en	Skriv ut
pl	Skriv ut

en	Released from paying debt (waiver)
pl	o zwolnienie z obowiązku spłaty długu

en	1 (3)
pl	1 (3)

en	0771-524 524 www.forsakringskassan.se
pl	Szwedzka Kasa Ubezpieczeń 0771-524 524 www.forsakringskassan.se

en	Please send the form to
pl	Wyślij formularz do

en	Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund
pl	Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund

en	Personal particulars
pl	Dane osobowe

en	Forename(s) and surname
pl	Imię i nazwisko

en	Personal ID no.
pl	Numer ewidencyjny

en	Address (street, box)
pl	Adres

en	Postcode and town/city
pl	Pocztowy numer adresowy i miejscowosc

en	Telephone (home) including area code
pl	Telefon (dom) z numerem kierunkowym

en	Telephone (work) including area code
pl	Telefon (praca) z numerem kierunkowym

en	Mobile phone
pl	Telefon komórkowy

en	Reasons for the application
pl	Powody złożenia wniosku

en	Describe below the extraordinary reasons you have for not paying the debt.
pl	Wymień szczególne powody przemawiające za umorzeniem długu.

en	These may be, for example, your financial situation or your personal circumstances.
pl	Przykładowo może to być sytuacja ekonomiczna lub względy osobiste.

en	I provide this information in
pl	Skladam informacje

en	an appendix
pl	w zalaczniku

en	Do you have a family?
pl	Czy masz rodzinę

en	Wife/husband/partner
pl	Małżonka/małżonek/konkubina/konkubent

en	Child(ren)
pl	Dzieci

en	Children registered in the Population Register with the family - write personal ID no(s)
pl	Dzieci zameldowane jako mieszkające z rodziną - podaj numery ewidencyjne

en	- write personal ID no(s)
pl	Dzieci zamieszkujące u ciebie połowę czasu, lecz zameldowane u drugiego rodzica - podaj numery ewidencyjne

en	Expenses, income and child support
pl	Koszty, dochody, alimenty

en	FK 2570en (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan
pl	FK 2570pl (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan

en	FK 2570en (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan
pl	FK 2570pl (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan

en	Spara
pl	Spara

en	Skriv ut
pl	Skriv ut

en	Personal ID no.
pl	Numer ewidencyjny

en	2 (3)
pl	2 (3)

en	Housing costs
pl	Koszty mieszkaniowe

en	Do you receive a housing allowance?
pl	Czy otrzymujesz zasiłek mieszkaniowy?

en	No
pl	Nie

en	Yes
pl	Tak

en	Do you or your wife/husband/partner have income from paid employment?
pl	Czy ty lub małżonka/małżonek//konkubina/konkubent masz/ma dochód z zatrudnienia?

en	No
pl	Nie

en	Yes
pl	Tak

en	AMF payment, Pension
pl	Twój dochód

en	Sickness benefit Parental benefit
pl	Dochód małżonki/małżonka/konkubiny/ konkubenta

en	Days per week Days per week Days per week Days per week
pl	koron miesięcznie koron miesięcznie koron miesięcznie koron miesięcznie

en	SEK per month
pl	Zasiłek dla bezrobotnych

en	Do you or your wife/husband/partner have costs for travel to and from work?
pl	Czy ty lub małżonka/małżonek/konkubina/konkubent masz/ma koszty związane z dojazdem do pracyy?

en	No
pl	Nie

en	Yes
pl	Tak

en	Travel by, for example, train or bus
pl	Dojazdy np. pociągiem, autobusem

en	Your cost
pl	Twoje koszty

en	SEK per month
pl	koron miesięcznie

en	Your husband's/wife's/partner's costs
pl	Koszty małżonki/małżonka/konkubiny/ konkubenta

en	SEK per month
pl	koron miesięcznie

en	FK 2570en (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan
pl	FK 2570pl (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan

en	FK 2570en (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan
pl	FK 2570pl (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan

en	Travel by own car km per day
pl	Dojazdy własnym samochodem

en	SEK per month km per day
pl	Liczba km dziennie koron miesięcznie

en	SEK per month
pl	Liczba km dziennie koron miesięcznie

en	Spara
pl	Spara

en	Skriv ut
pl	Skriv ut

en	Personal ID no.
pl	Numer ewidencyjny

en	3 (3)
pl	3 (3)

en	Do you or does your wife/husband/partner have income from business activity or capital?
pl	Czy ty lub małżonka/małżonek/konkubina/konkubent masz/ma dochód z prowadzenia działalności gospodarczej lub z kapitału?

en	Business activity Capital
pl	Dochód małżonki/małżonka/konkubiny/

en	Your income according to your preliminary income tax return
pl	Twój dochód konkubenta

en	Estimated annual income SEK
pl	Działalność gospodarcza

en	Your husband's/ wife's/ partner's income according to his/her preliminary income tax return
pl	Kapitał szacunkowy dochód roczny koron szacunkowy dochód roczny koron

en	Do you or does your wife/husband/partner have any other income or assets?
pl	Czy ty lub małżonka/małżonek/konkubina/konkubent masz/ma inne dochody lub aktywa?

en	Your income or assets Your husband's/ wife's/ partner's
pl	Twoje dochody i aktywa

en	income or assets
pl	Nie

en	Other property than
pl	Tak

en	Tax assessment value Tax assessment value SEK
pl	Kwota roczna

en	SEK
pl	Kwota roczna

en	Receivables
pl	Wartość podlegająca opodatkowaniu

en	Other assets, for example, a car, a
pl	Kwota koron koron koron koron koron

en	boat or a caravan
pl	Kwota koron koron koron koron koron karawan

en	Value Value
pl	Wartość Wartość

en	What appendices are you including?
pl	Jakie załączniki wysyłasz z wnioskiem?

en	You must include these appendices
pl	Załączniki, które musisz wysłać

en	You must include these appendices in some cases
pl	Załączniki, które musisz wysłać w niektórych przypadkach

en	Documents that confirm your
pl	Dokumenty na potwierdzenie kosztów mieszkaniowych

en	Your or your husband's/wife's/partner's preliminary
pl	Wstępną deklarację podatkową swoją lub małżonki/

en	housing cost under section 4
pl	wymienionych w punkcie 4

en	income tax return (if any of you have income from business activity or capital)
pl	małżonka/konkubiny/konkubenta (jeżeli któreś z was posiada dochód z działalności gospodarczej lub z kapitału)

en	Documents that confirm your information on income
pl	Dokumenty na potwierdzenie informacji udzielonych

en	under section 5, except income from Försäkringskassan
pl	w punkcie 5, oprócz tych, które dotyczą dochodów pochodzących z Försäkringskassan

en	You may also send other appendices, for example, information on section 2 or 10 of the form.
pl	Możesz przesłać także inne załączniki, np. np. na potwierdzenie informacji udzielonych w punktach 2 lub 10 formularza.

en	Other information
pl	Inne informacje

en	You can provide information here about whether any of the children in section 3 have an income of their own, for example, child support, study allowance or pension.
pl	Przykładowo można tutaj podać dochody dzieci wymienione w punkcie 3, np. alimenty, stypendia lub renty

en	I provide this information in
pl	Skladam informacje

en	an appendix
pl	w zalaczniku

en	FK 2570en (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan
pl	FK 2570pl (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan

en	FK 2570en (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan
pl	FK 2570pl (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan

en	Signature
pl	Underskrift

en	To the best of my knowledge and belief, the details I have given in this form are correct and complete.
pl	Zaswiadczam solennie, ze wszelkie informacje zlozone w niniejszym formularzu sa wyczerpujace i prawdziwe.

en	I will notify Försäkringskassan of any change in this information.
pl	Musze informowac Försäkringskassan, gdy okolicznosci/dane ulegna zmianie.

en	I am aware that it is a punishable offence to provide incorrect information, to withhold any information or not to notify Försäkringskassan when information which I have provided changes.
pl	Jestem swiadomy(a) tego, ze podawanie nieprawdziwych lub niepelnych danych jest karalne, podobnie jak niepowiadomienie Försäkringskassan o zmianie okolicznosci/danych.

en	Date Signature
pl	Data Podpis

en	Your details will be processed in Försäkringskassan's computer system.
pl	Informacje beda przetwarzane w posiadanym przez Försäkringskassan systemie komputerowym.

en	More information is available in Försäkringskassan's brochure “Försäkringskassans personregister” [Försäkringskassan's personal files].
pl	Wiecej informacji znajdziesz m. in. w naszej broszurze "Försäkringskassans personregister" [Rejestr osobowy prowadzony przez Försäkringskassan].

en	Agreement on child support
pl	Umowa o alimenty dla dziecka

en	1 (1)
pl	1 (1)

en	Child who is to receive child support
pl	Dziecko któremu przysługują alimenty

en	Parent with whom the child lives
pl	Rodzic u którego dziecko zamieszkuje

en	Forname(s) and Surname
pl	Imię i nazwisko

en	Forname(s) and Surname
pl	Imię i nazwisko

en	Child support which is to be paid to the child
pl	Alimenty które będą wypłacane dla dziecka

en	Starting date of payment of child support
pl	Platność alimentów począwszy od

en	Child support is to be paid until the child attains the age of 18
pl	Alimenty będą płacone do ukończenia przez dziecko 18 lat (podaj datę)

en	Other date
pl	Inna data

en	Amount to be paid, Swedish kronor (SEK) per month (in words)
pl	Miesięczna wysokość płaconej kwoty w koronach (słownie)

en	Amount in figures, SEK
pl	Wysokość kwoty w koronach szwedzkich (cyfrą)

en	Provisions on payment
pl	Postanowienia dotyczące płatności

en	According to the Swedish Ordinance (1966:680) on Changes to Certain Child Support Amounts, the amount will be annually adjusted to the cost of living.
pl	Zgodnie z ustawą (1966:680) o zmianach dotyczących niektórych świadczeń alimentacyjnych kwota dostosowana zostaje co roku do zmian wartosci pieniądza.

en	Any increases will apply from 1 February.
pl	Ewentualne podwyzki obowiązują od 1 lutego włącznie.

en	Signature of the child support debtor
pl	Podpis rodzica który będzie płacić alimenty

en	Date of signature of agreement Parent's signature
pl	Data podpisania umowy Podpis rodzica

en	The parent's signature witnessed by two persons
pl	Poświadczenie podpisu rodzica przez dwie osoby

en	Signature
pl	Podpis

en	Signature
pl	Podpis

en	Name in block letters
pl	Wyszczególnienie nazwiska

en	Name in block letters
pl	Wyszczególnienie nazwiska

en	Address
pl	Adres

en	Address
pl	Adres

en	Approval, on behalf of the child, by the parent with whom the child lives
pl	Rodzic u którego dziecko zamieszkuje akceptuje umowę w imieniu dziecka

en	FK 5251en (003 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
pl	FK 5251pl (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan

en	FK 5251en (003 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
pl	FK 5251pl (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan

en	Date Parent's signature
pl	Data Podpis rodzica

en	Agreement on child support
pl	Umowa o alimenty dla dziecka

en	Personal ID no.
pl	Imię i nazwisko

en	Child support which is to be paid
pl	Alimenty które będą wypłacane

en	Starting date of payment of child support
pl	Platność alimentów począwszy od

en	Child support is to be paid during the period of study, which is expected to continue until
pl	Alimenty będą płacone w okresie nauki, który według przewidywań trwać będzie do

en	Amount to be paid, Swedish kronor (SEK)
pl	Miesięczna wysokość płaconej kwoty w koronach (słownie)

en	Provisions on payment
pl	7 kodeksu rodzinnego.

en	According to the Swedish Ordinance (1966:680) on Changes to Certain Child Support Amounts, the amount will be annually adjusted to the cost of living.
pl	Zgodnie z ustawą (1966:680) o zmianach dotyczących niektórych świadczeń alimentacyjnych kwota dostosowana zostaje co roku do zmian wartosci pieniądza.

en	Any increases will apply from 1 February.
pl	Ewentualne podwyzki obowiązują od 1 lutego włącznie.

en	Signature of the child support debtor
pl	Podpis rodzica który będzie płacić alimenty

en	Date of signature of agreement Parent's signature
pl	Data podpisania umowy Podpis rodzica

en	The parent's signature witnessed by two persons
pl	Poświadczenie podpisu rodzica przez dwie osoby

en	Signature
pl	Podpis

en	Signature
pl	Podpis

en	Name in block letters
pl	Wyszczególnienie nazwiska

en	Name in block letters
pl	Wyszczególnienie nazwiska

en	Address
pl	Adres

en	Address
pl	Adres

en	Approval of the agreement by the school student
pl	Pobierający naukę akceptuje umowę

en	FK 5252en (003 F 003) Fastställd av Försäkringskassan
pl	FK 5252pl (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan

en	FK 5252en (003 F 003) Fastställd av Försäkringskassan
pl	FK 5252pl (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan