可明确胸腔积液性质，PPD试验对判断结核活动有一定意义。"}, {"question": "符合结核性胸膜炎胸腔积液的是（　　）。", "options": {"A": "中性细胞为主", "B": "间皮细胞＜5%", "C": "LDH低于正常", "D": "ADA增高大于45U/L", "E": "易于自行凝固或有凝块出现", "F": "CEA明显升高", "G": "比重＜1.016", "H": "蛋白质含量大于30g/L", "I": "嗜酸性粒细胞增多"}, "answer": ["B", "D", "E", "H"], "explain": "ABD三项，结核性胸膜炎特征性表现为：胸腔积液以淋巴细胞为主，间皮细胞＜5%，ADA＞45U/L，γ-干扰素增高。CEGH四项，结核性胸膜炎的胸腔积液首先是一种渗出液，具有以下特点：颜色深，呈透明或混浊的草黄或棕黄色或血性，易于自行凝固或有凝块出现，比重＞1.018，LDH＞200U/L，蛋白质＞30g/L，白细胞数＞500×106/L。F项，CEA明显升高见于恶性胸腔积液。I项，嗜酸性粒细胞增多见于寄生虫感染或结缔组织病。"}, {"question": "胸腔积液造成的呼吸困难与哪项有关？（　　）", "options": {"A": "患侧膈肌受压", "B": "运动", "C": "胸廓顺应性下降", "D": "咳嗽", "E": "纵隔移位", "F": "肺容量下降", "G": "支气管痉挛", "H": "气道黏膜充血、水肿", "I": "毛细血管床的大量破坏"}, "answer": ["A", "C", "E", "F"], "explain": "胸腔积液会导致患侧膈肌受压，纵隔移位，胸廓顺应性下降和肺容量下降，一方面直接限制肺的运动，一方面可以刺激神经反射，共同引起呼吸困难。"}, {"question": "渗出液的常见原因是（　　）。", "options": {"A": "结核性胸膜炎", "B": "肺炎伴胸腔积液", "C": "肝硬化", "D": "恶性胸腔积液", "E": "肾病综合征", "F": "慢性充血性心力衰竭", "G": "上腔静脉阻塞"}, "answer": ["A", "B", "D"], "explain": "渗出液的常见病因包括：胸膜通透性增加性疾病，壁层胸膜淋巴引流障碍性疾病。例如，结核性胸膜炎，肺炎伴胸腔积液，恶性胸腔积液。漏出液常见病因包括：胸膜毛细血管内静水压增高性疾病，胸膜毛细血管内胶体渗透压降低性疾病，例如，充血性心力衰竭，肝硬化胸腔积液，肾病综合征胸腔积液，低蛋白血症的胸腔积液。"}, {"question": "患者入院后频繁、大量抽胸腔积液，出现剧烈咳嗽、气促、咳大量泡沫状痰，查体：双肺满布湿啰音。血气：PaO2 55mmHg。应给予的处理包括（　　）。", "options": {"A": "立即吸氧", "B": "大量补液", "C": "酌情应用糖皮质激素", "D": "因胸腔积液过多导致呼吸困难，继续大量抽水", "E": "应用利尿剂", "F": "静脉应用广谱抗生素", "G": "地西泮镇静", "H": "控制液体入量", "I": "雾化吸入β2受体激动剂，解痉平喘"}, "answer": ["A", "C", "E", "H"], "explain": "过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿或循环衰竭。患者考虑出现了肺水肿，应立即吸氧，酌情应用糖皮质激素及利尿剂，控制液体入量，严密监测病情与酸碱平衡，有时需气管插管，机械通气。"}]}, {"material": "患者，男，20岁，体型瘦高。举重物后突感左胸闷、出冷汗，呼吸困难。查体：神志清楚。面色苍白，口唇发绀，呼吸30次/分，右上肺叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失，心率110次/分，律齐。", "questions": [{"question": "最可能的诊断是（　　）。", "options": {"A": "心绞痛", "B": "胸膜炎", "C": "带状疱疹", "D": "自发性气胸", "E": "肋间神经炎", "F": "心肌梗死"}, "answer": ["D"], "explain": "体型瘦长的年轻男性，用力后突发一侧胸痛伴有呼吸困难，右上肺叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失，考虑自发性气胸可能性大。"}, {"question": "对上述患者，为明确诊断最佳检查应选择（　　）。", "options": {"A": "血常规", "B": "胸片", "C": "胸部B超", "D": "胸部磁共振", "E": "心肌酶学", "F": "血气分析"}, "answer": ["B"], "explain": "自发性气胸的诊断首选胸片检查。气胸的典型表现为外凸弧形的细线条形阴影，称为气胸线，线外透亮度增高，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。大量气胸时，肺脏向肺门回缩，呈圆球形阴影。"}, {"question": "治疗包括（　　）。", "options": {"A": "氧疗", "B": "抗生素治疗", "C": "给予适当镇静剂", "D": "抽气减压", "E": "给予强心剂", "F": "严格卧床休息", "G": "抗凝治疗", "H": "给予利尿剂", "I": "给予呼吸兴奋剂"}, "answer": ["A", "C", "D", "F"], "explain": "CF两项，患者为闭合性气胸，应严格卧床休息，酌情予镇静、镇痛等药物。A项，高浓度吸氧可加快胸腔内气体的吸收。D项，患者症状较重，应予以穿刺抽气，降低胸腔内压力，减轻患者呼吸困难的症状。因此答案选ACDF。"}, {"question": "胸腔穿刺抽气（　　）。", "options": {"A": "适用于呼吸困难明显者", "B": "取患侧锁骨中线第二肋间为穿刺点", "C": "局限性气胸穿刺应选相应部位", "D": "一次抽气量不宜超过1000ml", "E": "每次抽气量不做限制", "F": "可加速肺复张，迅速缓解症状", "G": "取患侧锁骨中线第三肋间为穿刺点", "H": "一天可多次抽气", "I": "局限性气胸可任选部位"}, "answer": ["B", "C", "D", "F"], "explain": "A项，胸腔穿刺抽气适用于：①液气胸患儿，穿刺抽液后仍有压迫症状，气体不能排除者；②张力性气胸、金黄色葡萄球菌肺炎等导致的自发性气胸。F项，胸腔穿刺抽气可加速肺复张，迅速缓解症状。BG两项，常选择患侧锁骨中线第二肋间为穿刺点。CI两项，局限性气胸要选择相应的穿刺部位。DEH三项，皮肤消毒后用气胸针或细导管直接穿刺入胸腔，连接于50ml或100ml注射器或气胸机抽气并测压，直到患者呼吸困难缓解为止。一次抽气量不宜超过1000ml，每日或隔日抽气1次。因此答案选BCDF。"}, {"question": "胸腔闭式引流适应证（　　）。", "options": {"A": "不稳定型气胸，呼吸困难明显者", "B": "交通性或张力性气胸", "C": "反复发生气胸者", "D": "呼吸困难较轻者", "E": "首次发生症状较轻的闭合式气胸", "F": "小量气胸", "G": "局限性气胸"}, "answer": ["A", "B", "C"], "explain": "胸腔闭式引流适用于不稳定型气胸，呼吸困难明显、肺压缩程度较重，交通性或张力性气胸，反复发生气胸的患者。因此答案选ABC。"}]}, {"material": "患者，女，50岁。因乏力、低热3个月，咳嗽，胸闷2周来诊。查体：T 37.8℃，双侧锁骨上窝可扪及黄豆大小肿大淋巴结，双肺未闻及干、湿啰音。胸部CT示；双肺散在小结节影，双肺门淋巴结肿大。", "questions": [{"question": "下列哪些疾病可引起肺门淋巴结肿大？（　　）", "options": {"A": "支气管肺炎", "B": "弥漫性泛细支气管炎", "C": "结节病", "D": "肺结核病", "E": "支气管肺癌", "F": "支气管扩张症", "G": "硅沉着病", "H": "特发性肺纤维化", "I": "急性间质性肺炎"}, "answer": ["C", "D", "E", "G"], "explain": "老年女性患者，出现乏力低热、胸闷咳嗽，锁骨上窝可扪及黄豆大小肿大淋巴结，多考虑结节病，但不能排除肺淋巴结结核、肺癌的可能性。此外，硅沉着病的基本病变是肺及肺门淋巴结内矽结节形成和肺间质弥漫性纤维化，也可出现上述表现。"}, {"question": "锁骨上窝淋巴结活检病理示非干酪性肉芽肿改变，血清血管紧张素转化酶活性升高。该患者最可能的诊断是（　　）。", "options": {"A": "肺结核", "B": "肺癌", "C": "结节病", "D": "淋巴瘤", "E": "过敏性肺泡炎", "F": "肺硅沉着病"}, "answer": ["C"], "explain": "病理结果显示考虑诊断为结节病。结节病的诊断应符合三个条件：①临床和胸部影像表现与结节病相符合：CT示许多微小结节沿淋巴管走行，位于支气管血管旁间质、小叶间隔和胸膜下。纵隔和肺门淋巴结肿大；②活检证实有非干酪样坏死性类上皮肉芽肿；③除外其他原因。"}, {"question": "该患者行支气管肺泡灌洗检查，BALF中细胞数及分数可出现下列哪些变化？（　　）", "options": {"A": "肺泡巨噬细胞增多", "B": "淋巴细胞百分比增加", "C": "CD4＋/CD8＋比值降低", "D": "CD4＋/CD8＋比值增高", "E": "中性粒细胞百分比增加", "F": "嗜酸性粒细胞百分比增加", "G": "CD4＋T淋巴细胞增多", "H": "CD4＋T淋巴细胞减少", "I": "CD8＋T淋巴细胞增多"}, "answer": ["A", "B", "D", "G"], "explain": "结节病患者BALF的细胞总数（主要是肺巨噬细胞）增加，在细胞分类计数中淋巴细胞百分比增高，主要是CD4＋T淋巴细胞增多，CD8＋T淋巴细胞减少，CD4＋/CD8＋比值增高（＞3.5）。"}, {"question": "该患者还可能出现下列哪些表现？（　　）", "options": {"A": "血沉增快", "B": "C反应蛋白升高", "C": "血白细胞升高", "D": "PPD试验强阳性", "E": "血清球蛋白减少", "F": "血钙减少", "G": "肺功能示限制性通气功能障碍"}, "answer": ["A", "B", "G"], "explain": "结节病患者活动期可出现血沉快，血清球蛋白、血钙、C反应蛋白升高，部分患者白细胞减少，约2/3患者PPD试验呈阴性或弱阳性，肺功能早期无变化，随病情进展可出现限制性通气功能和弥散功能障碍，上呼吸道受累还可引起阻塞性通气功能障碍，从而产生混合性通气功能障碍。"}, {"question": "根据患者胸部CT表现，该患者临床分期为（　　）。", "options": {"A": "0期", "B": "Ⅰ期", "C": "Ⅱ期", "D": "Ⅲ期", "E": "Ⅳ期", "F": "Ⅰa期"}, "answer": ["C"], "explain": "结节病根据胸部CT表现可分为：①0期：无异常X线表现。②Ⅰ期：双侧肺门淋巴结肿大，无肺部浸润影。③Ⅱ期双侧肺门淋巴结肿大，伴肺部网状、结节状或片状浸润影。④Ⅲ期：肺部网状、结节状或片状浸润影，无双侧肺门淋巴结肿大。⑤Ⅳ期：肺纤维化，蜂窝肺，肺大泡，肺气肿。"}, {"question": "关于该患者的治疗，下列描述正确的是（　　）。", "options": {"A": "无需治疗", "B": "口服糖皮质激素", "C": "糖皮质激素治疗无效或患者不耐受时，可考虑使用甲氨蝶呤或硫唑嘌呤", "D": "大剂量糖皮质激素冲击治疗", "E": "局部放疗", "F": "手术治疗"}, "answer": ["B", "C"], "explain": "结节病的自然缓解率在Ⅰ期是55%～90%，Ⅱ期40%～70%，Ⅲ期10%～20%。因此，无症状和肺功能正常的Ⅰ期结节病无需治疗；无症状和病情稳定的Ⅱ期和Ⅲ期，肺功能轻微异常，也不需要治疗。结节病出现明显的肺内或肺外症状，尤其累及心脏、神经系统等，需要使用全身糖皮质激素治疗。常用泼尼松0.5mg/（kg·d），连续4周，随病情好转逐渐减量至维持量，通常5～10mg。疗程6～24个月。长期服用糖皮质激素者，应严密观察激素的不良反应。当糖皮质激素不能耐受或治疗无效，可考虑使用其他免疫抑制剂如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤，甚至英夫利昔单抗。患者病程较长，出现了全身症状（乏力、低热）和肺部症状（咳嗽，胸闷），需进行糖皮质激素治疗，若皮质激素治疗无效或患者不耐受时，可考虑使用甲氨蝶呤或硫唑嘌呤。"}]}]