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Your case has been sent to the county administrative court [förvaltningsrätten] in which will consider it. Votre dossier a été transmis au Tribunal administratif départemental [förvaltningsrätten] de , qui en connaîtra. Please contact the county administrative court if you require further information. Pour toutes questions relatives à votre dossier, adressez-vous au Tribunal administratif départemental. Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander Date of birth: Date de naissance: It is hereby certified that X date of birth X has a Swedish sickness compensation. Je soussigné/e certifie que X né/e le X perçoit une indemnité maladie suédoise. The annual amount for X is X Swedish kronor. Le montant annuel pour l’an X s’élève à X couronnes suédoises. Deduction for tax is X Swedish kronor. La retenue à la source est de X couronnes suédoises. The tax-free part, the “exempt” amount is X Swedish kronor. La fraction exonérée d’impôt, dite franchise, s’élève à X couronnes suédoises. Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander Försäkringskassan [The Swedish Social Insurance Agency] has decided not to pay your from and including . Försäkringskassan [l’Agence suédoise de la sécurité sociale] a décidé de ne plus verser votre pension ou toute autre prestation à compter du . Description of the case Description du dossier Försäkringskassan has granted you . Vous percevez une pension ou une autre prestation versée par Försäkringskassan. Since you live outside Sweden, you must show that you are still entitled to the benefit. Comme vous résidez hors de Suède, vous êtes tenu/e de prouver que vous avez toujours le droit de percevoir cette prestation. You do this by sending us a life certificate. Vous le faites en nous envoyant un certificat de vie. Reasoning Motifs The payments have ceased because you have not submitted a correctly completed life certificate. Les versements cesseront parce que vous n’avez pas envoyé un certificat de vie complet à Försäkringskassan. A life certificate shall be made on the designated form and it shall be certified by one of the authorities stated below: Pour prouver que vous êtes en vie, il faut remplir le formulaire prescrit et faire attester ce certificat de vie par une des autorités ou institutions suivantes: • Försäkringskassan • Försäkringskassan • A Swedish embassy • une ambassade suédoise • A Swedish consulate • un consulat suédois • A foreign social insurance institution • un organisme étranger de sécurité sociale • A foreign police authority • un notaire public • A foreign authority responsible for population registration. • un service de police étranger • Chapter 110, section 15 of the Swedish Social Insurance Code • le chap. 110 art. 15 du code de la sécurité sociale suédoise • Försäkringskassan’ Regulations (2006:2) on Life Certificates • les prescriptions de Försäkringskassan (2006:2) relatives au certificat de vie. Are you unsatisfied with the decision? Vous n’êtes pas satisfait de la décision ? Read more about your options on the next page. Lisez sur la page suivante ce que vous pouvez faire. Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander Are you not satisfied with the decision? Vous n’êtes pas satisfait de la décision ? If you consider that this decision is wrong you can request that Försäkringskassan shall reconsider it. Si vous estimez que cette décision n'est pas juste, vous pouvez demander que la Försäkringskassan la réexamine. If this is the case, write a letter to Försäkringskassan. Dans ce cas, vous devez écrire une lettre à la Försäkringskassan. The letter must be received within two months of the day of your getting information about the decision. La lettre doit parvenir à la Försäkringskassan dans un délai de deux mois à partir du jour où vous avez été avisé de la décision. It must contain the following information: Elle devra contenir les renseignements suivants: • Which decision you would like to be reconsidered. • Quelle est la décision qui doit être réexaminée. • How and why you would like the decision changed. • Dans quel sens et pourquoi désirez-vous que la décision soit modifiée. • Your name, Swedish personal identity number, address and telephone number. • Votre nom, numéro personnel d'identité, adresse et numéro de téléphone. If you employ a deputy, there must be a power of attorney. Si vous avez recours à un représentant, un pouvoir en original devra être joint à la demande. The request for reconsideration shall be sent to Försäkringskassan, OMP – SA, , Sweden. La demande de réexamen doit être adressée à la Försäkringskassan, OMP – SA, , Suède. Do you have any questions? Si vous avez des questions à poser You are welcome to call our customer centre at +46 771-524 524 if you have any questions about your case. Vous pouvez téléphoner à notre Service clientèle au +46 771-524 524, si vous avez des questions à poser concernant votre affaire. 1. 1. State your most recent employment in your country of residence Indiquez votre dernière situation de travail dans votre pays de résidence a. a. Occupation/employment: Profession/activité: b. b. Working hours per week: Horaire par semain: c. c. Wage per month: Salaire mensuel: d. d. Last working day: Dernier jour de travail: 2. 2. Do you have or have you had any of the following benefits? Percevez-vous ou avez-vous perçu une des prestations suivantes? Sickness benefit Indemnité journalière de maladie time period: période: Unemployment benefit Allocation de chômage time period: période: Social assistance Aide sociale time period: période: Other benefit, state which Autre prestation, à préciser time period: période: Datum Date Signature Signature Please send your reply to Försäkringskassan signed and dated at the latest by . Envoyez votre réponse, datée et signée, à Försäkringskassan au plus tard le . Otherwise, Försäkringskassan will make a decision on the basis of the documentation available to us today. Faute d’avoir de vos nouvelles, Försäkringskassan basera sa décision sur les éléments dont nous disposons aujourd’hui. Do you have any questions? Si vous avez des questions à poser You are welcome to call our customer centre at +46 771-524 524 if you have any questions about your case. Vous pouvez téléphoner à notre Service clientèle au +46 771-524 524, si vous avez des questions à poser concernant votre affaire. Yours sincerely Sincères salutations Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander Application Demande Sickness compensation Indemnité de maladie 1 (3) 1 (3) 0771-524 524 www.forsakringskassan.se 0771-524 524 www.forsakringskassan.se Personal ID no. Numéro personnel d'identité Send this form to Adressez le formulaire à Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Applicant Le demandeur Name and surname Prénom et nom Personal ID no. (12 digits) Numéro national d'identité (12 chiffres) Postal address Adresse postale Postal code and city Code postal et localité Application refers to Objet de la demande I am applying for Je souhaite percevoir un quart 1/4 une moitié full la totalité Describe why you are unable to work Décrivez pourquoi vous ne pouvez pas travailler Give a brief description of why you are unable to work. Décrivez en quelques mots pourquoi vous ne pouvez pas travailler. We need this information to prepare your case. Nous avons besoin de ce renseignement pour pouvoir traiter votre affaire. I am providing information I wish to give this information in an appendix verbally to Försäkringskassan Je fournis les renseignements Je veux fournir les renseignements oralement dans une annexe à l'Agence suédoise de la sécurité sociale I have attached a doctor's certificate Je joins un certificat médical We need a doctor's certificate to consider your application. Nous avons besoin d'un certificat médical pour pouvoir prendre position sur votre demande. and will send it at a later date et je l'enverrai plus tard (name of physician) (Nom du médecin) Yes No. Oui Non. Please specify where you have lived Indiquez ci-dessous où vous avez habité (en Suède ou dans d'autres pays). Country Pays Until (year, month, day) Jusqu'à (année, mois, jour) Country Pays Until (year, month, day) Jusqu'à (année, mois, jour) Country Pays Until (year, month, day) Jusqu'à (année, mois, jour) Country Pays I am a contractor Je suis prestataire de services I am self-employed Je suis entrepreneur individuel Are you unemployed? Êtes-vous chômeur? Yes Oui No Non Name of your employer, principal or company Nom de votre employeur, de votre donneur d'ordre ou de votre entreprise Have you claimed unemployment benefit in the past four months? Appartenez-vous à une caisse d'assurance-chômage (a-kassa)? Have you worked in a country other than Sweden? Avez-vous travaillé dans un autre pays que la Suède? No Non Yes, I have worked in Oui, j'ai Country Pays As of (year, month, day) travaillé Until (year, month, day) dans un Country Pays Until (year, month, day) autre pays Do you receive compensation, or have you applied for compensation, from a country other than Sweden? Percevez-vous une prestation ou avez-vous demandé une prestation dans un autre pays que la Suède? No Non Yes Sickness benefit Pension Oui Indemnité de maladie Retraite Perpetual annuity or pension due to occupational injury Rente d'invalidité ou une pension en raison d'un accident de travail Name and address of the paying authority Nom et adresse de l'autorité qui effectue le versement Will you have any other income than the potential sickness compensation, such as a salary or an occupational pension? Aurez-vous un autre revenu qu'une éventuelle indemnité de maladie, par exemple salaire ou retraite? No Yes, fill in below Non Oui, je l'indique ci-dessous We need to know if you have any other income in order to determine who is entitled to deduct tax according to tax tables. Nous avons besoin de savoir si vous avez un autre revenu pour pouvoir décider qui devra percevoir l'impôt d'après le barème d'imposition. Payer Payeur SEK per month SEK par mois Payer Payeur Account number Numéro de compte PlusGiro PlusGiro account Compte bancaire Personal ID no. Numéro de compte Complete this section if you want to grant another person power of attorney to handle all matters on your behalf. Vous ne devez remplir ce point que si vous voulez donner à quelqu'un d'autre un pouvoir pour vous représenter. The person you appoint will receive correspondence and get access to all documentation relating to your case. Autrement, vous devez aller aux points suivants du formulaire. The power of attorney is valid until a final decision is rendered in this matter. Le pouvoir est valable jusqu'à ce que je l'annule. Personal ID no. (12 digits) Numéro national d'identité (renseignement facultatif) Telephone, evening, including area code Téléphone au domicile, y compris indicatif Additional information (optional) Renseignements divers Additional information provided separately Je fournis des renseignements dans une annexe Signature Signature I solemnly declare that the information provided in this form is correct and complete. Je certifie sur l'honneur que les renseignements fournis dans le formulaire sont exacts et complets. Should this information change, I am obliged to inform Försäkringskassan. Lorsque ces renseignements changeront, je dois le communiquer à l'Agence suédoise de la sécurité sociale. I am aware that it is a punishable offense to provide false information, omit information or to not notify Försäkringskassan if any of the information I have provided should change. Je sais qu'il est punissable par la loi de fournir des renseignements inexacts, de dissimuler quelque chose ou de ne pas indiquer à l'Agence suédoise de la sécurité sociale les changements survenus dans les renseignements que j'ai fournis. Telephone, daytime, including area code Téléphone au lieu de travail, y compris indicatif Telephone, evening, including area code Téléphone au domicile, y compris indicatif Date Date Signature Signature Complete this section if you are signing on behalf of the applicant as a trustee or administrator Please enclose with this document a register extract showing that you have been appointed as a trustee or administrator. Remplissez la partie ci-dessous si vous signez en tant que tuteur ou curateur de la personne qui fait la demande The information provided above is held in the database of the Swedish Social Insurance Agency. Ces renseignements sont traités dans le système informatique de l'Agence suédoise de la sécurité sociale. Once we are in receipt of your application, you will be contacted by one of our administrators. Un conseiller vous contactera dans un délai d'une semaine après que votre demande nous soit parvenue. You will then together go through your application and you will be advised of how long you can expect to wait for a decision in the matter. Il ou elle vous aidera à compléter éventuellement votre demande et vous pourrez savoir dans quel délai vous recevrez la décision. You may be entitled to housing supplement Vous pouvez avoir droit à une allocation logement complémentaire If you are receiving sickness compensation and live in Sweden, you may also be entitled to housing supplement. Si vous percevez une indemnité d'activité et que vous habitez en Suède, vous pouvez éventuellement vous voir accorder une allocation-logement complémentaire. For more information and to download the relevant application form, visit www.forsakringskassan.se. Téléchargez un formulaire de demande et lisez les informations sur forsakringskassan.se. Application Demande Activity compensation for Indemnité d'activité en cas de 1 (3) 1 (3) 0771-524 524 www.forsakringskassan.se 0771-524 524 www.forsakringskassan.se impaired working ability capacité de travail réduite Personal ID no. Numéro personnel d'identité Send this form to Adressez le formulaire à Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Applicant Le demandeur Name and surname Prénom et nom Personal ID no. (12 digits) Numéro national d'identité (12 chiffres) Postal address Adresse postale Postal code and city Code postal et localité Application refers to Objet de la demande I am applying for Je souhaite percevoir un quart 1/4 une moitié As of year, month À partir de année, mois Describe why you are unable to work Décrivez pourquoi vous ne pouvez pas travailler Give a brief description of why you are unable to work. Décrivez en quelques mots pourquoi vous ne pouvez pas travailler. We need this information to prepare your case. Nous avons besoin de ce renseignement pour pouvoir traiter votre affaire. I am providing information I wish to give this information in an appendix verbally to Försäkringskassan Je fournis les renseignements Je veux fournir les renseignements oralement dans une annexe. à l'Agence suédoise de la sécurité sociale. I have attached a doctor's certificate Je joins un certificat médical. We need a doctor's certificate to consider your application. Nous avons besoin d'un certificat médical pour pouvoir prendre position sur votre demande. and will submit it later on et je l'enverrai plus tard (name of physician) (Nom du médecin) Yes No. Oui Non. Please specify where you have lived Indiquez ci-dessous où vous avez habité Country Pays As of (year, month, day) Depuis (année, mois, jour) Until (year, month, day) Jusqu'à (année, mois, jour) Country Pays As of (year, month, day) Depuis (année, mois, jour) No Yes No Oui Personal ID no. Oui, j'ai 2 (3) Pays No travaillé Yes, I have worked in dans un Country Pays As of (year, month, day) Depuis (année, mois, jour) Until (year, month, day) Jusqu'à (année, mois, jour) Country autre pays Do you receive compensation, or have you applied for compensation, from a country other than Sweden? Percevez-vous une prestation ou avez-vous demandé une prestation dans un autre pays que la Suède? No Non Yes Sickness benefit Pension Oui Indemnité de maladie Retraite Perpetual annuity or pension due to occupational injury Rente d'invalidité ou une pension en raison d'un accident de travail Name and address of the paying authority Nom et adresse de l'autorité qui effectue le versement Will you have any other income than the potential sickness compensation, such as a salary or an occupational pension? Aurez-vous un autre revenu qu'une éventuelle indemnité de maladie, par exemple salaire ou retraite? No Yes, fill in below Non Oui, je l'indique ci-dessous We need to know if you have any other income in order to determine who is entitled to deduct tax according to tax tables. Nous avons besoin de savoir si vous avez un autre revenu pour pouvoir décider qui devra percevoir l'impôt d'après le barème d'imposition. Payer Payeur SEK per month SEK par mois Payer Payeur Account number Numéro de compte PlusGiro PlusGiro account Compte bancaire Personal ID no. Numéro de compte Complete this section if you want to grant another person power of attorney to handle all matters on your behalf. Vous ne devez remplir ce point que si vous voulez donner à quelqu'un d'autre un pouvoir pour vous représenter. The person you appoint will receive correspondence and get access to all documentation relating to your case. Autrement, vous devez aller aux points suivants du formulaire. The power of attorney is valid until a final decision is rendered in this matter. Le pouvoir est valable jusqu'à ce que je l'annule. Personal ID no. (12 digits) Numéro national d'identité (renseignement facultatif) Telephone, evening, including area code Téléphone au domicile, y compris indicatif Additional information (optional) Renseignements divers Additional information provided separately Je fournis des renseignements dans une annexe Signature Signature I solemnly declare that the information provided in this form is correct and complete. Je certifie sur l'honneur que les renseignements fournis dans le formulaire sont exacts et complets. Should this information change, I am obliged to inform Försäkringskassan. Lorsque ces renseignements changeront, je dois en informer l'Agence suédoise de la sécurité sociale. I am aware that it is a punishable offense to provide false information, omit information or to not notify Försäkringskassan if any of the information I have provided should change. Je sais qu'il est répréhensible de fournir des informations erronées, d'omettre des éléments ou de ne pas informer l'Agence suédoise de la sécurité sociale lorsque les informations que j'ai communiquées changent. Date Date Signature Signature Complete this section if you are signing on behalf of the applicant as a trustee or administrator Please enclose with this document a register extract showing that you have been appointed as a trustee or administrator. Remplissez la partie ci-dessous si vous signez en tant que tuteur ou curateur de la personne qui fait la demande The information provided above is held in the database of the Swedish Social Insurance Agency. Ces renseignements sont traités dans le système informatique de l'Agence suédoise de la sécurité sociale. Once we are in receipt of your application, you will be contacted by one of our administrators. Un conseiller vous contactera dans un délai d'une semaine après que votre demande nous soit parvenue. You will then together go through your application and you will be advised of how long you can expect to wait for a decision in the matter. Il ou elle vous aidera à compléter éventuellement votre demande et vous pourrez savoir dans quel délai vous recevrez la décision. You may be entitled to housing supplement Vous pouvez avoir droit à une allocation logement complémentaire If you are receiving activity compensation and live in Sweden, you may also be entitled to housing supplement. Si vous percevez une indemnité d'activité et que vous habitez en Suède, vous pouvez éventuellement vous voir accorder une allocation-logement complémentaire. For more information and to download the relevant application form, visit www.forsakringskassan.se. Téléchargez un formulaire de demande et lisez les informations sur forsakringskassan.se. Agreement on child support Accord sur la pension alimentaire pour un(e) enfant 1 (1) 1 (1) Child who is to receive child support Enfant qui bénéficiera de la pension alimentaire Forname(s) and Surname Child's personal ID no. Prénom et nom Parent with whom the child lives Parent avec qui l'enfant vit Forname(s) and Surname Prénom et nom Parent who is to pay child support (child support debtor) Parent qui versera la pension alimentaire Forname(s) and Surname Prénom et nom Child support which is to be paid to the child Pension alimentaire à verser pour l'enfant Starting date of payment of child support La pension alimentaire sera versée à compter du Child support is to be paid until the child attains the age of 18 La pension alimentaire sera payée jusqu'à ce que l'enfant atteigne l'âge de 18 ans, date Other date Autre date Amount to be paid, Swedish kronor (SEK) per month (in words) Montant à payer, couronnes suédoises par mois en toute lettres Amount in figures, SEK Montant en chiffres, couronnes suédoises Provisions on payment Dispositions relatives au paiement Child support for the coming month falls due for payment on the last day of the previous month according to Chapter 7, section 7, of the Children and Parents Code. La pension alimentaire arrive à échéance le dernier jour du mois et se rapporte au mois suivant, conformément au chap. 7, art. 7 du Code suédois de la filiation et de la minorité. According to the Swedish Ordinance (1966:680) on Changes to Certain Child Support Amounts, the amount will be annually adjusted to the cost of living. Conformément à la loi (1966:680) sur la modification de certaines pensions alimentaires, le montant est révisé chaque année compte tenu des changements de la valeur monétaire. Any increases will apply from 1 February. Tout relèvement éventuel prend effet le 1er février. Signature of the child support debtor Signature du parent qui versera la pension alimentaire Date of signature of agreement Parent's signature Date de la signature de l'accord Signature du parent The parent's signature witnessed by two persons La signature du parent est certifiée authentique par deux personnes Signature Signature Signature Signature Name in block letters Nom en caractères moulés Name in block letters Nom en caractères moulés Address Adresse Address Adresse Approval, on behalf of the child, by the parent with whom the child lives Le parent avec qui l'enfant vit accepte l'accord pour le compte de l'enfant FK 5251en (003 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5251fr (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5251en (003 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5251fr (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan Date Parent's signature Date Signature du parent Agreement on child support Accord sur la pension alimentaire pour un(e) enfant 1 (1) 1 (1) Forname(s) and Surname Prénom et nom Parent who is to pay child support (child support debtor) Parent qui versera la pension alimentaire Forname(s) and Surname Parent's personal ID no. Prénom et nom Child support which is to be paid Pension alimentaire à verser Starting date of payment of child support La pension alimentaire sera versée à compter du Child support is to be paid during the period of study, which is expected to continue until La pension alimentaire sera payée pendant la durée des études, qui, selon les estimations, se poursuivront jusqu'au Provisions on payment Dispositions relatives au paiement Child support for the coming month falls due for payment on the last day of the previous month according to Chapter 7, section 7, of the Children and Parents Code. La pension alimentaire arrive à échéance le dernier jour du mois et se rapporte au mois suivant, conformément au chap. 7, art. 7 du Code suédois de la filiation et de la minorité. According to the Swedish Ordinance (1966:680) on Changes to Certain Child Support Amounts, the amount will be annually adjusted to the cost of living. Conformément à la loi (1966:680) sur la modification de certaines pensions alimentaires, le montant est révisé chaque année compte tenu des changements de la valeur monétaire. Any increases will apply from 1 February. Tout relèvement éventuel prend effet le 1er février. Signature of the child support debtor Signature du parent qui versera la pension alimentaire Date of signature of agreement Parent's signature Date de la signature de l'accord Signature du parent The parent's signature witnessed by two persons La signature du parent est certifiée authentique par deux personnes Signature Signature Signature Signature Name in block letters Nom en caractères moulés Name in block letters Nom en caractères moulés Address Adresse Address Adresse Approval of the agreement by the school student L'étudiant accepte l'accord pour son compte personnel FK 5252en (003 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 5252fr (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5252en (003 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 5252fr (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan Date School student's signature Date Signature de l'étudiant