[{"material": "患者，男，56岁。食欲减退伴上腹部疼痛半年，体重减轻8kg。血红蛋白80g/L，红细胞3.1×1012/L，网织红细胞0.02。骨髓象示幼红细胞增生活跃，中、晚幼红细胞为主，幼红细胞体积小、胞浆少、边缘不整，粒细胞系及巨核细胞系正常。", "questions": [{"question": "该患者最可能的诊断是（　　）。", "options": {"A": "巨幼细胞性贫血", "B": "缺铁性贫血", "C": "溶血性贫血", "D": "再生障碍性贫血", "E": "肝病性贫血"}, "answer": ["B"], "explain": "中老年患者，中度贫血，有胃肠道不适、体重减轻的营养摄入不足证据与表现，网织红细胞0.02，骨髓象示红系代偿性增生，中、晚幼红细胞为主，幼红细胞体积小、胞浆少、边缘不整，粒细胞系及巨核细胞系正常，考虑初步诊断为缺铁性贫血。"}, {"question": "首先的处理是（　　）。", "options": {"A": "输血", "B": "铁剂治疗", "C": "胃肠道检查", "D": "补充维生素B12和叶酸", "E": "肝功能检查"}, "answer": ["C"], "explain": "贫血的治疗首先是病因治疗，因此首先应该做胃肠道检查，明确病因，在此基础上，可给予铁剂补充贮铁，首选口服铁剂，如硫酸亚铁0.3g，每日3次；或右旋糖酐铁50mg，每日2～3次。"}, {"question": "为进一步确诊，哪一项为最佳指标？（　　）", "options": {"A": "血清铁", "B": "血清总铁结合力", "C": "血清铁蛋白", "D": "红细胞内游离原卟啉测定", "E": "血清铁饱和度"}, "answer": ["C"], "explain": "IDA相关化验指标中血清铁蛋白、骨髓铁染色作为贮存铁缺乏指标，可用于早期诊断。血清铁蛋白测定敏感度、准确度和重复操作性较高，为最佳指标。A项，血清铁不稳定。B项，血清总铁结合力易受其他因素影响。D项，红细胞内游离原卟啉测定特异性不高。E项，血清铁饱和度即血清铁与总铁结合力的百分比，可用于缺铁性贫血的鉴别诊断和治疗监测。"}]}, {"material": "女性，26岁。头晕、乏力，2年来月经量多，浅表淋巴结及肝、脾无肿大，Hb 62g/L，WBC 7.0×109/L，PLT 175×109/L，血片可见红细胞中心淡染区扩大，网织红细胞计数0.005。", "questions": [{"question": "明确诊断需做的检查应除外（　　）。", "options": {"A": "血清铁和总铁结合力", "B": "染色体检查", "C": "骨髓检查", "D": "血清铁蛋白检查", "E": "MCV，MCH，MCHC"}, "answer": ["B"], "explain": "患者贫血症状，血涂片显示低色素贫血，提示缺铁性贫血，需完善相关检查如血象、骨髓象、铁代谢等。缺铁性贫血无染色体改变，无需行染色体检查。"}, {"question": "寻找病因首选（　　）。", "options": {"A": "放射性核素骨扫描", "B": "51Cr红细胞半寿期测定", "C": "妇科检查", "D": "钡剂灌肠", "E": "胸部X线检查"}, "answer": ["C"], "explain": "青年女性，月经量多，缺铁性贫血的原因为慢性失血，需行妇科检查查找原因，针对病因治疗，有助于改善预后。"}, {"question": "除病因治疗，还应采取（　　）。", "options": {"A": "血浆输注", "B": "大剂量丙种球蛋白滴注", "C": "维生素B12和叶酸", "D": "补充铁剂", "E": "红细胞集落刺激因子"}, "answer": ["D"], "explain": "贫血的治疗首先是病因治疗，在此基础上，可给予铁剂补充贮铁，首选口服铁剂，如硫酸亚铁0.3g，每日3次；或右旋糖酐铁50mg，每日2～3次。ABC三项，不能促进红细胞增殖。E项，虽然红细胞集落刺激因子可以促进红细胞生长，但是缺铁性贫血是造血原料缺乏，需要补充原料。"}, {"question": "对上述治疗效果反应最早的指标是（　　）。", "options": {"A": "白细胞数量上升", "B": "网织红细胞计数", "C": "血红蛋白升高", "D": "叶酸、维生素B12含量升高", "E": "铁蛋白含量升高"}, "answer": ["B"], "explain": "口服铁剂有效的表现先是外周血网织红细胞增多，高峰在开始服药后5～10天，2周后血红蛋白浓度上升，一般2个月左右恢复正常。"}]}, {"material": "女性，18岁。月经量多，逐渐面色苍白，乏力，Hb 70g/L，部分红细胞大小不等，中心淡染；骨髓铁粒幼细胞减少。", "questions": [{"question": "该患者可能的诊断是（　　）。", "options": {"A": "缺铁性贫血", "B": "巨幼细胞性贫血", "C": "地中海贫血", "D": "MDS", "E": "再生障碍性贫血"}, "answer": ["A"], "explain": "青年女性，贫血症状，月经量多致慢性失血，结合实验室检查，提示缺铁性贫血。"}, {"question": "最佳的治疗方案是（　　）。", "options": {"A": "维生素B12", "B": "输新鲜血", "C": "叶酸＋铁剂", "D": "维生素B12＋铁剂", "E": "维生素C＋铁剂"}, "answer": ["E"], "explain": "维生素C可加强铁剂的吸收。ACD三项，叶酸和维生素B12为巨幼细胞性贫血的治疗方案。B项，患者Hb≥70g/L，无需输血。"}]}, {"material": "贫血患者食欲下降，进食较差，HGB 75g/L，WBC 4.8×109/L，PLT 120×109/L，网织红细胞3.5%，红细胞平均体积102fL，平均血红蛋白浓度0.34，血片中可见红细胞大小不等，有大椭圆形细胞和点彩细胞，中性粒细胞分叶过多。", "questions": [{"question": "该患者最可能是下列哪项诊断？（　　）", "options": {"A": "缺铁性贫血", "B": "甲状腺功能减退所致贫血", "C": "溶血性贫血", "D": "巨幼细胞贫血", "E": "再生障碍性贫血"}, "answer": ["D"], "explain": "贫血患者食欲下降，进食较差，网织红细胞3.5%，红细胞平均体积102fL↑，血片中可见红细胞大小不等，有大椭圆形细胞和点彩细胞，中性粒细胞分叶过多，考虑诊断为巨幼细胞性贫血。"}, {"question": "该病属于贫血的性质是（　　）。", "options": {"A": "大细胞低色素贫血", "B": "小细胞低色素贫血", "C": "正细胞正色素贫血", "D": "正细胞低色素贫血", "E": "大细胞正色素贫血"}, "answer": ["E"], "explain": "巨幼细胞性贫血属于大细胞正色素贫血。"}, {"question": "下列哪项是该患者可能存在本病的典型体征？（　　）", "options": {"A": "口腔多发性溃疡", "B": "“镜面”舌", "C": "下肢水肿", "D": "匙状甲", "E": "鞍鼻"}, "answer": ["B"], "explain": "巨幼细胞贫血或恶性贫血可引起舌炎、舌萎缩、牛肉舌、镜面舌等。匙状甲为缺铁性贫血的典型体征。"}, {"question": "患者需要下列哪项治疗？（　　）", "options": {"A": "补充叶酸和维生素B12", "B": "输血", "C": "EPO", "D": "输注丙种球蛋白", "E": "补充铁剂"}, "answer": ["A"], "explain": "巨幼细胞贫血治疗包括原发病的治疗和补充缺乏的营养物质（叶酸和维生素B12）。"}]}, {"material": "男性，70岁，逐渐头昏、乏力伴大便性状改变，间断血便，肝脾不大。检验：HGB 72g/L，WBC 3.5×109/L，PLT 80×109/L，网织红细胞3.5%，红细胞平均体积105fL，平均血红蛋白浓度0.34，骨髓提示增生活跃，红细胞体积增大，粒系分叶过多。", "questions": [{"question": "该患者最可能是下列哪项诊断？（　　）", "options": {"A": "缺铁性贫血", "B": "甲状腺功能减退所致贫血", "C": "巨幼细胞贫血", "D": "溶血性贫血", "E": "再生障碍性贫血"}, "answer": ["C"], "explain": "贫血患者头昏、乏力伴大便性状改变，间断血便，网织红细胞3.5%，红细胞平均体积102fL↑，骨髓提示增生活跃，红细胞体积增大，粒系分叶过多，考虑诊断为巨幼细胞性贫血。"}, {"question": "寻找病因应首选下列哪项检查？（　　）", "options": {"A": "骨髓活检", "B": "放射性核素骨扫描", "C": "51Cr红细胞半寿期测定", "D": "钡灌肠", "E": "胸部X线检查"}, "answer": ["D"], "explain": "贫血患者头昏、乏力伴大便性状改变，间断血便，考虑为胃肠道疾病所致的贫血，寻找病因应首选钡灌肠。"}, {"question": "患者需要下列哪项治疗？（　　）", "options": {"A": "补充叶酸和维生素B12", "B": "输血", "C": "EPO", "D": "输注丙种球蛋白", "E": "补充铁剂"}, "answer": ["A"], "explain": "巨幼细胞贫血治疗包括原发病的治疗和补充缺乏的营养物质（叶酸和维生素B12）。"}]}, {"material": "女，60岁，缓慢起病，常有乏力，面色苍白，口腔黏膜萎缩，食欲不振，检查可见对称性远端肢体麻木，深感觉障碍，血象呈大细胞性贫血，血清叶酸＜6.8nmol/L。患者平时喜欢吃软食，无其他疾病。", "questions": [{"question": "该患者的诊断是（　　）。", "options": {"A": "慢性病贫血", "B": "缺铁性贫血", "C": "巨幼细胞贫血", "D": "海洋性贫血", "E": "合并高黏滞血症的贫血"}, "answer": ["C"], "explain": "患者有贫血表现，口腔黏膜萎缩，对称性远端肢体麻木，深感觉障碍，血象呈大细胞性贫血，血清叶酸减少，考虑诊断为巨幼细胞性贫血。缺铁性贫血为小细胞低色素性贫血。"}, {"question": "该患者贫血的原因是（　　）。", "options": {"A": "维生素B12缺乏", "B": "叶酸缺乏", "C": "铁缺乏", "D": "锌缺乏", "E": "维生素C缺乏"}, "answer": ["B"], "explain": "本例考虑为巨幼细胞性贫血。患者平时喜欢吃软食，血清叶酸＜6.8nmol/L，贫血的病因为叶酸缺乏。"}, {"question": "该患者的治疗是（　　）。", "options": {"A": "口服叶酸", "B": "口服维生素B12", "C": "注射维生素B12", "D": "注射维生素C", "E": "口服维生素C"}, "answer": ["A"], "explain": "本例为叶酸缺乏所致的巨幼细胞性贫血，治疗选择补充缺乏的营养物质即可。"}]}, {"material": "患者，女，30岁，乏力伴牙龈出血一周，近2日皮肤出现片状瘀斑，注射部位有渗血。血红蛋白70g/L，白细胞3.4×109/L，血小板25×109/L；血浆纤维蛋白原1.5g/L：骨髓有核细胞增生明显活跃，异常早幼粒细胞0.85，其胞浆内充满粗大、染紫红色的嗜天青颗粒，可见较多的Auer小体。", "questions": [{"question": "患者出血的主要原因是（　　）。", "options": {"A": "异常早幼粒细胞浸润血管壁", "B": "血小板减少", "C": "血小板减少伴功能障碍", "D": "凝血因子缺乏", "E": "DIC"}, "answer": ["E"], "explain": "由病例可知，患者青年女性，以乏力伴皮肤黏膜出血急性起病，血常规提示三系减低，骨髓穿刺见异常早幼粒细胞0.85，其胞浆内充满粗大、染紫红色的嗜天青颗粒，可见较多的Auer小体，考虑急性早幼粒细胞白血病。APL的出血机制较为复杂，以前多认为是白血病细胞颗粒中含有的促凝物质释放导致DIC发生，现认为APL患者出血以原发性纤维蛋白原溶解亢进为主。"}, {"question": "首选的治疗方案应为（　　）。", "options": {"A": "小剂量阿糖胞苷", "B": "DA方案", "C": "DA方案＋小剂量肝素", "D": "HA方案", "E": "维A酸＋小剂量肝素"}, "answer": ["E"], "explain": "由病例可知，患者考虑急性早幼粒细胞白血病。APL诱导缓解治疗多采用全反式维A酸＋蒽环类药物。维A酸作用于RARA可诱导带有PML-RARA的APL细胞分化成熟，砷剂作用于PML，小剂量能诱导APL细胞分化，大剂量能诱导其凋亡。维A酸＋蒽环的基础上加用砷剂，能缩短达CR时间。急性白血病并发DIC，一经肯定诊断，应迅速给予低分子肝素治疗，持续至凝血现象好转。临床凝血功能障碍和出血症状严重者：首选为原发病的治疗，即维A酸＋小剂量肝素。"}, {"question": "本病例经治疗已达完全缓解，欲达根治目的最理想的治疗是（　　）。", "options": {"A": "定期联合化疗", "B": "中剂量阿糖胞苷化疗", "C": "联合化疗＋维A酸交替治疗", "D": "联合化疗＋砷制剂交替治疗", "E": "异基因骨髓移植"}, "answer": ["E"], "explain": "急性白血病的造血干细胞移植指征：第一次完全缓解期，有HLA相合供者的成人ALL，高危型儿童ALL，除M3之外的AML。病人年龄50岁以下。如无合适供髓者可选择自体骨髓移植或自体外周血细胞移植。骨髓移植可以达到根治目的。"}]}, {"material": "患者，男，30岁，乏力伴夜间盗汗3月就诊，体格检查：胸骨下段压痛，肝肋下未触及，脾肋下10cm，血红蛋白120g/L，白细胞160×109/L，血小板240×109/L。", "questions": [{"question": "本患者最可能的诊断是（　　）。", "options": {"A": "肝硬化", "B": "急性白血病", "C": "慢性粒细胞白血病", "D": "骨髓纤维化", "E": "类白血病反应"}, "answer": ["C"], "explain": "患者有巨脾，胸骨下段压痛（白血病细胞浸润增殖的体征），外周血示白细胞明显增高，血红蛋白、血小板正常，最可能的诊断是慢性粒细胞白血病。A项，肝硬化的脾亢进常外周血三系减少。B项，急性白血病表现为贫血、感染、出血三大症状，外周血红细胞和血小板减少，白细胞增高。D项，骨髓纤维化可有脾大，但外周血红细胞常减少。E项，类白血病反应常有白细胞显著增多，但无肝脾肿大。"}, {"question": "欲明确诊断，下列哪项检查最特异？（　　）", "options": {"A": "造血细胞染色体检查", "B": "骨髓细胞形态学检查", "C": "骨髓组织活检", "D": "血液生化检查", "E": "中性粒细胞碱性磷酸酶活性测定"}, "answer": ["A"], "explain": "CML造血细胞染色体检查可见细胞中出现Ph染色体（小的22号染色体），显带分析为t（9；22）（q34；q11），此为慢粒的特征染色体异常。"}]}, {"material": "男性，68岁，发热1周。查体：贫血貌，无肝、脾、淋巴结肿大，血红蛋白80g/L，白细胞2×109/L，血小板45×109/L。", "questions": [{"question": "确诊最有价值的检查是（　　）。", "options": {"A": "核素骨扫描", "B": "骨髓检查", "C": "腹部B超检查", "D": "磁共振", "E": "血清碱性磷酸酶"}, "answer": ["B"], "explain": "患者有发热、贫血，及三系减少等症状，应怀疑急性白血病、再生障碍性贫血或者巨细胞性贫血，所以首选骨髓检查以确定病因。"}, {"question": "骨髓检查原粒细胞占50%，治疗首选（　　）。", "options": {"A": "放射治疗", "B": "血浆交换", "C": "联合化疗", "D": "干扰素治疗", "E": "造血干细胞移植"}, "answer": ["C"], "explain": "急性粒细胞白血病除了APL采用全反式维A酸化疗外，其他均首选IA方案和DA方案，即联合化疗。"}, {"question": "不常用于本病治疗的药物是（　　）。", "options": {"A": "马法兰", "B": "柔红霉素", "C": "阿糖胞苷", "D": "高三尖杉酯碱", "E": "米托蒽醌"}, "answer": ["A"], "explain": "马法兰常用于多发性骨髓瘤，恶性淋巴瘤及慢性淋巴细胞白血病等。"}]}, {"material": "男性，75岁。低热、乏力3周。查体：贫血貌，肝、脾肋下未触及。实验室检查：Hb 80g/L，WBC 5.6×109/L，PLT 34×109/L，血片中原始细胞占20%。", "questions": [{"question": "考虑诊断为（　　）。", "options": {"A": "急性白血病", "B": "结缔组织病", "C": "再生障碍性贫血", "D": "恶性淋巴瘤", "E": "噬血细胞综合征"}, "answer": ["A"], "explain": "患者有发热、贫血症状，原始细胞占20%。WHO分型提出原始细胞≥骨髓有核细胞（ANC）的20%定义为AL的诊断标准，故考虑诊断为急性白血病。"}, {"question": "治疗中不正确的是（　　）。", "options": {"A": "因患者年龄大，宜用小剂量化疗", "B": "诱导缓解期主张用大剂量联合化疗", "C": "加强输血", "D": "加强抗生素", "E": "定期复查骨髓和血常规，定期化疗"}, "answer": ["B"], "explain": "本题患者年龄大，考虑患者不能耐受大剂量化学治疗。此时应给予小剂量化疗方案。"}]}]