[{"material": "患者男性，67岁，患高血压心脏病5年，因情绪激动，血压突然增高，达200/120mmHg（26.7/16kPa），继而发生急性左心衰竭来诊。", "questions": [{"question": "首选的血管扩张药是（　　）。", "options": {"A": "哌唑嗪", "B": "硝酸甘油", "C": "开博通", "D": "心痛定", "E": "硝普钠"}, "answer": ["E"], "explain": "该患者既往有高血压病，因情绪激动，血压突然增高，达200/120mmHg，且伴发心力衰竭，考虑高血压急症。首选硝普钠静脉给药。"}, {"question": "禁用的药物是（　　）。", "options": {"A": "利尿剂", "B": "吗啡", "C": "β受体阻滞剂", "D": "ACEI", "E": "以上均禁用"}, "answer": ["C"], "explain": "β受体阻滞剂具有负性肌力作用，不适用于急性心力衰竭。"}, {"question": "导致急性左心衰竭的原因为（　　）。", "options": {"A": "感染", "B": "过劳", "C": "血压骤升", "D": "心律失常", "E": "电解质紊乱"}, "answer": ["C"], "explain": "该患者既往有高血压病，因情绪激动，血压突然增高，达200/120mmHg，说明患者血压骤升导致急性容量负荷过重，导致急性左心衰竭。"}]}, {"material": "女性，32岁，活动后心悸气短3年余，夜间不能平卧，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰1小时来诊。1周前发热，咽痛，咳嗽，呼吸30次/min，双肺布满干湿性啰音，心界向两侧扩大，心尖部2/6级收缩期吹风样杂音。", "questions": [{"question": "最可能的诊断是（　　）。", "options": {"A": "肺部感染", "B": "支气管哮喘", "C": "急性左心衰竭", "D": "ARDS", "E": "肺结核"}, "answer": ["C"], "explain": "本题中患者活动后心悸、气短，突发出现夜间不能平卧，咳嗽咳粉红色痰，双肺布满干湿性啰音，心界向两侧扩大，心尖部2/6级收缩期吹风样杂音。说明患者有基础心脏病，现并发急性左心衰竭。"}, {"question": "发病的诱因是（　　）。", "options": {"A": "情绪激动", "B": "活动风湿", "C": "劳累", "D": "上呼吸道感染", "E": "感染性心内膜炎"}, "answer": ["D"], "explain": "患者有1周前发热，咽痛，咳嗽的病史，说明患者慢性左心功能不全，出现感染症状后病情加重。因此发病的诱因是上呼吸道感染。"}, {"question": "发病的病因是（　　）。", "options": {"A": "急性心肌炎", "B": "高血压性心脏病", "C": "扩张型心肌病", "D": "心包炎", "E": "甲亢"}, "answer": ["C"], "explain": "年轻女性，无心脏病史，病程长，出现慢性心功能不全的表现，伴有心脏的扩大，且没有风心病等病史和线索，应当考虑扩张性心肌病。故发病的病因是扩张性心肌病。ABDE四项，急性心肌炎病史较短，且患者无高血压病史，查体未闻及心包摩擦音或心音遥远感，亦无消瘦、多食、易怒等甲亢表现，故不考虑。"}]}, {"material": "患者，男性，40岁，心肌梗死后心力衰竭2年，长期服用阿司匹林、阿托伐他汀、倍他乐克等药物，间断服用利尿剂。1天前心衰突然加重来诊。查体：双肺可闻及湿啰音，心率110次/min，律齐，双下肢轻度水肿。", "questions": [{"question": "该患者肺部湿啰音的特点是（　　）。", "options": {"A": "湿啰音位置固定，呈局限性", "B": "可闻及呼气相哮鸣音", "C": "双肺散在湿啰音", "D": "双肺满布湿啰音", "E": "湿啰音位于双肺底，并随体位变化"}, "answer": ["E"], "explain": "左心衰竭时肺毛细血管压升高，肺泡中液体渗出从而出现湿啰音。主要表现为双肺底湿啰音，并随体位变化，侧卧位时下垂一侧湿啰音较多。如病情加重，湿啰音可漫布全肺。"}, {"question": "下列哪项措施不宜使用？（　　）", "options": {"A": "增加倍他乐克剂量控制心率", "B": "防止低钾", "C": "静注毛花苷C", "D": "喘憋严重适当应用激素", "E": "应用大量利尿剂"}, "answer": ["A"], "explain": "该患者为急性心衰发作，对于既往服用β受体阻滞剂的患者，急性心衰发作时按原剂量继续服用，不需要停药，但增加剂量可能加重心衰症状。"}]}, {"material": "男性，57岁，胸闷伴下肢水肿2个月。心电图V1～V4导联QS波。", "questions": [{"question": "最有价值的器械检查是（　　）。", "options": {"A": "胸部CT", "B": "肝、肾B超", "C": "超声心动图", "D": "动态血压", "E": "心脏核素检查"}, "answer": ["C"], "explain": "患者胸闷伴下肢水肿病史2月，心电图V1～V4导联QS波，多考虑心脏疾病所致。此时最有价值的检查是完善超声心动图明确有无器质性心脏疾病。"}, {"question": "缓解症状最迅速的药物是（　　）。", "options": {"A": "钙拮抗剂", "B": "利尿剂", "C": "β受体阻滞剂", "D": "血管紧张素转换酶抑制剂", "E": "阿司匹林"}, "answer": ["B"], "explain": "心脏疾病出现下肢水肿，考虑患者出现慢性心衰。此时最有效的缓解症状的治疗是利尿药，减少液体潴留，降低心脏负荷。"}]}, {"material": "患者，女性，38岁，风湿性心脏病5年，超声心动图检查示二尖瓣中度狭窄。2个月前曾患感冒，当时发热1周。近1个月工作较劳累，经常出现夜间阵发性呼吸困难。目前体温正常，血、尿常规正常。", "questions": [{"question": "此患者首先应考虑的诊断是（　　）。", "options": {"A": "亚急性细菌性心内膜炎", "B": "急性细菌性心内膜炎", "C": "风湿性心脏病合并左心衰", "D": "风湿性心脏病合并右心衰", "E": "风湿性心脏病合并肺部感染"}, "answer": ["C"], "explain": "患者基础风湿性心脏病病史，超声心动图检查示二尖瓣中度狭窄。现感染、劳累等诱因发作后出现阵发性呼吸困难，考虑患者出现左心衰竭。"}, {"question": "应首选用下列哪种药物治疗？（　　）", "options": {"A": "利尿剂", "B": "钙拮抗剂", "C": "抗生素", "D": "洋地黄类药物", "E": "β受体阻滞剂"}, "answer": ["A"], "explain": "急性左心衰竭时，应该快速利尿。用呋塞米20～40mg静脉注射，于2分钟内推完，4小时后可重复1次。除利尿作用外，本药还有静脉扩张作用，有利于肺水肿缓解。"}]}, {"material": "男性，34岁。原有风湿性心脏病10年，因心力衰竭多次住院。平时服用地高辛（0.125mg，每日2次）和利尿剂，最近觉低热、胃纳减退、浑身酸痛伴气急加重就诊。体检：半卧位，颈静脉充盈，心界扩大，心率120次/min，房颤：心尖部双期杂音。两肺底少量细湿啰音，肝大肋下两指。X线示右侧少量胸水。", "questions": [{"question": "本例考虑有心力衰竭加重，其诱因首先考虑（　　）。", "options": {"A": "风湿活动", "B": "洋地黄量不足", "C": "感染性心内膜炎", "D": "呼吸道感染", "E": "本身病变恶化"}, "answer": ["A"], "explain": "本患者基础疾病为风湿性心脏病，多年病史导致此基础上出现慢性心力衰竭，此次出现低热、胃纳减退、浑身酸痛为风湿热活动的表现，故考虑心力衰竭加重是由风湿活动引起。"}, {"question": "经处理以后，胸水消失，可以平卧，但胃纳仍差，有恶心感。为除外有无洋地黄中毒，可作哪项处理？（　　）", "options": {"A": "血清地高辛浓度测定", "B": "停用洋地黄，观察症状是否消失", "C": "心电图检查有无S-T段有鱼钩样改变", "D": "尿地高辛浓度测定", "E": "加用维拉帕米（异博定），中和洋地黄浓度"}, "answer": ["A"], "explain": "洋地黄药物治疗剂量和中毒剂量很相近，且洋地黄中毒会出现一系列心律失常表现，危及生命。此时应该及时监测洋地黄类药物的剂量，出现值的异常及时停药。"}, {"question": "检查后确认有洋地黄中毒，下列哪项不是洋地黄中毒的心电图表现？（　　）", "options": {"A": "房性心动过速伴2:1房室传导", "B": "频发室性早搏", "C": "三度房室传导阻滞", "D": "左束支传导阻滞", "E": "心房颤动，心室率48次/min"}, "answer": ["D"], "explain": "洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常，最常见者为室性期前收缩（室性早搏），多表现为二联律，非阵发性交界区心动过速，房性期前收缩，心房颤动及房室传导阻滞。快速房性心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。D项，左束支传导阻滞不属于洋地黄中毒的心电图表现。"}, {"question": "[假设信息]假若测定血清钾3.9mmol/L，心电图检查为室性心动过速的洋地黄中毒病人，此时不宜用（　　）。", "options": {"A": "静脉滴注氯化钾", "B": "硫酸镁", "C": "苯妥英钠", "D": "利多卡因", "E": "同步电复律"}, "answer": ["E"], "explain": "发生洋地黄中毒后应立即停药。单发性室性期前收缩、一度房室传导阻滞等停药后常自行消失；对快速性心律失常者，如血钾浓度低则可用静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。电复律一般禁用，因易致心室颤动。有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品皮下或静脉注射，一般不需安置临时心脏起搏器。"}]}, {"material": "患者男，65岁，劳累性呼吸困难3年，3小时前排便后突然咳嗽，大汗，呼吸困难。查体：P 120次/分，BP 140/95mmHg，双肺可闻及干鸣音，双下肢无水肿。", "questions": [{"question": "下列哪一项最不应该使用？（　　）", "options": {"A": "呋塞米", "B": "毛花苷C", "C": "β受体激动剂", "D": "氨茶碱", "E": "激素"}, "answer": ["C"], "explain": "根据患者的临床表现和病史体征，考虑患者为慢性心衰急性发作。此时应用β受体激动剂会进一步加重心脏负荷，恶化病情。"}, {"question": "患者平稳后为防止心室重构，降低死亡率，应长期应用的药为（　　）。", "options": {"A": "利尿剂", "B": "洋地黄类", "C": "ACEI类", "D": "钙拮抗剂", "E": "硝酸酯类"}, "answer": ["C"], "explain": "ACEI类从长远来看可以防止心室重构，降低死亡率，最适用于高血压性心脏病及冠心病。"}]}, {"material": "男性，46岁。患风湿性心脏病双瓣膜病变10年，近5年来经常因心力衰竭住院治疗。本次因心力衰竭再次入院。体检：半卧位，颈静脉怒张，心界扩大，心率140次/min，房颤，心尖部可闻及奔马律。二尖瓣及主动脉瓣均闻及双期杂音。左肺底有湿啰音，右肺叩浊，呼吸音消失。肝肋下两指，质软，脾未及，无腹水。下肢稍肿。", "questions": [{"question": "本例右侧胸水产生的机制是（　　）。", "options": {"A": "营养不良，血浆蛋白降低", "B": "心源性肝硬化", "C": "胸膜脏层和壁层静脉回流受阻", "D": "钠、水潴留", "E": "胸膜缺氧，毛细血管通透性增高"}, "answer": ["C"], "explain": "由题可知，患者在风湿性瓣膜疾病基础上出现全心衰竭（左心衰＋右心衰）。胸水的产生是因为充血性心力衰竭导致胸膜脏层和壁层静脉回流受阻，胸膜毛细血管内静水压增高而产生漏出液。"}, {"question": "慢性充血性心力衰竭的最常见诱因是（　　）。", "options": {"A": "肺部感染", "B": "过劳和情绪激动", "C": "妊娠与分娩", "D": "严重心律失常", "E": "输液过量和过快"}, "answer": ["A"], "explain": "感染尤其是呼吸道感染是慢性心力衰竭最常见，最重要的诱因。"}, {"question": "本例肝大和肝病的肝大最主要的鉴别点是（　　）。", "options": {"A": "无黄疸", "B": "两对半阴性", "C": "转氨酶正常", "D": "血浆白蛋白正常", "E": "上腔静脉压增高"}, "answer": ["E"], "explain": "充血性心力衰竭出现右心衰时，会出现体循环淤血，及上腔静脉回流障碍，静脉压力增高，进一步引起肝脏淤血，引起淤血性肝大。而肝病通常是肝硬化引起门静脉压力增高引起的肝脏增大。"}]}, {"material": "患者女，70岁。高血压20余年，冠心病史10余年，乙肝病史30年。半个月前着凉后出现胸闷，气短，偶有咳嗽，白痰，夜间明显，双下肢逐渐水肿，尿少，1周来偶有夜间憋醒，气短加重来诊。查体：BP 170/80mmHg，P 96bpm，唇发绀，颈静脉怒张，双肺底可闻及小水泡音，心律齐，未及杂音，腹部膨隆，肝肋下2cm，脾未触及，移动浊音阳性，双下肢重度水肿。", "questions": [{"question": "该患者诊断为（　　）。", "options": {"A": "慢性支气管炎急性发作，肺源性心脏病", "B": "肝硬化，腹水", "C": "慢性肾功能不全", "D": "冠心病，心功能不全", "E": "慢性营养不良性水肿"}, "answer": ["D"], "explain": "根据该患者冠心病史及“夜间憋醒、气短＋双肺底可闻及小水泡音＋颈静脉怒张＋双下肢重度水肿”等症状、体征，可判断患者在冠心病基础上发生了心功能不全。"}, {"question": "以下检查哪项不必要？（　　）", "options": {"A": "心脏超声", "B": "肺CT", "C": "肝胆脾彩超", "D": "心脏核素扫描", "E": "心电图"}, "answer": ["D"], "explain": "D项，心脏核素扫描主要用于心肌梗死后存活心肌的评估。不适用于冠心病基础上心功能不全的诊断。"}, {"question": "以下反映左心功能不全最有意义的指标是（　　）。", "options": {"A": "心脏超声显示射血分数小于40%", "B": "心脏超声显示左室舒张末期容积（LVEDF）52ml", "C": "脑钠肽升高", "D": "肺动脉楔压（PCWP）16mmHg", "E": "中心静脉压16cmH2O"}, "answer": ["D"], "explain": "肺小动脉楔压（PCWP）可以直接反映左心功能，正常PCWP＜12mmHg。C项，肺动脉楔压（PCWP）16mmHg提示左心功能不全。"}, {"question": "治疗上不应立即使用的药物是（　　）。", "options": {"A": "ACEI类", "B": "β受体阻滞剂", "C": "利尿剂", "D": "洋地黄类强心药", "E": "抗生素"}, "answer": ["B"], "explain": "根据患者病史及体征可判断患者发生了急性心衰。B项，急性心衰期禁用β受体阻滞剂。"}, {"question": "给予以上治疗后患者水肿明显消退，气短缓解，心电图示频发室早。应注意（　　）。", "options": {"A": "给予硝酸酯类药物，改善心肌缺血", "B": "积极抗心律失常治疗，给予利多卡因", "C": "积极抗心律失常治疗，给予美托洛尔", "D": "立即停用洋地黄类药物，检查血清离子，注意纠正低钾血症", "E": "可暂时继续用洋地黄类药物，检查血清离子，注意纠正低钾血症后密切观察病情变化"}, "answer": ["D"], "explain": "洋地黄中毒最重要的表现为各类心律失常，常为室性期前收缩，主要与洋地黄抑制Na＋-K＋-ATP酶活性，使细胞内Na＋增加，K＋减少有关。若出现心律失常，应立即停用洋地黄类药物，纠正低钾血症。"}]}, {"material": "患者女性，53岁，有高血压病史5年，因近期未按时服药，1小时前出现明显头痛、烦躁、心悸多汗，面色苍白，视力模糊，测血压230/130mmHg。", "questions": [{"question": "该病人最有可能患下列哪项疾病？（　　）", "options": {"A": "嗜铬细胞瘤", "B": "高血压心衰", "C": "高血压危象（恶性高血压）", "D": "高血压脑病", "E": "高血压肾脏改变"}, "answer": ["C"], "explain": "患者为中年女性，既往有高血压病史，发病诱因系近期未按时服药，急性起病，出现头痛、烦躁、心悸多汗、面色苍白，视力模糊，血压升高，且舒张压高达130mmHg，诊断为恶性高血压，属于高血压急症。恶性高血压指的是病人病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg，并有头痛，视物模糊，眼底出血、渗出和视盘水肿及突出肾脏损害、持续蛋白尿、血尿与管型尿。该患者符合恶性高血压表现，因此答案选C。A项，嗜铬细胞瘤典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白。在发作期间测定血或尿儿茶酚胺或其代谢产物显著增高。B项，高血压心衰表现为心率加快、血压初期升高，后期可降低及呼吸困难。D项，高血压脑病是高血压急症靶器官损害的表现之一，以脑病的症状与体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。E项，高血压肾脏改变多为慢性过程，早期表现为夜尿、低比重尿，眼底病变重，晚期可出现肾功减低，肾脏病理示肾小动脉硬化。"}, {"question": "该患者治疗应为（　　）。", "options": {"A": "立即静脉给药，控制血压，并随访数天", "B": "立即给予静脉药物快速降压至正常", "C": "卧床休息，暂不需治疗", "D": "先随访数天，再决定是否治疗", "E": "立即给予口服药物治疗，血压下降后立即停药，无需随访"}, "answer": ["A"], "explain": "由病例可知，患者诊断为恶性高血压，治疗原则：对于高血压急症选择适宜有效的降压药物，静脉滴注给药，同时监测血压，采用控制性降压策略，1小时内降低平均动脉压不超过25%，2～6小时降低至安全水平160/100mmHg，临床情况稳定情况下，在随后24～48小时逐渐降至正常水平。"}]}]