[{"material": "患者，男，43岁。以“乏力1个月”为主诉入院。1个月前患者无明显诱因出现活动后乏力、心悸，休息后可缓解。患者现乏力明显，嗜睡，饮食不佳，尿色呈深黄色，大便正常。起病以来体重无明显变化，查体：T 37.1℃，P 92次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg，查体合作，贫血貌，睑结膜苍白，巩膜黄染，周身皮肤及黏膜未见出血点、黄染。浅表淋巴结未触及肿大，胸骨无压痛。心肺腹未及异常。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC 8.7×109/L，HB 48g/L，PLT 119×109/L，RET 33.2%。", "questions": [{"question": "该患者皮肤黄染需与下列哪些疾病相鉴别？（　　）", "options": {"A": "白血病", "B": "巨幼细胞性贫血", "C": "MDS", "D": "自身免疫性溶血性贫血", "E": "缺铁性贫血", "F": "再生障碍性贫血", "G": "海洋性贫血"}, "answer": ["B", "D", "G"], "explain": "根据患者的症状及体征考虑血液系统疾病。皮肤黄染，即黄疸，是由于胆红素代谢障碍或红细胞破坏增多而引起血清胆红素浓度升高所致。引起黄疸的血液系统疾病有溶血性疾病、海洋性贫血、巨幼细胞性贫血，诊断时应注意鉴别。"}, {"question": "患者疑诊自身免疫性溶血性贫血，为确定诊断需完善的相关检查包括（　　）。", "options": {"A": "贫血系列", "B": "Coombs试验", "C": "凝血五项", "D": "骨髓象", "E": "B超", "F": "心电图"}, "answer": ["B", "D"], "explain": "患者疑诊自身免疫性溶血性贫血，可行Coombs试验来确定诊断。B项，直接法抗人球蛋白试验（Coombs试验）是测定吸附在红细胞膜上的不完全抗体和补体较敏感的方法，是诊断自身免疫性溶血性贫血（AIHA）的重要依据。D项，可排除白血病、MDS等疾病。"}, {"question": "Coombs试验（＋），需与PNH鉴别的相关检查为（　　）。", "options": {"A": "CD55", "B": "Ham试验", "C": "风湿三项", "D": "染色体", "E": "CD33", "F": "CD59", "G": "抗核抗体"}, "answer": ["A", "B", "F"], "explain": "B项，对于PNH患者，Ham试验特异性高，敏感性差。AF两项，流式细胞术发现粒细胞的CD55、CD59表达下降是诊断本病比较特异和敏感的指标。"}, {"question": "不能引起继发性AIHA的疾病有（　　）。", "options": {"A": "病毒感染", "B": "系统性红斑狼疮", "C": "缺铁性贫血", "D": "类风湿关节炎", "E": "溃疡性结肠炎", "F": "浅表性胃炎", "G": "慢性淋巴细胞白血病", "H": "慢性粒细胞白血病", "I": "淋巴瘤", "J": "再生障碍性贫血", "K": "骨髓瘤", "L": "defined．血小板增多症", "M": "defined．应用甲基多巴药物"}, "answer": ["C", "F", "H", "J", "L"], "explain": "原因不明的原发性AIHA占45%。继发性的病因有：①感染，特别是病毒感染；②结缔组织病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎，溃疡性结肠炎等；③淋巴增殖性疾病，如慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等；④药物，如青霉素，头孢菌素，甲基多巴，氟达拉滨等。"}, {"question": "患者确诊为自身免疫性贫血，可给予的治疗是（　　）。", "options": {"A": "肾上腺皮质激素", "B": "口服氯苯那敏", "C": "脾切除", "D": "免疫抑制剂", "E": "化疗", "F": "抗感染", "G": "补充叶酸和B12", "H": "干扰素", "I": "对症输洗涤红细胞"}, "answer": ["A", "C", "D", "I"], "explain": "AIHA的治疗：①肾上腺糖皮质激素：大剂量免疫球蛋白静脉注射或血浆置换术也可取得一定疗效，但作用不持久。②脾切除：脾是产生抗体的器官，又是致敏红细胞的主要破坏场所。③免疫抑制剂：可与激素同用。疗程中须观察药物的不良反应。④贫血较重者应输洗涤红细胞。⑤继发性AIHA应积极寻找病因，治疗原发病。"}, {"question": "患者应用免疫抑制剂治疗的指征为（　　）。", "options": {"A": "糖皮质激素治疗不缓解", "B": "初发的自身免疫性溶血性贫血患者", "C": "转氨酶增高者", "D": "重度贫血者", "E": "大剂量丙种球蛋白治疗无效者", "F": "脾切除不缓解", "G": "脾切除有禁忌", "H": "泼尼松10mg/d以上才可维持缓解者"}, "answer": ["A", "F", "G", "H"], "explain": "免疫抑制剂应用指征：①糖皮质激素和脾切除都不缓解者；②脾切除有禁忌者；③泼尼松量需10mg/d以上才能维持缓解者。常用药有达那唑、霉酚酸酯、抗CD20的单抗、硫唑嘌呤、环磷酰胺等，可与激素同用。总疗程需半年左右。任何一种免疫抑制剂试用4周如疗效不佳，应改用其他制剂。疗程中须观察药物的不良反应。"}]}, {"material": "患者，男，65岁。以“消瘦伴乏力一年”来诊，追问病史，3个月前发现腰椎及肋骨多发骨折。尿常规示：蛋白（＋），红细胞10个/HP，血常规示血红蛋白75g/L，肾功能：血肌酐192μmol/L，血尿素氮10.09mmol/L，血钙3.25mmol/L，血白球比倒置，ALP正常。", "questions": [{"question": "根据以上临床资料，最可能的诊断是（　　）。", "options": {"A": "淋巴瘤", "B": "多发性骨髓瘤", "C": "骨结核", "D": "狼疮性肾炎", "E": "白血病", "F": "血管炎肾损害", "G": "肝硬化", "H": "骨转移瘤"}, "answer": ["B"], "explain": "老年男性，存在贫血、病理性骨折和肾功损伤，且合并高钙血症，ALP正常，血白球比倒置，首先应高度怀疑为多发性骨髓瘤。"}, {"question": "为进一步明确诊断应首先完善的检查是（　　）。", "options": {"A": "肾穿刺活检", "B": "骨髓穿刺", "C": "双肾彩超", "D": "抗核抗体系列", "E": "ANCA", "F": "肝胆脾彩超", "G": "免疫球蛋白测定"}, "answer": ["B", "G"], "explain": "诊断多发性骨髓瘤的主要依据为骨髓中浆细胞比例和血清中大量M蛋白。"}, {"question": "患者骨穿结果示：骨髓中浆细胞占25%，血IgA 62g/L，考虑为IgA型多发性骨髓瘤，目前多发性骨髓瘤以哪种亚型最常见？（　　）", "options": {"A": "IgA型", "B": "IgD型", "C": "IgG型", "D": "IgE型", "E": "轻链型", "F": "非分泌型", "G": "双克隆型"}, "answer": ["C"], "explain": "根据免疫电泳结果对多发性骨髓瘤进行分型，即IgG型、IgA型、IgM型、IgD型、IgE型、轻链型、双克隆或多克隆型、不分泌型。其中以IgG型最为多见，占50%～60%。"}, {"question": "对该患者恰当的治疗措施包括（　　）。", "options": {"A": "甲强龙冲击", "B": "血浆置换", "C": "MP方案化疗", "D": "充分饮水，保持足够的尿量", "E": "肾移植", "F": "手术治疗", "G": "半量强的松联合骁悉", "H": "防治高钙血症"}, "answer": ["C", "D", "H"], "explain": "多发性骨髓瘤的治疗：①化疗：一般采用各种联合化疗方案；在化疗取得完全缓解后，用VCAP、MEPP方案。②对症治疗：细菌感染，应选用抗生素；高钙血症，增加补液量，多饮水使尿量每日＞2000ml，促进钙的排泄；高尿酸血症，大量补液，口服或静脉注射碳酸氢钠，别嘌呤醇100ml/次；贫血，可运用雄性激素。③放射治疗：能使肿块消失，解除局部疼痛。④干扰素：大剂量α-干扰素能抑制骨髓细胞瘤的增殖。"}]}, {"material": "患者，男，35岁。1天前进食海鲜后出现腹痛腹泻，便血，发现双下肢皮肤出血点，呈对称性分布，伴瘙痒，同时出现肉眼血尿，呈洗肉水样，无水肿及尿量减少。", "questions": [{"question": "门诊首先应完善的检查是（　　）。", "options": {"A": "肾穿刺活检", "B": "血尿便常规", "C": "双肾彩超", "D": "胃镜", "E": "ANCA", "F": "骨髓穿刺", "G": "肝胆脾彩超", "H": "肠镜", "I": "凝血指标"}, "answer": ["B", "C", "I"], "explain": "应首先注意排除凝血异常及泌尿系统结石情况，其他创伤性检查可暂缓。"}, {"question": "假设检查回报示血常规：HB 135g/L，WBC 5.3×109/L，PLT 178×109/L，尿常规：尿蛋白（＋＋），红细胞200个/HP，凝血指标正常，抗核抗体系列均阴性，肝炎病毒标志物阴性。彩超示双肾大小正常，泌尿系统未见结石影像。该患者最可能的临床诊断是（　　）。", "options": {"A": "肾结石", "B": "急进性肾炎", "C": "狼疮性肾炎", "D": "特发性血小板减少性紫癜", "E": "DIC", "F": "紫癜性肾炎", "G": "急性肾小球肾炎"}, "answer": ["F"], "explain": "根据患者的临床表现及实验室检查结果可知，该病为累及多种脏器的出血性疾病，考虑为混合型紫癜。累及肾，可诊断为紫癜性肾炎。"}, {"question": "患者还可能出现的临床表现是（　　）。", "options": {"A": "呕血", "B": "骨痛", "C": "盘状红斑", "D": "口腔溃疡", "E": "膝关节肿痛", "F": "脱发"}, "answer": ["A", "E"], "explain": "病变累及消化道可表现为呕血，还可累及关节。B项，骨痛多见于慢性病。CDF三项，为SLE临床表现，在紫癜性肾炎患者一般不出现。"}]}]